Die Klägerin wendet sich gegen die Kündigung eines mit den Beklagten geschlossenen Versorgungsvertrages.

Die Klägerin betreibt in H. eine A.klinik für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin sowie eine Klinik für Psychosomatische Rehabilitation. Hinsichtlich der von der Klägerin erbrachten psychosomatischen Rehabilitation besteht ein Versorgungsvertrag über 15 Betten (§ 111 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch <SGB V>). Des Weiteren schloss die Klägerin mit den Beklagten (bzw. ihren Rechtsvorgängern) am 04.06.2004 mit Wirkung zum 01.01.2004 einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V über (weitere) 15 Betten auf dem Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin (zum weiteren Inhalt des Versorgungsvertrags: Bl. 1-5 der Verwaltungsakte der Beklagten zu 2). Das Sozialministerium Baden-Württemberg als zuständige Landesbehörde genehmigte den Versorgungsvertrag am 11.10.2004.

Bereits am 19.11.1999 hatte die Klägerin die Aufnahme ihres Krankenhauses mit 45 Betten in den Krankenhausplan des Landes beantragt. Mit Bescheid vom 27.03.2000 hatte das Regierungspräsidium Freiburg als zuständige Landesbehörde den Antrag abgelehnt. Nach anschließender Verpflichtungsklage zum Verwaltungsgericht (VG) Freiburg (- 3 K 737/04 -, in juris) folgte ein knapp 13 Jahre währender Rechtsstreit, der letztlich vom Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) mit Urteil vom 14.04.2011 (- 3 C 17/10 -) zurückverwiesen wurde und mit rechtskräftigem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs (VGH) Baden-Württemberg vom 12.02.2013 (- 9 S 1968/11 -, in juris) endete. Das im dortigen Verfahren beklagte Land Baden-Württemberg wurde unter Aufhebung des entgegenstehenden Bescheids vom 27.03.2000 verpflichtet, festzustellen, dass die Klägerin mit 35 Betten im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin (neue Fachgebietsbezeichnung: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen ist. Im Übrigen wurde es bezüglich der beantragten weiteren 10 Betten verpflichtet, über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses im Fachgebiet der Psychotherapeutischen Medizin (neue Fachgebietsbezeichnung: Psychosomatische Medizin und Psychotherapie) in den Krankenhausplan unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden (der hierzu ergangene ablehnende Bescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 24.09.2015 ist in dem beim VG Freiburg anhängigen Verfahren 7 K 2283/15 streitgegenständlich). Mit Feststellungsbescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 11.04.2013 (nachfolgend: Feststellungsbescheid) wurde die Aufnahme der Klägerin mit Wirkung zum 01.04.2013 als Plankrankenhaus mit 35 Betten für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan des Landes festgestellt, verbunden mit der Ankündigung, sobald als möglich eine neue Entscheidung hinsichtlich der übrigen 10 Betten zu treffen.

Die Beklagten beauftragten mit Schreiben vom 04.04.2013 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Begehung der klägerischen Klinik sowie der sozialmedizinischen Bewertung ihrer Leistungsfähigkeit. Dieser forderte nach einer Klinikbegehung weitere Unterlagen, insbesondere Qualifikationsnachweise des medizinischen Personals sowie dessen Arbeitsverträge an, die zur Grundlage der sozialmedizinischen Begutachtung gemacht werden sollten. Nach Aktenlage kam die Klägerin dem nicht bzw. nicht in vollem Umfang nach. Im Fachgutachten vom 27.05.2013 kamen die Sachverständigen des MDK zu dem Ergebnis, dass die in § 107 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 109 Abs. 3 Nr. 1 SGB V genannten Voraussetzungen gegenwärtig insbesondere mit Blick auf das jederzeit verfügbare ärztliche und medizinisch-technische Personal nicht erfüllt seien. Die Klinik stehe zwar unter ständiger ärztlicher Leitung, es seien aber keine Fachkundenachweise vorgelegt worden. Inwieweit die Klinik über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfüge und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeite, könne anhand der vorliegenden Unterlagen nicht abschließend beurteilt werden, da verschriftlichte Behandlungskonzepte nicht vorhanden seien. Da bezüglich der personellen Ausstattung weder Arbeitsverträge noch Qualifikationsnachweise vorgelegt worden seien und somit nur auf die Angaben der Geschäftsführerin zurückgegriffen werden könne, sei eine Einschätzung, ob die vorgehaltene Personaldecke für die Erfüllung sämtlicher Aufgaben des Versorgungsauftrages ausreiche, nicht möglich. Für eine Gesamtbehandlungszahl von insgesamt 50 akutstationären Patienten sowie zusätzlich 15 Rehabilitanden scheine das vorgehaltene Personal jedoch nicht adäquat dimensioniert. Die Räumlichkeiten der Klinik seien für einen Betrieb von 50 akutstationären und 15 rehabilitationsmedizinischen Betten nicht ausgelegt. Das Gebäude sei nicht barrierefrei und somit für die Behandlung von körperlich erkrankten Patienten, die auch im Bereich der psychosomatischen Erkrankungen zu finden seien, nicht geeignet.

