Streitig ist die Aufhebung von Honorarbescheiden und die Neufestsetzung der Honorare im Rahmen einer sachlich rechnerischen Richtigstellung aufgrund einer Plausibilitätsprüfung für die Quartale 3/2007 sowie 4/07 bis 4/09 wegen implausibler Quartalsarbeitszeiten.

Die Klägerin ist ein zum 1.7.2006 in der Rechtsform einer Partnerschaft gegründetes Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in A-Stadt. Das MVZ bestand zum Zeitpunkt seiner Gründung aus den zugelassenen Vertragsärzten Dr. K., Orthopäde und Dr. K., FA für physikalische Medizin (jeweils Bedarfsplanungsfaktor 1,0) sowie dem angestellten Arzt Dr. B., Orthopäde (38,5 Stunden, Bedarfsplanungsfaktor 1,0). Bis zur Gründung des MVZ bestand zwischen diesen drei Ärzten eine Berufsausübungsgemeinschaft. Ab dem 1.1.2007 folgte für den zum 31.12.2006 ausgeschiedenen Dr. B. die ebenfalls mit 38,5 Stunden angestellte Ärztin Frau I. nach. Zum 1.10.2007 reduzierte Frau I. ihre wöchentliche Stundenzahl auf 19,25 Stunden (Bedarfsplanungsfaktor 0,5) und schied sodann zum 30.6.2008 aus dem MVZ aus. Ebenfalls zum 1.10.2007 besetzte das MVZ die freigewordene Angestelltenstelle im Umfang von 0,5 mit Dr. B. (19,25 Wochenstunden) nach und stockte dessen Arbeitszeit nach dem Ausscheiden von Frau I. zum 1.7.2008 auf 38,5 Stunden wöchentlich (Bedarfsplanungsfaktor 1,0) auf.

Dr. B. schied zum 31.5.2009 aus, seine Stelle wurde zum 1.7.2009 mit Dr. R. (38,5 Stunden wöchentlich, Bedarfsplanungsfaktor 1,0) nachbesetzt.

Aufgrund zeitlicher Auffälligkeiten im Quartal 3/07 leitete die Beklagte mit Anhörungsschreiben vom 26.8.2010 bei der Klägerin zunächst für die Quartale 3/07 bis 2/08, später ausgeweitet auf die Quartale 4/07 bis 4/09 ein Plausibilitätsprüfungsverfahren ein, das mit Honoraraufhebungs- und Neufestsetzungsbescheiden für das Quartal 3/07 (Bescheid vom 16.12.2011) sowie für die Quartale 4/07 bis 4/09 (Bescheid vom 22.3.2012) endete.

Gegenstand der Honorarrückforderungen war dabei die fehlerhafte Abrechnung der GOP 31920 EBM (Kontraktionsmobilisierung) in den Quartalen 3/07 bis 4/09 sowie die Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfanges der angestellten Ärzte Frau I. und Herr Dr. B. in den Quartalen 3/07 bis 2/09. Bei der Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfanges stellte die Beklagte auf die im Beschluss des Zulassungsausschusses angegebene Wochenstundenzahl ab. Die Honorarneufestsetzung führte hinsichtlich des Quartals 3/07 zu einer Rückforderungssumme von 17.554,85 € und für die Quartale 4/07 bis 4/09 zu einer Rückforderungssumme von 261.961,82 €.

Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde hinsichtlich des Quartals 3/07 auf die Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfanges beschränkt, die Rückforderung bezüglich der GOP 31920 EBM im Quartal 3/07 wurde anerkannt. Bezogen auf die Quartale 4/07 bis 4/09 griff die Klägerin den Bescheid vom 22.3.2012 vollumfänglich an. Eine Überschreitung des genehmigten Tätigkeitsumfangs liege nicht vor, denn zugrunde zu legen sei nicht der genehmigte Tätigkeitsumfang, sondern entsprechend voll zugelassenen Vertragsärzten eine Quartalsarbeitszeit von 780 Stunden, mithin bei einer bedarfsplanerischen Berücksichtigung von 3,0 pro Quartal eine Quartalsarbeitszeit von 2340 Stunden. Alle Ärzte des MVZ hätten zusammen diese zur Verfügung stehenden Stunden nur marginal überschritten. Zudem hätten sich die Mitarbeiter wechselseitig vertreten, wobei in den einzelnen Quartalen größere Krankheitszeiten auszugleichen gewesen wären.

