Sozialrecht heute

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 02.11.2005 - 5 KA 4427/03

Auswirkungen der Laborreform in der Vertragsärztlichen Versorgung

1. Die seit dem 1.7.1999 gültigen Vorschriften über die Laborreform nach Kap O Abschnitte I-III EBM-Ä durften durch den Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 3 SGB V rechtmäßig erlassen werden.

2. Die Angemessenheit der Vergütung und Berufsausübungsfreiheit der Laborärzte wird durch den Gebührenkomplex aus Laborgrundgebühr, dem Wirtschaftlichkeitsbonus und der Abschmelzungsregelung in den Präambeln des EBM-Ä nicht berührt.

3. Das Vergütungssplitting (Aufteilung der Vergütung für laborärztliche Leistungen in einen ärztlichen und einen technischen Honoraranteil) ist nicht rechtswidrig. [Nicht amtlich veröffentlichte Entscheidung]

Normenkette:

EBM-Ä Nr. 3450, Nr. 3452, Kap O Abschn I, Kap O Abschn II, Kap O Abschn III

GG Art. 12 Abs. 1

SGB V § 72 Abs. 2 § 85 Abs. 4 § 87 Abs. 1 § 87 Abs. 2 § 87 Abs. 2a § 87 Abs. 3

Vorinstanzen: SG Stuttgart 30.09.2003 S 5 KA 2383/00

Entscheidungstext anzeigen:

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten sind die Gesamthonoraransprüche der Kläger in den Quartalen 3/99 und 4/99 im Hinblick auf die zum 1. Juli 1999 in Kraft getretene Laborreform streitig.

Die Kläger nehmen als Fachärzte für Laboratoriumsmedizin bzw. Mikrobiologie und Infektions- epidemiologie in Gemeinschaftspraxis mit Sitz in L. an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten teil. Sie werden ausschließlich auf Überweisung tätig und erbringen weit überwiegend Leistungen des Kapitels O III des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM).

Die Umsatzzahlen und Fallzahlen der von den Klägern betriebenen Gemeinschaftspraxis stellen sich in Bezug auf die Primär- und Ersatzkassen betreffend wie folgt dar:

Quartal Fallzahl Fallzahl der Honorar Honorar Summe Fallwert

Fachgruppe Primärkassen Ersatzkassen in DM in DM

1/97 99.440 35.867 4.927.815,62 2.624.485,53 7.552.301,15 75,95

2/97 103.664 37.134 5.030.608,34 2.835.818,77 7.866.427,11 75,88

3/97 99.059 43.015 4.810.573,83 2.690.495,11 7.501.068,94 75,72

4/97 102.462 41.097 5.478.649,10 3.004.874,74 8.483.523,84 82,80

1/98 125.455 45.743 4.362.844,89 1.865.295,04 6.228.139,93 49,64

2/98 101.732 41.032 4.342.500,45 2.861.282,64 7.203.783,09 70,81

3/98 103.255 40.054 4.408.217,99 2.182.407,16 6.590.625,15 92,88

4/98 107.831 42.123 5.234.205,88 2.883.891,42 8.118.097.30 75,28

1/99 108.447 42.257 4.871.100,25 2.202.407,21 7.073.507,46 65,23

2/99 104.084 36.021 4.668.025,20 2.916.320,13 7.584.345,33 72,87

3/99 88.006 24.769 3.170.478,68 1.669.213,36 4.839.691,94 54,99

4/99 90.518 27.009 3.213.540,10 1.723.190,63 4.936.730,73 54,76

Zum 1. Juli 1999 wurde die sog. Laborreform durchgeführt. Leitgedanke dieser Reform war, bei gleicher Leistungsqualität stärkere Anreize zum medizinisch notwendigen Umgang mit Laborleistungen zu geben und die Verantwortung für die Wirtschaftlichkeit den Veranlassern zuzuordnen. Im Zusammenhang damit wurden folgende Gebührennummern eingeführt:

Geb.-Nr. 3450

Laborgrundgebühr, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen

(aufgeschlüsselt nach Arztgruppen)

Mit der Laborgrundgebühr nach Nr. 3450 sind für die aufgeführten Arztgruppen die ärztlichen Leistungen des Kapitels O mit Ausnahme der Kosten für die laboratoriumsmedizinischen Analysen abgegolten. Diese Kosten sind nach den vertraglich vereinbarten Kostenbeträgen neben der Laborgrundgebühr oder für sich allein berechnungsfähig (vgl. Kostenliste für allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen- Anhang zu Abschnitt OI/OII - Geb.-Nrn. 3500 bis 3890 EBM)

Geb.-Nr. 3452

Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels O, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Ausnahme von Überweisungsfällen mit Auftragsleistungen

(aufgeschlüsselt nach Arztgruppen)

Ergänzt werden diese neu geschaffenen Abrechnungsgebühren durch ein Laborbudget, das in Kapitel O I/II EBM "Allgemeine Laboruntersuchungen" bzw. wortgleich in Kapitel O III EBM "Spezielle Laboruntersuchungen" wie folgt lautet:

Für die Kosten eigenerbrachter, von Laborgemeinschaften bezogener oder als Auftragsleistung überwiesener kurativ-ambulanter Laboratoriumsuntersuchungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O I/II (bzw. O III) wird je Arztpraxis (Abrechnungsnummer) und Abrechnungsquartal eine begrenzte Gesamtpunktzahl gebildet, deren Höhe sich aus dem Produkt aus arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und der Zahl kurativ-ambulanter Fälle der Arztpraxis ergibt. In die Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl gehen nicht ein alle Überweisungsfälle zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen der Kapitel O und P, kurativ-ambulante Behandlungsfälle zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Fälle, in denen ausschließlich Kostenerstattungen des Kapitels U - mit Ausnahme der Pauschalerstattungen nach Nrn. 7180, 7181 und 7215 - abgerechnet werden.

Dieser Gesamtpunktzahl steht ein Punktzahlvolumen gegenüber, das sich aus der Umrechnung der DM-Beträge der eigenerbrachten, bezogenen oder überwiesenen kurativ-ambulanten Laboratoriumsuntersuchungen des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O I/II ergibt.

Die Umrechnung in Punkte erfolgt (1999) durch Multiplikation mit dem Faktor 13,5 für das OI/OII Labor bzw. 16,1 für das O III Labor, wobei auf ganze Zahlen auf- oder abgerundet wird.

Überschreitet die Summe dieser Punkte die begrenzte Gesamtpunktzahl der Arztpraxis, werden die überschreitenden Punkte von dem dieser Praxis zustehenden Punktzahlvolumen, das sich aus Nr. 3452 ergibt, abgezogen.

Bei der Berechnung der begrenzten Gesamtpunktzahl und bei der Berechnung des Punktzahlvolumens nach Satz 3 bleibt die Zahl der Behandlungsfälle mit den nachfolgend aufgeführten Krankheitsfällen (hier in der vom 1. Juli 1999 bis 30. Juni 2001 gültigen Fassung) unberücksichtigt:

Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, orale Antikoagulantientherapie Mukoviszidose, präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie, chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance > 25ml/min, Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie, Nachsorge nach Organtransplantation oder Transplantation von Knochenmark (auch Zellseparation) unter immunsuppressiver Therapie, therapiebedürftige HIV-Infektionen, manifester Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis (PCP) einschließlich Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmodelierender Langzeit- Basistherapie.

Daneben sind unter anderem für die Ärzte für Laboratoriumsmedizin folgende weitere Geb.-Nrn. geschaffen worden:

Geb.-Nr. 3454

Grundpauschalen für Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Transfusionsmedizin und ermächtigte Fachwissenschaftler der Medizin bei Probeneinsendung, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Auftragsleistung(en) des Kapitels O

für bis zu 6000 Behandlungsfälle mit Auftragsleistungen des Kapitels O 65 Punkte

für den 6001. bis 12.000. Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels O 10 Punkte

für jeden weiteren Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels O 2 Punkte

Geb.-Nr. 3456

Grundpauschale für Ärzte aus nicht in Nr. 3454 aufgeführten Arztgruppen bei Probeneinsendungen, je kurativ-ambulanten Behandlungsfall mit Auftragsleistung(en) des Kapitels O

für bis zu 12.000 Behandlungsfälle mit Auftragsleistungen des Kapitels O 15 Punkte

für jeden weiteren Behandlungsfall mit Auftragsleistungen des Kapitels O 3 Punkte

Bei Gemeinschaftspraxen ist die fallzahlbezogene Abstaffelung der Grundpauschalen nach den Nrn. 3454 und 3456 je beteiligten Arzt anzuwenden.

Bei Gemeinschaftspraxen zwischen den in den Nrn. 3454 und 3456 genannten Arztgruppen ist für die Höhe der Leistungsbewertung und Abstaffelung die Regelung nach Nr. 3454 anzuwenden.

Die Leistungen nach den Nrn. 3450, 3454 und 3456 sind im Behandlungsfall nicht nebeneinander berechnungsfähig.

Bezüglich der Leistungen ab den Nrn. 3500 (allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen) beziehungsweise 3901 (spezielle Laboratoriumsuntersuchungen) wurden Festbeträgen in DM (bzw. jetzt in EUR) aufgenommen.

Es wurden zur Absicherung der Laborreform folgende Änderungen des Bundesmantelvertrages vorgenommen:

- Beschränkung der Überweisungsart zur Durchführung von Laborleistungen auf die art- und umfangs- bzw. indikationsdefinierte Auftragsleistung - § 24 BMV-Ä

- Einführung eines eigenen Abrechnungsscheines für Labor-Auftragsleistungen (Muster 10) - § 24 BMV-Ä

- Wegfall der Möglichkeit des Bezuges von Laborleistungen von anderen Vertragsärzten und von an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Einrichtungen - § 25 BMV-Ä

- Definition der Laborgemeinschaft - § 25 Abs.. 3 BMV-Ä.

Die Honorare der Kläger in den Quartalen 3/99 und 4/99 waren erheblich niedriger als im jeweiligen Vorjahresquartal:

Quartal 3/98: 7.114.790,-- DM

Quartal 3/99: 4.927.247,04 DM

Veränderung: - 30,07 %

Quartal 4/98: 8.298.967,45 DM

Quartal 4/99: 5.266.691,48 DM

Veränderung: - 36,54 %.

Die Kläger erhoben gegen die Honorarbescheide für die hier streitigen Quartale 3/99 und 4/99 vom 12. Januar 2000 bzw. 10. April 2000 jeweils Widerspruch mit der Begründung, angesichts der deutlichen Honorarverluste bei gleichzeitig gestiegenen Kosten und der nur sehr begrenzten Möglichkeit weiterer Rationalisierung und einer Kostenquote ihrer Praxis von deutlich über 85 % gelangten sie nunmehr in die Verlustzone. Dies gelte umso mehr, als der Scheinschnitt in den vergangen fünf Jahren bereits auf fast die Hälfte gesunken sei. Betroffen sei besonders der nicht kostendeckende Ansatz für viele Laborparameter, die Kürzung der Versandpauschale sowie die starke Reduzierung der Anforderungsfrequenz und die damit verbundenen ungünstigen Serienlängen mit deutlich höheren Kosten pro Parameter. Die Vergütungsregelungen seien daher rechtswidrig.

Mit Widerspruchsbescheiden vom 20. März 2000 (Quartal 3/99) und 26. Juni 2000 (Quartal 4/99) wies der Vorstand der Beklagten die Widersprüche jeweils zurück. Zur Begründung führte er aus, Grundlage der Honorarverteilung sei der EBM. Dieser sei ab dem 1. Juli 1999 im Kapitel O völlig neu konzipiert. An die Vorgaben des EBM sei die Beklagte bei der Honorarverteilung gebunden. Eine Veränderung der dort festgelegten Regelungen im Rahmen der Honorarverteilung wäre ein unzulässiger Eingriff in das Bewertungsgefüge. Die Beklagte habe die Gesamthonorarabrechnungen der Kläger unter Berücksichtigung aller einschlägigen Bestimmungen ordnungsgemäß erstellt. Im Übrigen habe der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf eine bestimmte Höhe seines Honorars, sondern lediglich ein Anrecht auf einen angemessenen Anteil an der zu verteilenden Gesamtvergütung.

Gegen den Widerspruchsbescheid vom 20. März 2000 betreffend das Quartal 3/99 haben die Kläger am 17. April 2000 (S 5 KA 2383/00) und gegen den Widerspruchsbescheid vom 26. Juni 2000 betreffend das Quartal 4/99 am 13. Juli 2000 (S 5 KA 4013/00) jeweils Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Das SG hat die Klagen mit Beschluss vom 26. März 2001 zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.

Zur Begründung ihrer Klage haben die Kläger im Wesentlichen geltend gemacht, aufgrund der bundesweit existenzgefährdenden Honorarrückgänge bei Laborärzten habe der Bewertungsausschuss die Kostenerstattungen für Laboranalysen des Kapitels O EBM ab dem 1. Januar 2000 um pauschal 24 % angehoben und zum 1. April 2000 zusätzliche Maßnahmen ergriffen, um die Zahl der durchgeführten Laboranalysen wieder zu erhöhen (Deutsches Ärzteblatt 1997, Heft 9, Seite A-555 ff., 559 ff.). Sie beanspruchten daher eine kostendeckende Vergütung auch für die Quartale 3/99 und 4/99. Mit der Neufassung des Kapitels O EBM durch die Laborreform habe der Normgeber eine Mengenreduzierung um ca. 15 % angestrebt. Grundlage der Festsetzung der Kostenerstattungsbeträge für die analytischen Leistungsteile seien betriebswirtschaftliche Kalkulationen aufgrund eines von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Beigeladene Ziffer 1) in Auftrag gegebenen Konzeptes der Unternehmensberatung M. gewesen. Der Wirtschaftlichkeitsbonus für Nichtlaborärzte als Einsender habe bundesweit zu einem Rückgang der Aufträge für medizinisch indizierte Untersuchungen geführt und ebenfalls zu der eingetretenen Kostenunterdeckung beigetragen. Aufgrund der neuen Form der Budgetierung seien außerdem bundesweit bei Laborärzten Honorarrückgänge von 40 bis 45 % eingetreten. Wegen des hohen Fixkostenanteils laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen seien die Kosten je Untersuchung infolge des gravierenden Rückgangs der Leistungsmenge deutlich höher als bis zum 30. Juni 1999. Die festgesetzten Kostenerstattungsbeträge seien damit zu niedrig. Die Rückgänge der Serienlängen seien auch nicht durch das Ansammeln von Proben kompensierbar, insbesondere weil ein erheblicher Teil der Proben verderblich sei.

Darüber hinaus sei auch der vom Bewertungsausschuss gewählte betriebswirtschaftliche Ansatz fehlerhaft. Denn die Vergütung der Parameter sei auf der Grundlage der Durchschnittskosten der 50 % kostengünstigsten Praxen errechnet. Mit diesen Kostenerstattungen könnten deshalb 75 % aller Laborarztpraxen nicht kostendeckend arbeiten. Im Übrigen sei zu bestreiten, dass die Kostenerstattung für die Laboranalysen auf einer Mischkalkulation beruhten. Die drohenden Folgen der Neufassung des Kapitels O III EBM seien dem Bewertungsausschuss und den Vertragspartnern bereits vor dem Inkrafttreten der Änderungen bekannt gewesen, insbesondere aufgrund einer Veröffentlichung von Merten/Früh in Der Internist, Heft 3/99, Seite M 73 ff.. Auch hätten die Berufsverbände der Laborärzte die Beigeladene Ziffer 1 rechtzeitig auf Mängel der Neufassung des Kapitels O EBM aufmerksam gemacht. Außerdem habe der Bewertungsausschuss zahlreiche Höchstwertregelungen vorgesehen, denen zufolge bestimmte Untersuchungen nur bis zu einer Obergrenze je Behandlungsfall und Quartal vergütet würden. Bei Überschreitung dieser Leistungen erhielten sie erbrachte Leistungen nicht mehr vergütet. Ferner habe der Bewertungsausschuss Abstaffelungen der Kostenerstattung bei den festen DM-Beträgen vorgesehen und die Transportkostenpauschale nur noch einmal je Behandlungsfall als abrechenbar gefasst. Diese Maßnahmen hätten insgesamt zu einem Honorarrückgang ihrer Praxis von jeweils mehr als 30 % gegenüber den Quartalen 3/98 und 4/98 geführt.

Zu den nicht zumutbaren Kostenunterdeckungen wäre es in dem festzustellenden Ausmaß auch nicht gekommen, wenn die Vertragspartner der Bundesmantelverträge die Gesamtleistungen entsprechend den Vorgaben in § 87 Abs.. 2 Satz 1 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) weiterhin in Punkten bewertet hätten, weil dann der Mengenrückgang durch einen höheren Punktwert ausgeglichen worden wäre. Mit der Festsetzung der DM-Beträge der Kostenerstattungen für Laboranalysen hätten der Bewertungsausschuss und die Vertragspartner jedenfalls in den hier streitigen Quartalen den ihnen zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten. Zwar komme es bei Pauschalerstattungen grundsätzlich nicht darauf an, ob diese im Einzelfall die konkreten Kosten abdeckten; in den hier streitigen Quartalen seien die festgesetzten Kostenerstattungen aber rechtsmissbräuchlich niedrig, gemessen am typischen Aufwand einer Laborarztpraxis. Zudem beträfen sie nicht nur einen Randbereich, sondern gerade den Kernbereich der Tätigkeit der Laborärzte. Bereits der am 1. Januar 2000 eingeführte pauschale Aufschlag von 24 % auf sämtliche Kostenerstattungen belege die Rechtswidrigkeit. Die Unterdeckung ihrer Kosten müssten sie - die Kläger - auch nicht als Erprobungsregelung hinnehmen, denn betriebswirtschaftlich errechnete Kostenerstattungen für Leistungen seien einer Erprobung von vornherein nicht zugänglich, weil solche nur entweder richtig oder falsch berechnet sein könnten. Im Übrigen habe eine tatsächliche Unsicherheit bei der Festsetzung der Kostenerstattungen für Laboranalysen nicht vorgelegen, nachdem sowohl der Beklagten als auch der Beigeladenen Ziffer 1 bereits im Frühjahr 1999 die Fehlerhaftigkeit der Berechnung bekannt gewesen sei. Wenn aber der Normgeber ohne Rücksicht auf die sich konkret abzeichnenden Folgen eine Regelung in Kraft setze, könne er sich nicht darauf berufen, wegen eines ungesicherten Sachverhalts zunächst Erfahrungen sammeln zu müssen.

