Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf weitere Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung iHv 6.174,49 €.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenes Krankenhaus in U..

Der 1966 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte J. K. (im Folgenden: Versicherter) leidet an Epilepsie mit komplex fokalen Anfällen bei kongenitalem Hydrocephalus mit geistiger Retardierung. Nach einem generalisierten epileptischen Anfall am 18.01.2011 wurde der Versicherte zunächst ins Krankenhaus B. aufgenommen und am 19.01.2011 bei Fieber bis 41°C in komatösem Zustand auf die Stroke Unit der Neurologischen Klinik der Klägerin verlegt. Bei beginnender Sepsis mit Verdacht auf Aspirationspneumonie wurde eine Antibiose begonnen. Aufgrund einer Magenblutung wurde der Versicherte vom 25. bis 26.01.2011 in die Klinik Innere Medizin II verlegt und in hämodynamisch stabilem Zustand rückverlegt. Am 27.01.2011 wurde der Versicherte kurz nach 23 Uhr auf die anästhesiologische Intensivstation verlegt und bis zur Verlegung am 01.02.2011 zurück nach B. bei Ateminsuffizienz zeitweise nichtinvasiv beatmet (NIV = noninvasive Ventilation) mit dem Gerät Evita4 im Wechsel mit Spontanatmung unter Sauerstoffinsufflation. Die Spontanatmung des Versicherten wurde zum letzten Mal am 01.02.2011 (Tag der Verlegung) mit mehr als 6 Stunden durch Masken-CPAP unterstützt. Es bestand eine Sepsis mit Schock und ein Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS). Das periphere Kreislaufversagen konnte durch massive Flüssigkeitsgabe und hochdosierte Katecholamine stabilisiert werden. Ab 31.01.2011 waren die Entzündungsparameter rückläufig.

Für die Behandlung des Versicherten vom 19.01. bis 01.02.2011 stellte die Klägerin der Beklagten 10.685,48 € in Rechnung unter Ansatz der DRG A13G (Beatmung >95 und <250 Stunden ohne komplexe oder bestimmte OR-Prozedur, ohne intensivmedizin Komplexbehandlung, Alter <15 J, oder verstorben oder verlegt <9 Tage, ohne kompl Diagnose, ohne kompl Prozedur) wegen einer Beatmung zwischen 95 und 250 Stunden (Rechnung vom 17.02.2011). Die Beklagte zahlte zunächst den Rechnungsbetrag und schaltete sodann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ein, der den Begutachtungsauftrag mit Schreiben vom 28.02.2011 der Klägerin anzeigte. Mit Gutachten vom 05.04.2011 führte Dr. D. aus, die Beatmungsstunden seien auf Null zu setzen, da weder Beatmungszeiten noch -einstellungen ersichtlich seien. Damit ergebe sich DRG B76C, somit ein Betrag von 4.355,33 €. Mit Schreiben vom 11.04.2011 bat die Beklagte um Rechnungskorrektur. Die Klägerin übersandte daraufhin auch die Intensivkurven zur Beurteilung. Im Zweitgutachten vom 15.03.2013 kam Dr. D. vom MDK zu der Einschätzung, es könnten 79 Beatmungsstunden angerechnet werden, weshalb es bei DRG B76C bleibe. Die Klägerin entgegnete darauf, dass auch die Entwöhnungszeiten zur Gesamtbeatmungszeit zählten, weshalb sich eine Gesamtbeatmungszeit von 113 Stunden ergebe. Dr. D. ergänzte unter dem 13.05.2013, die Pausenzeiten seien nicht anrechenbar. Weaning sei definiert als Phase der Entwöhnung eines beatmeten Patienten vom Beatmungsgerät. Dies liege vor, wenn der Versicherte durch eine langanhaltende invasive Beatmung so geschwächt sei und die Atemmuskulatur so abgebaut habe, dass ein Weaning unumgänglich sei. Im Fall der NIV-Beatmung werde lediglich aufgrund ärztlicher Anordnung oder nach Sättigungsabfall ein weiteres Beatmungsintervall eingeleitet. Am 26.07.2013 rechnete die Beklagte mit einem unstreitigen Behandlungsfall iHv 6.174,49 € auf.

