Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheidet (§§ 153 Abs 1, 124 Abs 2 SGG), ist zulässig.

Die Berufung ist auch begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, an die Klägerin 121.945,52 € nebst Zinsen zu zahlen. Die Klage der Klägerin ist zulässig, aber unbegründet.

Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur Bundessozialgericht <BSG> 14.10.2014, B 1 KR 25/13; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr 3). Es handelt sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr 5).

Die Klage ist unbegründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Vergütungsanspruch iHv 121.945,52 € nicht zu. Zwar hatte die Beklagte ursprünglich die gesamten von der Klägerin für die Behandlung der Versicherten geltend gemachten Rechnungsbeträge bezahlt, jedoch nachträglich die Vergütungsansprüche mit zwischen den Beteiligten nicht streitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen gegen die Beklagte verrechnet. Da die Beklagte sich ausschließlich jeweils im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, stehen die Hauptforderungen selbst außer Streit (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr 2).

Die jeweils für eine Aufrechnung erforderliche Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des jeweiligen Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, aaO), liegt vor. Der Beklagten steht als Grundlage für ihre Gegenforderungen ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv insgesamt 121.945,52 € zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprünglichen Zahlungen der Beklagten erfolgten insoweit ohne Rechtsgrund. Weitere Vergütungsansprüche der Klägerin iHv insgesamt 121.945,52 € gegen die Beklagte für die stationären Behandlungen der oben genannten Versicherten bestanden nicht.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für die Jahre 2014 bis 2017 (Fallpauschalenvereinbarungen 2014 bis 2017 - FPV-). Soweit die vorgenannten gesetzlichen Bestimmungen in den Jahren 2014 bis 2017 unterschiedlich gefasst waren, führt dies für die hier zu beurteilende Rechtsfrage nicht zu unterschiedlichen Ergebnissen.

Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R). Bei der Klägerin handelt es sich um ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen ist (§ 108 Nr 2 SGB V); die medizinische Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlungen der Versicherten in den streitigen Behandlungsfällen war gegeben und wird von der Beklagten auch nicht in Zweifel gezogen.

In seiner Höhe wird der Vergütungsanspruch durch Normsetzungsverträge konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelation sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in der Fallpauschalenvereinbarung auf der Grundlage des § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG.

Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG = Diagnosis Related Groups) geordnet. Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff). Nach § 1 Abs 6 Satz 1 FPV sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalles in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind, zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum, oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom (damaligen) Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation (DIMDI; seit 26.05.2020: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikationen des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in den Versionen 2014 bis 2017). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R). Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr 3; BSG 21.04.2015, B 1 KR 8/15 R).

In den hier gegenständlichen Behandlungsfällen ist zwischen den Beteiligten allein streitig, ob die Klägerin zu Recht mehrfach anlässlich einer Bestrahlungssitzung am Tag den OPS 8-522.90 kodiert hat oder ob sie lediglich berechtigt war, diese Prozedur jeweils nur einmal zu berechnen. Der Senat ist der Überzeugung, dass die Klägerin in den streitigen Behandlungsfällen pro Tag lediglich eine Fraktion mittels Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie, ohne bildgestützte Einstellung iSd OPS 8-522.90 durchgeführt hat, indem sie in einer Bestrahlungssitzung sowohl den Primärtumor als auch weiteres Gewebe mittels IMRT mit unterschiedlichen Strahlendosen bestrahlt hat.

Unter der Überschrift "Strahlentherapie, nuklearmedizinische Therapie und Chemotherapie" wird in den OPS 2014 bis 2017 unter Ziff 8-52 einleitend auf Folgendes hingewiesen:

"Die Strahlentherapie beinhaltet die regelmäßige Dokumentation mit geeigneten Systemen (Film, Portal-Imaging-System)

Jede Fraktion ist einzeln zu kodieren. Eine Fraktion umfasst alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder für die Bestrahlung eines Zielvolumens. Ein Zielvolumen ist das Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann

Die Bestrahlungssimulation (8-528 ff.) und die Bestrahlungsplanung (8-529 ff.) sind gesondert zu kodieren"

Der OPS 8-522.9 lautet wie folgt:

"8-522 Hochvoltstrahlentherapie

8-522.9 Linearbeschleuniger, intensitätsmodulierte Radiotherapie

8-522.90 Ohne bildgestützte Einstellung

8-522.91 Mit bildgestützter Einstellung

Inkl.: Einstellung des Isozentrums unter Kontrolle des Zielvolumens durch CT/MRT/Cone-beam-CT oder Ultraschallverfahren (Online-IGRT)"

