Die Kläger wenden sich gegen Honorarkürzungen in den Quartalen 1/00 und 2/01, die ihre Grundlage in der Anwendung der mit der Laborreform III/99 eingeführten Abstaffelungs- bzw. Abschlagsregelung verknüpft mit der Nichtanwendung der Zuschlagsregelung des Kapitels O III EBM-Ä haben.

Zum 3. Quartal 1999 trat eine tiefgreifende Reform des Kapitels O III des einheitlichen Bewertungsmaßstabs Ärzte (EBM-Ä) in Kraft, die sowohl auf Veranlasserseite als auch auf Erbringerseite erhebliche Strukturveränderungen in der Vergütung von Laborleistungen mit sich brachte. So erhielten die überweisenden Ärzte ein sogenanntes Fallbudget und einen sogenannten Wirtschaftlichkeitsbonus. Die Überschreitung des Fallbudgets führte zu einer Reduzierung des Wirtschaftlichkeitsbonus.

Die laborärztliche Vergütung der O III-Leistungen wurde darüber hinaus aufgeteilt in eine Grundpauschale zur Vergütung der spezifisch-ärztlichen Leistungsanteile und in eine Vergütung der analytisch-technischen Leistungsteile. Die Grundpauschale unterlag einer hier nicht streitigen gestuften Abstaffelung.

Die gesonderte Vergütung des analytisch-technischen Teils fand sich im Kostenanhang des EBM-Ä geregelt. Mit dem 3. Quartal 1999 wurde in die Vorbemerkung zu Kapitel O III letzter Absatz eine Abschlags- bzw. Abstaffelungsregelung eingeführt. Danach unterlagen die Leistungen des vertraglichen Anhangs zu diesem Abschnitt (analytisch-technischer Leistungsteil) einer Abstaffelung je Arztpraxis in Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten Anzahl an Leistungen. Rechnete danach die Arztpraxis mehr als 450.000 Leistungen nach den Nrn.3901 bis 4823 im Quartal ab, wurde die Vergütung in DM der darüber hinaus abgerechneten Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt OIII um 20 % vermindert.

Bereits ein Quartal später - zum 4. Quartal 1999 - wurde zusätzlich zu dieser Abschlagsregelung in die Vorbemerkung zu Kapitel OIII eine Zuschlagsregelung eingeführt, die aber nur bis zum 3. Quartal 2002 gültig war. Rechnete danach eine Arztpraxis bis zu höchstens 450.000 Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zum Abschnitt O III im Quartal ab, wurde die Vergütung in DM der Summe der abgerechneten Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O III zuzüglich eines prozentualen Aufschlags in Höhe von 24 % zur Summe der Kosten, jedoch höchstens bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6,2 Millionen DM, die sich aus dem zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarf der Praxis ergab, berechnet.

Die Kläger waren in den streitigen Quartalen als Laborärzte in Gemeinschaftspraxis (C.) vertragsärztlich tätig. Die Honorarfestsetzungen, die die beschriebene Abstaffelung bzw. die Nichtgewährung des Zuschlags beinhalteten, erfolgten mit Honorarbescheid vom 5. Juni 2001 (1/00) in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. April 2002 sowie mit Honorarbescheid vom 24. Oktober 2001 (2/01) in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 16. Juli 2003.

Da die Kläger im Quartal ca. 1 Mio. Parameter abrechneten, kam es wegen Überschreitens der 450.000-Parameter-Grenze zum Wegfall des 24-%igen Zuschlags sowie zur 20%-Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge.

Dagegen haben die Kläger das Sozialgericht München angerufen, das mit Urteil vom 20. Oktober 2004 dem Hilfsantrag der Laborärzte stattgegeben hat und unter Aufhebung der angegriffenen Honorarbescheide in Gestalt der Widerspruchsbescheide die Beklagte verpflichtet hat, das vertragsärztliche Honorar unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu festzusetzen. Soweit im Hauptantrag eine Leistung in Höhe des verweigerten Zuschlags sowie des Abstaffelungsbetrags beantragt worden war, hat es die Klage abgewiesen.

Das Sozialgericht hat ausgeführt, dass es - jeweils für sich betrachtet- sowohl die 20-%-ige Abschlagsregelung als auch die 24-%-ige Zuschlagsregelung für mit höherrangigem Recht vereinbar hält. Anders verhalte es sich jedoch mit der Kombination aus Abschlags- und Zuschlagsregelung. Diese führe dazu, dass Ärzte, die unter 450.000 Leistungen erbrächten, mit einer Vergütung von bis zu 124 % zu rechnen hätten, während über 450.000 Leistungen abrechnende Praxen für die Leistungen bis zur Grenze 100 % vergütet erhielten und für die darüber liegenden Leistungen lediglich eine Vergütung von 80 % bekämen. Dies sei mit dem allgemeinen Gleichheitssatz nicht zu vereinbaren. Die Hauptbeteiligten der Verfahren hätten übereinstimmend ausgeführt, dass durch die Laborreform zum 1. Juli 1999 viele Laborpraxen in eine wirtschaftliche Schieflage gerieten und sogar existenzielle Probleme entstanden seien. Dies habe den Bewertungsausschuss veranlasst, für einen begrenzten Zeitraum stützend einzugreifen. Damit sei nach Auffassung des Gerichts der Bewertungsausschuss grundsätzlich seiner Anpassungs- und Beobachtungspflicht gerecht geworden. Der Bewertungsausschuss habe jedoch übersehen, dass auch große Laborpraxen, wie die der Kläger, von der Laborreform zum 01.07.1999 getroffen worden seien. Das Gericht teile zwar nicht die Auffassung der Kläger, wonach es zwischen kleinen und großen Praxen keinen Unterschied bei den Rationalisierungspotentialen gebe und auch große Praxen die gleichen Probleme bei einem Nachfragerückgang hätten. Denn große Praxen hätten aufgrund ihrer Leistungsfülle und ihres Leistungsspektrums bessere Ausgleichsmöglichkeiten, auf Änderungen des Bewertungssystems zu reagieren als kleinere Praxen. Andererseits habe die Laborreform auch beim Kläger dazu geführt, Personal abbauen und Kosten sparen zu müssen. Zwar sei eine Differenzierung zwischen kleinen und großen Laborpraxen zulässig. Im Hinblick auf die begrenzten Rationalisierungsmöglichkeiten bei O III-Leistungen bliebe jedoch lediglich Raum für eine moderate Differenzierung. Die Kombination von Zuschlags- und Abschlagsregelung gehe über den dem Bewertungsausschuss eingeräumten Bewertungsspielraum hinaus. Darüber hinaus sei der Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit verletzt. Es hätten mehrere Möglichkeiten für eine moderatere Differenzierung bestanden. Soweit die Klage im Hauptantrag die komplette Rückgängigmachung von Zuschlags- und Abschlagsregelung zum Inhalt habe, sei diese abzuweisen gewesen.

