Die Beteiligten streiten, ob der Kläger die Erstattung der Kosten einer bariatrischen Operation in Höhe von € 11.359,29 (bei richtiger Addition: € 11.449,29) aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) beanspruchen kann.

Der Kläger ist am 1977 geboren und bei der Beklagten krankenversichert. Er ist 180 cm groß und wog am 2. Oktober 2014 190 Kilogramm. Dies entspricht einem Body-Mass-Index (BMI) von 58,6. Vom 8. bis 14. Oktober 2014 befand sich der Kläger zur stationären Behandlung im S. Klinikum O., wo bei ihm eine partielle Magenresektion durchgeführt wurde. Hierfür stellte ihm das Klinikum unter dem 2. Dezember 2014 einen Betrag von € 8.651,91 in Rechnung. Für Laborleistungen im Zusammenhang mit dem stationären Aufenthalt wurde ihm unter dem 20. November 2014 ein Betrag von € 215,65 und unter dem 3. Dezember 2014 ein Betrag von € 223,13 in Rechnung gestellt. Für weitere Behandlungen wurden dem Kläger mit korrigierter Rechnung vom 23. April 2015 ein Betrag von € 2.358,60 in Rechnung gestellt.

Am 13. Oktober 2014 beantragte der Kläger bei der Beklagen eine bariatrische Operation als Sachleistung. Es bestehe eine primäre Indikation nach der S3-Leitlinie "Chirurgie der Adipositas" von 2010. Danach könne in Ausnahmefällen auch primär eine chirurgische Therapie durchgeführt werden, wenn Art und/oder Schwere der Krankheit bzw. psychologische Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen ließen, dass eine chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden könne und die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei. Ein solcher Fall liege hier vor. Weitere konservative Therapien seien weder verfügbar noch erfolgversprechend. Nach den S3-Leitlinien "Prävention und Therapie der Adipositas" von 2014 könne eine chirurgische Therapie auch primär ohne eine präoperative konservative Therapie durchgeführt werden, wenn die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg sei oder der Gesundheitszustand des Patienten keinen Aufschub eines operativen Eingriffs zur Besserung durch Gewichtsreduktion erlaube. Dies sei der Fall bei besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas, bei einem BMI von über 50 kg/m2 und persönlichen psychosozialen Umständen, die keinen Erfolg einer Lebensstiländerung in Aussicht stellten. Für den Fall, dass die Sache dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorgelegt werden solle, teile er schon jetzt mit, dass weitere Unterlagen im Rahmen des Antragsverfahrens seinerseits nicht vorgelegt würden. Sein Vortrag sei mit diesem Schreiben abgeschlossen. Die Beklagte solle von der Übersendung von Fragebögen absehen. Sein Anspruch ergebe sich aus dem Gesetz, den Leitlinien der Fachgesellschaften und der aktuellen Rechtsprechung; er stehe und falle nicht mit dem Ausfüllen solcher Fragebögen. Der Kläger fügte seinem Antrag ein Schreiben des Prof. Dr. W. (Chefarzt der Chirurgischen Klinik für metabolische Chirurgie und Adipositaschirurgie des S. Klinikums O.) vom 6. Oktober 2014 bei. Danach sei ein adipositaschirurgischer Eingriff sowie aufgrund der Beschwerden und des Gewichtes als Operation die Bildung eines Schlauchmagens indiziert.

Mit Schreiben vom 23. Oktober 2014 übersandte die Beklagte dem Kläger einen Fragebogen ("Selbstauskunftsbogen Adipositas") mit der Bitte um Beantwortung. Sie wies zugleich auf die Mitwirkungspflichten des Klägers hin. Mit Schreiben vom 21. November 2014 erinnerte sie an die Beantwortung des Fragebogens. Der Kläger reagierte auf beide Schreiben nicht.

Am 24. November 2014 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Mannheim (SG) mit dem Antrag festzustellen, dass sein Antrag auf Gewährung einer bariatrischen Operation als Sachleistung als genehmigt gelte. Er vertrat die Ansicht, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten sei, da die Beklagte die Fünf-Wochenfrist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht eingehalten habe. Eine rechtzeitige schriftliche Mitteilung der Beklagten, die Frist nicht einhalten zu können, sei gerade nicht erfolgt. Die Auslegung der Vorschrift habe entsprechend der gesetzgeberischen Intention eines Beschleunigungseffektes im Interesse des Patienten zu erfolgen. Der Gesetzgeber habe mit der Einführung neuer und stark verkürzter Fristen weder ein Verantwortungs- noch ein Verschuldensprinzip etabliert. Der Gesetzgeber habe für die Mitteilung der Krankenkasse, dass die Frist nicht eingehalten werden könne, auch die Darlegung von hinreichenden Gründen verlangt. Damit habe er ausdrücklich klargestellt, dass Organisationsmängel und Arbeitsüberlastung der Krankenkassenmitarbeiter keine solchen tragfähigen Gründe seien. Auch Verzögerungen beim MDK entbänden die gesetzliche Krankenkasse nicht von den gesetzlich klar normierten Fristen. Lege man dem Gesetzeswortlaut zugrunde, so könne die Mitteilung der hinreichenden Gründe natürlich nicht konkludent erfolgen. Die entsprechende Norm sei in der Mitteilung zu benennen. Mit dem Eintritt der Genehmigungsfiktion sei das Antragsverfahren in der Hauptsache erledigt. Für eine Befassung der Beklagten mit dem Fall sei vorliegend kein Raum mehr, da es nichts mehr gebe, worüber man in der Sache entscheiden könne. Ab dem Moment des Eintritts der Genehmigungsfiktion habe der Antragsteller die Sicherheit, dass der originäre Sachleistungsanspruch bestehe. Einem Widerspruchs- oder Leistungsklageverfahren fehle dann mangels Beschwer das Rechtsschutzinteresse. Schon vor dem Hintergrund von Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) müsse die Frage, ob die Genehmigungsfiktion eingetreten sei oder nicht, justiziabel sein. Diese Norm gelte nicht nur im Bereich der Erstattungsansprüche, sondern auch im Rahmen der Sachleistungsansprüche. Die Krankenkasse sei nach dem Eintritt der Genehmigungsfiktion mit allen Einwendungen (insbesondere mit der Einwendung fehlender medizinischer Notwendigkeit) ausgeschlossen, da sie diese zuvor nicht fristgerecht vorgebracht habe.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Mit den vom Kläger zur Verfügung gestellten Unterlagen sei eine abschließende Entscheidung nicht möglich gewesen. Sie habe deshalb dem Kläger einen Fragebogen zukommen lassen. Die darin gestellten Fragen seien für die Beurteilung der Angelegenheit unerlässlich. Die Anfrage sei trotz Erinnerung unbeantwortet geblieben. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion lägen nicht vor. Dem Kläger sei durch die Anforderung des Fragebogens bewusst gewesen, dass nur die vollständigen Antragsunterlagen eine Entscheidung im Einzelfall ermöglichten. Durch sein Unterlassen, die Anfrage zu beantworten, habe er es zu vertreten, dass über den Antrag noch nicht habe entschieden werden können. Er könne deshalb nicht gutgläubig davon ausgehen, dass der Antrag als genehmigt gelte.

