Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin hat als Zentralverwaltung aller M. Kliniken ihren Sitz in O. und betreibt als Zweigniederlassung das M. M.-Klinikum in W., ein zugelassenes Krankenhaus im Sinne des § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Dort wurde im Zeitraum vom 25.02.2012 bis zum 06.03.2012 der bei der Beklagten versicherte R. H. (im Folgenden: Versicherter) stationär behandelt.

Ab dem 20.02.2012 litt der Versicherte unter einem Herpes Zoster. Er wurde zunächst ambulant behandelt und es wurde ihm das Präparat "Zostex" verordnet. Bereits ab dem ersten Tag der Einnahme des Medikaments traten beim Versicherten Übelkeit, Unterbauchschmerz und Schmerz in der linken Flanke auf, jeweils mit Besserung zum Abend hin. Am Tag vor der stationären Aufnahme hatten die Beschwerden im Tagesverlauf zugenommen, es war zu Schüttelfrost, Flankenschmerz beidseits und einem retrosternalen Schmerz gekommen (vgl Einsatzprotokoll des notärztlichen Dienstes, der die Klinikaufnahme veranlasst hatte). Im Verlauf des stationären Aufenthaltes nahmen die Bauchschmerzen - nunmehr mit Projektion auf den Oberbauch - deutlich zu, die Entzündungsparameter zeigten sich deutlich erhöht und Fieber trat auf. Die Sonografie zeigte eine Gallensteinerkrankung, weshalb am 28.02.2012 eine Cholezystektomie vorgenommen wurde, bei der sich eine schwerste gangränöse Cholezystitis mit drohender Perforation zeigte. Diese wurde im Klinikentlassungsbericht vom 06.03.2012 als "Überraschungsbefund" bezeichnet. Eine Woche nach der Operation wurde die Zostex-Behandlung beendet, am 06.03.2012 konnte der Patient bei subjektivem Wohlbefinden und unauffälliger postoperativer Sonografie entlassen werden. Da der Versicherte einen Flankenschmerz angegeben und über Blut im Urin berichtet hatte, war zuvor noch eine urologische Vorstellung erfolgt, die jedoch keinen Anhalt für eine Erkrankung aus dem urologischen Formenkreis ergeben hatte.

Mit Datum vom 30.03.2012 berechnete die Klägerin unter Zugrundelegung der sog Fehler-DRG 901D ("Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose") einen Gesamtbetrag von 6.424,64 EUR, den die Beklagte zunächst voll bezahlte. In den für das Grouping nach § 301 SGB V übermittelten Daten hatte die Klägerin als Hauptdiagnose nach ICD 10 die Diagnose B02.2 ("Zoster mit Beteiligung anderer Abschnitte des Nervensystems") verschlüsselt.

Da die Beklagte Zweifel an den angegebenen Diagnosen und der daraus folgenden Verschlüsselung mit einer Rest- bzw Fehler-DRG hegte, leitete sie ein MDK-Prüfverfahren ein, was sie der Klägerin unter dem 04.04.2012 mitteilte.

Der Sozialmedizinische Dienst (SMD) wertete für seine Stellungnahme vom 06.09.2012 den von der Klägerin vorgelegten Aufnahmebefund, die Laborbefunde und den Entlassungsbericht aus und führte aus, bereits bei Klinikaufnahme habe ein akutes Abdomen mit Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Sinustachykardie, Schüttelfrost vorgelegen. Als Ursache der Beschwerden habe sich eine gangränöse Cholezystitis herausgestellt. Als Hauptdiagnose sei deshalb das die Klinikaufnahme veranlassende Gallensteinleiden mit akuter Cholezystitis mit dem ICD-Kode H80.00 zu verschlüsseln. Die Kodierung dieser Hauptdiagnose führe in die DRG H08B ("laparoskopische Choleyzystektomie ohne sehr komplexe Diagnose") und zu einem niedrigeren Entgelt. Auch seien die zwei letzten Behandlungstage nicht erforderlich gewesen. Die Beklagte nahm am 07.09.2012 eine Verrechnung des ursprünglichen Rechnungsbetrages mit einer anderen unstreitigen Forderung der Klägerin vor und bezahlte unter Zugrundelegung der DRG H08B einen Gesamtrechnungsbetrag von 2.642,83 EUR und erst nach einer weiteren MDK-Stellungnahme vom 25.01.2013 (Anerkennung auch der zwei letzten Behandlungstage) einen Betrag von 3.031,99 EUR, so dass schlussendlich ein Betrag von 3.392,65 aus der Rechnung vom 30.03.2012 offen blieb.

