Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhaus (KH)-Behandlung in Höhe von € 6.050,79 wegen der Kodierung der Nebendiagnose M96.6, der Verschlüsselung einer intraoperativen Komplikation.

Die Klägerin ist Trägerin des Klinikums H.. Bei diesem handelt es sich um ein nach § 107, 108 Nr. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassenes KH.

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient A. L. (im Folgenden: Versicherter) wurde wegen einer petrochantären Femurfraktur links (schenkelhalsnahe Oberschenkelfraktur im Bereich der Rollhügel) und einer Kopfplatzwunde am 13. November 2010 stationär im KH der Klägerin aufgenommen. Noch am gleichen Tag wurde die Femurfraktur geschlossen reponiert und mit einem intramedullären Femurnagel versorgt. Beim Einbringen des Nagels kam es zu einer Absprengung der vorderen Schaftkortikalis (Absprengung eines Knochenstücks aus dem Oberschenkelknochen im Schaftbereich). Der zunächst eingebrachte Femurnagel mit Standardlänge (240 mm) wurde daraufhin wieder entfernt, ein längerer Femurnagel (380 mm) eingebracht und statisch verriegelt. Die Mobilisation unter Teilbelastung gestaltete sich angesichts der ausgeprägten Demenz des Versicherten schwierig; die Entlassung erfolgte am 23. November 2010 in gutem Allgemeinzustand bei reizlosen Wundverhältnissen (Operationsbericht des Dr. B. vom 13. November 2016; Entlassungsbericht des Privatdozent Dr. S. vom 23. November 2013).

Die Klägerin stellte der Beklagten am 6. Dezember 2010 für die Behandlung des Versicherten (abzüglich der Zuzahlungen des Versicherten von € 110,00) € 11.647,81 in Rechnung (Schlussrechnung vom 6. Dezember 2010), wobei sie DRG I08C (Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexe Prozedur oder Diagnose, äußerst schwere Komplikationen oder Komorbiditäten [CC] oder bei Zerebralparese oder Ersatz des Hüftgelenkes mit Eingriff an oberer Extremität oder Wirbelsäule Alter > 15 Jahre oder bei Para-/Tetraplegie) wählte und neben der Hauptdiagnose S72.10 (Femurfraktur: Trochantär, nicht näher bezeichnet) u.a. die Nebendiagnose M96.6 (Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte) ansetzte. Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst in voller Höhe und schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg zur Frage der ordnungsgemäßen Abrechnung ein. Dr. W.-O. führte im Gutachten vom 16. Februar 2011 aus, die Nebendiagnose M96.6 sei in die Nebendiagnose S72.3 (Fraktur des Femurschaftes) zu ändern, da M96.6 zwar den Zusammenhang der medizinischen Maßnahme, aber ohne Organbezug beschreibe. Mit S72.3 hingegen seien das betroffene Organ und die Art der Erkrankung spezifisch beschrieben. Hinzu käme deshalb noch die (vom KH nicht kodierte) Nebendiagnose Y69! (Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung). Insgesamt ergebe sich DRG I08F (Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur, ohne Mehrfacheingriff, ohne komplexe Prozedur, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, ohne Osteotomie, ohne Muskel-/Gelenksplastik), somit ein Betrag von € 5.276,76. Die Beklagte unterrichtete hierüber die Klägerin und bat um Korrektur der Rechnung. Die Klägerin stimmte dem Gutachten nicht zu und teilte mit, die Nebendiagnose M96.6 sei für die Beschreibung einer intraoperativen Fraktur gedacht. Dies habe das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) schon 2008 auf Anfrage bestätigt, und legte den entsprechenden Mailverkehr vor. Die Beklagte hörte erneut den MDK. Dr. A. stimmte im Zweitgutachten vom 23. Januar 2014 dem Erstgutachten zu. Gestützt auf die Feststellungen des MDK ging die Beklagte von einem Rechnungsbetrag für die stationäre Behandlung (abzüglich der Zuzahlungen des Versicherten von € 110,00) von € 5.597,02 aus und verrechnete am 26. August 2014 einen Betrag in Höhe von € 6.050,79 mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin gegen die Beklagte aus einem anderen Behandlungsfall.