Gegen dieses Urteil haben sowohl die Kläger und auch die Beklagte Berufung eingelegt.

Die Kläger halten jede Differenzierung zwischen Groß- und Kleinpraxen für rechtswidrig. Damit verbiete sich die Abstaffelungsregelung sowie ungeachtet dessen die Kombination von Abstaffelung und Verweigerung des Zuschlags.

Die Kläger beantragen,

1. die Berufung der Beklagten zurückzuweisen,

2. das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. Oktober 2004 insoweit aufzuheben, als die Klagen der Kläger abgewiesen worden sind und

3. die Beklagte zu verpflichten, das vertragsärztliche Honorar für die Quartale 1/00 und 2/01 mit der Maßgabe neu festzusetzen, dass auf die den Schwellenwert von 450.000 Leistungen überschreitenden Leistungen der Kläger die 20-%-ige Abschlagsregelung der Bestimmungen am Ende der Präambel zum Abschnitt O III EBM nicht angewendet und auf die Leistungen der Kläger die 24-%-ige Zuschlagsregelung der Bestimmungen am Ende der Präambel zum Abschnitt O III EBM angewendet wird,

4. bzw. hilfsweise zu 3. die Beklagte zu verpflichten, das vertragsärztliche Honorar für die Quartale 1/00 und 2/01 unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

1. die Berufung der Kläger zurückzuweisen,

2. das Urteil des Sozialgerichts München vom 20.10.2004 insoweit aufzuheben, als den Klagen stattgegeben worden ist und

3. die Klagen, soweit ihnen stattgegeben worden ist, abzuweisen.

Sie hält die Verwaltungsentscheidungen und die zu Grunde liegenden Regelungen des EBM-Ä für rechtmäßig.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Gleichwohl hat die Beigeladene zu 1. Stellung genommen. Ihrer Ansicht nach ergebe sich die Rechtmäßigkeit der Zuschlagsregelung aus den durch das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 23.05.2007 (B 6 KA 2/06 R) genannten Gründen. Die Rechtmäßigkeit der Abstaffelungsregelung ergebe sich aus den im Urteil des erkennenden Senats vom 3. Dezember 2008 (L 12 KA 445/04) genannten Gründen.

Die kombinierte Anwendung beider Regelungen sei ebenfalls rechtmäßig. Mit der 20-%-igen Abstaffelungsregelung habe man Kostenvorteile von Laborgroßpraxen, die aufgrund großer Stückzahlen entstünden, abgeschöpft. Dieser Gedanke führe in umgekehrter Richtweise zu der Regelung des 24-%-igen Aufschlags bei O III-Laborleistungen. Die Zuschlagsregelung habe man eingeführt, weil es Ziel der Laborreform zum 1. Juli 1999 gewesen sei, die Parameterstückzahlen auf ein international vergleichbares Niveau zurückzufahren. Infolge einer sehr erfolgreichen Erreichung dieses Zieles seien die Auslastungen der Laboratorien zurückgegangen. Die Aussicht auf einen Bonus habe die überweisenden Ärzte zu einer erheblichen Reduktion der beauftragten Laborleistungen veranlasst, was bei zunächst beibehaltener Kapazität und Fixkostenbelastung der Labore zu tiefroten Bilanzen geführt habe. Eine Anpassung der Kapazitäten sei damit notwendig gewesen. Den Laboren sei dafür eine Anpassungsphase zuzubilligen gewesen. Aus Gründen der Versorgungssicherstellung sei daher eine Stützungsregelung für die Laboratorien gefunden worden, um nicht alle gleichzeitig der Gefahr der Insolvenz bei Hinnahme der Insolvenz Einzelner im weiteren zeitlichen Verlauf auszusetzen. Die Aufschlagsregelung sei daher nur übergangsweise übernommen worden. Sie könne natürlich nicht für solche Labore gelten, die aufgrund ihrer nach wie vor hohen Auslastungsmenge über die in der Abstaffelungsregelung festgelegte Grenze hinaus Rationalisierungserfolge erzielten.

Für die weiteren Einzelheiten wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten, die Streitakten des Sozialgerichts München sowie die Verfahrensakte des Bayerischen Landessozialgerichts Bezug genommen.