Bereits mit Schreiben vom 20.03.2013 hatten die Beklagten die Klägerin zur Unterzeichnung einer Aufhebungsvereinbarung zum Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V vom 04.06.2004 aufgefordert. Zur Begründung führten sie aus, die Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan mit 35 Betten könne in Umsetzung der Entscheidung des VGH Baden-Württemberg erst mit Aufhebung des bisherigen Versorgungsvertrages erfolgen. Mit Schreiben vom 11.04.2013 lehnte die Klägerin dies ab. Sie habe einen rechtskräftig festgestellten Aufnahmeanspruch, der unbedingt durch das Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 12.02.2013 festgestellt worden sei. Des Abschlusses eines Aufhebungsvertrages bedürfe es nicht.

Die Beklagten kündigten mit Schreiben vom 19.07.2013, das mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen war, nach § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V zum 31.07.2014 den nach § 109 Abs. 1 SGB V geschlossenen Versorgungsvertrag vom 04.06.2004 über 15 Betten im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin. Zur Begründung legten sie dar, der über 15 Betten im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin abgeschlossene Versorgungsvertrag sei durch die Aufnahme von 35 Betten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan obsolet geworden und damit aufzuheben. Dies ergebe sich aus dem Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 12.12.2013. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 9/11 R -, in juris) habe der Betreiber eines Krankenhauses zwar die Wahl, ob er die Zulassung zur Versorgung der Versicherten mit stationären Leistungen durch die Aufnahme in den Krankenhausplan oder durch den Abschluss eines Versorgungsvertrages zu erreichen versuche. Jedoch bedeute dies gleichzeitig, dass sich der Krankenhausbetreiber zwischen den beiden Wegen zu entscheiden habe. Im vorliegenden Fall habe sich die Klägerin für die Aufnahme in den Krankenhausplan entschieden. Der Anspruch auf einen Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V könne auch nicht mit einem ungedeckten überregionalen Versorgungsbedarf begründet werden, da das Land durch den VGH verpflichtet worden sei, zur Deckung eines überregionalen Versorgungsbedarfs in der Psychosomatischen Medizin und Psychotherapie 20 Betten der Klinik der Klägerin in den Krankenhausplan aufzunehmen und im Übrigen über den Antrag der Klägerin auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden sei. Bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V komme es vielmehr auf den im Einzugsbereich des Krankenhauses bestehenden konkreten Bedarf an. Dieser sei im vorliegenden Fall durch die Aufnahme von 35 Betten in den Krankenhausplan bereits gedeckt. Zudem sei zu berücksichtigen, dass die Klägerin derzeit mit insgesamt 65 Betten zur Akut- und Rehabilitationsversorgung zugelassen sei. Allerdings sei davon auszugehen, dass die Klägerin insgesamt über lediglich 40 Betten verfüge. Die insgesamt 65 Betten könnten in der Einrichtung nicht vorgehalten werden. Die Klägerin könne ihren Versorgungsauftrag somit nicht vollständig erfüllen. Die Kündigung des Versorgungsvertrages über 15 Betten sei damit zwingend. Ob das Krankenhaus die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung biete, sei nicht geprüft worden. Eine solche Prüfung behielten sich die Beklagten vor. Der MDK sei bereits mit einer Prüfung der Einrichtung beauftragt worden.