Außerdem habe der Normgeber eine Vielzahl neuartiger Regelungen in die Kapitel O und U EBM gleichzeitig und ohne Ermittlung möglicher Folgen eingeführt, insbesondere auch nicht die Konsequenzen aus der Neufassung der Leistungslegende der Gebührennummer 7103 EBM (Versandpauschale) bereits im Quartal 2/99 auf das Honorar der Laborärzte abgewartet. Die wechselseitigen Einflüsse der verschiedenen Maßnahmen seien von vornherein offensichtlich unkalkulierbar und mit dem Risiko eines unverhältnismäßigen Honorarverlustes der Laborärzte verbunden gewesen. Der Normgeber hätte daher Auffangregelungen etwa in Form "umgekehrter Abstaffelungsregelungen" erlassen müssen, um schwerwiegende Folgen zu vermeiden. Dieses Unterlassen stehe der Hinnahme der Neuregelung als Erprobungsregelung ebenfalls entgegen. Jedenfalls aber bestehe eine Verpflichtung der Beklagten zur Nachbesserung der Kostenerstattungen bereits ab dem zweiten Halbjahr 1999 (Hinweis auf SG Reutlingen, Urteil vom 25. September 2002 - S 1 KA 1959/00 -). Eine solche wäre der Beklagten auch deshalb ohne Nachteile für andere Arztgruppen möglich, weil die Höhe der Gesamtvergütungen in diesem Zeitraum unverändert geblieben seien. Der erst zum 1. Januar 2000 erfolgte pauschale Aufschlag auf die Kostenerstattungen sei offensichtlich unverhältnismäßig.

Die Neufassung des Kapitels O EBM sei auch deshalb rechtswidrig, weil sie unverhältnismäßig in ihre Berufsausübungsfreiheit eingreife. Sie sei schon nicht verhältnismäßig, weil aufgrund der gewählten Berechnungsgrundlage die überwiegende Anzahl der Laborarztpraxen nicht kostendeckend arbeiten könne. Dies werde noch durch die Kumulierung von Budgetierungen, Abstaffelung, strukturellen Vergütungsänderungen und Höchstwertregelungen verschärft. So habe die Firma M. bereits in ihrem Abschlussbericht vom 30. April 1998 darauf hingewiesen, ein Teil der Fixkosten der Laborärzte sei nur mittelfristig abbaubar und deshalb eine schrittweise Einführung der Mengenbegrenzung empfohlen. Den betroffenen Ärzten sei daher von vornherein ein Gegensteuern mit sofortiger Wirkung nicht möglich gewesen. Aufgrund der weit überproportionalen Leistungsmengenrückgänge seien als Folge der Laborreform bei den Kassenärztlichen Vereinigungen Überschüsse entstanden, die weit über das beabsichtigte Honorareinsparvolumen von 15 % hinausgegangen seien. Da die von den Krankenkassen geleisteten Gesamtvergütungen nach der Laborreform nicht reduziert worden seien, hätten sich auch keine Einsparungen zugunsten der gesetzlichen Krankenversicherung ergeben. Damit habe die Laborreform im zweiten Halbjahr 1999 allein zu einer Honorarumverteilung innerhalb der Ärzteschaft geführt. Der Beklagten sei es daher möglich, die übermäßigen Auswirkungen der Laborreform insoweit zu berücksichtigen.

Unabhängig von der Rechtmäßigkeit der Kalkulationen der Kostenerstattungsbeträge für die Laborleistungen sei der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten rechtswidrig und diese zur Aufstockung ihres Honorars verpflichtet. Die Beklagte habe für die Fachgruppe der Laborärzte einen leistungsbezogenen Teiltopf anstelle eines arztgruppenspezifischen Teiltopfes gebildet, aus dem sie auch die Laborgrundgebühr und den Wirtschaftlichkeitsbonus vergüte. Damit könnten die Leistungsveranlasser durch Nichterteilung von Untersuchungsaufträgen ihr Honorar in Form höherer Punktwerte steigern ohne Kompensation bei den Leistungserbringern. Dies schließe die zusätzliche Deckelung des Punktwertes auf zehn Pfennig gemäß Nr. 8.1 der Anlage I zum HVM weitestgehend aus. Dagegen habe beispielsweise die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein in ihrem HVM arztgruppenbezogene Teiltöpfe für Laborärzte beibehalten. Aufgrund des Rückgangs bei den Kostenerstattungen seien die Punktwerte für die ärztlichen Leistungen erheblich angestiegen und damit die negativen Auswirkungen von vornherein begrenzt worden. Andere Kassenärztliche Vereinigungen, etwa die in Nordbaden (Anmerkung: diese ist zwischenzeitlich in der jetzigen beklagten Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg ebenso wie die ursprünglich hier beklagte Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg aufgegangen), hätten den pauschalen Aufschlag von 24 % auf die Kostenerstattungen auf das zweite Halbjahr 1999 ausgedehnt. Weitere Kassenärztliche Vereinigungen hätten Vergleichslösungen gefunden.

Die Beigeladene Ziffer 1, deren Vortrag sich die Beklagte angeschlossen hat, ist wie die Beklagte dem entgegengetreten. Sie hat darauf hingewiesen, allein der Umfang der Honorarrückgänge der Kläger belege nicht die Rechtswidrigkeit der Bewertungsfestsetzung. Vielmehr beruhten die Honorarrückgänge der Laborärzte in erster Linie auf einem Rückgang der Überweisungsfälle von 29 % im Quartal 3/99 und von 28 % im Quartal 4/99 und könnten sich weiter verstärken, wenn die einreichenden Ärzte je Überweisungsfall weniger Laboruntersuchungen als früher anforderten. Der Rückgang der Probeneinsendungen sei jedoch grundsätzlich eine bezweckte Folge der Laborreform. Auch die Einführung des Aufschlags von pauschal 24 % auf die Kostenerstattungen für Analyseleistungen zum 1. Januar 2000 belege nicht eine rechtsmissbräuchliche und rechtswidrige Festsetzung der Kostenerstattungen des Kapitels O EBM durch die Laborreform. Denn die Bewertungen beruhten auf den Erhebungen realer Kosten in medizinischen Laboratorien. Das aus mehreren betriebswirtschaftlichen Alternativen gewählte Prinzip der Heranziehung der Durchschnittskosten der kostengünstigsten Praxen verdeutliche den Willen des Bewertungsausschusses, die Erbringer von Laboranalysen zu konsequenter Wirtschaftlichkeit anzuhalten. Im Übrigen bestehe auch bei diesem Auswahlprinzip eine mischkalkulatorische Bandbreite der Bewertungen, die allen Praxen zugute komme. Das Ausmaß der Rückgänge der Untersuchungszahlen sei nicht vorhersehbar gewesen, denn das Verhalten der veranlassenden Ärzte habe der Bewertungsausschuss nicht prognostizieren können. Erste Schnellauswertungen in zwei Kassenärztlichen Vereinigungen im Januar 2000 hätten einen stärkeren Rückgang der Untersuchungszahlen nach dem 30. Juni 1999 als erwartet ergeben. Deshalb habe der Bewertungsausschuss ab dem 1. Januar 2000 befristet einen Pauschalaufschlag von 24 % für O III-Analysen beschlossen. Eine frühere Korrektur sei nicht möglich gewesen, weil erste Abrechnungsergebnisse aus dem Quartal 3/99 erst im Januar 2000 verfügbar gewesen seien. Einzelnen frühzeitigen Berichten über die Auswirkung der Laborreform habe mangels repräsentativer Daten allein Hinweischarakter zukommen können. Die Ausarbeitung von Merten/Früh weise zudem methodische Mängel auf. Schließlich sei die Behauptung der Kläger, mit der vom Bewertungsausschuss gewählten Kostenermittlungsalternative könnten 75 % der Laborarztpraxen nicht kostendeckend arbeiten, nicht zwingend, weil diese ganz verschiedene Schwerpunktbereiche mit mehr oder weniger günstiger Kostenstruktur aufwiesen. Aufgrund u. a. des hohen Mengenzuwachses von rund 12,5 % jährlich in den Jahren 1988 bis 1996 sei der Bewertungsausschuss dem Vorschlag der Unternehmensberatung M., die Mengenbegrenzung in zwei Schritten einzuführen, nicht gefolgt. Im Übrigen sei die Tatsache der Mengenbegrenzung der ärztlichen Öffentlichkeit bereits seit Mai 1998 durch eine Veröffentlichung im Deutschen Ärzteblatt (DÄ 1998, Jahrgang 95, Heft 22, Seite A-1356) bekannt gewesen. Sie habe mithin mehr als ein Jahr Zeit gehabt, sich hierauf einzustellen. Soweit die Kläger rückwirkend eine Besserstellung ihrer Fachgruppe verlangten, führe dies gegebenenfalls zu Belastungen anderer Arztgruppen.

Die Beigeladene Ziffer 2 hat ferner noch ausgeführt, entgegen der Ansicht der Kläger seien betriebswirtschaftliche Berechnungsmethoden nur eine Hilfestellung, die aber keine abschließend einzig richtige Berechnung in jedem Fall ergäbe. Daher sei die vom Bewertungsausschuss gewählte Ausgangsberechnung als nicht rechtsmissbräuchlich im Rahmen der Erprobungsregelung hinzunehmen. Ihre Pflicht zur Beobachtung und gegebenenfalls Nachbesserung der Auswirkungen der Laborreform seien die Vertragspartner rechtzeitig und ausreichend nachgekommen.

Das SG hat die Klagen mit Urteil vom 30. September 2003 abgewiesen. Es hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die angefochtenen Gesamthonorarabrechnungsbescheide rechtmäßig seien und die Kläger nicht in ihren Rechten verletzten. Unter Berücksichtigung der vom BSG in ständiger Rechtsprechung vertretenen Auffassung, dass es den Gerichten ausnahmsweise und nur in engen Grenzen gestattet sei, in das Bewertungsgefüge der vertragsärztlichen Gebührenversorgung einzugreifen und Voraussetzung für ein Eingriffsrecht zudem ein bewusstes und zielgerichtetes Handeln des Bewertungsausschusses u. a. voraussetze, bestünden keine Anhaltspunkte für eine willkürliche oder die Laborärzte bewusst benachteiligende Regelung. Die Festsetzung der Kostensätze für das Allgemein-(Kapitel O I/II EBM) und das Speziallabor (Kapitel O III EBM) sowie die Transportkostenpauschale nach Gebührennummer (Geb.-Nr.) 7103 EBM wie auch die sonstigen Neuregelungen des Kapitels O EBM zum 1. Juli 1999 seien nicht rechtswidrig. U. a. habe auch das BSG (SozR 3-2500 § 87 Nr. 16) bereits die zum 1. April 1994 in Kraft getretene Laborbegrenzung der pro Arztpraxis und Abrechnungsquartal abrechnungsfähigen Basislaborleistungen als rechtmäßig gebilligt. Verglichen mit der früher geltenden Rechtslage, bei der dem einzelnen Arzt ein Budget aus Fallpunktzahl multipliziert mit der Zahl der abrechnungsfähigen Fälle eingeräumt worden sei, bestehe zu der hier im Streit stehenden Regelung kein grundsätzlicher Unterschied. Dies gelte jedenfalls für die Ärzte, die überdurchschnittlich mehr Leistungen erbringen würden als der Durchschnitt ihrer Fachgruppe. Auch bei ihnen sei früher nach Überschreitung der durch das Budget vorgegebenen Leistungsmenge der durchschnittliche Punktwert gesunken, was auch bei der jetzigen Regelung erfolge. Der einzige Unterschied bestehe darin, dass bisher trotz Überschreitens des Budgets die bis zur Budgetgrenze erworbenen Punktwerte auch vergütet worden seien, während sie sich beim Laborbudget mit zunehmender Überschreitung verringerten. Dies ändere aber nichts am Charakter einer Abstaffelungsregelung, es handele sich insoweit lediglich um eine verschärfte Abstaffelungsregelung. Verschärfte Abstaffelungsregelungen bewirkten eine höhere Motivation, die Budgetgrenzen einzuhalten und diese eben nicht zu überschreiten. Dass diese Abstaffelungsregelung auch für Ärzte gelte, die Leistungen veranlassten, werde von den Klägern rechtlich nicht in Frage gestellt (Nachtrag: Diese Ausführungen betreffen insbesondere den Wirtschaftlichkeitsbonus).

Solche Abstaffelungsregelungen habe die Rechtsprechung schon seit langem gebilligt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 12).

Die getroffenen Regelungen im EBM seien aber nicht nur dem Grunde nach von § 87 Abs. 2 a Satz 7 SGB V gerechtfertigt, der Bewertungsausschuss habe vielmehr mit seiner konkreten Ausgestaltung (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1) des Laborbudgets auch keine sonstigen Rechte der Kläger verletzt. Im Rahmen der Laborreform sei eine Neubewertung der Laborleistungen auf betriebswirtschaftlicher Basis erfolgt, um zwischenzeitliche Entwicklungen in Diagnostik und Medizintechnik auch in der Vergütung widerzuspiegeln. Diese (vom SG im Einzelnen dargestellte) Berechnung sei nicht zu beanstanden. Ebenso wenig sei die Festlegung der Transportkostenpauschale nach Geb.-Nr. 7103 EBM mit einer fallbezogenen Vergütung von 5,10 DM im Rahmen der zulässigen Pauschalierungen rechtswidrig. Im Hinblick auf den geringeren Verwaltungsaufwand als bei einer material- bzw. versandbezogenen Vergütung je Einsendung sei diese Regelung nicht zu beanstanden. Die Kläger hätten insoweit auch konkret nichts weiter vorgetragen.

Auch die Festsetzung der bundesweit einheitlichen DM-Kostensätze sei vor dem oben dargestellten Hintergrund nicht zu beanstanden. Zu berücksichtigen sei dabei, dass die Festlegung derartiger Kostensätze eine normative Tätigkeit des Bewertungsausschusses darstelle. Es handele sich um gerichtlich nicht voll nachprüfbare Tatsachenfeststellungen (Hinweis auf BSG Urteil vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 33/01 R - und - B 6 KA 21/00 R - zu den Kostensätzen beim Praxisbudget Fachgruppe der Hautärzte). Dem Bewertungsausschuss stehe als Normgeber ein weiter Gestaltungs- und Regelungsspielraum zu. Er sei deshalb befugt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität eine Regelung zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren. Den Gerichten sei eine Überprüfung verwehrt, ob der Bewertungsausschuss die jeweils zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden habe (BSG SozR 3-2500 § 87 Nrn. 15 und 16).

Aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens bestünden für das SG keine Anhaltspunkte für eine willkürliche oder die Laborärzte bewusst benachteiligende Regelung. Auch die Kläger hätten insoweit nichts konkret vorgetragen. Insbesondere sei die Laborreform nicht schon deshalb rechtswidrig, weil die Kostensätze des Speziallabors auf der Basis der kostengünstigeren Hälfte der Praxen und ohne längere Übergangsfristen kalkuliert worden seien.

Entgegen der Ansicht der Kläger könne auch der Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung bei der Prüfung der Laborreform hinsichtlich der Kostenerstattungssätze, die die Kläger hier vorrangig beanstandeten, nicht von vornherein außer Betracht bleiben. So könnten auch betriebswirtschaftliche Berechnungen nicht nur entweder falsch oder richtig sein, denn wie die Beigeladene Ziffer 2 zutreffend dargelegt habe, handele es sich hierbei nur um Hilfsmittel, die aber keine abschließend einzig richtige Berechnung in jedem Einzelfall ergeben würden, weil bei dem Erlass der maßgeblichen Vorschriften sich deren Auswirkungen regelmäßig nicht bis in die letzte Einzelheit übersehen ließen. Daher müssten auch gröbere Typisierungen und geringere Differenzierungen zunächst hingenommen werden. So seien auch vor Einführung der Laborreform zahlreiche Rechnungen auf der Basis von Prognosen erforderlich gewesen, die zwangsläufig mit Unsicherheitsfaktoren behaftet gewesen seien.

Schließlich sei auch nichts dafür ersichtlich, dass sich der Bewertungsausschuss bei Einführung der Laborreform von sachfremden Erwägungen hätte leiten lassen, möge auch die Laborreform dazu dienen, illegale Absprachen zwischen Laborfachärzten und einsendenden Ärzten (mit Hinweis auf Kasseler Kommentar, § 87 SGB V Rdnr. 15 a sowie DÄ 1998, Jg. 95, Heft 22, Seite A-1356) zu verhindern, denn es sei ein legitimes Ziel, derartige Absprachen zu unterbinden. Zwar dürften die Kläger nur auf Überweisung tätig sein, der Überweisungsauftrag sei aber durch die Laborreform nicht verändert worden. Insoweit habe der Normgeber durch das Laborbudget für Eigen- und Auftragsleistung und durch das Bonussystem den Klägern allenfalls Erwerbschancen beschnitten, nicht aber ihre berufliche Tätigkeit als solche eingeschränkt. Auch insoweit würden sich mithin sachfremde Erwägungen für die Einführung der Laborreform nicht erkennen lassen.

