Der Kläger begehrt die Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme der Kosten für eine orthomolekulare Therapie mit vorangehender Labordiagnostik.

Der am 1939 geborene Kläger ist als Rentner versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Er leidet an einer pseudotherapieresistenten arteriellen Hypertonie, einer Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention, einem fraglichen Schlafapnoe-Syndrom und einem Zustand nach mehrfachen transistorischen ischämischen Attacken (TIA; vgl. Entlassungsbericht des Prof. Dr. H. vom 22. November 2006/27. Februar 2008 über die stationäre Behandlung vom 24. Oktober bis 14. November 2006 in der Klinik L. in B. K.). Prof. Dr. H. gab im Entlassungsbericht vom 22. November 2006/27. Februar 2008 an, beim Kläger würden seit zehn Jahren ausnahmslos erhöhte Blutdruckwerte gemessen. Nach Absetzen der blutdrucksenkenden Medikamente, die beim Kläger zu einem Anstieg des Blutdrucks geführt hätten, sei es zunächst zu einem signifikanten Rückgang der Blutdruckwerte gekommen. Beim Belastungs-EKG seien die Werte jedoch deutlich angestiegen. Nach Einnahme von 10 mg Adalat habe sich ein deutlicher Blutdruckrückgang auf Normalwerte nach mehreren Stunden gezeigt, wobei der Kläger Nebenwirkungen, die jedoch nicht hätten dokumentiert werden können, wie Hitzegefühl, Schwindel und Rhythmusstörungen gezeigt habe. Hiermit habe bewiesen werden können, dass medikamentös eine Gefäßdilatation möglich sei, weshalb eine Substanz aus dieser Stoffgruppe (Carmen 10 2 × 1) verordnet worden sei. Vom 24. Juli bis 20. August 2007 wurde der Kläger in der TCM-Klinik K. stationär behandelt. Dr. Hager nannte im Entlassungsbericht vom 22. August 2007 folgende Diagnosen: Therapieresistente arterielle Hypertonie mit malignen hypertensiven Entgleisungen, rezidivierende TIA und prolongiertes reversibles ischämisches neurologisches Defizit [PRIND], chronisch rezidivierende Herzrhythmusstörungen, ausgeprägtes Restless-Legs-Syndrom, Schlafapnoe-Syndrom sowie Hyperhidrosis mit innerem Hitzegefühl, verstärktem Schwitzen am Tage, nächtlichem Hitzegefühl und ausgeprägter Nachtschweißsymptomatik. Unter der verordneten Therapie (hochdosierte chinesische Arzneimitteltherapie, Akupunktur, Qigong und Ernährungsberatung) habe sich keine Verbesserung der Blutdruckwerte eingestellt. Es sei sogar zu einer Verschlechterung der regelmäßig gemessenen Blutdruckwerte gekommen. Nur die nächtlichen Hitzegefühle und die Nachtschweißsymptomatik hätten sich mittelgradig gebessert.