Am 14.11.2013 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 6.174,49 € zum Sozialgericht Ulm (SG) erhoben. Sie verweist darauf, dass sich aus den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) eindeutig ergebe, wie die Beatmungszeit zu berechnen sei. Insbesondere sei die Dauer der Entwöhnung der Beatmungszeit hinzuzurechnen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ein weiteres Gutachten des MDK vom 04.06.2014 vorgelegt. Dr. v. B. führt darin aus, die Entwöhnungsphase sei nach den DKR nur dann zur Gesamtbeatmungsdauer hinzu zu zählen, wenn es sich tatsächlich um eine Entwöhnung vom Respirator nach länger dauernder kontrollierter Beatmung handele und nicht lediglich eine unterstützende Maßnahme wie eine stundenweise Atemtherapie bei längst suffizienter Spontanatmung. Im konkreten Fall sei eine NIV zur Entlastung bei vorliegender Atembeschleunigung und nicht zur Entwöhnung erfolgt, da eine vorgeschaltete invasive kontrollierte länger dauernde maschinelle Beatmung mit Abhängigkeit vom Respirator nicht dokumentiert sei.

Das SG hat ein Gutachten nach Aktenlage bei Herrn E. und Dr. W. (Arzt für Anästhesiologie) eingeholt. Im Gutachten vom 03.11.2014 wird ausgeführt, insgesamt sei der Versicherte 77 Stunden intermittierend nichtinvasiv beatmet worden bzw mit CPAP (continous positive airway pressure) bei der Atmung unterstützt worden im Wechsel mit Spontanatmung unter Sauerstoff-Insufflation. Von einer Entwöhnung vom Beatmungsgerät könne nicht gesprochen werden, da der Versicherte nicht für einen längeren Zeitraum, dh für mindestens 24 Stunden initial beatmet worden sei. Ein solches Therapieverfahren sei zwar sinnvoll und notwendig, erfülle aber nicht die Kriterien einer längeren Beatmung.

Die Klägerin hat hierzu erwidert, eine akute respiratorische Insuffizienz könne sowohl mittels nicht invasiver als auch mittels invasiver Beatmung behandelt werden. Die NIV werde häufig eingesetzt, um eine invasive Beatmung zu vermeiden, da die Infektionsgefahr, die Modalität und die Dauer des Krankenhausaufenthalts unter invasiver Beatmung höher sei als unter NIV. Zudem sei NIV mit einem hohen personellen Aufwand verbunden, der nicht selten den einer invasiven Beatmung übersteige. In den beatmungsfreien Phasen komme es in der Regel zu einem langsamen Anstieg des paCO2 (arterieller Kohlendioxidpartialdruck), es bleibe aber oft genügend Zeit, dem Patienten eine notwendige Pause von der Maskenbeatmung zu gönnen, ihn zu ernähren, zu mobilisieren oder ein Sekretmischmittel durchzuführen. Bei einer NIV seien daher sowohl die Beatmungsstunden als auch die beatmungsfreien Stunden zwischen den Behandlungsintervallen anzurechnen, so dass zu Recht 113 Beatmungsstunden in Ansatz gebracht worden seien.

Der Sachverständige hat mit ergänzender Stellungnahme vom 08.06.2015 ausgeführt, dass in den DKR bewusst auf einen initialen Beatmungszeitraum von mindestens 24 Stunden Bezug genommen worden sei zur Frage, ob diese initiale Beatmungsphase zu den Gesamtbeatmungszeiten hinzuzurechnen sei. In Analogie zu dieser Feststellung sei davon auszugehen, dass bei einer initialen Beatmungszeit von unter 24 Stunden auch keine Entwöhnung vom Respirator anzuerkennen sei.