Daraufhin gab die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 10.9.2014 den Widersprüchen der Klägerin teilweise statt.

Den Bescheid vom 16.12.2011 (Quartal 3/07) änderte sie insoweit ab, als für dieses Quartal keine Überschreitung des Tätigkeitsumfangs bei Frau I. mehr festgestellt wurde. Die noch verbleibende Rückforderungssumme von 1.478,85 € bezog sich ausschließlich auf die GOP 31920 EBM.

Den Bescheid vom 22.3.2012 (Quartale 4/07- 4/09) änderte die Beklagte insoweit ab, als die Rückforderungssumme auf 160.470,49 € reduziert wurde. Aufgreifkriterium für die Plausibilitätsprüfung nach § 8 Abs. 3 der Richtlinien gemäß § 106a SGB V seien bei Vertragsärzten mit vollem Versorgungsauftrag 780 Quartalsstunden. Diese Zeitgrenze sei auch bei vollzeitbeschäftigten angestellten Ärzten zu beachten. Bei angestellten Ärzten mit einem Bedarfsplanungsfaktor von 0,5 seien 260 Quartalsstunden zu veranschlagen. Berücksichtigt worden sei auch die stattgefundene Vertretung. Die Regelungen in der Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV), hier § 32 Ärzte-ZV, seien anwendbar. Allgemein könne sich die Klägerin nicht auf Vertrauensschutz berufen. Denn gemäß § 37 S. 1 SGB I werde § 45 Abs. 2 - 4 SGB X von § 106a SGB V verdrängt. Die Klägerin habe gegen ihre Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verstoßen. Ein Verschulden liege vor.

Die Beklagte stellte unter Berücksichtigung der Vertretung für die Quartale 4/07 bis 2/09 sodann folgende Zeitüberschreitungen fest:

Quartal Arzt zulässige Quartalsarbeitszeit Überschreitung des

Mit ihrer am 10.10.2014 zum Sozialgericht München eingelegten Klage begehrt die Klägerin die Rückzahlung des zwischenzeitlich verrechneten Rückforderungsbetrages samt Verzinsung. Nachdem die Klage bezüglich der GOP 31920 mit Schriftsatz vom 27.11.2015 zurückgenommen wurde, betrug dieser Rückforderungsbetrag noch 150.209,33 €.

Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung sei als Aufgreifkriterium jeweils die Summe der Arbeitszeiten aller beim MVZ tätigen Ärzte (also 3 × 780 Quartalsstunden) maßgeblich. Werde dies berücksichtigt, dann seien lediglich in den Quartalen 1/08, 2/08 und 3/08 Überschreitungen der Arbeitszeit, allerdings geringen Umfangs (2,7% bis 5,3%) festzustellen. Unzulässig sei, für angestellte Ärzte mit dem Bedarfsplanungsfaktor 0,5 lediglich 260 Quartalsstunden und nicht 390 Quartalsstunden zu Grunde zu legen, denn die im Genehmigungsbescheid enthaltenen Festlegungen dienten ausschließlich Bedarfsplanungszwecken und insbesondere der Klärung des Zulassungsstatus. Sinn und Zweck der Bedarfsplanungsrichtlinien sei aber gerade nicht der einer Leistungsbegrenzung. Das Aufgreifkriterium von 2.340 Quartalsstunden für das MVZ müsse in jedem Quartal überprüft werden. Hinzu komme, dass im Jahr 2015 eine Änderung der Regelung des § 106a Abs. 2 Satz 1 und Satz 2 SGB V erfolgt sei. Darin sei die Rede von einer Gleichbehandlung von Vertragsärzten und angestellten Ärzten entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrags. In der geänderten Vorschrift, die auch für das hier vorliegende Verfahren gelte, werde nicht zwischen Vollzeit- und Teilzeitkräften differenziert. Überschreitungen einzelner Ärzte seien mit Unterschreitungen anderer zu saldieren.