Die Klägerin erhob am 16. Dezember 2014 Klage beim Sozialgericht Ulm (SG) SG auf Zahlung von € 6.050,79 nebst Zinsen ab dem 26. August 2014. Unter Vorlage einer Kopie der Patientenakte des Versicherten machte die Klägerin geltend, das DRG-System sei für die Abrechnung aller stationären Fälle konzipiert und nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) streng nach ihrem Wortlaut anzuwenden. Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) in der Fassung 2010 regelten in D002f ausschließlich die Frage der Kodierung der Hauptdiagnose, sei also auf die Kodierung der Nebendiagnose nicht anzuwenden. Unabhängig davon sei die Kodierung, die der MDK vornehme, nicht spezifischer. Die Nebendiagnose S72.3 kennzeichne zwar den Ort der Fraktur, M96.6 sei jedoch hinsichtlich der Erkrankung spezifischer, da er die Fraktur und gleichzeitig den Zusammenhang mit dem Einsetzen eines orthopädischen Implantates beschreibe. Zudem habe Dr. A. in einem vergleichbaren Fall bei einer Coxarthrose mit intraoperativer Trochanterfraktur die Kodierung mit M96.6 anerkannt. Die Sachverständige, Ärztin für Chirurgie Dr. V., gehe in ihrem vom SG eingeholten Gutachten von abrechnungsrechtlich falschen Grundlagen und Annahmen aus.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Die Bewertung des MDK sei zutreffend. Mit den DKR D002 (gemeint wohl D002f) könnten die genannten Diagnosen nur dann als Hauptdiagnose geschlüsselt werden, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere. Darin komme der allgemein die DKR prägende Grundsatz des Vorrangs der medizinischen und damit meist organspezifischen Kodierung vor der komplikationsspezifischen Kodierung zum Ausdruck. Es komme daher nicht darauf an, dass hier nicht die Kodierung der Haupt- sondern der Nebendiagnose streitig sei. Die Mehrfachkodierung von S72.3 und M96.6 sei im Übrigen nicht möglich.

Das SG beauftragte Dr. V. mit der Erstattung eines Gutachtens nach Aktenlage. In ihrem Gutachten vom 4. Mai 2015 führte sie aus, die Erläuterungen in den DKR zur Hauptdiagnose seien auch auf die Bestimmung der Nebendiagnose anzuwenden, da diese nur aus Gründen der Redundanz nicht noch einmal aufgeführt würden. Deshalb sei der spezifischere Kode, hier S72.3, anzuwenden. Dies bestätige die Kodierempfehlung Nr. 254 des MDK. Zwar trete der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKA) dafür ein, dass S72.3 und M96.6 zusätzlich zu verschlüsseln seien; demgegenüber vertrete das DIMDI die Auffassung, dass M96.6 für die direkt mit der medizinischen Maßnahme im Zusammenhang stehende Fraktur, also auch die intraoperative Fraktur, gedacht sei. Es liege jedoch keine Situation vor, in der eine Mehrfachkodierung nach den DKR 2010 D012i vorgenommen werden dürfe. M96.6 könne den Zustand eines Knochenbruchs anlässlich des Einschlagens des Femurnagels klassifikatorisch darstellen. S72.3 sei allerdings als die spezifischere Kodierung zu wählen. Denn mit den DKR 2010 D002f "Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen" seien Kodes aus Tabelle 1, u.a. M96.-, nur dann als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere. In den DKR sei der organspezifischen Kodierung prinzipiell der Vorrang vor der komplikationsspezifischen Kodierung eingeräumt worden. S72.3 sei spezifischer bezüglich des Knochenbruchs als auch der genauen Lokalisation. Zusätzlich zu S72.3 dürfe der Sekundärkode Y96! kodiert werden, da er nach Tabelle 1 der DRK 2010 D012f optional dem Primärkode für den Knochenbruch zugeordnet werden dürfe und den Zusammenhang des Knochenbruchs mit dem erfolgten operativen Eingriff darstelle. Im Übrigen sei die Nebendiagnose N18.2 (chronische Nierenkrankheit, Stadium 2) in N19 (nicht näher bezeichnete Niereninsuffizienz) zu ändern. Insgesamt ergebe sich DRG I08F. In ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 2. Juli 2015 führte Dr. V. aus, der Kode M96.6 stelle zwar klassifikatorisch den Zustand nach Knochenbruch anlässlich des Einschlagens des Femurnagels dar; allerdings sei er unspezifisch, da er keine Beschreibung auf Organebene zulasse. Es gehe gerade nicht hervor, welcher Knochen frakturiert sei, was aber für die weitere Versorgung elementar sei. Zudem dürfe eine Mehrfachkodierung nicht vorgenommen werden. Dass auch Nebendiagnosen so spezifisch wie möglich zu kodieren seien, entspreche auch der Auffassung des DIMDI. In Kodierfragen seien ausschließlich die DKR bindend, nicht jedoch die Auffassungen von Beratungsunternehmen wie des AQUA-Instituts.