Das SG hat in der mündlichen Verhandlung vom 06.08.2015 die Oberärztin der Klägerin Dr. O. als Zeugin gehört. Mit Urteil vom gleichen Tag hat das SG die Beklagte zur Zahlung von 6.174,49 € nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 27.07.2013 verurteilt. Unter ausführlicher Darstellung der rechtlichen Grundlagen führt das SG im Wesentlichen aus, die Beatmung des Versicherten stelle eine maschinelle Beatmung iSv DKR 2011 <1001h> dar. Nach der Definition in Satz 1 sei maschinelle Beatmung ein Vorgang, bei dem Gase mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt werden. Die nichtinvasive CPAP/ASB Beatmung mittels Maske sei eine assistierte Spontanatmung mit druckunterstützter Inspiration, so dass bei jedem Atemzug die Atemluft mit einer einstellbaren Druckunterstützung in die Lunge gepresst werde. Nach Satz 4 der Definition in DKR 2011 <1001h> könne bei intensivmedizinisch versorgten Patienten eine maschinelle Beatmung auch über Maskensysteme erfolgen, wenn diese an Stelle der bisher üblichen Intubation oder Tracheotomie eingesetzt werden. Dies sei hier der Fall gewesen, wie sich aus den glaubhaften Angaben der Zeugin und den in den Intensivkurven vermerkten Parametern ergebe. Der Versicherte habe kurz vor der Dekompensation gestanden. Da die Antibiose Zeit gebraucht habe, um zu wirken, sei auch nachfolgend eine Beatmung erforderlich gewesen und an Stelle einer Intubation erfolgt. Nach den Zeiten, die sich aus den Intensivkurven ergäben, lägen maschinelle Beatmungszeiten von 75 Stunden und 10 Minuten vor. Allerdings sei nicht die reine Beatmungszeit entscheidend. Als Beginn sei bei Maskenbeatmung der Zeitpunkt anzusetzen, an dem die maschinelle Beatmung einsetze (DKR 2011 <1001h> zu "Beginn" und Unterpunkt "Maskenbeatmung"), hier also am 27.01.2011 um 23:20 Uhr. Als Ende sei nach der eindeutigen Regelung der DKR die Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung zu berechnen, denn das Ende werde definiert als Extubation oder Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung oder Entlassung, Tod oder Verlegung. Das Ende ergebe sich aus der Verlegung in das Krankenhaus B. am 01.02.2011 um 15 Uhr. Der Begriff der Entwöhnung werde in den DKR nicht definiert und sei daher nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch zu bestimmen. Anästhesistisch sei darunter der Übergang zur Spontanatmung zu verstehen. Die Dauer der Entwöhnung sei in den DKR in dem Sinn geregelt, dass sie insgesamt inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung bei der Berechnung der Beatmungsdauer hinzugezählt werde und das Ende nur retrospektiv nach Eintreten einer stabilen respiratorischen Situation festgestellt werde. Diese liege vor, wenn der Patient über einen längeren Zeitraum, hier 24 Stunden, vollständig und ohne maschinelle Unterstützung spontan atme. Deshalb beginne bei einer eng am Wortlaut vorzunehmenden Auslegung die Entwöhnung mit jedem Absetzen der Masken-Beatmung, die jedoch nur dann erfolgreich verlaufe, wenn der Patient über 24 Stunden vollständig ohne maschinelle Unterstützung spontan atme. Das sei hier bis zur Verlegung nicht der Fall gewesen. Durch die Vorgabe in DKR 2011 <1001h> zu "Dauer der Entwöhnung" für den speziellen Fall einer Entwöhnung mit intermittierenden Phasen der maschinellen Unterstützung der Atmung durch Masken-CPAP im Wechsel mit Spontanatmung sei eine Anrechnung auf die Beatmungszeit nur möglich, wenn die Unterstützung durch Masken-CPAP mindestens sechs Stunden kalendertäglich erfolgt sei. Dies sei hier der Fall. Zwischen dem 27.01.2011 23:20 Uhr und dem 01.02.2011 15:00 Uhr lägen mehr als 95 Stunden, nämlich 111 Stunden und 40 Minuten.