Zudem sei das Zeitprofil anhand der tatsächlich im EDV-System der Klägerin erfassten Arbeitsstunden pro Quartal zu ermitteln und nicht anhand der im EBM hinterlegten Zeitprofile. Die im EBM hinterlegten Werte seien Durchschnittswerte, die für eingespielte "Profi"-Praxen keine Geltung hätten. Ein geringeres Zeitprofil sei der Effektivität dieser Praxen geschuldet. Bei dieser Sachlage sei keine "Unplausibilität" festzustellen. Im Übrigen führe die Erfüllung der Aufgreifkriterien nicht automatisch zu einer Korrektur. Vielmehr müssten weitere Prüfungen nach § 12 der Richtlinien zu § 106a SGB V erfolgen. In diesem Zusammenhang sei die Inanspruchnahme des arbeitsrechtlichen Direktionsrechts geeignet, eine Abrechnungsauffälligkeit zu erklären.

Was die Vertretung betreffe, so gelte die Regelung des § 32 Ärzte-ZV nicht für das MVZ. Das MVZ sei vielmehr mit einer Berufsausübungsgemeinschaft vergleichbar. Aufgabe der Vertretungsbestimmung sei es, Abweichungen vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung zu regeln. Dies gelte jedoch nur, wenn die Person des Leistungserbringers von der Person des Leistungsabrechners abweiche, was beim MVZ nicht der Fall sei. Das MVZ erbringe nämlich die Leistung unter der gleichen Abrechnungsnummer.

Die Beklagte führte aus, es sei zwischen dem Aufgreifkriterium und der nachfolgenden Plausibilitätsprüfung zu unterscheiden. Bei dem Aufgreifkriterium sei die Gesamtobergrenze für das MVZ zu ermitteln (3 x 780 Quartalstunden = 2.340 Quartalsstunden). Die Arztbezogenheit ergebe sich ausdrücklich aus § 106a Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB V. Der von der Klägerseite angewandte Rückschluss auf 390 Quartalsstunden gehe fehl, da die Quartalsstundenzahl in Widerspruch zu § 58 Abs. 2 S. 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie stehe. Denn 390 Quartalsstunden entsprächen bei 13 Wochen pro Quartal 30 Stunden pro Woche und nicht 19,25 Stunden pro Woche. Dies sei mit den Anstellungsgenehmigungen nicht zu vereinbaren. Auch ergebe sich daraus ein Bedarfsplanungsfaktor von 0,75 und nicht von 0,5. Letztendlich würde dies eine Ausweitung von 3,0 auf 3,5 Arztstellen bedeuten. Eine solche Ausweitung des Tätigkeitsumfangs sei weder beantragt, noch von den Zulassungsgremien genehmigt. Für die Ansicht der Beklagten könnten auch mehrere Entscheidungen der Sozialgerichte angeführt werden, so die Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts (Az. L 12 KA 145/12 B ER), die Entscheidung des Sozialgerichts Marburg vom 30.01.2013 (Az. S 12 KA 170/11) und die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 11.12.2013 (Az. B 6 KA 39/12R) und vom 17.08.2011 (Az. B 6 KA 27/11 B). Hier liege eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung vor, da die Abrechnung nicht von den erteilten Genehmigungen gedeckt sei. Die Unterscheidung zwischen einem angestellten Arzt mit Vollanstellung, bei dem eine Quartalsstundenzahl von 780 zu Grunde zu legen sei, und einem angestellten Arzt mit hälftiger Anstellung, bei dem eine Quartalsstundenzahl von 260 anzusetzen sei, resultiere daraus, dass es bei einer Genehmigung einer Vollanstellung, anders als bei einer hälftigen Anstellung keine Grenze nach oben gebe. Ein Vertragsarzt mit einer hälftigen Zulassung sei allerdings mit einer Quartalsstundenzahl von 390 zu berücksichtigen. Auf das MVZ sei auch die Vertretungsregelung nach § 32 Ärzte-ZV anwendbar. Das MVZ sei nicht mit einer Berufsausübungsgemeinschaft im Sinne von § 33 Abs. 2 Ärzte-ZV vergleichbar. Somit bedürfe eine Vertretung, die länger als drei Monate dauere, der Genehmigung durch die Beklagte. Ausreichend als Aufgreifkriterium sei, wenn nur eine Überschreitung in einem Quartal festgestellt worden sei.