Mit Bescheid vom 23.08.2013 genehmigte die zuständige Landesbehörde (hier: das Sozialministerium) die Kündigung des Versorgungsvertrages vom 19.07.2013. Zur Begründung führte sie aus, die Beklagten könnten die Kündigung des Versorgungsvertrages auf den Kündigungsgrund der fehlenden Bedarfsgerechtigkeit (§ 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V) stützen. In Umsetzung des Urteils des VGH vom 12.02.2013 sei die Klägerin mit Feststellungsbescheid vom 11.04.2013 als Plankrankenhaus mit 35 Betten im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan des Landes aufgenommen worden. Für die 35 im Krankenhausplan des Landes ausgewiesenen Betten werde nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V der Versorgungsvertrag fingiert. Die Klinik verfüge somit derzeit über 50 Betten zur stationären Versorgung im Bereich Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Dies seien 15 Betten resultierend aus dem Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 SGB V und 35 Betten als Plankrankenhaus. Die Neubescheidung durch das Land Baden-Württemberg unter Beachtung der Rechtsauffassung des VGH über die von der Klinik beantragten weiteren 10 Betten stehe zwar noch aus, es gehe aber insofern gerade nicht um die (Nicht-)Deckung eines bestehenden Bedarfs, sondern vielmehr um die Ausübung des Auswahlermessens des Landes, so dass hieraus kein Kündigungshemmnis abgeleitet werden könne. Ein durch den Krankenhausplan des Landes bestehender ungedeckter Bedarf sei nicht vorhanden. Der vom Gericht festgestellte Bedarf (20 Betten +15 Betten = 35 Betten) sei nunmehr durch die Planaufnahme gedeckt. Bei den 15 Versorgungsvertragsbetten handele es sich mithin um ein und dieselben bedarfsplanerischen Betten. Durch die Aufnahme in den Krankenhausplan sei der bisherige Versorgungsvertrag obsolet geworden. Ein "eigener" Bedarf der Beklagten bestehe nicht. Die Entscheidung der Beklagten lasse insoweit keine Rechtsfehler erkennen.

Gegen das Kündigungsschreiben der Beklagten vom 19.07.2013 erhob die Klägerin Widerspruch (Schreiben vom 26.07.2013). Die Kündigung sei rechtswidrig. Der vom Einzugsgebiet der Klägerin gedeckte Bedarf im Sinne des SGB V, der durch den Versorgungsvertrag gedeckt werde, sei von dem Bedarf zu unterscheiden, aufgrund dessen die Klägerin in den Krankenhausplan aufgenommen worden sei.

Die Beklagten sprachen mit Schreiben vom 22.10.2013 des Weiteren die Kündigung des nach § 109 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 108 Nr. 2 SGB V als abgeschlossen geltenden Versorgungsvertrags (fingierter Versorgungsvertrag) über 35 Betten im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie (erneut) bezüglich des nach § 109 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 108 Nr. 3 SGB V abgeschlossenen Versorgungsvertrags vom 04.06.2004 über 15 Betten im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin jeweils mit Wirkung zum 31.10.2014 aus. Das Krankenhaus biete nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Nach Bewertung des MDK seien die Voraussetzungen insbesondere hinsichtlich des jederzeit verfügbaren ärztlichen Funktions- und medizinisch-technischen Personals nicht erfüllt. Inwieweit die Klinik über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfüge und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeite, habe der MDK nicht abschließend beurteilen können. Die Räumlichkeiten seien nach Einschätzung des MDK für die Behandlung von 50 Krankenhauspatienten sowie 15 Rehabilitationspatienten nicht ausreichend dimensioniert. Die notwendige Trennung zwischen den Bereichen zur Akutbehandlung und den Räumlichkeiten für die Behandlung von Rehabilitationspatienten sei nicht gewährleistet. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren gegen die Kündigung des fingierten Versorgungsvertrags (Widerspruchsbescheid vom 11.04.2014) hat das VG Freiburg (8 K 2876/15) mit Urteil vom 15.03.2018 die "Kündigungsverfügung" der Beklagten vom 22.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 11.04.2014 aufgehoben. Den Antrag der Beklagten auf Zulassung der Berufung hat der VGH abgelehnt (10 S 1156/18, Beschluss vom 29.04.2019). Nach ebenso erfolglosem Widerspruchsverfahren gegen die (weitere) Kündigung des Versorgungsvertrags vom 04.06.2004 hat die Klägerin Klage beim SG Freiburg (- S 5 KR 3673/14 -) erhoben. Dieses Verfahren hat das SG Freiburg im Hinblick auf die Vorgreiflichkeit des hiesigen Verfahrens ausgesetzt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.01.2014 wiesen die Beklagten den Widerspruch der Klägerin gegen die mit Schreiben vom 19.07.2013 ausgesprochene Kündigung des Versorgungsvertrags zurück. Der Widerspruch sei zulässig, jedoch