Mit dem besonders weiten Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses bei der Neugestaltung komplexer Materien unter dem Gesichtpunkt der Anfangs- und Erprobungsregelungen korrespondiere aber auch eine Beobachtungs- und gegebenenfalls Nachbesserungspflicht des Normgebers, wenn sich beim Vollzug von ursprünglich gerechtfertigten Regelungen herausstelle, dass die die Norm legitimierenden Gründe weggefallen oder deren Auswirkungen für andere Normadressaten unzumutbar geworden seien. Dieser Nachbesserungspflicht sei der Bewertungsausschuss nach Ansicht des SG im Bezug auf die Kostenerstattungssätze zum 1. Januar 2000 rechtzeitig nachgekommen. Da nicht absehbar gewesen sei, in welchem Umfang der (beabsichtigte) Rückgang der Laborleistungen insgesamt eintreten würde, hätten die Kosten zunächst bezogen auf eine feste Leistungsmenge festgelegt werden müssen. Eine Änderung im Hinblick auf die Kosten sei bereits zum 1. Januar 2000 und damit nach äußerst kurzer Beobachtungszeit, insbesondere bereits nach Beendigung der Honorarabrechnungen der Vertragsärzte für das erste Quartal nach Einführung der Laborreform, vorgenommen worden, indem auf die Kosten pauschal ein prozentualer Aufschlag von 24 % erfolgt sei bis zu maximal 450.000 Leistungen nach dem Abschnitt O III EBM (vgl. DÄ 2000, Jg. 97 Seite A-559 ff.). Hintergrund dieser Änderung sei es gewesen, dass aufgrund der eingetretenen Leistungsmengenreduktion die Fixkosten auf geringere Serienlängen hätten umgelegt werden müssen. Während zunächst mit einem Mengenrückgang von 15 % kalkuliert worden sei, sei es tatsächlich sofort zu Mengenrückgängen zwischen 40 und 50 % gekommen. Dass damit die Kalkulation der Kostensätze nicht mehr gestimmt habe, bedürfe keiner weiteren Ausführungen.

Eine wie von den Klägern im Ergebnis geforderte rückwirkende Anhebung der Kostenansätze in Höhe des ab dem 1. Januar 2000 eingeführten pauschalen "Zuschlags" von 24 % auch für die Quartale 3/99 und 4/99 sei jedoch nach Auffassung des SG entgegen der Ansicht des SG Reutlingen (vgl. dortiges Urteil vom 25. September 2002 - S 1 KA 1959/00 -) nicht geboten. Andernfalls würde nämlich das Recht des Normgebers zum Erlass von Neugestaltungsregelungen komplexer Materien unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelungen letztlich entwertet.

Schließlich verstoße die Honorierung der Leistungen nach Abschnitt O EBM auch nicht gegen das aus § 72 Abs. 2 SGB V herzuleitende Gebot der Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung. Nach der Rechtsprechung des BSG sei das Gebot nicht bereits dann verletzt, wenn die Leistungen der Kläger nicht "angemessen" vergütet würden, sondern erst und nur dann, wenn die laborärztliche Versorgung der Versicherten insgesamt infolge unzureichender Vergütungen gefährdet wäre. Ungeachtet der von den Klägern hierzu vorgetragenen und aufgrund der aktenkundigen Gesamthonorarabrechnungsbescheide nachzuvollziehenden Umsatzeinbußen im Umfang von mehr als 30 % in den hier streitigen Quartalen gegenüber den jeweiligen Vorjahresquartalen würden sich hierfür jedoch keine Anhaltspunkte ergeben. Soweit es aufgrund der Neuregelung des Laborbereichs zu einer sachlich nicht begründeten Überreaktion der veranlassenden Ärzte gekommen sein sollte, habe der Bewertungsausschuss hierauf insbesondere durch eine Ausweitung der Ausnahmeindikationen sowie durch einen prozentualen Aufschlag auf die Analysekosten reagiert und sei somit seiner Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht - wie oben bereits ausgeführt - nachgekommen. Im Übrigen bestehe aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens auch kein Anhalt dafür, dass die veranlassenden Ärzte seit Einführung der Laborreform medizinisch notwendige Laborleistungen nicht mehr in Auftrag geben würden und deswegen eine Mangelversorgung der Bevölkerung mit Laborleistungen eingetreten wäre. Überlegungen, die anordnenden Ärzte würden medizinisch Notwendiges nicht mehr veranlassen, stellten eine durch nichts gerechtfertigte Unterstellung dar. Der Gesetzgeber gehe nach wie vor davon aus, dass die Mehrzahl der Ärzte wirtschaftlich handele und das medizinisch Notwendige veranlasse und medizinisch Gebotenes nicht um der Honorierung willen unterlasse, die Ärzteschaft sich also an den medizinischen Notwendigkeiten orientiere und sich korrekt verhalte.

Auch würden die streitigen Regelungen nicht gegen höherrangiges Recht, namentlich das Grundrecht der Kläger auf Berufsausübungsfreiheit gemäß Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verstoßen. Die hier streitigen Vorschriften stellten Regelungen der Berufsausübung der Vertragsärzte dar. Derartige Regelungen müssten, auch wenn sie in der gewählten Gestaltungsform (Praxisbudget - Laborbudget/Wirtschaftlichkeitsbonus) prinzipiell zulässig seien, den allgemeinen bei Eingriffen in die Berufsfreiheit zu beachtenden Grundsätzen der Geeignetheit, Erforderlichkeit und Verhältnismäßigkeit (Mittel-Zweck-Relation) genügen und in ihrer Ausgestaltung die Unterschiede berücksichtigen, die typischerweise innerhalb der betroffenen Berufsgruppe bestünden.

Dass die vorliegende Regelung geeignet sei zu einer Eingrenzung der Mengenentwicklung im Bereich der Laboratoriumsleistungen zu führen, sei zwischen den Beteiligten nicht streitig. Die Maßnahme stelle auch das mildeste Mittel dar. Der Verweis der Kläger auf die Einführung von Auffangtatbeständen, etwa in Form von "umgekehrten Abstaffelungsregelungen", verfange insoweit nicht, denn zum Zeitpunkt der Einführung der Laborreform seien die hiermit verbundenen Auswirkungen insbesondere auf die Gesamthonorarsituation der Laborärzte sowie das Verhalten der einsendenden Ärzte nicht in allen Einzelheiten überschaubar gewesen. Die Regelung sei schließlich im weiteren Sinne auch verhältnismäßig, weil sie an das bisherige Abrechnungsverhalten der Ärzte anknüpfe, die tatsächlich erbrachten Leistungen mit festen DM-Werten (seit dem 1. Januar 2002 EUR-Werten) vergüte und den wirtschaftlich handelnden Arzt begünstige. Die Regelungen des Kapitel O EBM seien schließlich auch zumutbar, ungeachtet der hier geltend gemachten Umsatzrückgänge der Kläger im hier streitigen Quartal. Diese seien nämlich solange unbeachtlich, wie das Honorarvolumen der Laborärzte insgesamt nicht wesentlich unter dem durchschnittlichen Honorar der untersten Vertragsarztgruppe liege. Dass diese Grenze im Quartal 3/99 überschritten gewesen sei, hätten auch die Kläger nicht vorgetragen.

Schließlich hätten die Kläger auch mit Blick auf die Regelungen in Nr. 8 der Anlage 1 zum HVM der Beklagten keinen Anspruch auf Neubescheidung ihrer Honoraransprüche in den streitigen Quartalen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die dortigen Regelungen seien - entgegen der Ansicht der Kläger - rechtmäßig. Sie hielten sich insbesondere im Rahmen der der Beklagten in § 85 Abs. 4 S. 3 SGB V auferlegten Verpflichtung, bei der Verteilung der Gesamtvergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen und alle ärztlichen Leistungen grundsätzlich mit einem einheitlichen Punktwert zu honorieren. Aus dieser grundsätzlichen Bestimmung ergebe sich aber auch mit Blick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit und den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung nicht, dass Art und Umfang der ärztlichen Leistungen das alleinige Verteilungskriterium bilden müssten. Vielmehr könne die kassenärztliche Vereinigung im Rahmen ihrer Satzungsautonomie daneben auch andere Umstände und Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von den Bewertungen des EBM abgewichen werde (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 m.w.N.). Die Regelungen in Nr. 8 der Anlage 1 zum HVM dienten der Absicherung des durch die Laborreform zum 1. Januar 1997 neu geschaffenen Vergütungsgefüges. Die Kläger hätten gegen die Beklagte im Rahmen der Honorarverteilung keinen Anspruch auf Aufstockung ihres Honorars im streitigen Quartal. Soweit die ärztlichen Veranlassungen von Laborleistungen zu einem Honorarrückgang der Kläger in Folge zurückgehender Überweisungszahlen geführt habe, sei der Beklagten eine Honoraraufstockung schon deswegen verwehrt, weil sie nur solche Leistungen vergüten dürfe, die der einzelne Vertragsarzt auch tatsächlich erbracht habe. Eine Verpflichtung zur Stützung des Punktwertes für die im Rahmen der Grundpauschale abrechenbaren Leistungen der Laborärzte scheitere nach Ansicht des SG daran, dass die Beklagte nicht gehalten sei, dieser Fachgruppe die Sorge um ihre wirtschaftlichen Existenz abzunehmen. Vielmehr habe der Vertragsarzt das wirtschaftliche Risiko seiner Tätigkeit grundsätzlich selbst zu tragen.

Die Kläger haben gegen das ihren Bevollmächtigten mit Empfangsbekenntnis am 10. Oktober 2003 zugestellte Urteil am 5. November 2003 Berufung eingelegt. Die Kläger wiederholen im Wesentlichen ihren bereits vor dem SG geltend gemachten ausführlichen Vortrag, im Rahmen dessen sie insbesondere rügen, dass ihrer Meinung nach die Vertragsparteien der Bundesmantelträge auf Grund des bekannten Risikos starker Leistungsmengenrückgänge und des Zusammenhangs zwischen Leistungsmenge und notwendiger Höhe der Kostenerstattungen in festen DM-Beträgen verpflichtet gewesen wären, für den Fall derartiger Leistungsmengenrückgänge von vornherein Auffangregelungen hinsichtlich der Kostenerstattungen zu treffen. Weiterhin machen sie geltend, dass die Vertragsparteien der Bundesmantelverträge jedenfalls verpflichtet gewesen wären, die zum 1. Januar 2000 aufgrund der anerkannten Unterdeckung der tatsächlichen Kosten eines wirtschaftlich arbeitenden Laboratoriums vorgenommene Aufstockung der Kostenerstattungen um 24 % im Sinne einer rückwirkenden Nachbesserung schon ab dem 1. Juli 1999 vorzunehmen. Ferner machen sie geltend, dass die Beklagte jedenfalls zu einer rückwirkenden Aufstockung der Kostenerstattungen verpflichtet wesen sei, um eine für ein wirtschaftlich arbeitendes Durchschnittlabor annähernd kostendeckende Höhe der Kostenerstattungen zu erreichen. Die Kläger vertreten hierbei die Auffassung, dass die Beklagte in dem mehrstufigen Bewertungs- und Honorierungssystem des gesetzlichen Krankenversicherungsrechts jedenfalls deshalb zu einer Nachbesserung verpflichtet gewesen sei, weil die von den Krankenkassen an sie entrichtete Gesamtvergütung im Quartal 3/99 nicht reduziert worden sei, keine neuen Leistungen aus der Gesamtvergütung zu finanzieren gewesen seien, aufgrund der stärker als erwartet zurückgegangenen Leistungsmengen erhebliche Überschüsse gegenüber dem Einsparungsziel von 15 % entstanden seien und andere Kassenärztliche Vereinigungen dementsprechend auch Aufstockungen der Kostenerstattungen vorgenommen hätten.

Die Prozessbevollmächtigten der Kläger verwahren sich gegen die Beweislast und verweisen auf den Beschuss der 2. Kammer des 1. Senats des Bundesverfassungsgerichts vom 22.10.2004 - 1 BvR 550/04, demzufolge das erkennende Gericht unabhängig von etwaigen Beweisanträgen anhand objektiver Kriterien festzustellen hat, ob der Normgeber sich innerhalb der bestehenden Grenzen des Art. 12 Abs. 1 i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG bewegt und ob er zutreffend typisiert und pauschaliert hat.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 30. September 2003 aufzuheben sowie die Honorarabrechnungsbescheide vom 12. Januar 2000 und 10. April 2000 sowie die Widerspruchsbescheide vom 20. März 2000 und vom 26. Juni 2000 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, über die Honoraransprüche der Kläger für die Quartale 3/99 und 4/99 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden

sowie

die Revision zuzulassen,

hilfsweise

1) es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass die Kostenerstattungen für die Laboranalysen des Abschnitts O III EBM nach den Vertragsgebührenordnungen in der am 01.07.1999 in Kraft getretenen Fassung unter Zugrundelegung der Durchschnittskosten der 50 % kostengünstigeren der untersuchten Laborarztpraxen vereinbart worden sind

durch

a) Auswertung des Abschlussberichts der Unternehmensberatung M. & Co vom 30.04.1998 für die Kassenärztliche Bundesvereinigung, bereits vorgelegt

b) Einholung einer amtlichen Auskunft des Bewertungsausschusses, einzuholen über die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses, Kassenärztlichen Bundesvereinigung, vertreten durch den Vorstand, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin.

2) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass mit den aufgrund der Durchschnittskosten der 50 % kostengünstigeren der untersuchten Laborarztpraxen vereinbarten Kostenerstattungen in festen DM-Beträgen aus mathematisch betriebswirtschaftlich zwingenden Gründen 75 % der Facharztpraxen zum Kalkulationszeitpunkt nicht kostendeckend arbeiten konnten

durch

Sachverständigengutachten.

3) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass zwischen der Zahl der in Auftrag gegebenen Laboranalysen und der zur Kostendeckung erforderlichen Höhe der Kostenerstattungen in festen DM-Beträgen aufgrund der vorhandenen, nicht kurzfristig absenkbaren Fix- oder Overhead-Kosten ein mathematisch betriebswirtschaftlicher Zusammenhang dergestalt besteht, dass bei einem Rückgang der Zahl der angeforderten Laboranalysen die Kosten für die Durchführung der einzelnen Analysen steigen und deshalb auch die Höhe der Kostenerstattungen steigen muss

durch

Sachverständigengutachten.

4) Es soll Beweis erhoben werden, über die Behauptung der Kläger, dass die Kostenerstattungen für die Laboranalysen des Abschnitts O III EBM nach den Vertragsgebührenordnungen in der im zweiten Halbjahr 1999 gültigen Fassung für ein wirtschaftlich arbeitendes Facharztlaboratorium in typischen Fällen durchschnittlich um 29 % zu niedrig bemessen gewesen seien

durch

Sachverständigengutachten.

5) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass es im zweiten Halbjahr 1999 zu einem Rückgang der Meldungen für meldepflichtigen Erkrankungen beim Robert-Koch-Institut gekommen sei

durch

Einholung einer amtlichen Auskunft des Robert-Koch-Instituts, Nordufer 20, 13353 Berlin.

6) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass der Rückgang der Positiv-Meldungen über meldepflichtige Erkrankungen beim Robert-Koch-Institut im zweiten Halbjahr 1999 nur durch die Nichtdurchführung von Laboruntersuchungen bei unter anmeldepflichtigen Erkrankungen leidenden Patienten im zweiten Halbjahr 1999 verursacht worden sein kann,

durch

Einholung einer amtlichen Auskunft des Robert-Koch-Instituts, Nordufer 20, 13353 Berlin.

7) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, das bundesweite Durchschnittseinkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit habe im Jahr 1999 je Arzt bei 75.000 Euro p. a. gelegen,

durch

Einholung einer amtlichen Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, vertreten durch den Vorstand, Herbert-Lewin-Plazt 2, 10623 Berlin.

8) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass im zweiten Halbjahr 1999 bundesweit die Honorarumsätze bei Fachärzten von Laboratoriumsmedizin und für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie um 40 - 45 % zurückgegangen sind

durch

Zeugnis des Herrn Dr. med. A. K., zu laden über die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin.

9) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass die Vertragsparteien der Bundesmantelverträge bereits vor Inkrafttreten der so genannten Laborreform am 01.07.1999 auf das Risiko von höheren als der beabsichtigten Rückgänge der Leistungsmenge und der daraus resultierenden Folgen für die notwendige Höhe der Kostenerstattungen hingewiesen worden sind

durch

a) Zeugnis des Herrn Dr. med. A. K., zu laden über die Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin.

b) Zeugnis des Herrn Dr. med. K. L., L..

10) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass die so genannten Fix- oder Overhead-Kosten erst mit erheblicher zeitlicher Verzögerung von einem Facharztlaboratorium abgebaut werden können

durch

Sachverständigengutachten.

11) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass eine Kalkulation von Kostenerstattungen oder Bewertungen ärztlicher Leistungen nach den Durchschnittskosten der 50 % kostengünstigeren der leistungserbringenden Praxen außerhalb der Kalkulation der Kostenerstattungen des Abschnitts O EBM a. F. bisher nicht erfolgt ist,

durch

Einholung einer amtlichen Auskunft des Bewertungsausschusses, einzuholen über die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses, Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin.

12) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass für den Fall nicht einkalkulierter Rückgänge der Menge der angeforderten Laboranalysen von den Parteien der Vertragsgebührenordnungen aufgrund der durch derartige Mengenrückgänge reduzierten Ausgaben für Kostenerstattungen Auffangregelungen betreffend die Höhe der Kostenerstattungen dergestalt hätten vereinbart werden können, dass bei Unterschreitung der kalkulierten Leistungsmengen proportional pauschale Zuschläge auf die Kostenerstattungen in Kraft gesetzt worden wären, ohne dass dies die beabsichtigten Gesamtausgaben und die vereinbarten Einsparungen von 15 % der Kosten für O III-Leistungen des EBM a. F. beeinflusst hätte

durch

Einholung eines Sachverständigengutachtens.

13) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass im zweiten Halbjahr 1999 durch die Neufassung des Kapitel O EBM und die Vertragsgebührenordnungen keine Einsparungen zugunsten der gesetzlichen Krankenkassen, sei es in Form von Reduzierung der Gesamtvergütungen, sei es in Form der Finanzierung zusätzlicher Leistungen oder in sonstiger Weise erzielt worden sind, die dem tatsächlichen Rückgang der Leistungsmenge und der damit einhergehenden Ausgabenreduzierungen für Laboranalysen entsprechen

durch

Einholung amtlicher Auskünfte

- der AOK Baden-Württemberg, Heilbronner Straße 184, 70191 Stuttgart,

- BKK Landesverband Baden-Württemberg, Stuttgarter Straße 105, 70806 Kornwestheim.

14) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, die Kassenärztliche Vereinigung Nordbaden habe im zweiten Halbjahr 1999 wegen der Rückgänge der Menge der Laboranalysen und der nicht kostendeckenden Höhe der Kostenerstattungen für die Laboranalysen nach den Vertragsgebührenordnungen pauschale Aufschläge auf die Kostenerstattungen für die Laboranalysen in Höhe von 24 % gezahlt,

durch

Zeugnis des Herrn Dr. med. G. G., M..

15) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, im Zuständigkeitsbereich der KV Nordrhein sei der Rückgang der Zahl der Laboranalysen und die dadurch verursachten Honorarumsatzrückgänge und Kostenunterdeckungen im zweiten Halbjahr 1999 mittels eines höheren Punktwerts für die laborärztlichen Leistungen in dem gebildeten arztgruppenbezogenen Teilbudget kompensiert werden

durch

Einholung einer amtlichen Auskunft der KV Nordrhein, vertreten durch den Vorstand, Emanuel-Leutze-Str. 8, 40547 Düsseldorf.

16) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass - ebenso wie ab dem I. Quartal 2000 - das mit der so genannten Laborreform verfolgte Einsparziel von 15% der Ausgaben für Laborleistungen auch bei einer pauschalen Aufstockung der Kostenerstattungen für die Laboranalysen im zweiten Halbjahr 1999 um 24 % erreicht worden wäre

durch

Sachverständigengutachten.

17) Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung der Kläger, dass die Beklagte bereits im Quartal III/1999 Rückstellungen aus den leistungsbezogenen Teilbudgets für Laborleistungen gebildet und somit das in dem Teilbudget zur Verfügung stehende Honorar nicht insgesamt an die leistungserbringenden Ärzte ausgeschüttet hat

durch

Zeugnis des früheren Hauptgeschäftsführers der Beklagten Herrn Herrles, zu laden über die Beklagte.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beigeladenen habe sich im Berufungsverfahren nicht geäußert und keine Anträge gestellt.

Die Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend und führt ergänzend aus, dass entgegen dem umfangreichen Vorbringen der Kläger es gerade nicht im Voraus absehbar gewesen sei, in welchem Umfang die Laborreform Auswirkungen auf das Leistungsverhalten der betroffenen Ärzte haben würde. Es sei insoweit auch nicht zu beanstanden, wenn sofort nach Bekannt werden erster konkreter Ergebnisse, und dies sei das Vorliegen der ersten Abrechnungen nach den neuen Laborregelungen, vom Normgeber reagiert und korrigiert werde. Genau dies sei hier mit einer Anpassung zum erstmöglichen Termin 1. Januar 2000 erfolgt. Das SG habe auch hier unter dem Aspekt der Anfangs- und Erprobungsregelung es für zulässig erachtet, dass die Korrektur nicht rückwirkend zum 1. Juli 1999 vorgenommen worden sei. Entgegen der Auffassung der Kläger existierten für derartige Regelungen gerade typischerweise keine eindeutig richtigen bzw. falschen Vorgehensweisen, der Normgeber habe vielmehr ein Ermessen bei der Ausgestaltung der Regelung und könne insoweit auch verallgemeinern. Die vom Bewertungsausschuss angenommenen Grundlagen für die Neuregelung des Laborkapitels seien keineswegs von vornherein falsch und schon gar nicht erkennbar falsch gewesen.

Entgegen der Auffassung der Berufungskläger sei es auch keineswegs rechtsfehlerhaft gewesen, dass der Bewertungsausschuss bei der Kalkulation der Kostensätze als Basis die kostengünstigere Hälfte der Praxen herangezogen habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des umfangreichen Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakten der Beklagten (zwei Bände) sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund gemäß § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Die Kläger machen bezüglich den beiden hier streitigen Honorarbescheiden jeweils Einkommenseinbußen aufgrund der Laborreform in einer Größenordnung von mindestens 30 %, d. h. in einer Größenordnung von ca. 2,2 Millionen DM bzw. ca. 1,12 Millionen EUR und 3 Millionen DM bzw. 1,53 Millionen EUR geltend.

Streitgegenstand sind die Gesamthonorarbescheide der Kläger für die Quartale 3/99 und 4/99 vom 10. Januar 2000 und 10. April 2000 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 20. März 2000 und 26. Juni 2000. Die Bescheide wurden von den Klägern in vollem Umfang angefochten. Die Kläger haben zwar zur Begründung mehrfach darauf hingewiesen, es gehe ihnen in erster Linie um die Rechtswidrigkeit der ihres Erachtens zu geringen Kostenerstattung für Leistungen des Speziallabors. Eine Beschränkung der Berufung etwa auf Abänderung der Abrechnung der GNRn. 3500 bis 3890 EBM für die technischen Untersuchungsleistungen des OI/II Labors oder der GNRn. 3901 bis 4823 EBM für die des OIII Labors, die die konkreten Gebühren für die verschiedenen Laboruntersuchungen in DM-Beträgen festgelegt haben, ist weder in dem angekündigten noch in dem in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag erfolgt. Vielmehr haben die Kläger nur allgemein eine Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats begehrt. Zwar ist auch im Vertragsarztrecht eine Teilanfechtung eines Bescheides möglich, die allerdings in dem Rechtsschutzbegehren entsprechend zum Ausdruck kommen muss. Von einer solchen Teilanfechtung kann hier nicht ausgegangen werden, denn die Kläger haben in ihren umfangreichen Schriftsätzen alle Aspekte der Laborreform mit unterschiedlichen Begründungen mehr oder weniger ausführlich angegriffen. Es ist daher davon auszugehen, dass die Kläger alles zugesprochen haben möchten, was ihnen auf Grund des gegebenen Sachverhaltes zusteht (BSG Urt. v. 23. Februar 2005 - B 6 KA 77/03 R). Die den angefochtenen Honorarbescheiden zu Grunde liegenden oder sie beeinflussenden Gebührenvorschriften des EBM sind deswegen vom Senat zu überprüfen, soweit sie zum 1. Juli 1999 als Folge der Laborreform neu gefasst oder neu in den EBM aufgenommen wurden.

Die Berufung der Kläger ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klagen zu Recht abgewiesen. Die im EBM im Kapitel O I-III geregelte Laborreform ist rechtmäßig und verletzt die Kläger nicht in ihren Rechten. Die angefochtenen Bescheide beruhen auf rechtmäßigen Normsetzungsverträgen. Weder der EBM noch der HVM der Beklagten waren in den streitigen Quartalen 3/99 und 4/99 rechtswidrig oder unvollständig.

Unstreitig ist im vorliegenden Falle, dass die angefochtenen Bescheide die Honoraranforderungen der Kläger für die Quartale 3/99 und 4/99 sachlich und rechnerisch zutreffend wiedergeben. Beanstandet wird nicht eine fehlerhafte Anwendung der den Honorarbescheiden zu Grunde liegenden Gebührenordnungsnummern des EBM, gerügt wird die Rechtswidrigkeit dieser Vorschriften in ihrem Zusammenspiel als Regelungsgeflecht, weil sie bei gleichzeitiger Anwendung im Gesamtergebnis aus der Sicht der Kläger zu unzumutbaren Einkommenseinbußen führen.

Der Bewertungsausschuss war von Gesetzes wegen berechtigt, die seit 1. Juli 1999 gültigen, hier angefochtenen Vorschriften zu erlassen. Die Regelungen sind von gesetzlichen Ermächtigungsgrundlagen gerechtfertigt und halten sich innerhalb dieser Ermächtigungsgrundlagen. Ein Verstoß gegen höherrangiges Verfassungsrecht liegt nicht vor.

I. Die Vorschriften der Laborreform erweisen sich gegenüber den überweisenden Ärzten als rechtmäßig.

Wie der Senat mit Urteil vom 9. April 2003 (- L 5 KA 1753/01 -bestätigt mit Urteil des BSG vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 55/03 R -in Juris; zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR und BSGE) entschieden hat, ist die Ausgestaltung des O I/II Laborbudgets aus Sicht der Ärzte, die die Geb.-Nrn. 3450 und 3452 abrechnen können, rechtlich nicht zu beanstanden. Der Senat hat entschieden, dass es sich bei den Regelungen in Geb.-Nrn. 3450 und 3452 EBM um ein einheitliches Budget handelt. Das BSG hat diese Entscheidung bestätigt und hierzu im Einzelnen in seinem Urteil vom 23. Februar 2005 (B 6 KA 55/03 R) ausgeführt:

Die Laborgrundgebühr nach Nr. 3450 EBM-Ä, der Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 3452 EBM-Ä und die Abschmelzungsregelung in den Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä stehen in einem unmittelbaren Kontext. Sie stellen drei Elemente eines einheitlichen Gebührenkomplexes dar. Die Nrn. 3450 und 3452 EBM-Ä haben dieselbe im Zusammenhang mit Laboruntersuchungen anfallenden spezifisch ärztlichen Leistungen zum Gegenstand, nämlich die Stellung der Indikation zu und die Veranlassung von Laboruntersuchungen sowie gegebenenfalls die Befundung und Interpretation der Laborergebnisse. Dabei knüpft Nr. 3452 EBM-Ä speziell an die Wirtschaftlichkeit der Entscheidung, Laboranalysen zu erbringen oder zu veranlassen, an. Wirtschaftlichkeitsbonus und Abschmelzungsregelung stellen sich als untrennbare Teile einer einheitlichen Regelung dar.

Diese Kombination von Gebührentatbeständen (Nr. 3450 und 3452 EBM-Ä) und Abschmelzungsregelung (Absätze 1 bis 4 der Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä) ist durch die gesetzliche Ermächtigung in § 87 SGB V in der bei Erlass der streitigen Regelung geltenden Fassung des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes (2. GKV-NOG) vom 23. Juni 1997 (BGBl I 1520) gedeckt.....

Für die Einführung neuer Gebührentatbestände in den Nrn. 3450 und 3452 EBM-Ä verfügte der Bewertungsausschuss über eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage in § 87 Abs. 2, Abs. 2a SGB V. In diesen Gebührentatbeständen erfolgte zunächst eine Bewertung ärztlicher Leistungen. Erstmals wurden die intellektuellen Leistungen, die der behandelnde Arzt bei der Indikation zu und Veranlassung von Laboranalysen sowie der Befundung und Interpretation von Laborergebnissen erbringt, eigenständig bewertet. Der Arzt erhält nunmehr für die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer Laboranalyse in jedem Behandlungsfall auch dann eine Vergütung, wenn er unter Würdigung der sonstigen Untersuchungsergebnisse nach den Regeln der Stufendiagnostik auf eine Laboruntersuchung verzichtet. Daher wird in den Fällen, in denen es zu keiner Laboruntersuchung kommt, nicht etwa eine Nicht-Leistung des Arztes vergütet, sondern eine fachlich-intellektuelle Leistung, die auch dem Verzicht auf eine Laboranalyse regelmäßig vorangehen muss. Dass in den Nrn. 3450 und 3452 EBM-Ä alle ärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit Laboruntersuchungen in zwei Gebührentatbeständen zusammengeführt werden, entspricht § 87 Abs. 2a Satz 1 SGB V. Der vom Bewertungsausschuss gewählten Regelungstechnik steht auch nicht § 87 Abs. 2a Satz 2 SGB V entgegen. Denn in den Nrn. 3450 und 3452 werden nicht ohne medizinische Notwendigkeit Einzelleistungen aufgeführt. Vielmehr wird ein einheitlicher Leistungskomplex aus rein technischen Gründen aufgespalten, um einen Anknüpfungspunkt für die Abschmelzungsregelung der Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä zu erhalten. Das gleiche Ergebnis hätte auch bei der Verschmelzung der beiden Gebührentatbestände erzielt werden können, wenn in den Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä das der Nr. 3450 EBM-Ä entsprechende Punktzahlenvolumen als Untergrenze der Abschmelzung festgeschrieben worden wäre.

Eine Bewertung ärztlicher Leistungen iS des § 87 Abs. 2 SGB V erfolgt auch durch die Abschmelzungsregelung in den Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä. Bei dieser handelt es sich um einen untrennbaren Teil des Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 3452 EBM-Ä, der - wie ausgeführt - wiederum zusammen mit der Laborgrundgebühr nach Nr. 3450 EBM-Ä eine Einheit bildet. Diese einheitlichen Regelungen beinhalten eine von § 87 Abs. 2 SGB V zugelassene, ergänzende Form der Leistungsbewertung zur Mengen- und Fallzahlsteuerung. Der Bewertungsausschuss ist nicht auf einen numerus clausus von Regelungstechniken zur Mengen- und Fallzahlbegrenzung festgelegt; er ist berechtigt, das ärztliche Leistungsverhalten auch durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung iS des § 87 Abs. 2a Satz 7 SGB V oder als Obergrenze iS des § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V - jeweils idF des 2. GKV-NOG - qualifizieren lassen. Voraussetzung ist allerdings immer, dass eine derartige Steuerung über die Beschreibung und Bewertung ärztlicher Leistungen erfolgt. Entgegen der Auffassung der Revision wird durch die Abschmelzungsregelung in den Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä eine Bewertung ärztlicher Leistungen vorgenommen. Eine Bewertung ärztlicher Leistungen stellt es nämlich auch dar, wenn ihr wirtschaftlicher Wert abhängig von der Einhaltung eines Punktzahlkontingents sinkt. Insoweit besteht zwischen Abschmelzung, Abstaffelung und Obergrenzen kein grundsätzlicher Unterschied. Allerdings erfordert eine Bewertung, dass zwischen den ärztlichen Leistungen und dem für sie festgelegten Punktzahlkontingent ein innerer Zusammenhang besteht. Ein solcher Zusammenhang liegt nicht nur dann vor, wenn das Kontingent aus den Punktzahlen für die jeweilige ärztliche Leistung gebildet wird, wie das bei Abstaffelungen oder Obergrenzen der Fall ist, sondern auch dann, wenn in das Kontingent die (weiteren) Kosten eingehen, die durch den Arzt in diesem Behandlungsfall ausgelöst werden. Dabei spielt es keine Rolle, durch wen diese weiteren Leistungen abgerechnet werden. So wie es dem Bewertungsausschuss nicht verwehrt ist, die Veranlassung von Leistungen, die von Dritten erbracht werden, zum Gegenstand eines Gebührentatbestands zu machen, ist er auch befugt, bei der Bewertung der Leistung des Veranlassers die damit verursachten weiteren Kosten zu berücksichtigen. Dass es sich dabei um eine Leistungsbewertung handelt, wird durch den durch das GKVRefG 2000 eingeführten § 87 Abs. 2c SGB V bestätigt, in dem von einer "Bewertung der Leistungen ... durch Einführung einer veranlasserbezogenen Vergütungsregelung" die Rede war. Die hier streitige Abschmelzungsregelung kann sich allerdings auf diese mit Wirkung vom 1. Januar 2000 speziell für medizinisch-technische Großgeräte eingeführte Bestimmung nicht stützen. Dies ändert aber nichts daran, dass veranlasserbezogene Punktzahlkontingente nicht anders als Abstaffelungen und Obergrenzen zu den mengensteuernden Maßnahmen gehören, zu denen der Bewertungsausschuss in § 87 Abs. 2, Abs. 2a SGB V ermächtigt ist.

Der zum 1. Juli 1999 in das Laborkapitel des EBM-Ä eingeführte Gebührenkomplex bestehend aus der Laborgrundgebühr (Nr. 3450 EBM-Ä), dem Wirtschaftlichkeitsbonus (Nr. 3452 EBM-Ä) und der Abschmelzungsregelung (Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä) ist nicht nur von seiner Art her durch die Ermächtigungsgrundlage in § 87 Abs. 2, Abs. 2a SGB V gedeckt, sondern entspricht auch in seiner Ausgestaltung den gesetzlichen Vorgaben und ist mit der Verfassung vereinbar.

Entgegen den Einwänden der Revision ist die Abschmelzungsregelung, die der Bewertungsausschuss in den Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä eingeführt hat, auch geeignet, die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern. Sie bewirkt Anreize dahingehend, die Erbringung und Veranlassung von Laboranalysen unter Beachtung von Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten, nämlich, ob sie notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V), zu überdenken. Diese Anreizwirkung entfaltet sie bei allen Ärzten, bei denen es nicht von vornherein ausgeschlossen ist, dass sie das am Fachgruppendurchschnitt orientierte Punktzahlkontingent überschreiten. Ohne die Abschmelzungsregelung käme dem Wirtschaftlichkeitsbonus dagegen keine Wirkung in der Weise zu, die Erbringung und Veranlassung von Laboranalysen unter Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten kritisch zu prüfen.

Die Einhaltung der begrenzten Gesamtpunktzahl (iS des Absatzes 1 der Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä) ist auch vom einzelnen Arzt beeinflussbar. Die zur Verfügung stehende Gesamtpunktmenge für Laborleistungen lässt sich nämlich durch Vervielfältigung der praxisindividuellen Fallzahl mit den im EBM-Ä festgelegten Punktzahlen jederzeit unschwer ermitteln. Wann dieses Punktzahlkontingent überschritten ist und die Abschmelzungsregelung greift, hängt von den Kosten der erbrachten, bezogenen oder veranlassten Laboranalysen ab. Soweit der Arzt nicht ohnehin diese Kosten kennt, kann er auf ein hierfür eingerichtetes Berichtssystem zurückgreifen (dazu Köhler, DÄ 1999 S A-65, 66). Es widerspricht nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot, dass der EBM-Ä die Gewährung des Wirtschaftlichkeitsbonus nicht davon abhängig macht, dass zuvor in jedem einzelnen Behandlungsfall geprüft wird, ob die Entscheidung über die Erbringung oder Veranlassung von Laboranalysen wirtschaftlich war. Eine derartige Regelung wäre unpraktikabel. Es ist vielmehr zulässig, dass im EBM-Ä Durchschnittswerte zur Bestimmung eines allgemeinen Maßstabs der Wirtschaftlichkeit herangezogen werden.

