Die Beteiligten streiten über die Höhe einer Verletztenrente für die Zeit ab dem 01.07.2010.

Die am 25.09.1951 geborene Klägerin ist gelernte Näherin und war als Raumpflegerin an wechselnden Arbeitsorten seit dem 01.02.2006 bei der GmbH V. tätig, deren Geschäftsführer ihr Sohn ist. Am 01.01.2009 stürzte die Klägerin auf dem Parkplatz vor ihrer Wohnung auf dem Weg zur Arbeit, fiel auf das rechte Handgelenk und zog sich eine distale Radiusfraktur sowie eine offene Punktreposition zu (Durchgangsarztbericht vom 20.01.2009). Mit Unfallanzeige vom 20.01.2009 zeigte der Arbeitgeber den Arbeitsunfall an.

Vom 06. bis 13.01.2009 wurde die Klägerin in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik T. (BG T.) stationär behandelt und es erfolgte am 07.01.2009 eine offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur am distalen Radius und Stabilisierung durch eine dorsale winkelstabile Platte. Der behandelnde Chirurg Dr. F. teilte der Beklagten mit Schreiben von 19.03.2009 mit, röntgenologisch zeige sich eine ordentliche Stellung der Fraktur bei jedoch deutlich erkennbarer Kalksalzminderung im Sinne einer Dystrophie. Die Beweglichkeit im Handgelenk sei noch hälftig eingeschränkt, der Faustschluss sei noch inkomplett. Ab dem 14.04.2009 erfolgte eine stufenweise Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit im Umfang von 3 Stunden täglich und vom 29.04.2009 bis 27.05.2009 wurde eine Komplex Stationäre Rehabilitation (KSR) in der BG Tübingen durchgeführt. Prof. Dr. S., Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, gab nach ambulanter Untersuchung am 14.05.2009 in seinem neurologischen Befundbericht insbesondere an, es bestehe ein chronisches regionales Schmerzsyndrom (CRPS) mit den typischen Zeichen vegetativer Fehlregulation (Schwellung, Temperaturminderung, vermehrtes Schwitzen). Hinweise für eine umschriebene Nervenschädigung an der rechten Hand sowie für eine Schmerzfehlverarbeitung bestünden nicht. Vom 28.05.2009 bis zum 25.06.2009 wurde eine erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP) durch die BG T. durchgeführt. In dem Zwischenbericht der BG T. von Prof. Dr. W. vom 10.07.2009 wurde angegeben, aufgrund der Ausgeprägtheit der Befunde mit CRPS-Verlauf sei die Wiederaufnahme einer Tätigkeit als Reinigungskraft in absehbarer Zeit insgesamt nicht zuzumuten. Im Zwischenbericht vom 29.07.2009 wurde der Verharrungszustand festgestellt. Daraufhin stellte die Beklagte die Gewährung von Verletztengeld zum 21.07.2009 ein. Die Tochter der Klägerin teilte der Beklagten telefonisch am 09.09.2009 mit, die Klägerin arbeite seit letzter Woche wieder fast jeden Tag, könne aber fast keine Tätigkeiten mehr ausführen und habe große Schmerzen bei der Arbeit. Sie arbeite morgens ca. 2 bis 3 Stunden, über den restlichen Tag wasche sie Wischmöpse in der Waschmaschine der Firma. Putzen könne sie nicht mehr richtig.

Die Beklagte holte bei Prof. Dr. W. ein Gutachten ein. Dieser stellte nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 20.11.2009 einen operativ versorgten Bruch des körperfernen Speichenendes mit Gelenkbeteiligung mit deutlicher Bewegungseinschränkung im Handgelenk in allen Bewegungsrichtungen, eine mäßiggradige Bewegungseinschränkung bei Rotationsbewegung im Unterarm, im Vergleich zur Gegenseite deutliche Kraftminderung im Bereich der gesamten rechten Hand und ein CRPS am rechten Handgelenk und der rechten Hand fest. Die Unterarmdrehung betrage rechts 70-0-90°, links 90-0-90°, die Beweglichkeit der Handgelenke handrückenw./ hohlhandw. rechts 40-0-30°, links 60-0-50° und speichen- / ellenwärtsrechts 10-0-20° und links 40-0-40°. Er erachtete die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) vom 01.07.2009 bis 30.06.2010 auf 20 vom Hundert (v. H.). Danach werde die MdE voraussichtlich noch 10 v. H. betragen.