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 11.10.2016 teilweise stattgegeben. Es hat die Bescheide vom 16.12.2011 und 22.3.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.10.2014 aufgehoben, soweit sie sich nicht auf die GOP 31920 beziehen, und hat die Beklagte zur Neuverbescheidung verurteilt. Eine Aufhebung der Bescheide ohne Neuverbescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts käme nur in Betracht, wenn eine Plausibilitätsprüfung nach § 106a SGB V ausgeschlossen wäre. Das sei hier jedoch nicht der Fall. Denn die Beklagte sei nicht gehindert, bei einer Abrechnungsauffälligkeit in einem Quartal die Abrechnungsprüfung auf weitere Quartale auszudehnen. Begründet sei die Klage aber im Hinblick auf eine Neuverbescheidung, wobei allerdings ein Zinsanspruch nach ständiger Rechtsprechung des BSG ausscheide.

Im Laufe des Gerichtsverfahrens hätten sich vor allem drei Punkte ergeben, die im Zusammenhang mit der Plausibilitätsprüfung von Bedeutung seien und klärungsbedürftig erscheinen würden. Es handele sich zum einen um die Höhe des Quartalszeitprofils bei angestellten Ärzten mit dem Bedarfsfaktor 0,5, den zur Ermittlung des Zeitprofils maßgeblichen Werten (maßgeblich entweder die im EBM hinterlegten Werte oder die tatsächlich im EDV-System der Klägerin erfassten Arbeitsstunden) und die Rechtsfrage, ob die Vertretungsregelungen in der Ärzte-ZV auf das MVZ Anwendung finden.

Die Differenzierung, Vertragsärzte mit einem halben Versorgungsauftrag mit 390 Stunden zu berücksichtigen, angestellte Ärzte mit einem Bedarfsplanungsfaktor von 0,5 aber nur mit 260 Quartalsstunden, sei nach Auffassung des Gerichts nicht vereinbar mit § 106a Abs. 2 S.2 2. HS SGB V, wonach Vertragsärzte und angestellte Ärzte entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln seien. Die Regelung, die erst seit 23.7.2015 in dieser Fassung vorliege, gelte gemäß § 106a Abs. 2 S. 9 SGB V auch für Verfahren, die am 31.12.2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen seien, somit auch für das hier streitgegenständliche. Der Gesetzgeber habe, worauf der Prozessbevollmächtigte der Klägerin zutreffend hinweise, nicht zwischen Vollzeit- und Teilzeitkräften differenziert. Eine Differenzierung stelle auch einen Verstoß gegen Art. 3 GG dar.

Im Ergebnis handele es sich um eine ordnungsgemäße Leistungsabrechnung im Sinne von § 6 der Richtlinie zu § 106a SGB (im Folgenden: Richtlinie), wenn die Quartalsstundenzahl unterhalb von 390 Stunden bleibe.

Bezüglich des Zeitprofils sah das SG als maßgeblich grundsätzlich die im EBM hinterlegten Werte (vergleiche § 8 Abs. 1 der Richtlinie iVm. Anhang 3 zum EBM in der jeweils gültigen Fassung). Zutreffend gehe der Prozessbevollmächtigte der Klägerin davon aus, dass eine Plausibilität aufgrund der Erfüllung eines Aufgreifkriteriums nicht automatisch eine Kürzung zur Folge habe. Vielmehr seien nach § 12 Abs. 1 der Richtlinie weitere Prüfungen erforderlich. Nach § 12 Abs. 3 der Richtlinie sei zu prüfen, ob sich die Abrechnungsauffälligkeiten zu Gunsten des Arztes erklären ließen. Die in § 12 Abs. 3 der Richtlinie enthaltenen Beispiele seien nicht abschließend. Sie würden aber darauf hindeuten, dass pauschale Gesichtspunkte - wie vorliegend das Argument, bei eingespielten "Profi"-Praxen - zu denen sich die Klägerin rechne - würden wegen deren Effektivität die im EBM hinterlegten Werte keine Geltung besitzen - nicht zu berücksichtigen seien. Ansonsten bestünde die Gefahr, dass nur in seltenen Fällen auf die im EBM hinterlegten Werte zurückgegriffen werden könnte.