II. Der Gebührenkomplex aus Laborgrundgebühr nach Nr. 3450 EBM-Ä, dem Wirtschaftlichkeitsbonus nach Nr. 3452 EBM-Ä und der Abschmelzungsregelung in den Präambeln zu den Abschnitten O erweist sich auch gegenüber den Laborärzten als rechtmäßig. Sie greifen nicht rechtswidrig in die Berufsausübungsfreiheit der Laborärzte ein.

1.) Bei der Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Regelungsgeflechtes der Laborreform ist zu beachten, dass die Laborleistungen in Auftrag gebenden Ärzte von der Laborreform weit weniger stark betroffen werden als die Fachärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie (Laborärzte). Während die Laboruntersuchungen für den Hausarzt oder den Facharzt nur einen Teil des Spektrums seiner beruflichen Tätigkeit ausmachen, in dem vom BSG entschiedenen Fall betrug der Nachteil aus der Nichtinanspruchnahme des Wirtschaftlichkeitsbonus lediglich ca. 3 % der Gesamthonorarsumme, werden die Laborärzte, die praktisch vollständig von Überweisungen anderer Ärzte abhängig sind, in ihrer Berufsausübung umfassend betroffen, weil das Überweisungsverhalten ihrer Auftraggeber durch den genannten Gebührenkomplex, insbesondere den Wirtschaftlichkeitsbonus sich erheblich verändert hat, sodass Zahl und Wert der ihnen erteilten Aufträge erheblich zurückgegangen sind, was im vorliegenden Fall aus der Tabelle S. 2 deutlich hervorgeht.

Für die Rechtmäßigkeit der hier angegriffenen Gebührenordnungsvorschriften kommt es nach der ständigen Rechtsprechung des BSG allein darauf an, ob die Regelungen objektiv sachlich gerechtfertigt sind. Ihnen müssen objektiv ausreichende Erwägungen zu Grunde liegen, und die zur Erreichung der verfolgten Ziele müssen angemessen sein. Auf die Überlegungen des Normgebers im Einzelnen kommt es nicht an. Ihn trifft grundsätzlich keine Begründungspflicht (BSG Urt. v. 9. Dezember 2004 - B 6 KA 36/03 Abschnitte 3f und 4c). Die Laborreform war bezüglich des oben genannten Gebührenkomplexes objektiv sachlich gerechtfertigt. Sie diente der Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots. Dies ergibt sich aus dem gesamten Zuschnitt und den Auswirkungen der neu geschaffenen Gebührenziffern und geht auch aus den Überlegungen hervor, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung gegenüber dem Länderausschuss niedergelegt hat (vgl. die Darlegungen über ein "Neues Vergütungssystem für Laborleistungen" SG -Akte Bl. 27 - 39).

Zu Beweggründen und Motiven des Bewertungsausschusses oder der Partner der Bundesmantelverträge sind weitere Ermittlungen insoweit auch im Lichte der Entscheidung des BVerfG vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 nicht erforderlich. Diese Entscheidung verpflichtet die Gerichte lediglich, die Übereinstimmung mit den bestehenden rechtlichen Grenzen und die Richtigkeit von Typisierungen und Pauschalierungen zu überprüfen und dabei von Amts wegen in Ermittlungen einzutreten. Ermittlungen von Amts wegen sind aber grundsätzlich nur dort erforderlich, wo Anlass zu weiterer Prüfung besteht. Dies ist hier bezüglich des Ziels der erhöhten Wirtschaftlichkeit im Zusammenhang mit Laborleistungen nicht der Fall, weil dieses Ziel nicht zweifelhaft ist. Wie das BSG im Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 55/03 R eingehend dargelegt hat, bestand das Ziel der Laborreform darin, dem im SGB V an mehreren Stellen verankerten Wirtschaftlichkeitsgebot auch im Bereich der Veranlassung von Laborleistungen größere Bedeutung zukommen zu lassen. Das BSG hat dazu in dem genannten Urteil folgendes ausgeführt:

Die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung ist dem Bewertungsausschuss als Ziel der Ausgestaltung des EBM-Ä bereits allgemein in § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 und § 72 Abs. 2 SGB V vorgegeben; § 87 Abs. 2 Satz 2 SGB V bezieht sich hierauf und präzisiert die Zielvorgabe. Mit dem Ziel wirtschaftlicher Leistungserbringung hat der Gesetzgeber dem Bewertungsausschuss auch aufgegeben, für die Wirtschaftlichkeit der Veranlassung von Leistungen zu sorgen. Dazu besteht insbesondere deshalb Anlass, weil die Wirtschaftlichkeit der Veranlassung ärztlicher Leistungen mit den traditionellen Instrumenten der Wirtschaftlichkeitsprüfung schwer zu beeinflussen ist. Die Abrechnung der vom Vertragsarzt selbst erbrachten ärztlichen Leistungen wie die Veranlassung nichtärztlicher Leistungen - zB die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln - können mit einer gewissen Praktikabilität und Effizienz nach Durchschnittswerten (vgl § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung) geprüft werden. Für die Veranlassung solcher Leistungen, die von anderen Vertragsärzten erbracht und als eigene Leistungen abgerechnet werden, hat sich das bislang als kaum durchführbar erwiesen. Da ein Vertragsarzt berechtigt ist, radiologische, pathologische und labormedizinische Leistungen an alle zugelassenen Vertragsärzte zu überweisen, erweist sich die Zusammenfassung derartiger Leistungen, ihre Zuordnung zu einem veranlassenden Arzt und ein daran anschließender Durchschnittsvergleich als besonders schwierig. Eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der diese Leistungen erbringenden Radiologen, Pathologen und Laborärzte wird im Regelfall inhaltlich dadurch begrenzt, dass diese an die ihnen erteilten Überweisungsaufträge gebunden sind und deshalb den Umfang ihrer Leistungen nur in gewissem Maße steuern können. Um diese "Lücke" bei der Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebotes effektiv und ohne zu großen Verwaltungsaufwand zu schließen, darf der Bewertungsausschuss bei der Leistungsbewertung sowohl ein wirtschaftliches Verhalten des Arztes bei der Veranlassung von (weiteren) Leistungen berücksichtigen als auch die Kosten, die er durch die Veranlassung von (weiteren) Leistungen verursacht, in Punktzahlkontingente einbeziehen. Damit entspricht sowohl der Wirtschaftlichkeitsbonus (Nr. 3452 EBM-Ä) als auch die Abschmelzungsregelung (Präambeln zu den Abschnitten O I/II und O III EBM-Ä) grundsätzlich dem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Einkommenseinbußen von Laborärzten als Folge eines wirtschaftlichen Verhaltens der überweisenden Ärzte sind grundsätzlich nicht zu beanstanden. Alles andere wäre eine Vergeudung der ohnedies schon knappen Mittel. Ein Anspruch darauf, entgegen dem allgemeinen, in §§ 12 Abs. 1, 72 Abs. 2 und 92 Abs. 1 SGB V verankerten Wirtschaftlichkeitsgebot des SGB V Untersuchungen erbringen und abrechnen zu können, besteht nicht. Der Bewertungsausschuss hat bei der Ausgestaltung des Gebührenkomplexes aus Laborgrundgebühr, Wirtschaftlichkeitsbonus und Abschmelzungsregelung im Laborkapitel des EBM-Ä seinen Regelungsspielraum somit nicht überschritten. Insbesondere hat er - wie aus der zitierten Entscheidung folgt - nicht Bedeutung und Tragweite des Wirtschaftlichkeitsgebots verkannt.

Laborärzte müssen also grundsätzlich Umsatzeinbußen hinsichtlich Fallzahl und - durch die Reduzierung der Zahl der zu messenden Parameter - des Fallwerts hinnehmen. Ein Vertrauensschutz besteht insoweit nicht. Denn der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit gehört zu den grundlegenden Rechtsgrundsätzen, der das gesamte Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durchzieht. Ihre Berufsausübungsfreiheit als Vertragsärzte ist von vornherein darauf beschränkt, dass sie nur die in einem Einzelfall erforderlichen, geeigneten und auch sonst wirtschaftlichen Untersuchungen erbringen dürfen. Die Beseitigung von Missständen und die Reduzierung des Maßes ihrer Tätigkeit auf das Gebot des Erforderlichen kann sie somit nicht in ihrer Berufsausübungsfreiheit einschränken. Es gibt keinen Anspruch auf Versorgung mit unwirtschaftlichen Aufträgen.

2.) Hiergegen kann nicht eingewendet werden, die überweisenden Ärzte würden entgegen ärztlicher Notwendigkeit von gebotenen Laboruntersuchungen absehen, um sich den Wirtschaftlichkeitsbonus zu sichern. Es kann nicht angenommen werden, dass medizinisch notwendige Leistungen nicht veranlasst werden. Ärzte sind gehalten, die wirtschaftlichen, notwendigen und erforderlichen Behandlungsmaßnahmen zu erbringen. Dazu gehören auch Laboruntersuchungen. Ein Arzt, der die erforderlichen Untersuchungen nicht vornimmt, läuft Gefahr, sich Schadensersatzansprüchen auszusetzen oder im schlimmsten Fall sogar sich strafbar zu machen. Die z.T. von den Laborärzten ihren Kollegen unterstellte Behandlungsweise übersieht das Verantwortungsbewusstsein der ganz weit überwiegenden Vielzahl der überweisenden Ärzte gegenüber ihren Patienten. Insoweit handelt es sich um Spekulationen über das Verhalten von Vertragsärzten, die schon im Ansatz nicht geeignet sind, eine Beeinträchtigung grundrechtlich geschützter Rechtspositionen plausibel zu machen (vgl. hierzu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 35 S. 211).

Die Kläger übersehen des Weiteren, dass bei zahlreichen schweren Krankheiten, die besonders viele und aufwändige Laboratoriumsuntersuchungen erfordern, kein Grund besteht, notwendige Untersuchungen zu unterlassen, weil die entsprechenden Laboratoriumsleistungen nicht in das Budget eingerechnet werden (vgl. die Ausnahmekataloge der einleitenden Bestimmungen zu den O I/II und O III Laboratoriumsuntersuchungen). Wenn durch die Regelungen des "Wirtschaftlichkeitsbonus" erreicht wird, dass nur noch zielgerichtet und wohlüberlegt Laborleistungen in Auftrag gegeben werden, so ist dies im Interesse der finanziellen Stabilität des Systems des SGB V sachgerecht und wünschenswert und liegt mithin im Gemeinwohlinteresse.

3.) Es ist grundsätzlich auch nicht zu beanstanden, dass der Bewertungsausschuss eine Reduzierung der Einkommen der Laborärzte um 15 % und eine Verstetigung der Einkünfte auf diesem reduzierten Niveau angestrebt hat.

Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und dem dort der Leistungserbringung dienenden Vertragsarztrecht stellt die Verfolgung der Aufgabe, die finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit dieses Sozialleistungssystems zu erhalten, ein sensibles, weil hochrangig einzustufendes Gemeinschaftsgut dar. Hierzu hat das BSG in seinem Urteil vom 9. Dezember 2004 nochmals darauf verwiesen, dass das BVerfG in ständiger Rechtsprechung formuliere, die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung sei eine Gemeinwohlaufgabe, welche der Gesetzgeber nicht nur verfolgen könne, sondern der er sich nicht einmal entziehen dürfe (stRspr seit BVerfGE 68, 193, 218). In seinem Beschluss vom 20. März 2001 hat das BVerfG den Zusammenhang zwischen der Entscheidung des Gesetzgebers für die Gewährleistung der Gesundheitsversorgung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems und der Stabilität der GKV noch einmal verdeutlicht: "Soll die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung mit Hilfe eines Sozialversicherungssystems erreicht werden, stellt auch dessen Finanzierbarkeit einen überragend wichtigen Gemeinwohlbelang dar, von dem sich der Gesetzgeber bei der Ausgestaltung des Systems und der damit verbundenen Steuerung des Verhaltens der Leistungserbringer leiten lassen darf" (BVerfGE 103, 172, 185 = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4 S 27). An anderer Stelle formuliert das BVerfG, die Leistungs- und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung müsse erhalten und deren finanzielle Stabilität als Voraussetzung ihrer Funktionsfähigkeit gesichert bleiben (vgl BVerfG [Kammer], NJW 1997, 2444, 2445 = SozR 3-2500 § 47 Nr. 8 S 19). Daraus ergibt sich zunächst, dass es für die Frage, ob Vergütungsansprüche von Leistungserbringern im Hinblick auf die Sicherung der Stabilität der gegenwärtig bestehenden GKV beschränkt und eingeschränkt werden können, nicht darauf ankommt, ob der Gesetzgeber das gegenwärtig praktizierte Krankenversicherungssystem von Verfassungs wegen einführen und unverändert beibehalten musste. Verfolgt der Gesetzgeber im Rahmen eines insgesamt verfassungsmäßigen Sozialversicherungssystems das von der Verfassung vorgegebene Ziel einer gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung, kann die Verfassungskonformität gesetzlicher Vergütungsregelungen nicht mit dem Hinweis in Frage gestellt werden, das Ziel einer angemessenen Gesundheitsversorgung sei nach den Vorgaben des GG auch auf anderem Wege als im Rahmen des gegenwärtig praktizierten GKV-Systems erreichbar. Ohne Bedeutung ist in diesem Zusammenhang auch, ob allein mit den gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften über die Vergütung der ärztlichen Leistungen die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung in notwendigem Maße gesichert werden kann oder nicht. Das BVerfG hat ausgeführt, dass jeder einzelne Schritt, mit dem der Gesetzgeber die Sicherung von Leistungsfähigkeit und finanzieller Stabilität der GKV zu erreichen sucht, von erheblicher Bedeutung ist, auch wenn eine einzelne Maßnahme immer nur einen Teilbetrag zur Verwirklichung des Gesamtziels leisten kann. Die öffentlichen Belange verlieren nicht an Gewicht, wenn sie sich nur durch eine Vielzahl kleiner Schritte verwirklichen lassen (BVerfGE 103, 172, 192 f. = SozR 3-5520 § 25 Nr. 4 S 33).

Entsprechend dieser Rechtsprechung durfte der Bewertungsausschuss im Interesse der Stabilisierung der Einkommen der übrigen Ärzte darauf hinwirken, dass die erhebliche Steigerung der Ausgaben für Laborleistungen eingeschränkt und - angesichts des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität und der damit verbundenen faktischen Festschreibung der Gesamtvergütungen - auf einem im wesentlichen gleich bleibenden Niveau festgeschrieben wird.

Wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung in Ihrer Stellungnahme vom 17. April 1998 über ein "Neues Vergütungssystem für Laborleistungen" dargelegt hat, ist die Menge der OIII Leistungen von 1988 bis 1996 um jährlich 12,5 % angewachsen und damit fast anderthalbmal so schnell wie der Durchschnitt aller ärztlicher Leistungen. Äußere Faktoren können dieser Quelle nach nicht dafür verantwortlich gemacht werden: Weder die Anzahl Erkrankter in der Bevölkerung noch die Nachfrage nach teuren Tests stiegen in auffälligem Maße - rapide gewachsen ist jedoch die Anzahl abgerechneter Fälle und auch die Anzahl abgerechneter Parameter pro Fall nahm zu.

Den aus dieser Entwicklung sich ergebenden Verwerfungen entgegenzusteuern ist Aufgabe des Bewertungsausschusses. Denn entweder folgt das Geld der erhöhten Leistung der Laborärzte, dann führt dies bei der auf Grund des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität praktisch unveränderten Gesamtvergütung dazu, dass die Laborärzte Umsatz und Gewinn zu Lasten der anderen ärztlichen Berufsgruppen steigern mit der Folge, dass die Honorarverteilung sich von dem Ziel eines einheitlichen ärztlichen Einkommens für alle Fachgruppen noch weiter entfernt und dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zuwider läuft, oder die Laborärzte sind auf HVM-Ebene budgetiert, was bei einer Leitungsmengensteigerung zu einem erheblichen Punktwertverfall mit der Gefahr der ruinösen Abgabe von Leistungen unterhalb der Gestehungskosten führen muss. Diesen Entwicklungen Einhalt zu gebieten ist sachgerecht und liegt im Interesse einer funktionierenden Versorgung.

Durch den Rückgang des Umsatzes werden die Laborärzte in ihrem Anspruch auf angemessene Vergütung nicht beeinträchtigt. Denn der Umsatzrückgang wird durch das weitere Ziel der Laborreform, den Laborärzten ein anderen Arztgruppen vergleichbares Einkommen zu sichern, abgefedert. Bleibt somit für die Laborärzte als Ergebnis der Reform ein Einkommen (Gewinn vor Steuern), das dem anderer Arztgruppen entspricht, so kann sich trotz Umsatzrückgängen dadurch eine Verbesserung der wirtschaftlichen Situation ergeben. Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist dies alles nicht zu beanstanden.

III. Gegen die Aufteilung der Vergütung der Laborärzte in einen ärztlichen und einen technischen Honoraranteil (sog. Vergütungssplitting) bestehen im Grundsatz keine Bedenken.

Bei der Ausgestaltung der Laborreform hat der Bewertungsausschuss zwei Ziele verfolgt: zum einen sollten die ärztlichen Einkommen gesichert werden und zwar in einer Höhe, die dem Einkommen von Ärzten anderer Fachgebiete entspricht. Wie aus den von den Klägern vorgelegten Unterlagen der KBV (Bl. 27-39 SG-Akte) hervorgeht, war beabsichtigt, einen Betrag von knapp 150.000 DM - wie bei allen anderen Arztgruppen auch - als angemessenen Arztlohn zu Grunde zu legen. Um diese Einkommen zu sichern, hat der Bewertungsausschuss mit GNr. 3554 für die Ärzte des Speziallabors eine entsprechende Vergütungsregelung geschaffen. Diese sichert das Einkommen aus der ärztlichen Tätigkeit ab. Zwischen der Bewertung der ärztlichen Leistungen und dem für sie festgelegten Punktzahlkontingent besteht auch ein innerer Zusammenhang (vgl. dazu BSG Urt. v. 23. Februar 2005 - B 6 KA 55/03 R). Dass diese Regelung rechtswidrig sein könnte, ist nicht ersichtlich und wird noch nicht einmal von den Klägern behauptet.