Am 26. September 2007 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine spezielle Vor-Labordiagnostik (voraussichtliche Kosten ca. € 300,00) und für eine orthomolekulare Therapie. Zur Begründung legte er das Attest des Dr. N., Facharzt für Allgemeinmedizin, vom 21. September 2007 vor, wonach beim Kläger eine Hypertonie mit hypertensiven Krisen, die sich bisher als therapieresistent erwiesen hätten, diagnostiziert worden sei. Auf antihypertensive Medikamente gebe es eine paradoxe Reaktion (steigender Blutdruck). Rehabilitationsmaßnahmen in B. K. und auch ein Therapieversuch mit traditioneller chinesischer Medizin seien erfolglos gewesen. Eine messbare Reduktion habe bisher mit Mineralstoffpräparaten (Magnesium und Kalzium) erreicht werden können, jedoch nicht mit dem Ergebnis einer ausreichenden Blutdrucksenkung. Eine intensive orthomolekulare Therapie mit entsprechender Vor-Labordiagnostik sei medizinisch indiziert und sinnvoll. Die Beklagte holte daraufhin die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes Baden-Württemberg (MDK) Ulm vom 05. November 2007 (K. N.) ein, der darlegte, es liege keine unmittelbar lebensbedrohliche Erkrankung vor. Bezüglich der Hypertonie mit hypertensiven Krisen stünden zahlreiche zugelassene medikamentöse Behandlungsoptionen zur Verfügung. Ob diese tatsächlich ausgeschöpft seien, könne bei nicht vorliegender detaillierter Dokumentation des Behandlungsverlaufs nicht beurteilt werden. Ein wissenschaftlich fundierter Wirksamkeitsnachweis der orthomolekularen Therapie bestehe für die vorliegende Störung nicht. Mit Bescheid vom 07. November 2007 lehnte die Beklagte unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK den Antrag ab. Mit seinem hiergegen eingelegten Widerspruch reichte der Kläger das ärztliche Attest der Internistin/Kardiologin Dr. H. vom 15. März 2007 ein, wonach er an einer essenziellen schweren arteriellen Hypertonie mit Endorganschäden (hypertensive Herzerkrankung, Fundus hypertonicus, rezidivierende TIA bzw. PRIND) leide und der Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom bestehe. Während der Behandlung in der Klinik L. habe sich ein positiver blutdrucksenkender Effekt bei autogenem Training gezeigt, weshalb angeregt werde, die Kosten des autogenen Trainings durch die Beklagte zu übernehmen. Des Weiteren legte der Kläger eine Liste mit blutdrucksenkenden Medikamenten vor, die er seit 1995 eingenommen habe. Die Beklagte holte daraufhin das Gutachten des Dr. P., MDK, vom 29. November 2007 ein. Dr. P. legte dar, die orthomolekulare Therapie beruhe auf der Vorstellung, dass viele chronische Krankheiten durch Mängel im Nährstoffhaushalt bzw. Mineralienhaushalt oder durch ein Ungleichgewicht auftreten würden. Hierfür liege kein wissenschaftlich fundierter Wirksamkeitsnachweis vor. Nachgewiesen sei für die Hypertonie, dass eine natriumarme, kalium- und ballaststoffreiche Kost, wie sie durch eine Umstellung auf eine obst- und gemüsereiche Ernährung erreicht werden könne, den Blutdruck signifikant senke. Bislang nicht belegt sei, dass eine exogene Zufuhr zur Erhöhung der Kalium-, Magnesium- und Kalziumwerte den Blutdruck dauerhaft senke. Als medikamentöse Therapie stehe die Monotherapie gefolgt von der niedrig dosierten Kombinationstherapie mit Diuretikum, Kalziumantagonist, Betablocker, ACE-Hemmer und Angiotensin-2-Antagonist zur Verfügung. Zur weiteren Differenzialtherapie stünden darüber hinaus Alphamethyldopa, Alpha-1-Blocker und Beta-1-Selektive-Blocker zur Verfügung. Bei der therapieresistenten Hypertonie sei u.a. neben pharmakologischen Interaktionen auch die Schlafapnoe angeführt, die bei dem Kläger noch nicht weiter abgeklärt sei. Inwieweit die nicht medikamentösen Behandlungsstrategien und medikamentösen Behandlungen ausgeschöpft worden seien, sei anhand der vorliegenden Unterlagen nicht zu beurteilen. Bei fehlendem Nachweis der Wirksamkeit der orthomolekularen Therapie könne keine Empfehlung hierfür abgegeben werden. Mit Schreiben vom 04. Dezember 2007 teilte die Beklagte dem Kläger den Inhalt des Gutachtens mit. Dieser erwiderte hierauf (Schreiben vom 06. Dezember 2007), er habe bereits die vorgeschlagenen nicht medikamentösen Verfahren durchgeführt. Im Übrigen hätten die Mineralstoffpräparate (Magnesium und Kalzium) zu einer messbaren Blutdruckreduktion geführt. Zudem sei die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06. Dezember 2005 (BVerfGE 115, 25) zu berücksichtigen. Der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 10. Januar 2008). Die orthomolekulare Therapie mit vorangehender Labordiagnostik sei nicht Gegenstand des Arzt-/Ersatzkassenvertrags (EKV). Es handle sich vielmehr um eine neue Behandlungsmethode gemäß § 135 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) keine Empfehlung abgegeben habe. Die Maßnahme gehöre damit nicht zur Behandlung im Sinne des § 27 SGB V, die der Versicherte als Sachleistung oder im Wege der Kostenerstattung beanspruchen könne. Eine Leistungsmöglichkeit ergebe sich auch nicht aus der Entscheidung des BVerfG vom 06. Dezember 2005. Es liege keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor und zudem bestünde keine auf Indizien gestützte nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