nicht begründet. Unter Verweis auf den Bescheid vom 19.07.2013 sowie den Genehmigungsbescheid des Landes Baden-Württemberg vom 23.08.2013 führten sie zur Begründung ergänzend aus, die Klägerin habe sich für die Aufnahme in den Krankenhausplan entschieden. Damit sei vorliegend gar keine Kündigung des Versorgungsvertrages erforderlich, da dieser im Sinne einer Novation durch einen fiktiven Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 2 i.V.m. § 109 Abs.1 Satz 2 SGB V ersetzt worden sei. Für die bisherigen 15 Betten sei ein neues Schuldverhältnis begründet worden, das den bisherigen Versorgungsvertrag ersetzt habe. Die Kündigung sei lediglich formal aus Gründen der Rechtssicherheit ausgesprochen worden. Selbst unter der Berücksichtigung der Argumentation der Klägerin seien die 15 Betten im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich. Bei der Beurteilung der Bedarfsgerechtigkeit nach § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V bestehe für die bestehenden Hochschulkliniken und Plankrankenhäuser ein faktischer Vorrang. Werde der bestehende Bedarf bereits durch solche Krankenhäuser gedeckt, sei der Abschluss eines Versorgungsvertrages von vornherein ausgeschlossen. Die Bedarfsprüfung sei auf der Basis der bisherigen Rechtsprechung des BSG vorzunehmen, wonach zunächst der fachliche Vergleichsbereich und anschließend der räumliche Einzugsbereich der Klägerin festzulegen sei. Schließlich sei zu ermitteln, wie hoch der tatsächliche Bettenbedarf bezogen auf den fachlichen Vergleichsbereich in dem räumlichen Einzugsbereich der Klägerin sei und in welchem Umfang dieser tatsächliche Bedarf bereits gedeckt sei. Dazu sei festzustellen, welche Bettenkapazität die bereits über eine Zulassung nach § 108 SGB V verfügenden Krankenhäuser in diesem Einzugsgebiet für jene stationären Leistungen vorhielten, die dem von der Klägerin angebotenen Leistungen ganz oder teilweise entsprechen. Beim fachlichen Vergleichsbereich handele es sich unzweifelhaft um das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Bei der Bestimmung des räumlichen Einzugsbereichs sei nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) zur Krankenhausplanung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zwischen Krankenhäusern der ortsnahen Grundversorgung mit regionalem Einzugsbereich und Krankenhäusern der überörtlichen gehobenen Breitenversorgung mit überregionalem Einzugsbereich zu unterscheiden. Bei der Festlegung des räumlichen Einzugsbereichs der Klägerin könne eine Liste der Herkunftsorte der Patienten eine Hilfe sein. Die mehrfach angeforderte Einzugsgebietestatistik für das Jahr 2011 sei seitens der Klägerin jedoch nicht zur Verfügung gestellt worden. Daher könnten sich die Beklagten lediglich an den Informationen orientieren, die 2011 im Rahmen der Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan des Landes vorgelegt worden seien. Im Zeitraum vom 01.01.2011 bis 30.09.2011 seien insgesamt 299 Patienten aufgenommen worden, die sich auf die Einzugsgebiete Breisgau-Hochschwarzwald (26,8 %), Baden-Württemberg ohne Breisgau Hochschwarzwald (48,5 %) und Deutschland ohne Baden-Württemberg (24,7 %) verteilten. Damit sei von einem überregionalen Einzugsgebiet auszugehen. Da nach diesen Angaben die Klägerin zu 75,3 % mit Patienten aus Baden-Württemberg belegt werde, könne das Land Baden-Württemberg als räumlicher Einzugsbereich für die Bedarfsermittlung zugrunde gelegt werden. Ferner sei nach der Rechtsprechung des BSG der Bedarf anhand der tatsächlichen Bettenauslastung zu ermitteln. Hierzu werde die Zahl der im Jahr behandelten Fälle mit der Anzahl der erforderlichen Behandlungstage multipliziert. Diese Methode unterstelle, dass die jeweilige Krankenhausbehandlung nach Art und Dauer medizinisch notwendig sei. Dieser Maßstab entspreche demjenigen des Krankenhausplanungsrechts (nach der Burton-Hill-Formel) und sei seitens des BSG bereits in früheren Entscheidungen anerkannt worden. Unter Berücksichtigung der statistischen Daten für 2011 und 2012 ergebe sich ein Bedarf für 2011 von 1296 Betten, für 2012 von 1471 Betten. Diesen bedarfsnotwendigen Betten stünden nach der Standortplanung im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Landes Baden-Württemberg 1623 Planbetten gegenüber. Somit sei kein Bedarfsdefizit festzustellen. Die Aufnahme der 35 Betten der Klägerin zum 01.04.2013 in den Krankenhausplan sei dabei noch gar nicht berücksichtigt. Ein ungedeckter Bedarf für die streitigen 15 Betten bestehe damit nicht. Darüber hinaus biete die Klägerin nicht die erforderliche Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Hierzu werde auf die mit Schreiben vom 22.10.2013 ausgesprochene Kündigung verwiesen.