Zum anderen wurden für die technischen Laborkosten (das sind die Kosten für den Transport und die Annahme der Proben, sowie die eigentliche Analyse, inklusive der vorbereitenden Tätigkeiten), und zwar für jede einzelne Untersuchung gesondert, Erstattungsbeträge in festen DM (inzwischen Euro-) Beträgen eingeführt (vgl. dazu GNRn 3500 bis 3890 und 3901 bis 4823 EBM-Ä in der seit 1. Juli 19999 geltenden Fassung). Diese Neuregelung sollte im Interesse der Laborärzte dafür sorgen, dass die mit den durchgeführten Laboruntersuchungen verbundenen Kosten ihnen durch Einräumung eines festen, wenn auch knapp kalkulierten Betrages vollständig erstattet werden. Auch dagegen bestehen grundsätzlich keine Bedenken: Soweit Laborärzte in der Vergangenheit im Einzelfall durch eine gute Organisation ihres Labors bei hohen Fallzahlen gut verdient haben und diese Verdienstquelle durch die jetzt knapp kalkulierten konkreten Geldbeträge entfallen ist, werden die Kläger nicht in ihren Rechten verletzt. Denn mit den Vergütungsregelungen des EBM sollen ärztliche Leistungen entschädigt werden, nicht aber die Managementleistung in Bezug auf einen effizienten Betrieb eines unter Umständen einem Gewerbebetrieb ähnlichen Labors. Ob damit, wie Mertens/Früh J Lab Med 2001, 25, 7 meinen, jeder Anreiz entfällt, die für einen Laborbetrieb erforderlichen Investitionen aufzubringen, kann ebenso unbeantwortet bleiben wie seine Kritik, ohne wirtschaftlichen Gewinn werde das mit dem Betrieb eines Labors erhebliche Unternehmerrisiko nicht mehr ausgeübt. Denn zum einen betreiben die Kläger ein vollständig ausgestattetes Labor, zum anderen muss der Bewertungsausschuss die Folgen seiner Entscheidungen beobachten und ggfs. langfristig darauf reagieren. Für die hier streitigen ersten beiden Quartale nach In-Kraft-Treten der Laborreform stellen sich diese Probleme (noch) nicht.

Die Trennung eines Vergütungsanteils für die ärztlichen Leistungen einerseits und einen Anteil, der dem Arzt die entstehenden Unkosten erstattet, ist logisch und im Grundsatz nicht zu beanstanden. Es gibt insoweit keine Gesichtspunkte für eine Überschreitung des dem Bewertungsausschuss eingeräumten Ermessens. Die dem Bewertungsausschuss eingeräumte Steuerungsbefugnis ermöglicht es ihm, durch ergänzende Bewertungsformen die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern und Verteilungseffekte mit dem Ziel einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistungen herbeizuführen (Urteil des 6. Senats des BSG vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen; BSGE 88, 126, 129 f. = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 f.). Auch wenn der Bewertungsausschuss damit nicht auf einen numerus clausus von Regelungstechniken festgelegt ist, so hat die Steuerung des Leistungsverhaltens doch immer über die Beschreibung und Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12 S 41).

Die Regelung unterscheidet sich insofern von anderen und auch den bisherigen Vergütungsregelungen, als bisher das ärztliche Einkommen und die damit verbundenen Unkosten dem Arzt über den festgelegten Punktwert erstattet wurden. Bei einer EKG-Untersuchung wird nicht zwischen dem Unkostenaufwand und dem ärztlichen Einkommen unterschieden, vielmehr werden beide Faktoren über den Punktwert vergütet. Obwohl mit der Einführung fixer Kostenerstattungsbeträgen von der bis dahin üblichen Art der Erfassung und Vergütung ärztlicher Leistungen abgewichen und eine neue Vergütungsart eingeführt wurde, bestehen dagegen keine Bedenken. Es gibt keine Gründe die bisherige Art der Vergütung in allen ärztlichen Bereichen beizubehalten. Es muss dem Bewertungsausschuss überlassen bleiben, auf welche Art und Weise er Aufwand, Unkosten oder Betriebskosten, die bei den ärztlichen Leistungen der verschiedenen Fachgruppen anfallen, berücksichtigt.

Entgegen der Auffassung der Kläger liegt insoweit auch keine Verletzung von § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V vor. Soweit dort eine Bestimmung der ärztlichen Leistungen in Punkten vorgeschrieben ist, bezieht sich dies ausdrücklich auf ärztliche Leistungen. Diese werden im Falle der Laborärzte über GNR 3454 EBM in Punkten bewertet. Eine Verpflichtung, die Hilfsleistungen von Mitarbeitern oder die Gerätekosten in Punkten zu bewerten, ergibt sich aus dieser Vorschrift gerade nicht. Da die technischen Untersuchungsleistungen im Labor im Allgemeinen von angestellten Mitarbeiter/innen durchgeführt werden - anders sind die enorm hohen Fallzahlen überhaupt nicht zu bewältigen -, besteht auch keine rechtliche Notwendigkeit, sie in Punkten zu bewerten.

Grundsätzlich bestehen gegen die Laborreform, so wie sie vom Bewertungsausschuss konzipiert und mit Wirkung zum 1. Juli 1999 beschlossen wurde, keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken.

IV. Die konkrete Höhe der Erstattungsbeträge für die technischen Untersuchungen nach GNRn. 3901 bis 4823 EBM war in den hier streitigen Quartalen 3/99 und 4/99 nicht rechtswidrig.

Die Einwendungen der Kläger greifen nicht durch, wenn sie die Höhe der technischen Erstattungsbeträge als um mindestens 24% zu niedrig beanstandet. Der Umstand, dass die Gruppe der Laborärzte durch den unerwartet starken Rückgang der Fallzahl erhebliche Einbußen erleiden mussten, macht die Labortreform nicht im nachhinein rechtswidrig. Der Bewertungsausschuss ist seiner Beobachtungs- und Reaktionspflicht nachgekommen, indem er nach Kenntnis der ersten Zahlen sofort reagiert und ab 1. Januar 2000 eine 24%ige Erhöhung der Erstattungsbeträge vorgeschrieben hat. Die konkrete Höhe der Erstattungsbeträge für die technischen Untersuchungen des OIII Labors nach GNRn. 3901 bis 4823 EBM -Ä müssen die Kläger für das hier streitige Quartal 4/99 hinnehmen.

1.) Wie jedem anderen Normsetzer steht auch dem Bewertungsausschuss bei der ihm überantworteten Rechtssetzung Gestaltungsfreiheit zu. Bei den auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten Bestimmungen des EBM handelt es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge (vgl. z.B. BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 18; siehe auch Urt. vom 9. Dezember - B 6 KA 44/03 R-). Der Gestaltungssielraum eines Normgebers ist umso mehr zu beachten, wenn - sei es auch nur mittelbar - Regelungen über die Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme im Streit sind oder wenn es um die Bewältigung komplexer Sachverhalte geht, wie sie vielfach im KV- und Vertragsarztrecht - so auch hier - anzutreffen sind.

Mit der oben bereits angesprochenen weiten Gestaltungsfreiheit des Normsetzers korrespondiert eine eingeschränkte Überprüfungsbefugnis der Gerichte. So dürfen die Entscheidungen des Bewertungsausschusses nur im Ausnahmefall korrigiert werden (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S. 192). Das vom Bewertungsausschuss erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten und seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S. 109 m.w.N.). Dies hat das BSG in seinem Urteil vom 9. Dezember 2004 nochmals ausdrücklich bestätigt und ausgeführt, dem Bewertungsausschuss als Normgeber stehe bei der Erfüllung des ihm in § 87 Abs. 1 SGB V übertragenen Auftrags ein Gestaltungsspielraum zu (BVerfG [Kammer], Beschluss vom 22. Oktober 2004 - 1 BvR 528/04 ua - juris; BSGE 79, 239, 242 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 49; BSGE 83, 218, 219 f. = SozR aaO. Nr. 21 S 108 f.; BSGE 88, 126, 133 f. = SozR aaO. Nr. 29 S 152 f.; BSGE 89, 259, 264 = SozR aaO. Nr. 34 S 192). Dieser ist grundsätzlich auch von der Rechtsprechung zu respektieren, die daher Regelungen des EBM nur in Ausnahmefällen korrigieren darf. Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Bewertungsausschuss seinen Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt hat, indem er etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung bewusst benachteiligt hat oder sich sonst erkennbar von sachfremden Erwägungen hat leiten lassen (BVerfG [Kammer], Beschluss vom 22. Oktober 2004, aaO.; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 21 S 109; BSGE 88, 126, 133 = SozR aaO. Nr. 29 S 152). Eine strengere gerichtliche Kontrolle hat das BSG auch dann für geboten erachtet, wenn das eigene Normprogramm des EBM auf tatsächliche Verhältnisse Bezug nimmt; allerdings beschränkt sich diese strengere Kontrolle darauf, ob der Bewertungsausschuss alle Arztgruppen nach denselben Maßstäben behandelt hat und ob seine Festsetzungen inhaltlich frei von Willkür sind (BSGE 89, 259, 265 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 S 193 für die Kostensätze der Praxisbudgets). Dagegen ist es nicht Aufgabe der Gerichte, ihre eigenen Vorstellungen von der Sachgerechtigkeit der Bewertung einer Leistung oder eines Leistungskomplexes an die Stelle der Beurteilung durch den Bewertungsausschuss zu setzen. Nach diesen Maßstäben hat das BSG bereits in anderem Zusammenhang die Beschränkung der Zahl abrechenbarer Leistungen je Behandlungsfall als rechtmäßig angesehen. Das BSG hat dies als "Teilbudget" bezeichnet und hervorgehoben, dass solche "kleinen Budgets" von der Gestaltungsfreiheit des EBM-Normgebers gedeckt sind und deren Bemessung nicht allein unter fachmedizinischen Aspekten beurteilt werden kann (BSGE 88, 126, 134-136 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 153-156). Dies gilt ebenso für die Begrenzungen der Gesamtscanzahlen und Sequenzzahlen bei CT- und MRT-Leistungen (so schon Urteile vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 26/03 R und B 6 KA 31/03 R).

2.) Soweit die Kläger geltend machen, die festgesetzten DM-Beträge (jetzt in EUR) seien schon viel zu niedrig angesetzt worden, weil man sich nicht bei der Festsetzung hätte auf die 50% der kostengünstigeren Laborpraxen stützen und deren durchschnittliche Kosten als Maßstab hätte heranziehen dürfen, kann der Senat dem nicht folgen. Zunächst ist hierzu auszuführen, dass die Festlegung derartiger Kostensätze eine normative Tätigkeit des Bewertungsausschusses darstellt. Es handelt sich um gerichtlich nicht voll nachprüfbare Tatsachenfeststellungen (siehe BSG Urteil vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 33/01 R - in SozR 3-2500 § 87 Nr. 34 = BSGE 89, 259 und - B 6 KA 21/00 R - zu den Kostensätzen beim Praxisbudget Fachgruppe der Hautärzte). Dem Bewertungsausschuss steht als Normgeber - wie bereits oben ausgeführt - ein weiter Gestaltungs- und Regelungsspielraum zu. Er ist deshalb befugt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität eine Regelung zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren. Den Gerichten ist eine Überprüfung verwehrt, ob der Bewertungsausschuss die jeweils zweckmäßigste, vernünftigste und gerechteste Lösung gefunden hat (BSG SozR 3-2500 § 87 Nrn. 15 und 16).

Die betroffenen Laborarztpraxen waren - entgegen den Einlassungen der Kläger - zumindest schon ein Jahr vor Einführung der Laborreformen über die voraussichtlichen Maßnahmen informiert (siehe "Bericht zur Neugestaltung des "Labors": Die KBV will Missstände offensiv angehen" vom 29. Mai 1998 in: Deutsches Ärzteblatt Jahrgang 95, 1998, Seite A-1356, in dem u. a. bereits auf den Bericht von M. - "Neues Vergütungssystem für Laborleistungen" vom 30. April 1998 - und die dortige Kalkulationsgrundlage, nämlich die "kostengünstigere Hälfte" der untersuchten Praxen, Bezug genommen und bereits darauf hingewiesen wird, dass im Hinblick darauf unwirtschaftlich arbeitende Leistungserbringer effizienter werden müssen), sodass sie sich entsprechend vorbereiten und ihre Kostenstrukturen überprüfen konnten. Zum weiteren ist für den Senat überhaupt nicht nachvollziehbar, weshalb der Bewertungsausschuss sich bei der Festsetzung der Festbeträge an den Kostensätzen teurerer, kostenintensiverer Praxen hätte orientieren und damit - um es ganz deutlich zu sagen - ungünstige und ineffiziente Organisations- und Kostenstrukturen hätte noch belohnen müssen. Der Bewertungsausschuss ist insoweit noch hinter den vom BSG angedeuteten Maßstäben zurückgeblieben, das im Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 36/03 R - Umdruck S. 57 auf eine optimale wirtschaftliche Praxisausrichtung abgestellt hat.

Bei der vom Bewertungsausschuss gefundenen Lösung, den Durchschnitt der preisgünstigeren Hälfte der geprüften Labors festzusetzen, bleibt immer noch ein Anteil von 25 % der Laboratorien, die aus der reinen Labortätigkeit durch den optimalen Einsatz sächlicher Mittel und ihres Personals immer noch zusätzlich zur ärztlichen Leistung Gewinn erzielen. Diesen Anteil zu erhöhen bestand jedenfalls unter dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit kein Anlass. Eine 50% Regelung, wie sie den Klägern vorschwebt, würde zu einer im Verhältnis zu anderen Arztgruppen nicht gerechtfertigten Einkommenserhöhung bei der besseren Hälfte der Laborärzte führen und bei den anderen Laborärzten den Druck zur Ausschöpfung aller Rationalisierungsreserven mindern.

3.) Auch der Umstand, dass der Bewertungsausschuss den Rückgang der Fallwerte und der Fallzahlen für Laborärzte nicht in der später eingetretenen Größenordnung vorhergesehen hat, und als Folge dessen die ursprüngliche Kalkulationsbasis für die Höhe der Erstattungsbeträge insoweit zum Wegfall kam, ist rechtlich unbeachtlich. Zwar ist davon auszugehen, dass die Erstattungsbeträge im Durchschnitt um 24 % auch in den streitigen Quartalen 3/99 und 4/99 zu gering waren, denn sonst hätte der Bewertungsausschuss für die Quartale ab 1/00 die Erstattungsbeträge nicht um diesen Betrag erhöht, dies macht die Erstattungsbeträge in den hier allein streitigen Quartalen 3/99 und 4/99 indes (noch) nicht rechtswidrig.

Die GNRn. 3901 bis 4823 EBM sind unter dem Gesichtspunkt der Anfangs- und Erprobungsregelung zu rechtfertigen. Dem Bewertungsausschuss stand eine Beobachtungs- und Reaktionsphase zu (vgl. etwa BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 16 m.w.N.)

Auch das SG hat in dem Zusammenhang zu Recht darauf verwiesen, dass auch betriebswirtschaftliche Berechnungen nicht nur entweder falsch oder richtig sein können, sondern es sich hierbei nur um Hilfskriterien handelt, die aber keine abschließend einzig richtige Berechnung in jedem Einzelfall ergeben, weil beim Erlass der maßgeblichen Vorschriften sich deren Auswirkungen regelmäßig nicht bis in die letzte Einzelheit übersehen lassen. Daher müssen auch größere Typisierungen und geringere Differenzierungen zunächst hingenommen werden. So waren auch vor Einführung der Laborreform zahlreiche Berechnungen auf der Basis von Prognosen erforderlich, die zwangsläufig mit Unsicherheitsfaktoren behaftet waren. Diese Unsicherheiten hätten wie bei jeder Prognose sogar dann bestanden, wenn der Bewertungsausschuss an den Rahmenbedingungen nichts geändert hätte. Auf Grund der tiefgreifenden Neuregelungen war die Unsicherheit sehr hoch und hatten die einzelnen Kostensätze zwangsläufig daher Erprobungscharakter. Dies war dem Bewertungsausschuss auch durchaus bewusst, denn bereits in der Gemeinsamen Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Weiterentwicklung des EBM für die Vereinbarung von Gesamtvergütungen im Jahr 1999 (Deutsches Ärzteblatt -DÄ- 1999, Jahrgang 96, Seite A-86) verpflichteten sich die Partner dieser Vereinbarung in § 2, die Auswirkungen der Reform des Kapitels O EBM im Hinblick auf die Versorgung der Versicherten mit labormedizinischen Leistungen, den Fortschritt der medizinischen Wissenschaft und Technik in Laboratoriumsmedizin und die Veränderungen der Kosten für die Erbringung von Laborleistungen künftig sorgfältig zu analysieren.

Der Bewertungsausschuss ist seiner Verpflichtung zur Nachbesserung nachgekommen und hat unverzüglich, nachdem die ersten verlässlichen Zahlen vorlagen zum 1. Januar 2000 bereits mit dem 24-prozentigen Aufschlag für bis zu maximal 450.000 Leistungen nach dem Abschnitt O III EBM (Beschluss vom 16. Februar 2000, siehe DÄ 2000, Jahrgang 97, Seite A-555/A-559 ff.) reagiert, wobei auch ausdrücklich ausgeführt wurde, dass diese Korrekturen vorgenommen worden seien, weil "der Leistungsmengenrückgang der Leistungen des Speziallabors sowie die daraus resultierenden Honorarverluste für die Labore höher sind als erwartet". Darüber hinaus wurden zusätzlich ab dem 1. April 2000 die auf Grund bestimmter Indikationen nicht auf das Budget abzurechnenden Leistungen ausgeweitet (s. DÄ aaO.).