Mit Urteil vom 17. September 2015 wies das SG die Klage ab. Die Klägerin habe keinen weiteren Vergütungsanspruch für die Behandlung des Versicherten. Die Höhe der Vergütung bemesse sich nach DRG I08F und nicht nach DRG I08C. Die DRG I08C nach der Fallpauschalenverordnung (FPV) 2010 werde nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn als Nebendiagnose (auch) M96.6 zu kodieren sei. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Schon nach dem ICD-10-GM Version 2010 könne M96.6 nicht kodiert werden. Denn die Überschrift zur Untergruppe der sonstigen Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes (M95-M99) laute "M96.- Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert". Die intraoperative Absprengung der vorderen Schaftkortikalis sei nicht "nach der", sondern "bei der" oder "während der" bzw. "durch die" medizinische(n) Maßnahme, nämlich dem Einbringen des Femurnagels nach Femurfraktur aufgetreten. Nach dem Wortlaut der ICD-10 Version 2010 sei deshalb der Kode M96.- nicht einschlägig. Des Weiteren definierten die DKR 2010 im Teil "Allgemeine Kodierrichtlinien" in Abschnitt D002f die Hauptdiagnose und unter D003i die Nebendiagnose und gäben im Übrigen weitere Hinweise. Nach den DKR 2010 D002f unter "Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen" seien Kodes aus M96.- nur dann zu verschlüsseln, wenn kein spezifischerer Kode in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung existiere oder die Verschlüsselung dieses spezifischeren Kodes durch ein Exklusivum der ICD-10-GM ausgeschlossen sei. Obwohl sich diese Ausführungen ausdrücklich nur auf die Kodierung der Hauptdiagnose bezögen, seien die Grundsätze auch für die Bestimmung der Nebendiagnosen anzuwenden. Denn die Wiederholung der Ausführungen bei den Nebenbestimmungen wäre insofern überflüssig, worauf die Sachverständige Dr. V. hinweise. Zwar verweise die Klägerin zu Recht auf die strenge Anwendung der DKR nach der Rechtsprechung des BSG, jedoch wende auch das BSG im Urteil vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 13/14 R, [...]) Bestimmungen im Abschnitt der Hauptdiagnosen auf die Kodierung der Nebendiagnosen an. Denn es führe aus, dass auch die Nebendiagnosen "nach Analyse" zu kodieren seien, obwohl dies in den DKR zur Definition der Nebendiagnosen nicht enthalten sei. Deshalb seien nach seiner (des SG) Auffassung die Grundsätze der Kodierung von Hauptdiagnosen auch bei der Bestimmung von Nebendiagnosen heranzuziehen. Danach sei S72.3 spezifischer als M96.6. In den DKR sei der organspezifischen Kodierung prinzipiell (und zwar sowohl bezüglich der Haupt- als auch der Nebendiagnose) der Vorrang vor der komplikationsspezifischen Kodierung eingeräumt. Dies ergebe sich schon aus dem Fallpauschalenkatalog, der die Zuordnung der Hauptdiagnosen in eine "Major Diagnostic Category" im Wesentlichen organbezogen vornehme. So sei z.B. der Buchstabe B für das Nervensystem, C für die Augen, D für Ohren, Nase, Mundhöhle, Hals und - hier einschlägig - I für den Bewegungsapparat und das Bindegewebe vergeben. S72.3, die Fraktur des Femurschaftes, sei in Bezug auf die Erkrankung bzw. Störung die spezifischere Kodierung, da aus ihr sowohl der Knochenbruch als auch dessen genaue Lokalisation hervorgehe. Demgegenüber ergebe sich aus M96.6, der Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantates, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte, nicht, welcher Knochen genau von dem Bruch betroffen sei. Die intraoperative Absprengung der vorderen Schaftkortikalis sei mit S72.3 (ICD-10-GM Version 2010: Kapitel XIX Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen) und Y69! (ICD-10-GM Version 2010: Kapitel XX Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität) zu verschlüsseln. Dies ergebe sich aus dem Sachverständigengutachten der Dr. V., die damit der Auffassung des MDK folge. Bezüglich der Mehrfachkodierung fänden sich Hinweise in den DKR 2010 zur Doppelklassifizierung. Dabei könne zu einer Schlüsselnummer aus Kapitel XIX, die die Art der Verletzung beschreibe, auch eine Schlüsselnummer aus Kapitel XX für die Ursache zusätzlich angegeben werden. Zur Beschreibung einer Verletzung sei demnach zunächst ein Kode aus dem Kapitel XIX - somit S72.3 - zu nennen und optional dann die Ursache aus Kapitel XX - somit Y69!. Unstreitig habe eine Verletzung im Sinne DKR 2010 D0012i Mehrfachkodierung, Doppelklassifizierung, Punkt 5, vorgelegen. Diese sei damit zunächst mit einem Kode aus Kapitel XIX zu beschreiben und daneben zusätzlich über die Ursache nach Kapitel XX. Zwar könne auch der ICD-10-Kode M96.6 (Kapitel XIII Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes) klassifikatorisch den Zustand eines Knochenbruchs anlässlich des Einschlagens des Femurnagels darstellen, jedoch liege hier keine Situation vor, in der eine Mehrfachkodierung vorgenommen werden dürfe. Da der Klägerin somit kein über DRG I08F hinausgehender Zahlungsanspruch zustehe, ergebe sich auch kein Zinsanspruch.