Der Senat ist der Auffassung, dass die Klägerin in den streitigen Behandlungsfällen für die simultane Bestrahlung mittels IMRT je Sitzung ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung nach Vornahme aller Einstellungen unter Berücksichtigung zweckmäßiger Feldanordnungen den OPS 8-522.90 nur einmal pro Tag abrechnen durfte (ebenso im Ergebnis auch LSG Berlin-Brandenburg 28.05.2021, L 9 KR 334/19; LSG Berlin-Brandenburg 29.08.2019, L 1 KR 176/18). Dies ergibt sich aus folgenden Erwägungen:

Ausgangspunkt ist für den Senat ist der OPS 8-522.9, der ausdrücklich und ohne Einschränkung die intensitätsmodulierte Radiotherapie einschließt. Der OPS 8-522.9 nimmt mithin die IMRT als Bestandteil der modernen Strahlentherapie auf, die nach Planung und Einstellung gerade die simultane Bestrahlung unterschiedlicher Körperregionen in unterschiedlichen Dosen mittels nur einer Strahlenquelle ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung ermöglicht. Mit der IMRT lassen sich im Unterschied zur konventionellen Strahlentherapie (mit einer homogenen Dosis im Bestrahlungsfeld) verschiedene Bestrahlungsfelder in einem Bestrahlungsvorgang mit unterschiedlichen Dosen bestrahlen (zB Dosisreduzierung bei Risikostrukturen, Dosiserhöhung im Zielvolumen). Dazu wird der Therapiestrahl in viele, oft mehr als hundert kleine Einzelfelder unterteilt, in denen die einzustrahlende Dosis festgelegt werden kann (abgestufte Intensitätsverteilung). Eine vergütungsrechtliche Aufspaltung dieses - alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder für die Bestrahlung eines unter Berücksichtigung zweckmäßiger Feldanordnungen und ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung erfassten Zielvolumens - umfassenden Geschehens folgt nicht aus den einleitenden Hinweisen des OPS. Hinweissatz 2 sieht eine Mehrfachkodierung ausdrücklich vor. Er bestimmt, dass jede Fraktion zwingend einzeln zu kodieren ist. Wenn mehrere Fraktionen iS der Anwendungshinweise vorliegen, muss jede einzeln in Ansatz gebracht werden und kommt der Kode in entsprechender Anzahl zur Anwendung. Diese Abrechnungsbestimmung knüpft an den Begriff der Fraktion an, der die Unterteilung der Gesamtstrahlendosis bei der Strahlentherapie in mehrere, in festgelegten Abständen applizierte Teildosen (meistens je Tag) mit dem Ziel der verbesserten Toleranz des Normalgewebes umschreibt (vgl Pschyrembel, Stand 04/2020, Fraktionierung; Greten/Rinninger/Grete, Innere Medizin, 13. Auflage 2010, S 958). Die Verwendung dieses Begriffes spricht dagegen, den zeitgleichen und simultanen Bestrahlungsvorgang bei der IMRT in Fraktionen zu unterteilen, obwohl zwischen der simultanen Bestrahlung verschiedener Körperregionen gerade kein zeitlicher Abstand besteht und dieser Vorgang keine Zäsur durch neue Einstellungen, Patientenumlagerung, Tischverschiebung etc bedingt. Dies spricht dafür, dass für die Annahme mehrerer Faktionen ein simultaner und einheitlicher Bestrahlungsvorgang nicht genügt, sondern zwischen einzelnen Fraktionen eine Zeitspanne liegen muss. Auch der Hinweissatz 3, wonach eine Fraktion alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder für die Bestrahlung eines Zielvolumens umfasst, bringt durch die Bezugnahme auf "alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder" zum Ausdruck, dass eine Fraktion die Bestrahlung mehrerer Bestrahlungsfelder umfassen und ein Zielvolumen aus mehreren Bestrahlungsfeldern bestehen kann. Aus den Hinweissätzen 2 und 3 ergibt sich, dass weder die Aufteilung einzelner erforderlicher (technischer) Regulierungen bzw Einstellungen am Strahlengerät noch eine Unterteilung in mehrere Bestrahlungsfelder die Unterteilung in mehrere Fraktionen zur Folge hat. Schließlich folgt aus dem Hinweissatz 4 im hiesigen Kontext keine Ausspaltung des einheitlichen Bestrahlungsvorgangs bei der hier streitigen IMRT. Danach ist ein Zielvolumen das Körpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann. Mit der Bezugnahme auf eine festgelegte Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster ist im vorliegenden Zusammenhang nicht die Einzeldosis eines Bestrahlungsfeldes gemeint, sondern die Gesamtdosis des einheitlichen und simultanen Bestrahlungsvorgangs mittels IMRT (vgl auch Golder, MedSach 2013, 16/19: "Es wird nicht verlangt, dass die Dosis im Zielvolumen einheitlich ist."). Dafür spricht, dass bei der IMRT das Bestrahlungsfeld in viele, oft mehr als hundert kleine Einzelfelder unterteilt wird und diese Einzelfelder in einem Bestrahlungsvorgang mit unterschiedlichen Dosen, mithin intensitätsmoduliert, bestrahlt werden. Würde die Bestrahlung jedes dieser Einzelfelder mit einer unterschiedlichen Strahlendosis als jeweils eine Fraktion interpretiert, wäre eine Unterteilung in zwei Fraktionen je Bestrahlungsvorgang - wie von der Klägerin vorgenommen - nicht erklärlich.