Das SG wies die Klage mit Gerichtsbescheid vom 19. Januar 2015 ab. Die Feststellungsklage sei zulässig. Die gesetzlichen Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion seien vorliegend jedoch nicht erfüllt. Der Antrag sei zwar vollständig gewesen, da Angaben über die Entstehung der Adipositas nicht zur Konkretisierung des Antrages, sondern lediglich zu dessen Begründung dienten. Jedoch liege kein Sachverhalt vor, der die Genehmigungsfiktion auslösen könne. Die Frist diene dazu, gesetzliche Krankenkassen zu einer zügigen Verfahrensweise zu veranlassen. Wenn der Versicherte seinen Mitwirkungsobliegenheiten nicht nachkomme, indem er den übermittelten Fragebogen nicht beantworte, so könne er sich als Verursacher der Verzögerung nach dem Grundsatz von Treu und Glauben nicht missbräuchlich darauf berufen, dass die Beklagte über den Antrag nicht entschieden habe. Die Mitwirkungsobliegenheit eines Versicherten sei Ausdruck des Grundsatzes, dass Sozialleistungsträger und Sozialleistungsberechtigte gleichermaßen das ihnen Zumutbare tun müssten, um einander vor vermeidbarem Schaden zu bewahren. Gegen diese Verpflichtung habe der Kläger gröblich verstoßen, indem er die von der Beklagten betriebene Sachverhaltsaufklärung durch eine Verweigerung von Auskünften zu den näheren Umständen der Entwicklung des Übergewichtes und bestehender Begleiterkrankungen vereitelt habe.

Gegen den ihm am 26. Januar 2015 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am selben Tag beim SG Berufung eingelegt. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion seien vorliegend erfüllt. Die Krankenkasse sei verpflichtet, dem Versicherten mitzuteilen, wenn sie die Fristen nicht einhalten könne; dabei spiele es keine Rolle, ob diese Probleme oder Hindernisse dem Verantwortungsbereich des Versicherten oder dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzuordnen seien. Eine fehlende Mitwirkung des Versicherten hemme nicht automatisch die Fristen des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V. Sei die fehlende Mitwirkung eines Versicherten der Grund dafür, dass eine Krankenkasse die Frist nicht einhalten könne, so müsse sie dies gegenüber dem Versicherten aktiv und schriftlich kommunizieren. Konkludent gehe dies wegen des eindeutigen Wortlautes der Norm nicht. Hinzu komme, dass die Sanktion für fehlende Mitwirkung eine Ablehnungsentscheidung sei und nicht das Ruhenlassen der weiteren Antragsbearbeitung zu Lasten des Versicherten. Im Übrigen habe er seine Mitwirkungspflichten gar nicht verletzt. Er habe bereits im Antragsschreiben der Beklagten mitgeteilt, von Rückfragen abzusehen. Wenn eine Krankenkasse - wie die Beklagte im vorliegenden Fall - von den gesetzlich zur Verfügung stehenden Instrumenten rechtsfehlerhaft keinen Gebrauch mache, sei sie in einem sich anschließenden Feststellungsverfahren nicht mehr schutzwürdig. Inzwischen habe er sich die streitgegenständliche Behandlung selbst beschafft; hierfür seien ihm Kosten von insgesamt € 11.359,29 (bei richtiger Addition: € 11.449,29) entstanden. Der Kläger behauptet, den Antrag bei der Beklagten bereits am 1. Oktober 2014 gestellt zu haben.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 19. Januar 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Kosten des adipositaschirurgischen Eingriffs in Höhe von € 11.449,29 zu erstatten,

hilfsweise, das Ruhen des Verfahrens bis zum Abschluss des Verwaltungs- und Vorverfahrens anzuordnen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die Entscheidung des SG im Ergebnis für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie auf die beigezogene Akte der Beklagten Bezug genommen.