Die Klägerin widersprach dem ersten SMD-Gutachten unter Vorlage einer Stellungnahme der Ärzte der Klinik für Chirurgie vom 03.01.2013, in der es hieß, am Aufnahmetag habe ein akutes Abdomen unter anderem mangels einer Bauchdeckenabwehrspannung nicht vorgelegen und die vorhandenen Symptome hätten durchaus zu einer Zoster-Erkrankung gepasst. Erst später habe sich eine Bauchsymptomatik entwickelt, die zu der Gallenblasenoperation vom 28.02.2012 geführt habe.

Der SMD hielt unter dem 07.02.2013 an seiner Sicht der Dinge fest. Das durchaus vorhandene Bild eines akuten Abdomens (im Aufnahmebefund sei "Abwehrspannung" bei "Bauch" angekreuzt) und die entsprechende Diagnose sei möglicherweise durch den bekannten Zoster und vorhandene Zoster-Effloreszenzen im linken Mittelbauch verschleiert worden. Jedenfalls spreche der operative Befund vom 28.02.2012 eindeutig dafür, dass die Gallenblase schon mehrere Tage vorher entzündet gewesen und tatsächlich ursächlich für die Aufnahme gewesen sei.

Die Klägerin hat am 14.04.2014 Klage zum Sozialgericht Freiburg erhoben und von der Beklagten den Differenzbetrag in Höhe von 3.392,65 EUR verlangt. Zur Begründung hat sie vorgebracht, als Hauptdiagnose werde nach den Kodierrichtlinien 2012 diejenige Diagnose definiert, die nach Analyse als diejenige festgestellt worden sei, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthalts verantwortlich sei. Der Begriff "nach Analyse" bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich für die Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes verantwortlich gewesen sei. Dies sei die Zoster-Erkrankung gewesen, denn es habe keine Entzündungsparameter gegeben. Auch in der Abdomen-Sonographie vom 27.02.2012 heiße es, die Beschwerdesymptomatik sei in erster Linie als Zosterneuropathie zu interpretieren. Der Versicherte habe zwar Gallensteine gehabt, jedoch komme es bei vielen Patienten dennoch ein Leben lang zu keiner Gallenblasenentzündung. Im vorliegenden Fall sei diese akut erst unmittelbar vor der Operation ausgebrochen.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Das Krankenhaus habe zu Unrecht die Hauptdiagnose B02.2 kodiert. Richtigerweise sei H80.00 (Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis: ohne Angabe einer Gallenwegsobstruktion) zu kodieren gewesen, wie es der Sozialmedizinische Dienst in seiner Stellungnahme vom 06.09.2012 und in der weiteren Stellungnahme vom 07.02.2013 dargelegt habe. Bei Kodierung der ICD-Ziffer H80.00 als Hauptdiagnose resultiere die DRG H08B. Den dieser DRG entsprechenden Zahlbetrag mit Zuschlägen für zwei Tage wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer habe die Beklagte bereits an die Klägerin ausgezahlt. Ein weiterer Vergütungsanspruch stehe der Klägerin nicht zu.

Die Klägerin hat hierauf erwidert, die Aufnahme sei wegen bestehender Zosterschmerzen erfolgt. Die Schmerzen bei der Aufnahme seien nicht dort gewesen, wo sie bei einer Cholezystitis typischerweise seien. Bei der Aufnahme sei eine Sonographie der Gallenblase gemacht worden, welche keine Auffälligkeiten ergeben habe. Selbst wenn sich die Cholezystitis schon vorher entwickelt haben sollte, sei dies nicht der Grund für die Aufnahme gewesen. Bei der Operation am 28.02.2012 habe sich diese als Überraschungsbefund gezeigt. Damit sei selbst bei Zusammenschau aller Befunde die Cholezystitis nicht die Hauptdiagnose, da sie nicht Aufnahmeveranlassung gewesen sei.