Mit Bescheid vom 19.01.2010 wurde der Klägerin wegen der Folgen ihres Arbeitsunfalles vom 01.01.2009 für den Zeitraum vom 21.07.2009 bis 30.06.2010 eine Rente als vorläufige Entschädigung nach einer MdE von 20 v. H. gewährt. Der Arbeitsunfall habe zu einer Bewegungseinschränkung im rechten Handgelenk, einer mäßiggradigen Bewegungseinschränkung bei Rotationsbewegung im rechten Unterarm, einer Kraftminderung im Bereich der rechten Hand, einem CRPS am rechten Handgelenk und rechter Hand nach knöchern verheiltem körperfernen Speichenbruch mit Gelenkbeteiligung geführt. Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 16.04.2010 zurückgewiesen.

Vom 18.02.2010 bis 24.02.2010 befand sich die Klägerin wegen der vollständigen Metallentfernung am 19.02.2010 erneut in der BG Tübingen zur stationären Behandlung. Im Anschluss wurde vom 24.02.2010 bis 17.03.2010 eine Rehabilitationsmaßnahme an der BG T. durchgeführt. Nach dem Befund- und Entlassbericht vom 17.03.2010 betrug beim Abschlussbefund die Unterarmdrehung rechts 90-0-60° und war links frei, die Beweglichkeit der Handgelenke betrug handrücken-./hohlhandwärts rechts 25-0-50° und links 75-0-80°, speichen-/ellenwärts rechts 15-0-30° und links 35-0-45° und es bestand ein Kraftdefizit. Es wurde angegeben, eine Änderung der im ersten Rentengutachten festgestellten MdE habe sich nicht ergeben. Danach arbeitete die Klägerin vom 22.03.2010 bis 19.04.2010 im Rahmen einer Arbeits- und Belastungsprobe täglich 2 Stunden. Bei der Sprechstunde bei Prof. Dr. W. am 30.03.2010 gab die Klägerin an, im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit als Reinigungskraft zunehmend Beschwerden zu haben, sie könne die Tätigkeit nur 2 Stunden am Tag ausüben. Um Arbeitslosigkeit zu vermeiden, wolle sie voll arbeiten. Daraufhin wurde die vollschichtige Arbeitsfähigkeit bereits zum 19.04.2010 besprochen (Zwischenbericht von Prof. Dr. W. vom16.04.2010).

Mit Schreiben vom 11.06.2010 stellte die Klägerin Antrag auf Gewährung einer Verletztenrente ab dem 01.07.2010 und gab an, die Beschwerden hätten sich nicht gebessert, es sei seit der Entfernung der Platte eher noch schlechter geworden.

Die Beklagte holte bei Prof. Dr. W. ein zweites Rentengutachten ein. Dieser führte nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 26.07.2010 aus, an Unfallfolgen bestünden noch ein operativ versorgter Bruch des körperfernen rechten Speichenendes mit Gelenkbeteiligung und verbliebener Bewegungseinschränkung im Handgelenk in allen Bewegungsrichtungen, eine mäßiggradige Bewegungseinschränkung der Rotationsbewegung im Unterarm im Seitenvergleich sowie ein stattgehabtes CRPS am rechten Handgelenk. Die Unterarmdrehung betrage rechts 70-0-80° und links 80-0-90°, die Beweglichkeit der Handgelenke handrücken- / hohlhandwärts 40-0-50° rechts und 50-0-70° links und speichen- /ellenwärts rechts 10-0-5° und links 30-0-20°. Der II. und III. Strahl der rechten Hand könne nicht vollständig gestreckt werden im Seitenvergleich mit einem Abstand des Nagelrands zur verlängerten Handrückenebene von jeweils 1 cm. Die Langfingerkuppe des V. Strahls der rechten Hand könne mit der Daumenspitze bis auf 1 cm nicht erreicht werden. Die MdE werde für die Zeit vom 01.07.2010 bis auf weiteres auf 10 v. H. geschätzt.