Hiergegen hat die Klägerin am 10.03.2014 Klage zum SG Freiburg erhoben. Die Kündigung sei bereits formell rechtswidrig. Zum einen sei sie (die Klägerin) vor Erlass des Kündigungsbescheids vom 19.07.2013 nicht gehört worden. Zum anderen seien weder die Kündigung noch der Widerspruchsbescheid unterschrieben worden. Zwar gebe es zu beiden Bescheiden eine Unterschriftenliste. Nicht erkennbar sei jedoch, dass diese Unterschriften zu dem jeweiligen Bescheid gehörten, da die Unterschriftenliste mit den Bescheiden auch nicht zusammengeheftet worden sei. Dem Grundsatz der Urkundeneinheit werde damit nicht Rechnung getragen. Die materielle Rechtswidrigkeit ergebe sich bereits daraus, dass keine Kündigungsgründe für den Versorgungsvertrag vom 04.06.2004 ersichtlich seien. Der Versorgungsvertrag sei nicht durch den Feststellungsbescheid vom 11.04.2013 obsolet geworden, denn der VGH Baden-Württemberg habe in seinem Urteil vom 12.02.2013 einen über die ausgeurteilten 35 Planbetten hinausgehenden Bedarf erkannt und das beklagte Land insoweit zur Neubescheidung verurteilt. Es bestehe über die festgestellten 35 Betten hinaus ein weitergehender ungedeckter Versorgungsbedarf, der durch den bisherigen Versorgungsvertrag teilweise abgedeckt werden könne. Insbesondere könne der Berechnung der Beklagten nicht gefolgt werden, da ein Bettenüberhang nicht zu verzeichnen sei. Auch komme dem Versorgungsvertrag statusbegründende Natur zu, weshalb es einer wirksamen Kündigung bedürfe. Zudem gingen die Beklagten fehl in der Annahme, ein Krankenhaus mit bestehendem Versorgungsvertrag sei Plankrankenhäusern gegenüber untergeordnet. Bei der Kündigung nach § 110 SGB V gehe es nicht um die Gefahr der weiteren Erhöhung eines Bettenüberangebotes, sondern um den Abbau eines bestehenden Überhangs. Deswegen sei eine Auswahl unter allen zugelassenen Krankenhäusern erforderlich. Dies hätten die Beklagten gerade nicht berücksichtigt. Zudem fehle es an der erforderlichen Ermessensausübung. So werde im Widerspruchsbescheid unmissverständlich erklärt, dass sich die Beklagten zur Kündigung des Versorgungsvertrages gezwungen gesehen hätten. Ermessensfehlerhaft sei die Kündigung des Versorgungsvertrages aber auch deshalb, weil die darin angestellten bzw. pflichtwidrig nicht verlautbarten Erwägungen einen zur Aufhebung der Kündigung führenden Ermessensfehlgebrauch begründeten. Die Beklagten hätten im Bescheid vom 19.07.2013 darauf hingewiesen, dass der Kündigungsgrund einer mangelnden leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung nicht geprüft werde. Darauf könne die Kündigung nunmehr nicht gestützt werden. Nach der Rechtsprechung des BSG dürfe bei der Kündigung von Vertragskrankenhäusern die Entscheidung ausschließlich auf eine mangelnde Leistungsfähigkeit des Krankenhauses gestützt werden. Dazu wäre eine Auswahlentscheidung mit anderen zugelassenen Krankenhäusern vorzunehmen gewesen. Hieran fehle es vollkommen. Auch die im Klageverfahren nachgeschobene Bedarfsermittlung für die streitgegenständlichen 15 Vertragsbetten der Klägerin könne die Kündigung nicht rechtfertigen. Dies gelte schon deshalb, weil nach der ständigen Rechtsprechung aller Verwaltungsgerichte eine Bedarfsermittlung auf der Grundlage des KHG zwingend auch eine so genannte Bedarfsprognose voraussetze. Auf eine solche hätten die Beklagten im angefochtenen Widerspruchsbescheid bewusst verzichtet. Schon dies mache die Feststellung einer fehlenden Bedarfsgerechtigkeit der streitgegenständlichen 15 Vertragsbetten rechtswidrig. Im Übrigen seien die Beklagten bei der Feststellung des Bedarfs von einem falschen räumlichen Einzugsgebiet ausgegangen.

Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten. Unter Bezugnahme auf ihre Ausführungen im Bescheid und Widerspruchsbescheid haben sie ergänzend ausgeführt, der Bescheid sei entgegen der Auffassung der Klägerin nicht formell rechtswidrig. Durch die Durchführung des Widerspruchsverfahrens sei die erforderliche Anhörung der Klägerin nachgeholt worden. Auch liege kein Verstoß gegen die Grundregel der Urkundeneinheit vor. Schließlich seien beide Bescheide als Einheit mit Unterschriftenliste zugestellt worden. Die Voraussetzungen für eine Kündigung des Versorgungsvertrags lägen vor. Die streitgegenständlichen 15 Betten seien für eine bedarfsgerechte Krankenhausplanung der Versicherten nicht erforderlich. Die Klägerin biete auch nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Es liege auch kein Ermessensfehlgebrauch vor. Dass die Kündigung nach § 110 SGB V in ihrem Ermessen stehe, werde in Literatur und Rechtsprechung auch anders beurteilt. Selbst wenn davon auszugehen sei, dass Ermessen auszuüben sei, so liege vorliegend eine Ermessensreduktion auf Null vor. Denn aufgrund des durch die Bedarfsanalyse festgestellten nicht vorliegenden Bedarfs und der nicht vorliegenden Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung sei eine anderweitige Entscheidungsfindung rechtsfehlerfrei ausgeschlossen. Unter Umständen liege auch ein "intendiertes Ermessen" vor. Ungeachtet dessen seien die erforderlichen Aspekte berücksichtigt und entsprechende Abwägungen vorgenommen worden, weshalb von einer ermessensfehlerhaften Entscheidung keine Rede sein könne. Entgegen der Auffassung der Klägerin hätten sie sehr wohl die in der Krankenhausplanung der Länder übliche und auch für die Krankenhausfachplanung des Landes Baden-Württemberg im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie geltende Burton-Hill-Formel angewendet. Dies entspreche der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 16.05.2012 (- B 3 KR 9/11 R -, in juris, Rn. 69). Hiernach könne der Bedarf anhand der tatsächlichen Bettenauslastung ermittelt werden. Auf eine prognostische Bewertung des künftigen Bedarfs aus statistischen Trends unter Berücksichtigung des wissenschaftlichen Fortschritts habe das Land als Krankenhausplanungsbehörde in der bisherigen - zum Zeitpunkt der mit Bescheid vom 19.07.2013 ausgesprochenen Kündigung und auch noch zum Zeitpunkt des Widerspruchsbescheids vom 20.01.2014 geltenden - Krankenhausfachplanung im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie verzichtet. In Analogie zum Vorgehen in der Krankenhausfachplanung des Landes sei auf die Berücksichtigung einer prognostischen Entwicklung verzichtet worden. Das Urteil des BSG vom 16.05.2012 sei explizit umgesetzt worden. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei auch nicht das gesamte Bundesgebiet für die Bedarfsermittlung als räumlicher Einzugsbereich zugrunde zu legen. Ferner sei entgegen der Auffassung der Klägerin die Entscheidung über eine Kündigung nicht allein nach Leistungs- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkten zu treffen. Wolle man dieser Auffassung folgen, wäre die streitgegenständliche Kündigung des Versorgungsvertrages betreffend die 15 Krankenhausbetten auch aus diesem Grunde gerechtfertigt gewesen. Insoweit werde ausdrücklich auf den Ablehnungsbescheid des Regierungspräsidiums Freiburg vom 24.09.2015 verwiesen. Darin sei die Aufnahme von 10 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie von der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde abgelehnt worden.

Mit Urteil vom 05.07.2017 hat das SG Freiburg die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei mangels Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig. Der Versorgungsvertrag vom 04.06.2004 sei durch den durch die Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan mit 35 Betten durch Feststellungsbescheid vom 11.04.2013 gemäß § 8 Abs. 1 Satz 3 KHG fingierten Versorgungsvertrag nach § 109 Abs. 1 Satz 2 SGB V vollständig ersetzt worden. Dem entspreche zunächst die Rechtsprechung des BVerwG, das von einem grundsätzlichen Nebeneinander von Plan- und Vertragskrankenhäusern sowie der Nachrangigkeit des Versorgungsvertrages ausgehe. Das decke sich zudem mit der Rechtsprechung des BSG, das ebenfalls der Ansicht sei, dass sich der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Feststellungsbescheiden, ggf. ergänzt durch Vereinbarungen nach § 109 Abs. 1 Sätze 4, 5 SGB V ergebe. Entsprechend müsse der Antrag der Klägerin auf Planaufnahme vom 19.11.1999 ausgelegt werden. Daraus sei gerade nicht ersichtlich, dass der beantragte fingierte Versorgungsvertrag über 45 Betten neben den bereits bestehenden Versorgungsvertrag von 2004 habe treten sollen. Anderenfalls würde man die Klägerin, nachdem bis Ende 2016 eine maximale Kapazität der Klägerin im Bereich der A.klinik von 45 Betten bestanden habe, des vertragsbrüchigen Verhaltens bezichtigen. Dementsprechend gehe aus dem Feststellungsbescheid vom 11.04.2013 nicht hervor, dass der fingierte Versorgungsvertrag durch die Aufnahme der Klägerin in den Krankenhausplan neben den bereits bestehenden Versorgungsvertrag aus 2014 habe treten sollen. Auch dem Urteil des VGH vom 12.02.2013 sei nicht zu entnehmen, dass die Klägerin mit mehr als 35 Betten zur Akut-Versorgung im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie zuzulassen sei. Einer Kündigung des Versorgungsvertrages vom 04.06.2004 durch die Beklagten hätte es demnach nicht bedurft. Der streitgegenständliche Bescheid vom 19.07.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.01.2014 sei gleichwohl nicht klarstellend aufzuheben gewesen. Die Klägerin sei durch die mittels des streitgegenständlichen Bescheids erfolgte Kündigung des Versorgungsvertrages vom 04.06.2004 mit einer Frist von einem Jahr zum 31.07.2014 jedenfalls nicht beschwert, so dass für die Aufhebung dieses Bescheids kein Rechtsschutzbedürfnis bestehe.