Auch seien nach Auffassung des Gerichts die Vertretungsregelungen in § 32 Ärzte-ZV anwendbar. Dort sei die Vertretung als Ausnahme vom Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung geregelt. Innerhalb von Berufsausübungsgemeinschaften (BAG´s) liege keine Vertretung vor, solange nur ein Mitglied in der Praxis tätig ist (vgl. Schallen, Komment. zur Ärzte-ZV, Rn 16 zu § 32). Das MVZ sei jedoch nicht mit einer BAG vergleichbar, da die im MVZ tätigen Ärzte keine gemeinsamen vertragsärztlichen Leistungen erbringen (vgl. Schallen, Komment. zur Ärzte-ZV, Rn 18 Vorbemerkung zu § 18). Die von der Beklagten angeführten Argumente überzeugten. Die BAG verfüge im Gegensatz zu einem MVZ oder dessen Rechtsträger nicht über eine eigene Zulassung, sondern jeder Partner der BAG. Adressat einer Anstellungsgenehmigung sei bei dem MVZ nicht, wie bei der BAG der einzelne anstellende Arzt, sondern der Rechtsträger des MVZ´s als Inhaber der Zulassung. Schließlich sei noch zu berücksichtigen, dass im Regelfall von einer Vertretung auszugehen sei.

Gegen dieses Urteil legte allein die Klägerin am 21.11.2016 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht ein. Mit der Berufung begehrt wird die Aufhebung der Bescheide und Rückzahlung von 150.209,33 €. Nicht mehr streitig ist die Zahlung von Verzugszinsen. Die Berufung richte sich hilfsweise aber hinsichtlich der Neuverbescheidung gegen die Auffassung, es seien die im EBM aufgeführten Zeitwerte und nicht die im Praxisverwaltungsprogramm der Klägerin hinterlegten Zeitwerte maßgeblich. Auch richtet sich die Berufung gegen die Anwendung der Vertretungsregelungen des § 32 Ärzte-ZV bei MVZ.

Eine Plausibilitätsprüfung hätte bereits deshalb nicht stattfinden dürfen, weil das Aufgreifkriterium der Überschreitung der Quartalsarbeitszeit im Quartal 3/07 nicht erfüllt gewesen sei. Gleiches gelte für die Quartale 4/07 bis 4/09. Die Beklagte habe keine Überschreitung des Gesamtquartalsprofils von 2340 Std. festgestellt und zum Gegenstand ihrer Honorarrückforderung gemacht. Sie habe vielmehr die Zeitüberschreitungen für die einzelnen Ärzte festgestellt und ihre Honorarrückforderung danach berechnet. Nachdem die Klägerin im Quartal 3/07 aber nach dem Praxisverwaltungsprogramm der Klägerin nur eine Quartalsarbeitszeit von insgesamt 2.216 Stunden ausweise, könne hierauf keine Plausibilitätsprüfung gestützt werden. Es handle sich bei diesen Zahlen um die Auswertung der Leistungserfassung im zertifizierten Praxisverwaltungsprogramm der Klägerin auf der Basis der im EBM hinterlegten Minutenwerte. Diese Werte wichen deutlich von denen der Beklagten ab. Die Beklagte habe versäumt, den Grund für die unterschiedlichen Werte aufzuklären.

Sofern man die Auffassung des SG teile, die Aufgreifkriterien seien erfüllt, sei nicht genügend geklärt worden, inwieweit die Überschreitungen dennoch plausibel seien, die Abrechnungsauffälligkeiten sich also zugunsten der Ärzte erklären ließen. Hierzu sei die Beklagte jedoch nach der Plausibilitätsrichtlinie zu § 106a SGB V verpflichtet. Bei der Ermittlung der Quartalszeitprofile bzw. der Zeitprofile für den einzelnen Arzt sei das Praxisverwaltungsprogramm der Klägerin zu Grunde zu legen, wonach sich nur für die Quartale 1-3/08 geringfügige Überschreitungen des Quartalsprofils ergäben. Diese Überschreitungen seien zudem mit dem höheren Spezialisierungsgrad, der besseren Organisation und damit der höheren Effektivität der Klägerin zu erklären. Im Übrigen wiederholt und vertieft der Klägerbevollmächtigte seine bisherige Argumentation. Insbesondere seien die Einwendungen der Klägerin gegen die Zeitprofile der Beklagten auch nicht pauschal, zumal sich die Beklagte in keinster Weise mit entlastenden Gesichtspunkten auseinandergesetzt habe. Der Umfang der Überschreitungen für das MVZ liege zudem nur zwischen 2,7 und 5,3% und sei aus Sicht der Klägerin im Hinblick auf die vorgetragene und nachvollziehbare bessere Effektivität im MVZ der Klägerin im Vergleich zu den im EBM hinterlegten Durchschnittswerten absolut plausibel und damit nicht geeignet, irgendwelche Honorarkorrekturen auszulösen.