Mit Bescheid vom 23.09.2010 wurde ein Anspruch auf Rente ab dem 01.07.2010 abgelehnt. Nach dem Ergebnis der ärztlichen Begutachtung von Prof. Dr. W. liege aufgrund der noch bestehenden Unfallfolgen ab 01.07.2010 keine MdE in rentenberechtigendem Grade mehr vor. Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 29.10.2010 mit der Begründung zurückgewiesen, das Gutachten von Prof. Dr. W. beschreibe den Unfallfolgezustand in schlüssiger Weise. Funktionseinschränkungen, die mit einer MdE von 20 v. H. bewertet werden könnten, lägen nicht mehr vor.

Der Durchgangsarzt Dr. M. gab zur Nachuntersuchung am 11.11.2010 an, beim rechten Handgelenk lägen Druck- und Bewegungsschmerzen in der radialen Hälfte der Dorsalseite des Handgelenksspaltes vor, bei vorhandener Weichteilschwellung. Bei vergleichender Betrachtung des Unterarmes mit links sei eine Muskelminderung im Unterarm vorhanden. Die Beweglichkeit des Handgelenkes betrage handrückenwärts/hohlhandwärts rechts 20-0-20°, links 40-0-60°. Der Röntgenbefund habe eine anatomiegerechte Stellung mit Zerstörung der ulnaren Hälfte der radialen Gelenkfläche und Ausbildung von arthrotischen Veränderungen, Verschmälerung des Gelenkspaltes und Aufrauhung der Gelenkfläche ergeben. Die Knochenbälkchenstruktur sei fein, es sei keine Kalksalzminderung vorhanden. Er sei der Meinung, dass eine MdE von 20 v. H. vorliege.

Die Klägerin hat am 12.11.2010 beim Sozialgericht (SG) Reutlingen Klage erhoben und beantragt, eine Verletztenrente in Höhe von 20 v. H. ab dem 01.07.2010 unbefristet zu zahlen. Die Einschränkungen der rechten Hand seien gravierend, eine Besserung lasse sich nicht mehr erzielen. Jede Art von Bewegung der Hand verursache Schmerzen, ferner sei die Beweglichkeit der Finger stark eingeschränkt und auch das Tragen von kleinen Lasten nicht mehr möglich.