Mit Gerichtsbescheid vom 01.02.2016 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe bei der Abrechnung des Behandlungsfalles zu Unrecht als Hauptdiagnose den ICD-Kode B02.2 verschlüsselt. Als Hauptdiagnose sei ICD Ziffer H80.00 zu kodieren gewesen, was zur DRG H08B und damit zu dem von der Beklagten gezahlten Entgelt von 3.031,99 EUR führe. Hauptdiagnose sei die Gallenblasenstein-Erkrankung mit akuter Cholezystitis, da aufgrund dieser Erkrankung am 28.02.2012, drei Tage nach stationärer Aufnahme wegen Bauchschmerzen, Flankenschmerz beidseits, Schüttelfrost und Fieber eine Gallenblasenoperation habe durchgeführt werden müssen, bei der sich eine schwerste gangränöse Gallenblasenentzündung mit Perforationsgefahr gezeigt habe. Aus dem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung sei - wie der MDK dargelegt habe - die Schlussfolgerung zu ziehen, dass die Erkrankung schon in den Tagen zuvor bestanden habe müsse und tatsächlich die bei der Aufnahme vorhandenen Schmerzen verursacht habe. Soweit die Klägerin auf die Abdomensonographie vom 27.02.2012 hinweise, in der die Bemerkung über die in erster Linie als Zosterneuropathie zu interpretierende Beschwerdesymptomatik stehe und als Empfehlung noch "ggf. Eskalation der analgetischen Therapie" angegeben werde, zeige sich die Fragwürdigkeit dieser Beurteilung schon an der Überlegung, was geschehen wäre, wenn man statt einer Operation der Gallenblase am Folgetag die analgetische Therapie verschärft hätte. Im Übrigen habe die Sonographie bereits mehrere kleine Gallenblasenkonkremente und eine leicht echoreich verdickte Gallenblasenwand gezeigt; der sonographische Befund stelle sich eher als Beleg für eine nicht genügende Spezifizität dieser Untersuchungsmethode in einer akuten Entzündungssituation innerer Organe dar, denn als Beweis für eine am Untersuchungstag fehlende Entzündung der Gallenblase.