Umgekehrt kann aber keineswegs - wie von den Klägern vertreten - dies als Beleg dafür herangezogen werden, der Bewertungsausschuss sei von vorneherein von völlig falschen Zahlen ausgegangen und habe dies auch erkennen können. Es konnte sich bei den zuvor ermittelten Zahlen zu den Kostenstrukturen und zum notwendigen Kostendeckungsgrad nur um Orientierungsgrößen handeln, und zwar auf der Basis einer angenommenen Mengenreduzierung um 15%, und damit auch nur um eine Prognoseentscheidung. Dass der Bewertungsausschuss auf dieser Basis die entsprechenden Festsetzungen vorgenommen hat, ist daher nicht zu beanstanden. Von Willkür oder Missbrauch kann insoweit keine Rede sein.

Zu keinem anderen Ergebnis führt auch die von den Klägern genannte Darstellung von Merten/Früh in ihrem Aufsatz (Der Internist 3/99 M70/M73). Diese Darstellung kann nicht als verlässliche Berechnungsgrundlage angesehen werden. Es handelt sich lediglich um die Auswertung einer einzelnen Laborarztpraxis, die Auswahlkriterien der Einsender je Arztgruppe sind nicht beschrieben, ebenso wenig ob und in welchem Umfang in den hohen Fallwerten unwirtschaftliche Leistungen enthalten sind. Außerdem sagen hohe Prozentwerte für prognostizierte Umsatzeinbußen nichts aus, wenn die Ausgangsbasis nicht definiert ist. Auch kann ein überdurchschnittlicher Mengenrückgang auf Unwirtschaftlichkeit in der Vergangenheit beruhen, die gerade als Folge der Einführung der veranlasserbezogenen Budgets abgestellt wurde.

Weiter ist zu berücksichtigen, dass zunächst primäre Ursache für die deutlichen Umsatzeinbußen bei den Laborärzten in den Quartalen 3/99 und 4/99 nicht die Höhe der Kostensätze (bzw. Festbeträge) sondern die drastisch zurückgegangenen Aufträge sind, was folgerichtig bei kleineren Serien zu höheren "Stückkosten" führte, die durch die ursprünglich festgesetzten Festbeträge wohl in der Tat nicht mehr abgedeckt waren. Der Bewertungsausschuss war bei der Festsetzung der Festbeträge (gerade auch auf der Grundlage des Berichtes von M. "Neues Vergütungssystem für Laborleistungen", S.8 - Bl.126 SG-Akte) von einem Rückgang des Auftragsvolumens von (nur) 15% ausgegangen.

Wie das BSG entschieden hat, brauchte der Berufungsausschuss grundsätzlich keine Ermittlungen anzustellen (vgl. dazu zusammenfassend BSG Urt. v. 9. Dezember 2004 -B 6 KA 36/03 R [unter 3f iVm 4c]). Vorliegend hat der Berufungsausschuss aber umfangreiche Untersuchungen veranlasst. Es war also nicht so, dass der Bewertungsausschuss lediglich sich auf subjektive Erfahrungen und Einschätzungen oder Erkenntnisse vom Hörensagen verlassen hat. Vielmehr hat er sehr konkrete Studien und Untersuchungen durch renommierte, betriebswirtschaftlich erfahrene Beratungsfirmen veranlasst, um die Verhältnisse im Laborbereich für alle Beteiligten zumutbar und tragfähig zu gestalten. Wären die Fallzahlen in dem prognostizierten Umfang zurückgegangen, wären die Berechnungen des Bewertungsausschusses nicht zu beanstanden gewesen. Das einzige, was so nicht vorhersehbar war und von dem Bewertungsausschuss so nicht richtig vorhergesehen wurde, war der erhebliche Rückgang der Fallzahlen und - zu einem geringeren Anteil - der Fallwerte. Im Rückgang von Fallzahlen und Fallwerten spiegelt sich zugleich auch das durch die Reform verbesserte wirtschaftliche Verhalten der überweisenden Fachärzte wider. Anders gesagt, der Berufungsausschuss hat das Ausmaß der bis dahin versteckten Unwirtschaftlichkeit nicht zutreffend prognostiziert. Dies macht seine Reform nicht rechtswidrig. Es handelt sich um den typischen Fall der Fehlprognose, bei der nachgebessert werden muss und hier auch unverzüglich nachgebessert worden ist.

Aus dem gesagten folgt, dass die Klägerbevollmächtigten mit ihrer Ansicht, die Laborärzte seien vom Bewertungsausschuss in missbräuchlicher Absicht bzw. (objektiv) willkürlich zum Spielball gebührenordnungspolitischer Experimente gemacht worden, sowohl von der Wortwahl als auch von der Sache her falsch liegen.

V. 1.) Der Bewertungsausschuss brauchte für die Laborärzte keine Ausnahmeregeln vorsehen

Das bedeutet allerdings nicht, dass der Bewertungsausschuss generell nicht verpflichtet wäre, Ausnahmeregelungen vorzusehen. Vielmehr ist es seine Aufgabe, den mit jeder notwendig typisierenden und generalisierenden Regelung im Einzelfall möglicherweise einhergehenden Verwerfungen in angemessener Weise Rechnung zu tragen, um im Einzelfall für den Arzt unverhältnismäßige und somit gegen sein Grundrecht aus Art 12 Abs. 1 GG verstoßende Ergebnisse zu vermeiden (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 121). Die der Rechtsnorm zugrunde liegenden Einschätzungen und/oder Prognosen sind jedoch solange hinzunehmen, solange sie offensichtlich nicht fehlerhaft sind, d.h. sie vernünftiger Weise keine Grundlage für normative Maßnahmen abgeben können (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 12/99 R - in SozR 3-2500 § 72 Nr. 11 m.w.N.). Unter welchen Voraussetzungen der Bewertungsausschuss Ausnahmen vorsehen muss hat das BSG in dem Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 55/03 R im Einzelnen dargestellt:

Ausnahmebestimmungen bei der Neugestaltung von Leistungsbeschreibungen und der Einführung von mengensteuernden Bewertungsformen sind Ausdruck des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit und können ua den unvermeidbaren Unsicherheiten bei weit reichenden Neuregelungen im ärztlichen Vergütungsrecht Rechnung tragen (vgl BSGE 87, 112, 113 f. = SozR 3-2500 § 87 Nr. 26 S 135 f. zu den zum 1. Juli 1996 im EBM-Ä eingeführten Teilbudgets). Daraus ist indessen nicht abzuleiten, dass der Bewertungsausschuss gehalten wäre, bei jeder Änderung des EBM-Ä Ausnahme- und Übergangsregelungen in der Weise zu normieren, dass bestimmte Praxen, auf die sich die Neuregelung nachteilig auswirken könnte, von der Umstellung ausgenommen werden (Hervorgehoben durch den erk. Senat). Ob und welche Ausnahmeregelungen von Verfassungs wegen erforderlich sind, beurteilt sich in erster Linie nach der Wirkungsbreite und Eingriffsintensität einer jeweiligen Regelung. Daher sind bei Budgetierungen nahezu des gesamten ärztlichen Leistungsumfangs Ausnahmeregelungen eher erforderlich als bei Fallzahlkontingenten, die nur eng begrenzte Leistungsbereiche betreffen.

In diesem Zusammenhang ist zu bedenken, dass der Bewertungsausschuss Verwerfungen nur dann begegnen kann, wenn diese vorhersehbar sind. Der Bewertungsausschuss war bei der Festsetzung der Festbeträge (gerade auch auf der Grundlage des Berichtes von M. "Neues Vergütungssystem für Laborleistungen", S.8 - 27-39 SG-Akte) von einem Rückgang des Auftragsvolumens von (nur) 15% ausgegangen. Angesichts dieser- wie oben dargelegt - auch für die Fachgruppe der Laborärzte zumutbaren Umsatzeinschränkung und der sorgfältigen Vorbereitung der Laborreform braucht er nicht eine generelle Härteklausel für den unvorhergesehenen Fall einer für einzelne Praxen oder Fachgruppen unzumutbaren Entwicklung zu treffen. Es reicht in diesen Fällen grundsätzlich aus, die Entwicklung zu beobachten und danach - wie geschehen - zu reagieren.

2. Soweit als Folge der zu geringen Höhe der Erstattungsbeträge für analytische Leistungen eine Kostenunterdeckung für die Dauer von zwei Quartalen eingetreten ist, ist dies für die Laborärzte noch zumutbar. Die Kläger werden dadurch nicht in ihren Grundrechten aus Art. 12 GG verletzt.

Zu berücksichtigen ist zunächst, dass die zunächst bei den Klägern unstreitig aufgetretenen Umsatzeinbußen in einer Größenordnung von 30 % bzw. 36,5% in den Quartalen 3/99 und 4/99 auf Grund des ab dem 1. Januar 2000 für das Quartal 1/00 erfolgten 24-prozentigen Zuschlags auf die Kostenerstattungen für Laboranalysen und weiterer Anpassungen ab 1. April 2000 zumindest zum Teil ausgeglichen wurden und die Kläger im Zusammenhang damit auch nicht mehr geltend machen, weiter in ihrer wirtschaftlichen Existenz bedroht zu sein.

Hinzu kommt, dass die Gruppe der Laborärzte, die nicht den Budgetierungsregeln des EBM unterlegen ist, in der Vergangenheit ihre Umsätze als Gruppe jedes Jahr im Durchschnitt um 12,5 % erhöhen konnte. Damit war für die Leistungen der Laborärzte ein immer größerer Teil der Gesamtvergütung aufzubringen, sodass die Umsatzsteigerungen der Laborärzte zu Umsatzminderungen anderer Arztgruppen geführt haben. Wie der drastische Rückgang der Fallzahlen und der Fallwerte gezeigt hat, beruhte dieses Wachstum auf teilweise unwirtschaftlichem Verhalten der Vertragsärzte. Mit diesem Wachstum dürften - allein wegen der geringeren Unkosten bei größeren Serienlängen - aber auch vergleichsweise höhere Gewinne aus ärztlicher Tätigkeit insgesamt im Durchschnitt der Fachgruppe erzielt worden sein. Es ist also davon auszugehen, dass Laborärzte über Jahre hinweg vergleichsweise höhere Einkünfte aus ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit erzielen konnten als andere ärztliche Fachgruppen und zwar genau aus den 15 % des Umsatzvolumens, um die der Bewertungsausschuss die Laborkosten insgesamt reduzieren wollte. In der genanten Ausarbeitung der KBV vom 17. April 1998 über ein "Neues Vergütungssystem für Laborleistungen" heißt es:

"Durch die Neubewertung von EBM-Leistungen werden im OIII- Bereich 95 Millionen DM freigesetzt: die Abwertung bisher überbewerteter Parameter ergibt eine Ausgabensenkung um 102 Millionen DM, gegenzurechnen sind 7 Millionen aus der Aufwertung bislang unterbewerteter Parameter".

Angesichts dieses Umstandes bestand für den Bewertungsausschuss keine Notwendigkeit im EBM eine rückwirkende Erhöhung der Laborkostenerstattungen vorzusehen. Wer wie die Laborärzte offensichtlich jahrelang die Möglichkeit hatte, überdurchschnittliche Gewinne zu erzielen, wird durch eine vorübergehende, nur zwei Quartale dauernde Kostenunterdeckung nicht so hart getroffen, dass dies für ihn unzumutbar wäre. Die Richtigkeit dieser Entscheidung zeigt der weitere Verlauf: Von einem Sterben der Labors als Folge vorübergehend unzureichender Vergütung ist nichts bekannt.

Die Laborärzte wurden somit durch die aus dem Verhältnis von Anfangs- und Erprobungsregel einerseits und Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht andererseits sich notwenig ergebende kurze Phase fehlerhafter Vergütung nicht unzumutbar hart betroffen und damit auch nicht in ihrem Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit beeinträchtigt.

Einkommenseinbußen der Laborärzte sind somit von diesen jedenfalls so lange hinzunehmen, als ihr Einkommen nicht deutlich unter den Durchschnitt der Einkommen anderer Ärzte absinkt. Als Maßstab hierfür ist nicht der Zeitraum eines Quartals oder auch von zwei Quartalen anzunehmen, abzustellen ist vielmehr auf einen deutlich längeren Zeitraum, mindestens von einem Jahr (so BSG Urt. v. 9. Dezember 2004 - B 6 KA 36/03 R Umdruck S. 50/51). Die Verluste im Quartal 3/99 und 4/99 sind nur dann unzumutbar, wenn sie nicht durch Gewinne in der Zeit zuvor kompensiert werden konnten oder die spätere laborärztliche Tätigkeit durch aufgelaufene Verluste finanziell erheblich beeinträchtigen. Dass sich die Verluste aus den hier streitigen Quartalen für die Kläger in diesem Sinne im Ergebnis unzumutbar ausgewirkt haben, ist nicht vorgetragen. Die Kläger haben zwar vorgetragen, welche Verschiebungen zu Lasten der Laborärzte hinsichtlich der hier streitigen Quartale 3/99und 4/99 eingetreten sein sollen und in welchen konkreten Beträgen sich dies bei ihnen ausgewirkt hat (vgl. Tabelle S. 2), sie haben es aber abgelehnt, die Höhe ihres ärztlichen Einkommens bzw. eventuelle negative Einkünfte aus vertragsärztlicher Tätigkeit konkret zu Begründung einer für sie unzumutbaren Vergütungssituation darzulegen.

3. Ausgehend hiervon teilt der Senat nicht die Auffassung der Kläger, die Fehlprognose des Bewertungsausschusses hinsichtlich des Ausmaßes an Unwirtschaftlichkeit mache die Festsetzungen der Kostenerstattungsbeträge der Höhe nach rechtswidrig. Sind somit die zur Anwendung gekommenen Gebührenordnungsnummern des EBM rechtmäßig, so besteht keine Notwendigkeit sich damit auseinanderzusetzen, ob der Bewertungsausschuss mit Wirkung für die Quartale 3/99 und 4/99 hätte rückwirkend Regelungen zum Ausgleich der erlittenen Einbußen treffen müssen oder ob er bereits bei In-Kraft-Treten der Laborreform zum 1. Juli 1999 für den Fall eines Prognoseirrtums Vorsorge hätte treffen müssen und wenn ja, in welcher Weise.

VI. Die Kläger haben aber auch keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Nachbesserung im Bereich der HVM-Ebene. Die Beklagte war hierzu nicht verpflichtet.

Sind die Regelungen des EBM in den Quartalen 3/99 und 4/99 nach dem Gesagten auch gegenüber den Klägern rechtmäßig, besteht schon aus diesem Grund keine Verpflichtung der Beklagten zum Ausgleich der Kostenunterdeckung, die durch zu geringe Kostenerstattung für analytisch-technische Laborleistungen entstanden ist.

Auch sonst kann der Senat sich der Auffassung der Kläger über die Notwendigkeit solcher ergänzenden Regelungen nicht anschließen. Der Umstand, dass verschiedene andere KVen ihre Laborärzte auf HVM-Ebene gestützt haben, sagt noch nichts darüber aus, ob dies überhaupt rechtmäßig war. Jedenfalls musste die Beklagte diesen Beispielen nicht folgen.

1.) Ob der HVM der Beklagten eine allgemeine Härteklausel enthält für Praxen, die von EBM-Änderungen in unzumutbarer Weise in ihrer Existenz betroffen sind, kann offen bleiben. Denn die Kläger haben einen solchen Antrag nicht gestellt. Sie haben in ihrer gesamten Begründung im Klage- und im Berufungsverfahren allein darauf abgestellt, dass die Fachgruppe in unzumutbarer Weise durch die beanstandeten Regelungen belastet wird und es unzumutbar sei, Opfer eines Prognoseirrtums des Bewertungsausschusses zu werden. Dass die Kläger selbst durch die beanstandete Höhe der Kostenerstattungen in wirtschaftliche Schwierigkeiten gekommen sind und deshalb Sonderzahlungen aus Härtefallgründen benötigen, ist von ihnen nicht geltend gemacht worden. Ein entsprechender Antrag ist bei der Beklagten auch nicht gestellt worden, sodass hierüber auch nicht zu entscheiden ist (vgl. dazu BSGH Urt. v. 9. Dezember 2004 - B 6 KA 36/03 R Umdruck S. 10/11).

2.) So weit die Kläger des Weiteren rügen, der HVM sei rechtswidrig, weil die Beklagte für die Fachgruppen der Laborärzten einen leistungsbezogenen Teiltopf an Stelle eines arztgruppenspezifischen Teiltopfes gebildet habe, aus dem sie Laborgrundgebühr und Wirtschaftlichkeitsbonus vergüte mit der Folge, dass die Leistungsveranlasser durch Nichterteilung von Untersuchungsaufträgen ihr Honorar in Form höherer Punktwerte steigern könnten, ohne dass es zu einer Kompensation bei den Leistungserbringern käme, und dies die zusätzliche Deckelung des Punktwertes auf 10 Pfennig gemäß Nr. 8.1 der Anlage I zum HVM weitestgehend ausschließe, kann der Senat auch diesem Einwand nicht folgen.

Die Nummer 8 der Anlage 1 zum HVM der Beklagten in der 1999 maßgeblichen Fassung lautet:

8. Honorarverteilung bei Laborleistungen für die Quartale ab 3/99

8.1 Abweichend von den Nrn. 2.4, 2.5, 3.3 bis 3.5 und 4.4 wird für die Leistungen der Ärzte für Laboratoriumsmedizin bzw. für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie sowie für - so weit sie von übrigen Ärzten abgerechnet werden - Leistungen des Kapitels O EBM (einschließlich der Pauschalerstattungen des Kapitels U) und der Nrn. 169 und 176 EBM ein eigener Honorartopf gebildet. DM-Werte (EUR-Werte) werden vorweg abgezogen und wie anerkannt vergütet; der Punktwert ergibt sich durch Division des verbleibenden Betrages durch die anerkannten Punktzahlen. Der Punktwert darf maximal 10 Dpf. (0,05 EUR) betragen. Bei einem sich rechnerisch ergebenden höheren Punktwert wird der verbleibende Restbetrag dem Honorarausgleichsfonds zugeführt.