Gegen das am 07.08.2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16.08.2017 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, die Klage sei zulässig. Die vom SG ausschließlich diskutierte Frage, ob das Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin deshalb entfalle, weil durch den fingierten Versorgungsvertrag der zuvor bestehende Versorgungsvertrag aus 2004 ersetzt worden sei, habe mit dem Wegfall oder Fehlen eines Rechtsschutzbedürfnisses nichts zu tun. Zudem sei die Klage auch begründet. Der angefochtene Bescheid sei bereits aus formellen Gründen rechtswidrig. Den Beklagten fehle insoweit die so genannte Verwaltungsaktsbefugnis. Nach der neueren Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28.07.2008 - B 1 KR 5/08 R -, in juris, Rn. 21) handele es sich bei der Kündigung um eine einseitige, empfangsbedürftige Willenserklärung, die vom betroffenen Krankenhausträger gerichtlich im Wege der Leistungsklage anzugreifen sei. Dieser Auffassung folgend müsse die erhobene Anfechtungsklage Erfolg haben. Denn die Beklagten hätten sich zu Unrecht der Rechtsform eines Verwaltungsakts bedient, ohne dazu vom Gesetz ermächtigt gewesen zu sein. Es liege ein sogenannter formeller Verwaltungsakt vor, der auf die gerichtliche Anfechtung hin aufzuheben sei. Zudem sei die Kündigung bereits verfristet. Die Beklagten hätten die Kündigungsfrist nicht eingehalten. Diese beginne erst mit Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde. Der Lauf der Jahresfrist bestimme sich ab dem Zeitpunkt, in dem die von den Beklagten beantragte Genehmigung der Kündigung bei diesen eingegangen sei. Die Genehmigung sei bei den Beklagten am 05.09.2013 eingegangen. Damit habe die Kündigung erst zum 05.09.2014 ausgesprochen werden können. Die angefochtenen Bescheide seien auch materiell rechtswidrig, denn die Klägerin sei vor Erlass des angefochtenen Widerspruchsbescheides zur fehlenden Leistungsfähigkeit nicht angehört worden. Zudem habe die Klage schon deshalb Erfolg, weil sich die Beklagten von vornherein nicht bewusst gewesen seien, eine Ermessensentscheidung zu treffen. Selbst wenn man - was nicht der Fall sei - den Beklagten unterstellen wolle, sie seien sich bei Ausspruch der Kündigung der Notwendigkeit einer Ermessensentscheidung bewusst gewesen, sei die angegriffene Kündigung rechtswidrig, da die Beklagten ihr Ermessen fehlerhaft ausgeübt hätten. Im Bescheid vom 19.07.2013 hätten die Beklagten ausdrücklich darauf hingewiesen, der Kündigungsgrund einer mangelnden leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung werde nicht geprüft. Im Widerspruchsbescheid werde dann behauptet, das Krankenhaus biete nicht die hierfür erforderliche Gewähr. Es lasse sich dem Widerspruchsbescheid allerdings nicht entnehmen, ob diese nicht weiter begründete Feststellung als Kündigungsgrund herangezogen werde. Der bloße Verweis auf eine mit Schreiben vom 22.10.1013 ausgesprochene Kündigung reiche hierfür nicht aus. Nach der Rechtsprechung des BSG dürfe die Kündigung von Vertragskrankenhäusern allerdings ohnehin ausschließlich auf eine mangelnde Leistungsfähigkeit oder Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses gestützt werden. Dazu wäre eine Auswahlentscheidung mit anderen zugelassenen Krankenhäusern vorzunehmen gewesen. Hieran fehle es vollkommen. Im Übrigen komme hinzu, dass eine auf § 109 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V gestützte Kündigung voraussetze, dass damit ein bestehender Bettenüberhang abgebaut werde. Das setze die Feststellung eines tatsächlich vorhandenen Bettenüberhangs voraus. Auch hiervon könne nach der Begründung der angefochtenen Bescheide keine Rede sein. Hätte der VGH im Rahmen seines Urteils vom 12.02.2013 die von der Klägerin vorgehaltenen 15 Vertragsbetten herausnehmen wollen, hätte der dem Urteil folgende Feststellungsbescheid des Landes Baden-Württemberg mit einer entsprechenden Nebenbestimmung versehen werden können. Dies sei nicht erfolgt. Auch könne die Bedarfsermittlung für die