Gegen den ihren Prozessbevollmächtigten am 05.02.2016 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheid des SG hat die Klägerin am 01.03.2016 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung hat sie ihr bisheriges Vorbringen wiederholt und vertieft. Dem Gerichtsbescheid des SG sei schon nicht zu entnehmen, welchen Stand die zitierten Deutschen Kodierrichtlinien gehabt hätten. Soweit sich das SG auf die "MDK-Gutachten" stützte, sei anzumerken, dass keine Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vorliegen würden. Es handele sich lediglich um Stellungnahmen des sozialmedizinischen Dienstes der Beklagten. Die Klägerin habe zu Recht als Hauptdiagnose nach ICD die Ziffer B02.02 kodiert und nach der DRG 901D abgerechnet. Das SG habe offensichtlich die Ausführungen der von der Beklagten vorgelegten sozialmedizinischen Stellungnahmen unkritisch übernommen. Der Sachverhalt hätte weiter ermittelt werden müssen und ein Sachverständigengutachten hätte ergeben, dass die Zoster-Schmerzen der Grund für die stationäre Aufnahme des Versicherten gewesen seien.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 01.02.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 3.392,65 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.09.2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie weist darauf hin, dass die Aufgaben des MDK bei der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See deren Sozialmedizinischer Dienst wahrnehme (§ 283 SGB V). Im Übrigen hat die Beklagte auf die Ausführungen des SG und ihren bisherigen Vortrag Bezug genommen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens nach Aktenlage bei dem Internisten Prof. Dr. G., Klinikum E ... Im Gutachten vom 01.03.2017 (Bl 30 Senatsakte) hat der Sachverständige ausgeführt, dass der Versicherte laut Aufnahmebefund am 20.02.2012 einen Herpes Zoster mit Lokalisation in der linken Flanke entwickelt habe, so dass umgehend eine ambulante Behandlung mit dem Präparat Zostex eingeleitet worden sei. Die Symptomatik mit Übelkeit, Schmerzen im Unterbauch und der linken Flanke habe am ersten Tag der Einnahme bestanden und sei am Tag der Klinikvorstellung progredient gewesen. Zusätzlich habe der Versicherte über den Tag verteilt Schüttelfrost, Schmerzen über den Nieren beidseits mit Ausstrahlung in die Umbilicalgegend sowie retrosternale Schmerzen entwickelt, so dass der notärztliche Dienst gegen 23:00 Uhr kontaktiert worden sei. In der ausführlich dokumentierten körperlichen Untersuchung bei Aufnahme sei eine deutliche Abwehrspannung dokumentiert, welche von der Klinik auf die Zostereffloreszensen zurückgeführt worden sei. Somit habe sich für die Klinik als Aufnahmediagnose für die weitere stationäre Behandlung ein Herpes Zoster mit Nebenwirkungen bei Zostexeinnahme sowie retrosternale Schmerzen bei Bradykardie ergeben. Hierauf hätten die am Aufnahmetag eingeleiteten Behandlungsschritte sowie die weitere Diagnostik basiert. In der Auswertung der Akten im Zusammenhang mit der Begutachtung des MDK vom 05.09.2012 habe der MDK das Beschwerdebild eines unklaren Abdomens als Ursache für die stationäre Aufnahme gesehen, was in der Rückschau den Beschwerden einer gangränösen Cholezystitis zuzuschreiben gewesen sei. In den für 2012 geltenden Kodierrichtlinien werde die Hauptdiagnose als diejenige Diagnose definiert, welche "nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptursächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist". Die Hauptdiagnose müsse nicht der Einweisungs- bzw Aufnahmediagnose entsprechen und werde am Ende des stationären Aufenthaltes in Zusammenschau aller vorliegenden Befunde gewählt. Vorliegend werde der Auffassung des MDK zugestimmt, dass der operative und histologische Befund vom 28.02.2012 bereits dafür spreche, dass die Cholezystitis zum Zeitpunkt der OP schon weit fortgeschritten gewesen sei und damit schon seit längerer Zeit bestanden habe bzw ursächlich für die zur stationären Aufnahme führende Beschwerdesymptomatik gewesen sei. Bereits das Ultraschallbild vom zweiten Tag des stationären Aufenthaltes beschreibe eine beginnende Cholezystitis bei darstellbaren Gallenblasenkonkrementen mit leicht verdickter Gallenblasenwand. Zu diesem Zeitpunkt sei ein deutlicher Anstieg der laborchemisch gewonnenen Entzündungsparameter bei Fieber sowie eine Schmerzexazerbation der abdominellen Beschwerden mit Projektion auf den Oberbauch dokumentiert worden. Nach Evaluation aller vorliegenden Akten und nach den Grundsätzen der Kodierrichtlinie 2012 sei die Cholezystitis als Hauptdiagnose der stationären Behandlung anzusehen. Eine entsprechende wegweisende Symptomatik habe bereits am Folgetag der Einweisung vorgelegen. Die initiale Klinik des Versicherten, der Ultraschallbefund vom Folgetag sowie die bei der Operation gewonnene Histologie sprächen für ein weit fortgeschrittenes Bild einer Cholezystitis, welche höchstwahrscheinlich bereits am Aufnahmetag bestanden und der Klinik zugrundeliegend gewesen sei. Ebenfalls spreche hierfür die Tatsache, dass es zu keiner Besserung des Allgemeinzustandes des Versicherten unter zunächst gewählter analgetischer Therapie gekommen sei, sondern erst postoperativ. Damit sei nicht die Aufnahmediagnose B02.2 sondern H80.00 (Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis, ohne Angaben einer Gallenwegsobstruktion) die zu verschlüsselnde Hauptdiagnose gewesen.

Mit Beschluss vom 16.08.2017 hat der Senat das Ablehnungsgesuch der Klägerin gegen den Sachverständigen Prof. Dr. G. verworfen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die beigezogene Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakte Bezug genommen.