Der Kläger erhob hiergegen am 18. Januar 2008 beim Sozialgericht Konstanz (SG) Klage. Er leide an einer therapieresistenten Hypertonie mit malignen hypertensiven Entgleisungen und daraus resultierenden Folgeerkrankungen. Die Erkrankung sei lebensbedrohlich und weitere Behandlungsmöglichkeiten bestünden nicht mehr. Sämtliche Therapien seien erfolglos geblieben. Bei ihm bestehe die Besonderheit, dass blutdrucksenkende Medikamente zur Erhöhung des Blutdrucks führten. Der Adalatversuch in der Klinik L. habe heftige Nebenwirkungen ausgelöst und nur eine geringfügige Senkung des Blutdrucks erreicht. Die beantragte Behandlungsmethode sei die letzte Möglichkeit, den lebensbedrohlichen Gesundheitszustand zu bessern. Durch die vorhergehende Labordiagnostik müsse zunächst geklärt werden, ob die beantragte Therapie angewandt werden könne. Dies habe die Beklagte abgelehnt, da die Labordiagnostik bereits Teil der Therapie sei. Bei ihm sei ein Gendefekt in Form einer CYP2D6-Mutation heterozygot festgestellt worden. Er legte vor den Aufsatz "Orthomolekulare Medizin als komplementärmedizinische Behandlungsmöglichkeit kardiovaskulärer Erkrankungen" (Autoren Dres. med. Steiner und Ohlenschläger, Dipl. Ing. Knes; Journal für orthomolekulare Medizin), das weitere Attest der Dr. H. vom 31. Mai 2007, die E-Mail des Dr. B. vom 02. März 2009 mit einer Auflistung von Studien zur Wirkung von Mikronährstoffen bei Herzkreislauferkrankungen sowie den Laborbefund des Prof. Dr. Bl. vom 17. April 2008.

Die Beklagte trat der Klage unter Verweis auf den Widerspruchsbescheid entgegen.

Am 15. Februar 2008 beantragte der Kläger beim SG die Verpflichtung der Beklagten zur Kostenübernahme für die orthomolekulare Therapie mit vorangegangener Labordiagnostik im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes (Az. S 2 KR 444/08 ER). In diesem Verfahren zog das SG den Entlassungsbericht des Prof. Dr. H. vom 22. November 2006/27. Februar 2008 bei und hörte die den Kläger behandelnden Ärzte als sachverständige Zeugen. Dr. N. teilte mit (Auskunft vom 31. März 2008), der Kläger sei am 29. Januar und am 21. September 2007 in seiner Sprechstunde gewesen. Es habe keine Behandlung, sondern nur eine Beratung über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten stattgefunden. Es sei noch kein Therapieversuch unternommen worden. Falls es dazu komme, würden Präparate der Salusmed AG verwendet werden, die über Apotheken vertrieben würden. Die weitere Medikamenteneinnahme des Klägers und die aktuellen Blutdruckwerte seien ihm nicht bekannt. Unter intensiver orthomolekularer Therapie sei Folgendes zu verstehen: Mittels Analyse von Laborwerten (Enzyme, Konzentration von Mineralstoffen u.a.) werde ein gegebenenfalls bestehendes Defizit im Körper ermittelt und dann mit einer für den Patienten eigens angemischten Mineralstoff/Enzym/Vitamin-Mischung oral eine Ergänzungsbehandlung unternommen. Die intensive orthomolekulare Therapie versuche in die Regulation von Stoffwechselvorgängen im Körper einzugreifen, indem sie die gestörten Funktionskreise gezielt unterstütze. Der Kläger habe in der Vergangenheit verschiedene Therapien zur Behandlung seines Bluthochdrucks unternommen, wobei bisher kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht worden sei. Die orthomolekulare Therapie sei ein erfolgversprechender und auch begründbarer Therapieansatz. Dr. H. berichtete (Auskunft vom 03. April 2008), der Kläger sei von 1996 bis 2006 (mit zeitlichen Unterbrechungen von über einem Jahr) mit verschiedenen Medikamenten behandelt worden. Auch eine Therapie mit Lercanidipin (Handelsname Corifeo oder Carmen; Wirkstoff identisch) sei durchgeführt worden, jedoch mit unzureichendem Ergebnis. Aus den Berichten der Neurologischen Praxis EMSA Singen sei zu entnehmen: Zustand nach mehrfachen TIA's, RIND's [reversibles ischämisches neurologisches Defizit] oder PRIND's (1996, 1997, 1998) jeweils mit Hemisymptomatik rechts, Hemihypästhesie, Hemiparese flüchtig. Dem Arztbericht vom 22. November 2004 über eine Untersuchung vom 19. November 2004 sei die Diagnose einer TIA wohl im vertebro-basilären Kreislaufgebiet zu entnehmen. Das SG lehnte den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ab (Beschluss vom 28. April 2008). Die hiergegen eingelegte Beschwerde zum Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) wies der erkennende Senat mit Beschluss vom 11. Juli 2008 zurück (L 4 KR 2640/08 ER-B). Wie das SG verneinte auch der erkennende Senat den Anordnungsanspruch.