Zur weiteren Ermittlung des Sachverhaltes hat das SG Dr. M. schriftlich als sachverständigen Zeugen einvernommen (Bewegung handrücken-/hohlhandwärts; 20-0-20° rechts) und sodann PD Dr. M. mit der Erstattung eines Gutachtens einschließlich radiologischer Zusatzbegutachtung durch Prof. Dr. B. beauftragt. Prof. Dr. B. hat in seinem radiologischen Befundbericht röntgenologische Veränderungen am distalen Radius rechts passend zu einer knöchern konsolidierten, ehemaligen distalen Radiusfraktur in achsengerechter Stellung, eine Arthrose im radiokarpalen Gelenk rechts z. B. posttraumatisch, in den gewählten Projektionen Asymmetrie des scapholunären Gelenkspaltes mit betonter Weite rechtseitig und eine unauffällige Darstellung der Handknochen beidseits beschrieben. PD Dr. M. hat in seinem fachchirurgischen Gutachten nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 28.06.2011 ausgeführt, am rechten Handgelenk bestehe lediglich eine geringfügige Konturverplumpung. Am Handrücken sei die Sensibilität vermindert. Streckseitig über dem rechten Handgelenk lasse sich ein Druckschmerz auslösen. Bei passiver Bewegung des rechten Handgelenkes lasse sich bei Ulnar- und Radialduktion ein feines Klickphänomen reproduzieren. Die Untersuchung sei schmerzhaft, ein Gelenkreiben nicht auszulösen. Werde die Hand mit der Handfläche nach unten flach auf den Tisch gelegt, könnten die Finger in den Grundgelenken nicht überstreckt werden. Dies deute auf Verklebungen der Strecksehnen nach einem streckseitigen Zugang zur Speiche hin. Faustschluss und Fingerstreckung seien an der rechten Hand nicht vollständig möglich. Im Zeigefinger seien Beugung und Streckung beeinträchtigt, am Mittelfinger sei es die Streckung, beide Sattelgelenke sowie die Gelenke der Daumen seien frei. Die primären Greifformen könnten mit beiden Händen gut demonstriert werden. An der rechten Hand bestehe eine Kraftminderung. Bei der Überprüfung des Kraftgriffs mit dem Hanteldynamometer habe die Klägerin rechts 9 kg und links 22 kg erreicht. Die Muskulatur sei jedoch am rechten Arm gut ausgebildet, es bestünden keine relevanten Umfangunterschiede am Ober- und Unterarm. Das Bewegungsausmaß der Handgelenke betrage handrückenwärts/hohlhandwärts rechts 20-0-50° und links 70-0-70°, speichenw./ellenw. rechts 10-0-20° und links 30-0-40°, die Unterarmdrehung rechts 40-0-70° und links 90-0-80°. Die wesentlichen Unfallfolgen seien zusammenfassend eine Einschränkung der Handgelenksbeweglichkeit rechts von insgesamt 110°, eine Einschränkung der Unterarmumwendbewegung um 60°, ein in Fehlstellung verheilter Bruch des körperfernen Speichenendes mit Ausbildung einer posttraumatischen Handgelenksarthrose sowie einer Instabilität der Handwurzel mit Verkippung des Mondbeines, Vergrößerung des Abstandes zwischen Kahnbein und Mondbein und deutlich reproduzierbarem Klickphänomen, ein unvollständiger Faustschluss und unvollständige Fingerstreckung mit Strecksehnenverklebungen, eine Kraftminderung rechte Hand und Sensibilitätsstörungen rechter Handrücken. Auf eine sogar behandelte Instabilität der Handwurzel sei Prof. Dr. W. nicht eingegangen und habe ein CRPS zwar erwähnt, aber bei der Bewertung der Unfallfolgen nicht berücksichtigt. Die unfallbedingte MdE ab dem 01.07.2010 schätze er mit 30 v. H. ein.

Die Beklagte hat ausgeführt, es liege keine erhebliche Achsenabknickung vor. Eine Gesamtbeweglichkeitseinschränkung des rechten Handgelenkes von 110° werde nur erreicht, wenn man die von PD Dr. M. gemessene extrem gute Beweglichkeit des linken Handgelenkes mit 70-0-70° zugrunde lege. Gehe man von den von Dr. M. am 11.11.2010 links gemessenen Bewegungswerten von 40-0-60° aus, errechne sich eine Gesamtbewegungseinschränkung des rechten Handgelenkes von 70°. Außerdem müsse darauf hingewiesen werden, dass keine Muskelminderung am rechten Arm vorliege und dieser daher keineswegs in seiner Funktion so beeinträchtigt sei, wie dies PD Dr. M. annehme. Bereits im Gutachten von Prof. Dr. W. sei ein beginnender Gelenkverschleiß des rechten Handgelenkes beschrieben worden, ebenso sei im Bericht des Dr. M. vom 11.11.2010 im Befund eine Ausbildung von arthrotischen Veränderungen im Bereich des rechten Handgelenkes aufgeführt worden. Zur Beendigung des Rechtsstreits sei die Beklagte bereit, der Klägerin eine Rente als vorläufige Entschädigung nach einer MdE in Höhe von 20 v. H. ab dem 01.07.2010 bis auf weiteres zu gewähren.