streitgegenständlichen 15 Vertragsbetten der Klägerin die Kündigung nicht rechtfertigen. Diese setze zwingend eine so genannte Bedarfsprognose voraus. Zu ermitteln und festzustellen sei der bestehende und absehbare künftige Bedarf für ein bestimmtes Fachgebiet im Einzugsbereich des betroffenen Krankenhauses. Auch dies ergebe sich aus dem Urteil des VGH vom 12.02.2013. Auf eine solche Bedarfsprognose hätten die Beklagten im angefochtenen Widerspruchsbescheid jedoch bewusst verzichtet. Im Übrigen seien die Beklagten von einem falschen Einzugsgebiet der Klägerin ausgegangen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 05.07.2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.01.2014 aufzuheben.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie halten die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Ergänzend führen sie aus, der fingierte Versorgungsvertrag habe den echten Versorgungsvertrag vom 04.06.2004 vollständig ersetzt. Dies habe zur Folge, dass die Klägerin durch den fingierten Vertrag eine Zulassung zur Versorgung von gesetzlich Versicherten mit 35 Betten, nicht aber mit 50 Betten (35 + 15) erlangt habe. Die Kündigung des Versorgungsvertrages vom 04.06.2004 sei aber auch formell und materiell rechtmäßig. Insbesondere hätten sie eine Verwaltungsaktsbefugnis gehabt. Auch sei die ausgesprochene Kündigung nicht verfristet. Die Genehmigung der Kündigung durch die zuständige Landesbehörde habe auf den Zeitpunkt der Vornahme des Rechtsgeschäfts, also der Kündigung, zurückgewirkt. Der Zustand der schwebenden Unwirksamkeit sei somit durch die Genehmigung der Kündigung beendet worden. Die Kündigung sei damit zum richtigen Fristende 31.07.2014 ausgesprochen worden. Das rechtliche Gehör der Klägerin sei nicht verletzt worden, da die erforderliche Anhörung mit der Durchführung des Widerspruchsverfahrens nachgeholt worden sei. Ausdrücklich werde darauf hingewiesen, dass die fehlende Leistungsfähigkeit der Klägerin offensichtlich auch dazu geführt habe, dass der Antrag der Klägerin auf Aufnahme von 10 Betten in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg im Fachgebiet psychosomatische Medizin und Psychotherapie vom zuständigen Ministerium als Krankenhausplanungsbehörde abgelehnt worden sei. Insoweit werde auf den Ablehnungsbescheid vom 09.12.2015 verwiesen.

Der ehemalige Berichterstatter hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 20.08.2018 erörtert.

Zuletzt hat die Klägerin am 22.11.2019 mitgeteilt, dass sich das Land Baden-Württemberg mit ihr im Oktober 2019 in einem außergerichtlichen Vergleich unter anderem dahin geeinigt habe, das Krankenhaus der Klägerin mit weiteren 10 Betten (also nunmehr 45 Planbetten) im Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg mit Wirkung zum 01.01.2018 aufzunehmen. Dies entspreche dem in der Berufungsschrift zitierten Urteil des VGH vom 12.02.2013, wonach das Land Baden-Württemberg verpflichtet wurde, über die Aufnahme weiterer 10 Betten nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Dies habe zur Folge, dass auch nach nunmehr feststehender Auffassung des Landes Baden-Württemberg der Bedarf für die psychosomatische Versorgung im Einzugsbereich der Klägerin nicht mit dem durch das Urteil des VGH Baden-Württemberg tatrichterlich festgestellten Bedarf bereits abgedeckt worden sei. Auch nach diesem Urteil habe festgestanden, dass der vom Krankenhaus der Klägerin zu befriedigende Bedarf höher sei als derjenige, der in dem Urteil des VGH Baden-Württemberg ermittelt und zugesprochen worden sei. Schon dies zeige, dass von einer Ersetzungswirkung des damaligen PlanFeststellungsbescheids bezüglich der von dem Versorgungsvertrag mit der Klägerin abgedeckten Vertragsbetten keine Rede sein könne.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten auch in den Verfahren S 5 KR 3673/14 vor dem SG Freiburg, 8 RK 2876/15 vor dem VG Freiburg sowie 9 S 720/09, 9 S 1968/11 und 10 S 1156/18 vor dem VGH Mannheim sowie die beigezogene Verwaltungsakte der Beklagten zu 2) verwiesen.