Gegen das ihr am 24. September 2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 1. Oktober 2015 Berufung beim Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) eingelegt. Unter Vertiefung ihres bisherigen Vortrags führt sie aus, bei konkurrierenden Nebendiagnosen, die jeweils für sich betrachtet nicht in Anspruch nehmen könnten, alleine den konkrete Erkrankung und das Geschehen abzubilden, sei die Diagnose im Sinne der allgemeinen Bestimmungen der DKR 2010 spezifischer, die den spezifischeren Komplikations- oder Maßnahmen Bezug aufweise. M96.6 sei im Vergleich zu S72.3 spezifischer. Denn S72.3 habe keinen Maßnahmen- oder Komplikationsbezug und könne für jede Femurfraktur verschlüsselt werden, gleich aus welchem Grund der Oberschenkel gebrochen sei. Die vom SG vertretene Auffassung führe dazu, dass der Anwendungsbereich des M96.6 leerliefe. Die Klarstellung im ICD 2016 sowie die Kommentierung des DIMDI zum ICD 2016 zeigten, dass nach Sicht der Fachgesellschaften und der Selbstverwaltung der Kode M96.6 nur, aber auch gerade dann bei einer beim Einsetzen des orthopädischen Implantats, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte aufgetretenen Fraktur anzugeben sei. Nach der Anleitung zur Verschlüsselung des DIMDI zum ICD-10-GM sei so spezifisch wie möglich zu verschlüsseln. Die Aussage des SG, im Zweifel sei dem organspezifischen Bezug Vorrang gegenüber einem komplikationsspezifischem Bezug einzuräumen, finde sich dort nicht.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 17. September 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie € 6.050,79 nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 26. August 2014 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das Urteil des SG begegne keinen rechtlichen und sachlichen Bedenken. Der Hinweis der Klägerin auf die ab 2016 geltende Neufassung des ICD-10 gehe fehl, denn zum Verhältnis zu S72.3 würden keinerlei Aussagen getroffen. Die im Änderungsvorschlag vorgesehene Neueinführung zur Angabe der Lokalisation bei M96.6 sei gerade nicht in die ab 2016 geltende Fassung übernommen worden. Im Übrigen entfalte der Hinweis erst für 2016 Bindungswirkung und nicht für vergangene Zeiträume. Bewertungen und Bewertungsrelationen hätten außer Betracht zu bleiben.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Akten der Beteiligten Bezug genommen.