Sozialrecht heute

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.02.2005 - 4 KR 3936/03

Keine Kostenerstattung bei Brustverkleinerungsoperationen

Als Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand anzusehen, wobei für die Feststellung der Regelwidrigkeit vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen ist. Dabei ist unter Gesundheit jeder Zustand zu verstehen, der dem Einzelnen die Ausübung seiner körperlichen und geistigen Funktionen ermöglicht. Eine Krankheit liegt nur bei einer erheblichen Abweichung von dieser Norm vor, wobei geringfügige Störungen ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigungen nicht ausreichen. Eine Mammahypertrophie stellt in diesem Sinne keine Krankheit dar. [Nicht amtlich veröffentlichte Entscheidung]

Normenkette:

SGB V § 13 Abs. 3 § 39 Abs. 1 S. 2 § 27 Abs. 1 § 12 Abs. 1 S. 1

Vorinstanzen: SG Mannheim 22.08.2003 S 4 KR 1049/02

Entscheidungstext anzeigen:

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung der Kosten einer Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik [MRP]) streitig.

Die am 1947 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Nachdem die Beklagte im Jahre 1997 einen ersten Antrag der Klägerin auf Übernahme der Kosten einer MRP abgelehnt hatte, beantragte die Klägerin im Oktober/November 2001 erneut die Übernahme der Kosten einer entsprechenden Operation. Sie legte die Atteste des Diplom-Psychologen und Psychotherapeuten S. vom 03. September 2001 sowie des Arztes für Orthopädie Dr. W. vom 16. Oktober 2001 vor. Diplom-Psychologe S. führte aus, die Klägerin leide seit ihrer Pubertät an ihren übergroßen Brüsten. Bereits mit zwölf Jahren habe sie BH- Größe 80 C getragen. Nach der Geburt des ersten Kindes sei Größe 90 E und nach der Geburt ihrer Zwillinge Größe 95 F erforderlich geworden. Daraus resultierten Schamgefühle, dysmorphophobische Tendenzen, anhaltend herabgesetzte Selbstwertgefühle sowie depressive Verstimmungen. Verschlimmert und überlagert würden diese Beschwerden durch andauernde schwere und quälende Schmerzen speziell im Nacken sowie im Schulter- und Rückenbereich. Trotz erheblicher jahrelanger Anpassungsbemühungen einschließlich psychotherapeutischer Interventionen für mehr Körperakzeptanz und Schmerzabbau bleibe die Klägerin fixiert auf die tatsächlichen bzw. vermeintlichen negativen Wirkungen der Brüste. Da die Anpassungskräfte nunmehr erschöpft seien, die Schmerzen anhielten und andere Bewältigungsmechanismen nicht gegeben seien, bestehe die Indikation für die Durchführung einer MRP. Nach den Ausführungen des Dr. W. leide die Klägerin an ausgeprägten schmerzhaften Verhärtungen der Nacken- und Schultermuskulatur sowie der Muskelursprünge der Schulterblätter. Es bestehe beidseits eine ausgeprägte Hypertrophie der Mammae, deren Gewicht diese Beschwerden massiv verstärkten. Die Beklagte holte die Stellungnahme der Dr. B. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Mannheim ein, die ausweislich ihrer Ausführungen vom 19. November 2001 die beantragte Operation nicht befürwortete. Als ursächlich an der Erkrankung ansetzende Therapie hielt sie bei einem generellen Übergewicht von 22 kg eine allgemeine Gewichtsreduktion für erforderlich, durch die wegen des Zusammenhangs zwischen Brustlast und Körpergewicht auch eine Reduktion der Brustlast zu erwarten sei. Dies hätte auch eine erhebliche Entlastung des Halte- und Achsapparates zur Folge. Ein Zusammenhang zwischen Brustlast und den geklagten Rückenbeschwerden sei wissenschaftlich im Übrigen nicht erwiesen, so dass als ursächlich an der Erkrankung ansetzende Therapien die Mittel der Haltungsschulung und eine orthopädische