Dem Sachverständigen könne nicht gefolgt werden in seiner Ansicht, die Bestimmung der DKR 2011, dass bei einer maschinellen Beatmung zur Durchführung einer Operation eine initiale Beatmungszeit von 24 Stunden gefordert werden, analog anzuwenden auf die Frage, wann eine Entwöhnung stattfinde. Die Absätze zur Berechnung und Dauer der Beatmungszeit, die sich auf Operationen bezögen, seien nicht einschlägig. Eine Übertragung auf den vorliegenden Fall verbiete sich bei einer streng am Wortlaut orientierten Auslegung. Eine Mindestdauer der maschinellen Beatmung werde für andere Fälle gerade nicht vorausgesetzt; es liege in der Hand der Vertragspartner, dies zu ändern.

Gegen das ihr am 24.08.2015 zugestellte Urteil richtet sich die am 24.09.2015 eingelegte Berufung der Beklagten. Entsprechend der Definition der maschinellen Beatmung in den DKR 2011 <1001h> sei der Versicherte während seines Krankenhausaufenthalts maschinell beatmet worden. In den DKR 2011 <1001h> sei geregelt, dass die Dauer der Entwöhnung insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle) bei der Berechnung der Gesamtbeatmungszeit hinzugezählt werde. Der Begriff der Entwöhnung sei nicht explizit definiert. Vor der Frage der Entwöhnung stelle sich die Frage der Gewöhnung, dies ergebe sich schon aus dem allgemeinen Sprachgebrauch. Patienten müssten entwöhnt werden, weil eine dauerhafte Spontanatmung aufgrund einer Schwäche der Atemmuskulatur noch nicht möglich sei und somit eine Abhängigkeit vom Beatmungsgerät bestehe. Zu einer Abhängigkeit komme es aber erst nach einer längeren Beatmungsdauer, wenn der Patient durch eine langanhaltende Beatmung so geschwächt sei und die Atemmuskulatur so abgebaut habe, dass eine Entwöhnung unumgänglich sei. Die beatmungsfreien Intervalle bei intensivmedizinisch versorgten Patienten, die von Anfang an diskontinuierlich über ein Maskensystem beatmet würden, seien keine Entwöhnungsphasen im Sinne der DKR 2011. Es handele sich lediglich um eine intermittierende Beatmung. Zudem sei ein Entwöhnungsprozess dadurch gekennzeichnet, dass die Spontanatmungsphasen individuell an die Patientensituation angepasst kontinuierlich ausgedehnt würden. Vorliegend seien die beatmungsfreien Intervalle und Beatmungsphasen in ihren Abständen zueinander und in ihrer Dauer sehr unterschiedlich, was gegen eine strukturierte Entwöhnung spreche. Es könnten daher nur die Phasen gezählt werden, in denen der Versicherte an einen Respirator angeschlossen gewesen sei. Eine Beatmungsdauer von mehr als 95 Stunden liege danach nicht vor.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 06.08.2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das SG gehe zu Recht davon aus, dass bei einer eng am Wortlaut der DKR vorzunehmenden Auslegung die Entwöhnung mit jedem Absetzen der Maskenbeatmung beginne. Weaning werde nach Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, anästhesistisch als Übergang zur Spontanatmung und intensivmedizinisch als Entwöhnen vom Respirator beschrieben. In welchem Maße eine Gewöhnung an die künstliche Beatmung eingetreten sein müsse, werde daraus nicht erkennbar. Bei einer Handhabung der Vergütungsregelung streng nach ihrem Wortlaut sei daher davon auszugehen, dass eine Entwöhnung von der künstlichen Beatmung mit ihrem Beginn anfange. Zudem sei keine Beatmungsform bekannt, welche eine Gewöhnung an sie ganz verhindern könne. Zusammen mit dem beatmungsfreien Intervallen liege eine anzurechnende Beatmungszeit von mehr als 95 Stunden vor.

Am 06.10.2016 hat die Berichterstatterin mit den Beteiligten einen Erörterungstermin durchgeführt. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und die Patientenakte der Klägerin Bezug genommen.