Das SG wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 07. Dezember 2009 ab. Es verwies auf die Begründung der Entscheidungen im einstweiligen Rechtsschutzverfahren und führte ergänzend aus, der vom Kläger herangezogene Nachweis einer CYP2D6-Mutation heterozygot ändere nichts an der Rechtslage, selbst wenn die Genmutation möglicherweise eine Erklärung für die Schwierigkeiten bei der medikamentösen Einstellung des Hypertonus bieten könne. Zum einen hinge nämlich in der gesetzlichen Krankenversicherung der Anspruch auf Behandlung einer Krankheit nicht von deren Ursachen ab. Zum anderen folge aus einer nachgewiesenen genetisch bedingten medikamentösen Unbeeinflussbarkeit eines Hypertonus nicht zwingend, dass sich dieser durch die angestrebte orthomolekulare Therapie positiv beeinflussen lasse.

Gegen den seinen Prozessbevollmächtigten am 11. Dezember 2009 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 11. Januar 2010 Berufung zum LSG eingelegt. Zu deren Begründung trägt er abermals vor, die Erkrankung sei lebensbedrohlich und die Behandlungsalternativen bestünden nicht. Seine gesundheitliche Situation verschlechtere sich laufend durch wiederholte TIA's. Das SG habe trotz des von ihm gestellten Beweisantrags, der auch den Antrag nach § 109 Sozialgerichtsgesetz mit umfasst habe, Dr. B. nicht gehört. Das Begehren, die Kosten für eine medizinisch indizierte orthomolekulare Therapie mit Labordiagnostik zu übernehmen, sei als eine Einheit anzusehen. Der Kläger hat wie bereits im Beschwerdeverfahren L 4 KR 2640/08 ER-B die Auskunft des Dr. N. vom 16. Juni 2008 vorgelegt, wonach sich die Kosten einer orthomolekularen Therapie auf ca. € 1.500,00 pro Jahr beliefen. Die Therapie dauere ein Jahr, bei Befundbesserung komme eine langjährige Behandlung mit geringerer Dosierung (Kosten dann ca. € 750,00 pro Jahr) in Betracht.

Der Kläger beantragt sinngemäß

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Konstanz vom 07. Dezember 2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 07. November 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. Januar 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm eine ambulante orthomolekulare Therapie mit vorangegangener Labordiagnostik als Sachleistung zur Verfügung zu stellen,

hilfsweise Beweis zu erheben durch Einholung eines medizinischen Gutachtens bei Dr. U. B., R., 8XXXX U., von Amts wegen,

wiederum hilfsweise Beweis zu erheben durch Einholung des medizinischen Gutachtens bei Dr. U. B. nach § 109 Sozialgerichtsgesetz,

weiter hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.

Beide Beteiligte haben jeweils ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Gerichts durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge, die Akten im einstweiligen Rechtsschutz L 4 KR 2640/08 ER-B des LSG Baden-Württemberg sowie S 2 KR 444/08 ER des SG Konstanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.