Weiterhin ist zu beachten, dass bei der IMRT nach den vorgenommenen Einstellungen am Bestrahlungsgerät und zu Beginn des einheitlichen und simultanen Bestrahlungsvorgangs die Dosismengen feststehen, die zur intensitätsmodulierten Bestrahlung des vorab definierten Bestrahlungsfeldes (einschließlich der unterteilten Einzelfelder) eingesetzt werden sollen. Eine weitere Dosis iSd Hinweissatzes 4 liegt im vorliegenden Kontext dann nicht bereits vor, wenn von Anfang an festgelegt war, dass unterschiedliche Körperregionen in unterschiedlich hohen Intensitäten bestrahlt werden, sondern wenn nach Durchführung eines ersten Bestrahlungsvorgangs die Dosis oder das Dosiszeitmuster wieder geändert werden. Unter diesen Umständen kommt die vergütungsrechtliche Aufspaltung des einheitlichen und simultanen Bestrahlungsvorgangs mittels IMRT in mehrere Fraktionen nicht in Betracht. Hätte eine solche vergütungsrechtliche Aufspaltung dieses alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder für die Bestrahlung eines unter Berücksichtigung zweckmäßiger Feldanordnungen erfassten Zielvolumens umfassenden Geschehens erfolgen sollen, wäre eine genaue Beschreibung des den Vergütungsvorgang auslösenden Geschehens in dem OPS 8-522.9 erforderlich gewesen. Eine solche liegt nicht vor, sodass nach der vorgenommenen Auslegung der Vergütungsbestimmung die streitigen Strahlentherapien mittels IMRT nur jeweils einmal je Bestrahlungssitzung abgerechnet werden konnten.

Hinzu kommt folgende systematische Erwägung: Für den Fall, dass an einem Tag mehrere Bestrahlungsvorgänge (Bestrahlungssitzungen) zeitlich nacheinander erfolgen und deshalb grundsätzlich die Annahme mehrerer Fraktionen in Betracht kommt, hat die Formulierung "welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung über zweckmäßige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann" eine die Abrechenbarkeit einschränkende Funktion. Selbst bei mehreren an einem Tag nacheinander erfolgenden Bestrahlungen liegt eine weitere abrechenbare Fraktion nur vor, wenn zwischen den Bestrahlungsvorgängen entweder eine Patientenumlagerung/Tischverschiebung oder eine Dosisänderung vorgenommen wurde. War dies nicht der Fall, kann auch in diesem Fall nur eine Fraktion abgerechnet werden. Das von der Klägerin für zutreffend erachtete Verständnis des OPS-Kode hätte jedoch zur Folge, dass die Formulierung "und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann" nicht zu einer Einschränkung der Abrechenbarkeit von Fraktionen führt, sondern im Gegenteil zu (mindestens) einer Verdoppelung der Fraktionen bei jedem Bestrahlungsvorgang bzw jeder Bestrahlungssitzung.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG i.V.m. § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), da weder Klägerin noch Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.

Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 HS. 1 SGG i.V.m. § 63, § 52 Abs 1, 3, § 47 Gerichtskostengesetz.