Entgegen der Auffassung des SG und der Beklagten sei § 32 Ärzte-ZV nicht auf MVZ anwendbar, denn MVZ stünden wie Berufsausübungsgemeinschaften gegenüber der KVB als einheitliche Rechtspersönlichkeit dar. Die Ärzte hätten sich daher ohne Genehmigung der Beklagten untereinander vertreten können, wobei Über- und Unterschreitungen einzelner Ärzte gegeneinander hätten aufgerechnet werden müssen. Sofern sich im vorliegenden Fall Ärzte der Fachrichtung Orthopädie gegenseitig vertreten hätten, lägen vollständig deckungsgleiche Fachgebiete vor. Insofern führe das gegenseitige Auffangen von Ausfällen durch die im MVZ der Klägerin tätigen Orthopäden nicht dazu, dass Leistungen aus unterschiedlichen Fachgebieten erbracht würden, so dass es insofern keiner Genehmigung nach § 32 Ärzte-ZV bedürfe. Gleiches gelte aber auch für eine Vertretung der Fachrichtung Orthopädie durch die Fachrichtung physikalische Medizin (Doktor K.), denn beide Fachrichtungen verfügten mit der Diagnose und Therapie von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates über ein gemeinsames identisches Betätigungsfeld, in welchem die gegenseitige Vertretung ohne Abstriche möglich sei.

Der Bevollmächtigte der Klägerin stellt den Antrag,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 11.10.2016 aufzuheben sowie den Bescheid der Beklagten vom 22.03.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.09.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die einbehaltenen 150.209,33 Euro an die Klägerin auszuzahlen und hilfsweise die Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid vom 22.03.2016 entsprechend der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

Die Beklagte stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte sei aufgrund des erfüllten Aufgreifkriteriums der Zeitüberschreitung in 3/07 berechtigt und verpflichtet gewesen, die Abrechnung der Klägerin einer weiteren Prüfung zu unterziehen. Bei der Berechnung der Quartalsarbeitszeit habe die Beklagte auch zu Recht die Prüfzeiten nach Anhang 3 EBM und nicht die aus dem EDV-Programm der Klägerin ermittelten Zeiten zu Grunde legen dürfen. Die von der Klägerin übermittelten Auszüge aus dem Praxis-EDV-Programm würden keinerlei Aufschluss darüber geben, auf welcher Berechnungsgrundlage diese Zahlen zu Stande gekommen seien, auf welchen einzelnen Leistungen diese Zeiten basierten und ob es sich im Ergebnis um Brutto- oder Netto-Arbeitszeiten handle. Zudem habe der Klägerbevollmächtigte erstinstanzlich behauptet, dass EDV-Programm ermittle die tatsächlichen Arbeitszeiten. Zwar führe die Erfüllung eines Aufgreifkriteriums nicht zwangsläufig zu einer Honorarrückforderung, jedoch habe die Klägerin keine substantiierten Argumente dafür vorgebracht, dass sich die zeitlichen Überschreitungen zu Gunsten der Klägerin erklären ließen. Bei der Argumentation, eine Unterschreitung der im Anhang 3 EBM hinterlegten Prüfziffern basiere auf ärztlicher Erfahrung und besonderer Praxisorganisation, handle es sich um eine pauschale Behauptung, mit der sich die Beklagte nicht eingehender hätte auseinandersetzen müssen.