Mitbehandlung angezeigt seien. Psychische Beschwerden seien im Übrigen nicht chirurgisch, sondern mit den Mitteln der Psychologie und Psychiatrie zu behandeln. Gestützt auf diese Stellungnahme lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin daraufhin mit Bescheid vom 26. November 2001 ab. Im Widerspruchsverfahren machte die Klägerin geltend, eine Gewichtsreduzierung werde mit Sicherheit die notwendige Besserung nicht erbringen. Bereits früher hätten entsprechende Versuche gezeigt, dass die Auswirkungen auf die Brust kaum merkbar gewesen seien. Auf Veranlassung der Klägerin äußerte sich zur Frage des Zusammenhangs zwischen Brustlast und Rückenschmerzen der Oberarzt in der Orthopädischen Klinik des Klinikums Mannheim Dr. S.-B. mit Schreiben vom 19. Dezember 2001. Darin führte er drei Untersuchungen auf, die belegten, dass durch eine operative Brustverkleinerung Rückenschmerzen zumindest deutlich gebessert werden könnten. Die Beklagte holte hierzu die weitere Stellungnahme des Dr. Wi. vom MDK in Heidelberg vom 29. Januar 2002 ein, nach der die aufgeführten Studien nicht die biometrischen Anforderungen, die seit vielen Jahren für klinische Studien selbstverständlich seien, erfüllten. Daher sei der therapeutische Nutzen der MRP auch weiterhin nicht valide beurteilbar. Auf Veranlassung der Klägerin führte Privatdozent Dr. St., Leitender Oberarzt und Leiter der Sektion Rekonstruktive Mammachirurgie in der Frauenklinik des Universitätsklinikums H., mit Schreiben an die Beklagte vom 26. Februar 2002 aus, bei der Klägerin liege eine erhebliche Asymmetrie bei einem Jugulum-Mamillenabstand rechts von 40 cm und links von 36 cm und einer Brustweite von rechts 28 cm und links 24 cm vor. Rechts sei von einem Resektionsgewicht von mindestens 800 bis 1000 g und links von 500 bis 600 g auszugehen. Eine Brust dieser Größe und Asymmetrie erkläre die erhebliche Schmerzsymptomatik, die durch andauernde schmerztherapeutische Behandlungen nicht hätte behoben werden können. Bei der begehrten Behandlung handle es sich nicht um eine Schönheitsoperation, vielmehr sei eine Rekonstruktion bei Asymmetrie indiziert. Die von Dr. S.-B. in seinem Schreiben angegebenen Studienergebnisse enthielten im Übrigen durchaus genügende Aussagen und Hinweise zur Frage des Zusammenhangs zwischen Brustlast und Rückenbeschwerden. Eine von den Kassen geforderte randomisierte Studie, die den wissenschaftlichen Beweis führen könne, sei aufgrund der vielen Einflussfaktoren äußerst schwierig aufzulegen. Die Beklagte schaltete daraufhin erneut Dr. Wi. ein, der im Rahmen seiner Ausführungen vom 12. März 2002 an der bisher getroffenen Einschätzung festhielt und darauf verwies, dass Privatdozent Dr. St. das erhebliche Übergewicht von 22 kg und die Möglichkeit, durch eine Reduktion des Körpergewichts und damit des Fettanteils auch ein Reduktionsäquivalent von ca. 440 g je Mamma zu erzielen, unberücksichtigt gelassen habe. Auffällig sei im Übrigen, dass mit Schreiben vom 26. Februar 2002 erstmals eine erhebliche Mamma-Asymmetrie angegeben werde. Anlässlich der bisher zur Verfügung gestellten Befundberichte habe diese keine Erwähnung gefunden; auch sei sie weder bei der sozialmedizinischen Begutachtung im Jahre 1997 noch bei der körperlichen Untersuchung im November 2001 beschrieben worden. Die Beurteilung, ob eine Behandlung ursächlich an einer Krankheit ansetze, habe sich im Übrigen nach wissenschaftlichen Kriterien zu richten. Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten gemeinsamen Widerspruchsausschusses Krankenversicherung/Pflegeversicherung vom 03. April 2002 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.