Nachdem die Klägerin den Klageantrag auf die Gewährung einer unbefristeten Verletztenrente in Höhe von 30 v. H. ab dem 01.10.2010 geändert hat, hat das SG nach Durchführung eines Erörterungstermins mit Gerichtsbescheid vom 08.10.2012 den Bescheid vom 23.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.10.2010 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin Verletztenrente nach einer MdE um 20 v. H. ab 01.07.2010 zu gewähren und im Übrigen die Klage abgewiesen. Nach der Begutachtung von Prof. Dr. Weise am 26.07.2010 ergebe sich eine Einschränkung der Handgelenksbewegungen von insgesamt 65°, bei der Begutachtung von PD Dr. M. am 28.06.2011 von 110°. Berücksichtige man zusätzlich die von Dr. M. mitgeteilten Bewegungsausmaße vom 11.11.2010, werde es nicht für sachgerecht erachtet, die von PD Dr. M. gemessenen Bewegungsausmaße im linken Handgelenk zugrunde zu legen. Denn offensichtlich entspreche die natürliche physiologische Beweglichkeit des linken Handgelenkes nicht den Messungen von PD Dr. M., da in zwei weiteren Untersuchungen schlechtere Werte gemessen worden seien. Unter Zugrundelegung der von Prof. Dr. W. gemessenen Werte für das linke Handgelenk errechne sich bei der Begutachtung durch PD Dr. M. eine Einschränkung von insgesamt 70°. Berücksichtige man zusätzlich die Einschränkung bei der Unterarmumwendbewegung rechts und der Armauswärtsdrehung rechts von insgesamt 60°, sei eine MdE von 20 v. H. gerechtfertigt. Eine MdE von 30 v. H. lasse sich nicht begründen, da keine erhebliche Achsenabknickung vorliege und eine Muskelminderung im Bereich des Unterarmes von PD Dr. M. ausdrücklich verneint worden sei, sodass eine gravierende Bewegungseinschränkung, die zu einer messbaren Schonung der rechten oberen Extremität führe, nicht vorliege. Die MdE-Bewertung erfasse auch die bei der Klägerin vorhandenen Schmerzen. Eine Schmerzmedikation werde nicht beschrieben. Die MdE von 20 v. H. habe bereits ab 01.07.2010 bestanden. Schon damals habe eine deutliche Radiokarpalgelenksarthrose bestanden, die für die Beschwerden und die Einschränkung der Beweglichkeit verantwortlich gewesen sei. Darauf sei bereits im Entlassbericht von Prof. Dr. K. vom 17.03.2010 hingewiesen worden.

Gegen den am 29.10.2012 zugestellten Gerichtsbescheid hat nur die Klägerin am 23.11.2012 Berufung eingelegt und ausgeführt, die von dem Gutachter Dr. M. getroffenen Feststellungen seien richtig. Bereits Prof. Dr. W. habe eine deutliche Bewegungseinschränkung des Handgelenkes festgestellt. Zwischenzeitlich hätten sich zusätzliche degenerative Veränderungen eingestellt, die Folge des Unfalls seien. Die Gelenkflächen seien in den Bruch miteinbezogen worden, daraus sei eine Arthrose entstanden. Darüber hinaus habe der Gutachter festgestellt, dass die Unterarmumwendbewegung deutlich eingeschränkt sei. Es komme noch eine Instabilität der Handwurzel und eine Bandverletzung zwischen Kahnbein und Mondbein dazu.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 8. Oktober 2010 dahingehend abzuändern, dass der Klägerin eine Verletztenrente nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 30 vom Hundert ab dem 1. Juli 2010 zugesprochen wird,

hilfsweise

ein weiteres Sachverständigengutachten von Amt wegen im Hinblick auf die unterschiedlichen ärztlichen Bewertungen PD Dr. M. 110° und Dr. D. mit 85° einzuholen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist zur Begründung auf die im erstinstanzlichen Urteil zutreffend berücksichtigten Bewegungsmaße, zumal eine erhebliche Achsabknickung nicht vorliege und eine Schmerzmedikation nicht durchgeführt werde.