Zudem verkenne die Klägerin, dass sich die Plausibilitätsprüfung auch auf die fehlerhafte Abrechnung der mit 9 Minuten Prüfzeit bewerteten GOP 31920 EBM beziehe, für die in jedem Quartal die fehlerhafte Abrechnung festgestellt worden sei. Die Garantiefunktion der Sammelerklärungen sei somit entfallen und die Beklagte aufgrund der Feststellungen zur Honoraraufhebung- und Neufestsetzung berechtigt.

Zum Tätigkeitsumfang bei hälftiger Anstellung führte die Beklagte aus, dass Gegenstand der vorliegenden Prüfung entsprechend § 8a Abs. 2 der Richtlinien gemäß § 106a SGB V auch gewesen sei, ob die für die angestellten Ärzte genehmigten Arbeitszeiten eingehalten worden seien. Bereits aus dieser Bestimmung folge, dass die Tätigkeit eines angestellten Arztes nur in einem begrenzten zeitlichen Rahmen zulässig sei und die Einhaltung dieses Umfangs überprüfbar sei. Diese Regelung würde ins Leere laufen, würde man - wie die Klägerseite fordere - ein Aufrechnen von zeitlichen Überschreitungen eines angestellten Arztes mit zeitlichen Unterschreitungen eines anderen angestellten Arztes derselben Praxis als zulässig erachten. Der Rechtsauffassung des SG zum Umfang einer hälftigen Anstellung sei aber im Ergebnis zu folgen. Das SG bestätige auch zutreffend die Anwendung der Vertretungsregelung nach § 32 Ärzte-ZV auf das klägerische MVZ. Die von der Klägerseite angeführte Entscheidung des BSG (B 6 KA 31/10 R) beziehe sich ausdrücklich auf BAGs und nicht auf MVZ. Die Praxishistorie spiele insoweit keine Rolle. Zudem sei vorliegend das entscheidende Kriterium einer BAG, die gemeinschaftlich ausgeübte vertragsärztliche Tätigkeit im Sinne des § 33 Ärzte ZV, auf das auch das BSG in der genannten Entscheidung abstelle, bei der Klägerin nicht erfüllt, da Inhaber der Zulassung nicht der einzelne Arzt, sondern der Rechtsträger des MVZ sei. Somit scheide eine gemeinschaftlich ausgeübte vertragsärztliche Tätigkeit bereits nach dem Wortlaut des § 33 Ärzte-ZV aus. Die gemeinschaftlich ausgeübte Tätigkeit innerhalb einer BAG zeichne sich insbesondere durch die Flexibilität in der vertragsärztlichen Versorgung aus. Einerseits ermögliche es den Patienten, im Quartal den Behandler zu wechseln, um beispielsweise längere Wartezeiten zu vermeiden, andererseits ermögliche es auch den einzelnen Ärzten der BAG, Ausfallzeiten unabhängig von den Vertretungsregelungen nach § 32 Ärzte-ZV intern gegenseitig "aufzufangen". Genau diese interne "Auffangmöglichkeit" beanspruche die Klägerin vorliegend, um die festgestellten Überschreitungen des Anstellungsumfangs zu rechtfertigen. Es sei zwar richtig, dass sowohl eine BAG als auch ein MVZ der Beklagten als Abrechnungseinheit gegenübertreten würden. Die Grundkonzeption eines MVZ sei dabei jedoch eine andere. Das MVZ sei als Praxisform eingeführt, um eine fachbereichsübergreifende Versorgung "aus einer Hand" zu ermöglichen, die in dieser Form durch eine BAG nicht möglich sei. Es sollte die Möglichkeit geschaffen werden, unterschiedliche Fachgruppen bzw. Schwerpunkte als Einheit "unter einem Dach" zu vereinen. Insofern unterscheide sich das MVZ einerseits von einer Praxisgemeinschaft, die aus mehreren selbständigen Praxen bestehe und andererseits von einer BAG, die gerade aufgrund der Überschneidung der Fachgebiete auf eine gemeinsame Patientenbehandlung und die vorgenannte Flexibilität abziele. Auch hinsichtlich der Verantwortung der Beklagten gegenüber würden sich deutliche Unterschiede ergeben, die eine unterschiedliche Behandlung beider Praxisformen rechtfertigten. Aufgrund der zulassungsrechtlichen Situation träfen bei der BAG die vertragsärztlichen Rechte und Pflichten jeden einzelnen in der BAG tätigen Vertragsarzt, der entsprechend der Disziplinargewalt der Beklagten unterliege. Bei einem MVZ hingegen trage dessen Rechtsträger der Beklagten gegenüber die Verantwortung für eine ordnungsgemäße Abrechnung. Eine Gleichbehandlung von BAG und MVZ dahingehend, dass auch innerhalb eines MVZ die Vertretungsregelungen nach § 32 Ärzte-ZV keine Anwendung finden und Ausfallzeiten gegenseitig "aufgefangen" werden könnten, sei weder geboten noch gerechtfertigt.