Dagegen erhob die Klägerin am 06. Mai 2002 beim Sozialgericht (SG) Mannheim Klage. Sie machte geltend, seit vielen Jahren unter Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen zu leiden. Diese Schmerzen seien auf ihre übergroßen Brüste zurückzuführen, die eine Fehlbelastung der Bandscheiben verursachten. Der Zusammenhang zwischen der Brustgröße und ihren Beschwerden sei durch die vorgelegten Bescheinigungen bestätigt worden. Durch eine Gewichtsreduzierung werde ihr Problem nicht gelöst. Denn durch die in den siebziger Jahren durchgeführte Fasten- und Ernährungskur in einer speziellen Klinik habe sie zwar ihr Gewicht auf 60 kg reduzieren können, im Bereich der Brüste habe eine Gewichtsabnahme jedoch nicht verzeichnet werden können.

Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten und unter Aufrechterhaltung ihres bisherigen Standpunktes entgegen.

Das SG hörte Dr. W. unter dem 30. Dezember 2002, Dr. Br., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, unter dem 07. Januar 2003, Dr. Be., Oberarzt in der Orthopädischen Klinik im Klinikum M., unter dem 16. Januar 2003 sowie den Diplom-Psychologen S. unter dem 10. Februar 2003 schriftlich als sachverständige Zeugen an und holte das Gutachten des Arztes für Orthopädie, Chirotherapie, Sportmedizin und Physikalische Therapie Dr. P. vom 05. Juni 2003 ein. Mit Urteil vom 22. August 2003 wies es die Klage, gestützt auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. P., im Wesentlichen mit der Begründung ab, von einer operativen Verminderung der Brustlast sei keine entscheidende Reduzierung der Beschwerdesymptomatik zu erwarten. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des dem Bevollmächtigten der Klägerin am 02. September 2003 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Urteils verwiesen.

Dagegen richtet sich die am 01. Oktober 2003 schriftlich durch Fernkopie beim Landessozialgericht (LSG) eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie geltend macht, sie habe die beantragte Operation im Hinblick auf die immer stärker gewordenen Rückenschmerzen im Januar 2004 durchführen lassen. Offensichtlich seien ihre Rückenbeschwerden durch die enorme Gewichtsbelastung der zu großen Brüste verursacht worden, da diese bereits im März 2004 zu 80 vom Hundert (v.H.) verschwunden seien. Bereits erstinstanzlich habe Anlass bestanden, ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen, nachdem ein niedergelassener Arzt ohne tägliche Praxis in einer Spezialklinik eine andere Auffassung vertreten habe als zwei wissenschaftlich und in der Praxis sehr erfahrene Privatdozenten und Oberärzte an einer Spezialklinik, die ihre Auffassung durch Hinweise auf wissenschaftliche Literatur untermauert hätten. Soweit das SG die Auffassung vertrete, es bestehe grundsätzlich keine Verpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen, zur Behebung einer psychischen Störung die Kosten für einen operativen Eingriff bei einem noch nicht krankhaften Befund zu tragen, sei darauf hinzuweisen, dass bereits ein krankhafter Befund vorgelegen habe; gerade deshalb habe sie in fachärztlicher psychotherapeutischer Behandlung gestanden. Die Klägerin legt den Bericht der Frauenklinik des Diakonie Krankenhauses M. vom 27. Januar 2004 über die vom 13. bis 21. Januar 2004 durchgeführte stationäre Behandlung sowie den Operationsbericht des am 14. Januar 2004 durchgeführten Eingriff vor.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 22. August 2003 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 26. November 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03. April 2002 zu verurteilen, die Kosten der stationären Behandlung vom 13. bis 21. Januar 2004 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig und legt die weitere Stellungnahme des Dr. Wi. vom 02. April 2004 vor.

Die Berichterstatterin des Senats hat die Beteiligten mit Schreiben vom 17. Februar 2004 darauf hingewiesen, dass der Senat erwäge, über die Berufung gemäß § 153 Abs. 4 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zu entscheiden. Die Klägerin hat hierauf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragt und die Berufungsbegründung vorgelegt. Die Beklagte hat sich mit der angekündigten Verfahrensweise einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß § 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat nach Anhörung der Beteiligten im Rahmen des ihm zustehenden Ermessens gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss entschieden hat, ist statthaft und zulässig; sie ist jedoch nicht begründet.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Denn der Bescheid der Beklagten vom 26. November 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03. April 2002 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Beklagte war nicht verpflichtet, der Klägerin eine operative Behandlung zur Verkleinerung der Brüste als Sachleistung zur Verfügung zu stellen. Dementsprechend ist sie, nachdem die Klägerin die im Streit stehende Operation zwischenzeitlich auf eigene Kosten hat durchführen lassen, auch nicht verpflichtet, der Klägerin die ihr entstandenen Kosten zu erstatten.