8.2 Der Honorartopf nach Nr. 8.1 ergibt sich, in dem die nach Nr. 7 ermittelten Ausgangswerte für die Quartale ab 3/99 um den Anteil für die Leistungen nach Nr. 8. 1 bereinigt werden; die Fortentwicklung erfolgt anhand der Veränderungsrate des nach Kopfpauschalen ermittelten Gesamtvergütungsteils.

8.3 Soweit in den Fallpunktzahlen für das Individualbudget (Nr. 4.4.1 und 4.5.1) Laborleistungen enthalten sind, erfolgt eine Bereinigung der Fallpunktzahlen unter Anwendung des Korrekturfaktors.

Auch hier gilt zunächst zum Gestaltungsspielraum des Normgebers das bereits oben zum Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses bezüglich des EBM gesagte.

Wenn der Normgeber des HVM sich bei den Laborleistungen für einen leistungsbezogenen Teiltopf an Stelle eines arztgruppenbezogenen Teiltopfes entscheidet, ist dies nicht zu beanstanden. Da Laborleistungen außer in Laborarztpraxen in einem gewissen Umfang auch von den übrigen niedergelassenen Vertragsärzten erbracht werden, ist die Zusammenfassung über Arztgruppen hinweg nicht als willkürlich oder widersinnig einzustufen. Es ist vielmehr durchaus sinnvoll diesen Leistungsbereich zusammenzufassen und die Ärzte, die durch Laboraufträge Kosten verursachen, mit dem Wirtschaftlichkeitsbonus zu einem wirtschaftlicheren Verhalten zu animieren und den Wirtschaftlichkeitsbonus folgerichtig aus den Mitteln, die durch das nunmehr "wirtschaftlichere" Verhalten der Ärzte eingespart werden, zu finanzieren.

Ebenso wenig ist zu beanstanden, dass der Punktwert gemäß Nr. 8.1 der Anlage I zum HVM auf 10 Pfennig gedeckelt wurde. Da gerade mit diesen Regelungen letztlich über die Mengenreduzierung insgesamt im Bereich der Laborleistungen eine Kostenentlastung erreicht werden sollte, hätte es keinen Sinn gemacht, die eigentlich durch die Mengenreduzierung beabsichtigte Entlastung gewissermaßen durch die Hintertür über nach "oben offene" Punktwerte wieder zurückzugeben und damit die letztlich angestrebte Entlastung zunichte zu machen.

Darüber hinaus ist darauf hinzuweisen, dass die Kläger nicht eine hierdurch entstehende unzureichende Vergütung ihrer ärztlichen Leistungen aus den GNRn 3454 EBM rügen. Es besteht insoweit kein Anlass zu der Annahme, dass das Ziel der Laborreform, dem Grundsatz, die ärztlichen Leistungen der Ärzte aller Fachgruppen im Wesentlichen gleich zu entlohnen, auch für Laborärzte Geltung zu verschaffen, durch die genannte HVM-Regelung zu Lasten der Laborärzte unterlaufen worden wäre. Die Kläger meinen vielmehr, dass die Verluste aus den von ihnen betriebenen technischen Labortätigkeiten durch entsprechend höhere Gewinne aus ärztlicher Tätigkeit hätten kompensiert werden müssen. Sie verlangen im Ergebnis eine Quersubventionierung der Kosten des technischen Labors durch das ärztliche Einkommen und damit eine Abkehr von dem im EBM vorgesehenen Vergütungssplitting. Die Kläger verkennen, dass die Beklagte bei Erlass des HVM gem. § 82 Abs. 1 Satz 2 iVm § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V an den EBM gebunden ist und der HVM die Ziele des EBM nicht unterlaufen darf. Gerade dies verlangen sie aber mit ihrer Forderung nach einseitiger Erhöhung der ärztlichen Einkommen aus Labortätigkeit.

Aus den gleichen Gründen ist es der Beklagten verwehrt, die bundeseinheitlich ermittelten Kostensätze einseitig um 24 % zu erhöhen. Wäre dies erlaubt, hätte der Bewertungsausschuss die Festsetzung der Höhe der Erstattungsbeträgen gleich den regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen übertragen können. Die Höhe der Erstattungsbeträge im EBM sind für die Beklagte verbindlich; Regelungen, die regionale Abweichungen erlauben (wie etwa früher bei der Höhe der Praxisbudgets), fehlen in den entsprechenden Vorschriften des EBM.

VII. Das Recht der Laborärzte auf angemessene Vergütung wird durch die streitigen Gebührenordnungsregelungen auch nicht beeinträchtigt.

Auch ein Anspruch der Kläger auf höheres Honorar für die streitigen Quartale 3/99 und 4/99 aus § 72 Abs. 2 SGB V kommt ebenso wenig in Betracht. Das BSG hat hierzu in seinem Urteil vom 9. Dezember 2004 (betreffend die Arztgruppe der Radiologen -B 6 KA 44/03 R-) ausgeführt:

Der Kläger macht einen weiter gehenden Honoraranspruch aus § 72 Abs. 2 SGB V bzw aus § 2 Abs. 1 Buchst a der Satzung der Beklagten geltend. Er stützt dies auf einen Anspruch auf angemessene Vergütung seiner vertragsärztlichen Leistungen, die sich grundsätzlich auf einen Gewinn aus vertragsärztlicher Tätigkeit (also nach Abzug der Praxiskosten, aber vor Steuern) in Höhe von 180.000 DM pro Jahr bzw 45.000 DM pro Quartal belaufe.

a) Nach § 72 Abs. 2 SGB V ist die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien der Bundesausschüsse durch schriftliche Verträge der KÄVen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass (auch) die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden. Aus dieser Bestimmung kann ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Tätigkeiten erst dann in Betracht kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa in einer Arztgruppe, und als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Vertragsärzte gefährdet wird (BSGE 75, 187, 189 ff. = SozR 3-2500 § 72 Nr. 5 S 6 ff.; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 5 f.; BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 70; BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 S 155; s zuletzt BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 30/03 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen). Bei einer zu niedrigen Bewertung lediglich einzelner Leistungen oder Leistungskomplexe ist dies regelmäßig nicht der Fall (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr. 1 S 6; SozR 3-5533 Nr. 763 Nr. 1 S 6).

Die an dieser Rechtsprechung geübte Kritik (Wimmer in: Sodan [Hrsg], Finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und Grundrechte der Leistungserbringer, 2004, S 45, 48 ff.; ders, NZS 1999, 480 ff.; ders, MedR 1998, 533 ff.; Sodan, GesR 2004, 305, 307; Isensee, VSSR 1995, 321 ff.) veranlasst den Senat nicht dazu, diese zu ändern. Wortlaut, Systematik und Zweck des Gesetzes stehen der Annahme entgegen, dem einzelnen Vertragsarzt könne aus § 72 Abs. 2 SGB V allgemein ein Rechtsanspruch auf eine Vergütung in einer bestimmten Höhe gegen die KÄV zustehen.

Schon dem Wortlaut nach ist § 72 Abs. 2 SGB V nicht als Anspruchsgrundlage ausgestaltet (so auch Spoerr, MedR 1997, 342, 343). § 72 Abs. 2 SGB V enthält danach nur ein an die KÄVen und die Krankenkassen-Verbände gerichtetes Gebot, wie die Verträge über die vertragsärztliche Versorgung auszugestalten sind. § 72 Abs. 2 SGB V formuliert insoweit kein konkretes Normprogramm, sondern lediglich eine abstrakte Zielvorgabe. Angemessenheit ist ein hochabstrakter Begriff (vgl Isensee, VSSR 1995, 321, 322 f.). Er bedarf der Konkretisierung, damit erkennbar wird, welche Vergütungshöhe dem Gesetz entspricht. Hierfür hat das Gesetz einen prozeduralen Weg gewählt. Dies zeigt sich bereits an § 72 Abs. 2 SGB V, in dem die Angemessenheit der Vergütung als Ziel einer vertraglichen Regelung vorgegeben wird.

Für die vertragliche Regelung der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen sieht das Gesetz ein komplexes System vor. Danach honorieren die Krankenkassen nicht gesondert jede einzelne ärztliche Leistung, sondern entrichten mit befreiender Wirkung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung eine Gesamtvergütung (§ 85 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Höhe der Gesamtvergütung sowie deren Veränderung wird in einem Gesamtvertrag von den KÄVen und Landesverbänden der Krankenkassen bzw den Verbänden der Ersatzkassen vereinbart (§ 85 Abs. 3 iVm § 83 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Kommt eine solche Vereinbarung auf diesem Wege nicht zu Stande, kann das Schiedsamt angerufen werden (§ 89 Abs. 1, Abs. 1a SGB V). Nur die vereinbarte oder die durch Schiedsspruch festgesetzte Gesamtvergütung kann die KÄV auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 SGB V an die Vertragsärzte verteilen; Nachforderungen der KÄVen an die Krankenkassen sind grundsätzlich ausgeschlossen (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 30 S 228 f.). Lediglich in der besonderen, nicht auf andere Konstellationen übertragbaren Situation der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen hat der erkennende Senat im Hinblick auf die von den Partnern des Bewertungsausschusses in diesem speziellen Fall gemeinsam zu tragende Verantwortung für ein angemessenes Vergütungsniveau der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen die Möglichkeit angesprochen, nachträglich die Höhe der Gesamtvergütung zu modifizieren (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 8, jeweils RdNr. 35). Von Bedeutung für die Vergütung des einzelnen Vertragsarztes ist darüber hinaus auch der von der KÄBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen durch den Bewertungsausschuss vereinbarte Bewertungsmaßstab (§ 87 Abs. 1 SGB V); denn von den darin enthaltenen Bewertungsrelationen darf in den Verteilungsmaßstäben und den anderen die Vergütung betreffenden Regelungen nicht abgewichen werden. Die angemessene Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen ist nach den Vorstellungen des Gesetzgebers Ergebnis dieses komplexen Konkretisierungsprozesses.

Bei dem Ziel einer angemessenen Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen in § 72 Abs. 2 SGB V handelt es sich um eine Vorgabe für die Regelung der vertraglichen Beziehungen zwischen den KÄVen und den Krankenkassenverbänden, mithin für die Ausgestaltung der Normenverträge, durch die diese Regelung erfolgt. Die Partner dieser Verträge verfügen dabei zwar über Spielräume, sind aber nicht frei. Zu den Belangen, die sie bei der Ausgestaltung der vertraglichen Regelungen zu einem sachgerechten Ausgleich bringen müssen, zählt § 72 Abs. 2 SGB V auch die Angemessenheit der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen. Es handelt sich dabei aber nur um einen von mehreren Gesichtspunkten, der in die erforderliche Gesamtabwägung einzustellen ist. § 72 Abs. 2 SGB V nennt bereits mit der Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse eine weitere - aus mehreren Teilaspekten zusammengesetzte - Zielvorgabe. Darüber hinaus enthält das Gesetz, insbesondere in §§ 70, 71 SGB V, noch weitere Gesichtspunkte, die in unterschiedlicher Weise bei der Vereinbarung der Verträge nach § 72 Abs. 2 SGB V von den Gesamtvertragspartnern zu berücksichtigen sind. Von zentraler Bedeutung ist insoweit der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Dieser normiert eine verbindliche gesetzliche Vorgabe für den Inhalt von Vergütungsvereinbarungen, der im Verhältnis zu den anderen Kriterien für die Festsetzung der Gesamtvergütung sogar Vorrang zukommt (BSGE 86, 126, 135 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 37 S 296 ff.). Aus einer die Verwirklichung unterschiedlicher, teilweise gegenläufiger Belange und Interessen durch vertragliche Normsetzung dirigierenden Bestimmung, wie sie § 72 Abs. 2 SGB V darstellt, lassen sich subjektive Rechte einzelner Normunterworfener im Regelfall nicht ableiten.

Die fehlende Eignung des § 72 Abs. 2 SGB V als generelle Anspruchsgrundlage auf eine bestimmte Vergütung, die uU höher ist als in den maßgeblichen gesetzlichen und untergesetzlichen Vorschriften vorgesehen, zeigt sich schon darin, dass Vergütungsansprüche dem Vertragsarzt nur gegenüber seiner KÄV zustehen, während Normadressaten des § 72 Abs. 2 SGB V die Partner der Gesamtverträge sind. Diese könnten aber die Obliegenheit, beim Abschluss von Vergütungsvereinbarungen nach § 83 Abs. 1, § 85 Abs. 1 und Abs. 3 SGB V auf eine angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen hinzuwirken, allenfalls dann verletzen, wenn flächendeckend und unabhängig von Besonderheiten in einzelnen Regionen und/oder bei einzelnen Arztgruppen ein Vergütungsniveau zu beobachten wäre, das mangels ausreichenden finanziellen Anreizes zu vertragsärztlicher Tätigkeit zur Beeinträchtigung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten führt. Eine solche Situation hat in den streitbefangenen Quartalen nicht bestanden.

Nichts anderes gilt auch hier für die Gruppe der Laborärzte.

VIII. Der von den Klägern (hilfsweise) beantragten weiteren Beweiserhebungen bedurfte es nicht.

Die beantragten Beweiserhebungen waren schon deshalb nicht erforderlich, weil wie bei jeder Normgebung dem - von den betroffenen Klägern insoweit im Kern postulierten - Verlangen nach Transparenz und Offenlegung der Erwägungen des Normgebers im Rahmen einer gerichtlichen Überprüfung Grenzen gesetzt sind. Die Begründung von Akten der Rechtsetzung ist weder einfachgesetzlich (vgl § 39 des Verwaltungsverfahrensgesetzes - VwVfG -, § 35 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch - SGB X -) noch aus Gründen des Verfassungsrechts geboten. Nur wenn Grundrechtsbeeinträchtigungen von gewisser Intensität zu besorgen sind, muss ein Normgeber Annahmen und Wertungen, die ihn zur Schaffung einer Regelung bestimmt haben, spätestens in einem Gerichtsverfahren offen legen (so BVerfGE 85, 36, 57 zur Festsetzung von Studienplatzkapazitäten durch Verordnung; vgl. auch BVerfGE 54, 173, 197; 66, 155, 179 f.). Außerhalb dieses Bereichs - wie hier beim Streit über eine - wie oben ausführlich begründet - nicht statusrelevante Mengensteuerung- ist der Normgeber auf die Rüge hin, eine von ihm geschaffene Bestimmung verstoße gegen höherrangiges Recht, dagegen nicht generell verpflichtet, seinen Prozess der Meinungsbildung und Entscheidungsfindung in allen Einzelheiten offen zu legen; dieses gilt jedenfalls dann, wenn überhaupt tragende sachliche Gründe erkennbar sind, die die Regelung als nicht willkürlich erscheinen lassen (zum Ganzen: BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 29 und 34 mwN; siehe auch Urteil vom 9. Dezember 2004 -B 6 KA 44/03 R-). Solche Gründe liegen hier aber wie dargelegt vor (vgl auch Urteil des Senats vom 16. Juli 2003 - L 5 AL 2361/02).

Den Beweisanträgen war davon abgesehen auch sonst nicht zu folgen:

Zu 1.-4.: Der Senat hat sich mit diesem Vorbringen auseinandergesetzt, es als wahr unterstellt, ihm jedoch keine rechtserhebliche Bedeutung beigemessen.

Zu 5-6: Den Ursachen eines eventuellen Rückgangs meldepflichtiger Erkrankungen braucht nicht weiter nachgegangen zu werden. Den Ärzten kann weder in ihrer Gesamtheit noch hinsichtlich eines nennenswerten Teils unterstellt werden, dass sie die notwendigen Untersuchungen aus finanziellen Gründen unterlassen. Außerdem würde dies nicht zwingend eine Änderung der Laborreform zur Folge haben, sondern nur die Notwendigkeit belegen, Anreize für die niedergelassenen Ärzten in den EBM einzuführen, damit sie ihren Meldepflichten korrekt nachkommen.

Zu 7.: Diese Tatsache ist nicht beweisbedürftig. Sie ergibt sich aus den von den Klägern vorgelegten Unterlagen und ist vom Senat als richtig unterstellt worden.

Zu 8.: Der Senat ist eben so wie der Bewertungsausschuss von dem ebenfalls vorgetragenen Rückgang von 39 % (15 % geplanter Umsatzrückgang zuzüglich 24 % Erhöhung auf die bei Speziallabors überwiegenden OIII Leistungen) ausgegangen. Der Umsatzrückgang sagt im Übrigen nichts über den Gewinn aus ärztlicher Tätigkeit aus. Auch ein höherer Rückgang der Umsätze wäre für die Fachgruppe angesichts der früheren überhöhten Einkünfte nicht unzumutbar.

Zu 9-12: Der Senat hat keine hiervon abweichenden Feststellungen getroffen. Das Vorbringen ist teilweise rechtlich unerheblich, teilweise werden die vorgetragenen Tatsachen rechtlich anders gewürdigt.

Zu 13: Dass die Gesamtvergütungen wegen des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität praktisch unverändert geblieben sind, ist eine allgemeinkundige Tatsache.

Zu 14-16: Auf dieses Vorbringen kam es nach der Rechtsauffassung des Senats nicht an.

Zu 17: Dieses Vorbringen ist rechtlich irrelevant, denn der HVM der Beklagten ist rechtlich nicht zu beanstanden. Die Bildung von Rückstellungen erweist sich - aus nachträglicher Sicht - als überflüssige Vorsichtsmaßnahme, wenn daraus später keine Konsequenzen gezogen werden.

IX. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 2. Januar 2002 geltenden Fassung, da das gerichtliche Verfahren vor diesem Tag anhängig geworden ist.

Die Revision war wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache gem. § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen. Außerdem haben die Bevollmächtigten des Klägers glaubhaft dargelegt, dass noch zahlreiche Streitsachen von Laborärzten betreffend die Quartale 3 und 4/99 anhängig sind.