Hierzu hat sich die Klägerin nochmals mit Schriftsatz vom 10.8.2017 geäußert und die bisherige Argumentation zusammengefasst. Zur Frage des Aufgreifkriteriums wurde ausgeführt, entgegen der Auffassung der Beklagten sei es gerade nicht ausreichend, dass erst im Rahmen des Widerspruchsbescheides auf die Überschreitung der Quartalsarbeitsprofile des MVZ abgestellt worden sei. Zudem äußere sich die Beklagte nach wie vor nicht, dass die Klägerin ein zertifiziertes Programm (MEDISTAR) zur Leistungserfassung verwende und die Klägerin zu ihren niedrigeren Zeitprofilen ausführlich vorgetragen hätte. Da es sich bei den Prüfzeiten um Durchschnittszeiten handle, die nach der Rechtsprechung auch unterschritten werden könnten, könnten die auf die GOP 31920 EBM entfallenden Minutenwerte nicht mehr Gegenstand des Zeitprofils sein, da ansonsten die Klägerin in doppelter Weise belastet werde. Dies ignoriere die Beklagte vollkommen.

Sofern die Beklagte erneut geltend machen wolle, dass ein Ausgleich des Arbeitsausfalls eines Arztes durch die Tätigkeit eines angestellten Arztes nicht zulässig sei, wenn insofern die genehmigte Arbeitszeit des angestellten Arztes überschritten werde, so treffe dies nicht zu. Eine im Hinblick auf § 106a SGB V relevante Implausibilität könne sich nach Auffassung der Klägerin insofern dann ergeben, wenn die in einem MVZ tätigen Ärzte - angestellt oder als Träger des MVZ - in der Weise tätig seien, dass keiner von ihnen vertreten werden müsse. Dann könne eine Überschreitung des Zeitprofils zeigen, dass der genehmigte Tätigkeitsumfang des angestellten Arztes nicht eingehalten worden sei. § 8a Abs. 2 der Richtlinie gemäß § 106a SGB V laufe damit nicht ins Leere, wenn Verrechnungen zwischen zeitlichen Unterschreitungen eines Arztes mit zeitlichen Überschreitungen eines anderen Arztes im MVZ erfolgen würden.

Zur Anwendung der Vertretungsregelung des § 32 Ärzte-ZV ergänzte der Klägerbevollmächtigte, dass aus Patientenperspektive sich MVZ und Gemeinschaftspraxis kaum voneinander unterscheiden würden. Die Entscheidung des BSG vom 14.12.2011, B 6 KA 31/10 R sei zumindest wegen der Historie der Klägerin auf den vorliegenden Fall direkt anzuwenden. Maßgeblich seien die Grundsätze der wechselseitigen "Vertretung", die auch auf das MVZ zutreffen würden. Sofern die Beklagte schließlich einen Unterschied zwischen einer Gemeinschaftspraxis und einem MVZ darin sehe, dass hier eine unterschiedliche Zuordnung von vertragsarztrechtlichen Rechten und Pflichten erfolge, treffe dies ebenfalls nicht zu. Sofern ein MVZ in Form einer Gesellschaft des bürgerlichen Rechts zugelassen sei, hafteten die hinter dem MVZ stehenden Träger ohnehin unmittelbar für die Einhaltung der vertragsarztrechtlichen Pflichten. Sofern das MVZ in der Rechtsform einer GmbH errichtet werde, hätten die Gesellschafter gemäß § 95 Abs. 2 SGB V selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen für Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen abzugeben. Somit würden auch hier die Gesellschafter für die Einhaltung der vertragsarztrechtlichen Pflichten im MVZ haften.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten beider Instanzen Bezug genommen.