Als Anspruchsgrundlage für das im Berufungsverfahren sinngemäß geltend gemachte Erstattungsbegehren kommt allein § 13 Abs. 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) in Betracht. Danach sind die Kosten für eine selbst beschaffte Leistung, soweit sie notwendig war, in der entstandenen Höhe von der Krankenkasse zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alternative 1), oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alternative 2) und dadurch dem Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Dieser Kostenerstattungsanspruch tritt an die Stelle eines an sich gegebenen Sachleistungsanspruchs, den die Kasse infolge eines Versagens des Beschaffungssystems nicht erfüllt hat. Der von der Klägerin geltend gemachte Anspruch wäre daher nur dann zu bejahen, wenn die Beklagte verpflichtet gewesen wäre, der Klägerin die durchgeführte stationäre Behandlung als Sachleistung zur Verfügung zu stellen.

Dies ist indes zu verneinen. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch des Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Im Sinne dieser Vorschrift war die im Diakonie Krankenhaus Mannheim durchgeführte operative Behandlung nicht erforderlich.

Das SG ist zutreffend davon ausgegangen, dass bei der Klägerin, was den Zustand der Brust anbelangt, keine Krankheit vorliegt, die der ärztlichen Behandlung bedarf. Als Krankheit ist ein regelwidriger Körper- oder Geisteszustand anzusehen, wobei für die Feststellung der Regelwidrigkeit vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen ist. Dabei ist unter Gesundheit jeder Zustand zu verstehen, der dem Einzelnen die Ausübung seiner körperlichen und geistigen Funktionen ermöglicht (vgl. BSGE 35, 10, 12). Eine Krankheit liegt nur bei einer erheblichen Abweichung von dieser Norm vor, wobei geringfügige Störungen ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigungen nicht ausreichen (vgl. BSGE 36, 240, 243). Die bei der Klägerin zu objektivierende Mammahypertrophie stellt in diesem Sinne keine Krankheit dar. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass sich ein Normgewicht der Brüste nicht bestimmen lässt. Es besteht ein großer Schwankungsbereich, der im Bezug auf Brustgröße und -gewicht unabhängig ist von Körperlänge und -gewicht. Daher verbietet es sich, von einer Krankheit dann zu sprechen, wenn die Brust ein gewisses Gewicht aufweist bzw. eine Gewichtsreduktion in einer bestimmten Größenordnung vorgenommen wird bzw. werden kann. Entsprechend lässt sich auch aus dem im Operationsbericht des Diakonie Krankenhauses aufgeführten Resektionsgewicht von rechts 860 g und links 580 g nicht ableiten, dass bei der Klägerin ein Brustbefund von Krankheitswert vorgelegen hat. In diesem Zusammenhang ist weiter darauf hinzuweisen, dass kosmetische Defizite keine Krankheit darstellen, die Verbesserung des Aussehens mithin kein Behandlungsziel sein kann. Somit können insbesondere Maßnahmen zur Beseitigung einer Asymmetrie oder Ptose der Mammae im Allgemeinen keine Operationsindikation im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung begründen, da ein solcher Eingriff allein auf eine Verbesserung des Aussehens gerichtet wäre. Entsprechendes gilt für die von der Klägerin unter Bezugnahme auf die Bescheinigung des behandelnden Psychotherapeuten S. geltend gemachten psychischen Aspekte, die für sich genommen eine MRP notwendig machten. Denn angesichts der mit einem operativen Eingriff immer verbundenen Risiken kommt ein solcher Eingriff regelmäßig nicht in Betracht, wenn dieser lediglich der Behandlung psychischer Störungen dienen soll (vgl. BSGE 92, 96; 82, 158, 163). Solchen Beeinträchtigungen ist mit den Mitteln der Psychotherapie zu begegnen, nicht aber mit einem operativen Eingriff an einem für sich betrachtet funktionell gesunden und damit nicht behandlungsbedürftigen Körperorgan. Auf den von der Klägerin im Rahmen ihrer Berufungsbegründung hervorgehobenen Umstand, dass bei ihr eine psychische Erkrankung bereits eingetreten sei, kann der geltend gemachte Anspruch daher nicht gestützt werden.