Die Klägerin hat mitgeteilt, dass sie sich nicht mehr in ärztlicher Behandlung befinde, da sie austherapiert sei.

Der Senat hat zur weiteren Ermittlung des Sachverhalts Dr. D. mit der Erstellung eines Gutachtens beauftragt. Dieser hat in seinem unfallchirurgischen Gutachten nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 24.05.2013 ausgeführt, die Muskulatur im Bereich beider Oberarme sei seitengleich regelrecht kräftig ausgeprägt, die Unterarmmuskulatur rechts sei im Seitenvergleich diskret vermindert. Das rechte Handgelenk weise im Seitenvergleich eine Umfangsvermehrung von 1 cm im Sinne einer Schwellung auf. Die Beweglichkeit der Handgelenke betrage handrücken-/hohlhandwärts rechts 35-0-45° und links 65-0-60°, speichen-/ ellenwärts rechts 10-0-25° und links 15-0-35°, die Unterarmdrehung betrage rechts 65-0-90° und links 90-0-90°. Der Winkel zwischen 1. und 2. Mittelhandknochen betrage rechts 0-50° und links 0-70° in der Handebene und rechtwinklig zur Handebene rechts 0-50° und links 0-70°. Der vergleichende Händedruck sei rechts abgeschwächt, die vergleichende Kraftprüfung mit einem Manometer habe rechts 0,1 bar, 0,2 bar und 0,22 bar und links 0,56 bar, 0,54 bar und 0,56 bar ergeben. Die radiologische Untersuchung habe einen in geringfügig bis mäßig verändertem Radiusgelenkwinkel knöchern stabil konsolidierten ehemaligen körperfernen Speichenbruch rechts, eine Arthrose im Gelenk zwischen körperferner Speiche und korrespondierenden Handwurzelknochen (Mondbein, Kahnbein) und eine Bandzerreißung zwischen rechtem Kahn- und Mondbein ergeben. Es lägen an der rechten Hand eine Gesamtbeweglichkeitseinschränkung im rechten Handgelenk von 85° (unter Berücksichtigung einer um 25° eingeschränkten Unterarmdrehfähigkeit), eine endgradige Beugeeinschränkung des rechten Zeige-, Mittel- und Ringfingers, sowie endgradige Streckhemmung des rechten Ring- und Mittelfingers, eine endgradig eingeschränkte Streckung im rechten Daumengrundgelenk, eine schmerzbedingte grobe Kraftminderung der rechten Hand, radiologisch dokumentierte veränderte Gelenkwinkel der körperfernen Speichenfläche, eine Arthrose im Gelenk zwischen körperferner Speichengelenksfläche und korrespondierenden Handwurzelknochen, sowie eine Bandverletzung zwischen rechtem Kahn- und Mondbein vor. Der Speichenbruch sei nicht mit erheblicher Achsenabknickung, sondern mit geringfügig bis mäßiger Achsenabknickung knöchern konsolidiert, sodass unter Berücksichtigung der Bandinstabilität zwischen Kahn- und Mondbein rechts und unter Berücksichtigung der endgradigen Bewegungseinschränkungen der rechtseitigen Finger eine MdE von 20 v. H. einzuschätzen sei. Aufgrund der Untersuchungsergebnisse des Gutachtens vom 23.08.2010 sei die MdE ab dem 01.07.2010 mit 20 v. H. einzuschätzen gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.