Aber auch die von der Klägerin zur Begründung ihres Begehrens auf eine MRP in erster Linie geltend gemachten orthopädischen Beschwerden begründen nicht die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs im Bereich der Brüste. Eine Krankenbehandlung durch ärztliche Leistungen hat grundsätzlich unmittelbar an der Krankheit anzusetzen. Dies bedeutet, dass den Nacken-, Schulter- und Rückenbeschwerden der Klägerin in erster Linie mit den Mitteln der anerkannten orthopädischen und physiotherapeutischen Therapiekonzepte begegnet werden muss. Zwar schließt dies nicht aus, dass auch andere Maßnahmen zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich sein können, doch bedarf die konkrete Art der eingesetzten Maßnahme dann einer speziellen Rechtfertigung, wenn diese sich - wie vorliegend der Fall - nur als mittelbare Behandlung darstellt, weil nämlich beabsichtigt ist, in ein funktionell intaktes Organ einzugreifen, das verändert werden soll. Die therapeutischen Bemühungen setzen dann nämlich dort an, wo für sich genommen eine Behandlung nicht erforderlich ist. Es bedarf daher einer besonders umfassenden Abwägung zwischen voraussichtlichem medizinischem Nutzen und möglichem gesundheitlichem Schaden, in die auch Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung einzubeziehen sind (vgl. BSGE 85, 86).

Auf dieser Grundlage war der im Streit stehende operative Eingriff im Bereich der Brüste nicht hinreichend gerechtfertigt. Denn schon der therapeutische Nutzen dieser Maßnahme ist nicht ausreichend gesichert. Der Versicherte kann, wie sich aus § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V ergibt, nämlich nur Leistungen beanspruchen, die für den angestrebten Behandlungserfolg nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig sind; das setzt voraus, dass von einer hinreichenden Wirksamkeit der betreffenden Leistungen ausgegangen werden kann. Wissenschaftliche Studien, die den Zusammenhang zwischen Größe bzw. Schwere der Brüste und dem Auftreten von Wirbelsäulenbeschwerden belegen, liegen aber nicht vor. Solche Studien wurden weder von dem gerichtlichen Sachverständigen Dr. P. genannt noch von den behandelnden Ärzten der Klägerin, die sich - soweit sie die MRP für erforderlich hielten - offenbar ausschließlich auf ihre Alltagserfahrungen gestützt haben. Auch den von Privatdozent Dr. S.-B. erwähnten Abhandlungen liegen keine randomisierten kontrollierten Studien der für das Fachgebiet der Orthopädie zuständigen Fachärzte zugrunde, die eine wissenschaftliche Aussage über den Zusammenhang zwischen Brustlast und Wirbelsäulenbeschwerden zuließen. Indirekt wird dies sogar durch Privatdozent Dr. St. in seinem Schreiben vom 26. Februar 2002 bestätigt, der den angegebenen Studienergebnissen zwar eine ausreichende Aussagekraft beimisst, gleichzeitig aber darauf hinweist, dass eine randomisierte Studie, die den geforderten wissenschaftlichen Beweis führen könnte, aufgrund der vielen Einflussfaktoren äußerst schwierig aufzulegen sei. Mithin bestätigt er damit selber, dass auch ihm eine derartige Studie nicht bekannt ist.

Dass im Falle der Klägerin möglicherweise ein Behandlungserfolg insoweit eingetreten ist, dass sich die Schmerzsituation verbessert hat, führt zu keiner anderen Beurteilung. Denn ein eventuell im Einzelfall erreichter Behandlungserfolg rechtfertigt es nicht, die Beklagte mit Kosten einer Maßnahme zu belasten, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht hinreichend gesichert ist.

Nachdem die Beklagte somit nicht verpflichtet war, der Klägerin die streitige operative Behandlung als Sachleistung zur Verfügung zu stellen, hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der ihr durch die selbst beschaffte Leistung entstandenen Kosten. Das SG hat die noch auf Gewährung der Sachleistung gerichtete Klage daher zutreffend abgewiesen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.