In diesem Rechtsstreit geht es um eine Richtgrößenprüfung im Jahr 2002.

Der Kläger nimmt als Allgemeinarzt in A-Stadt (bei B./Oberfranken) an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im Jahr 2002 hatte er rund 1.000 Behandlungsfälle pro Quartal. Der Prüfungsausschuss Ärzte - Kammer Mittelfranken - setzte in seiner Sitzung vom 08.03.2005 (Bescheid vom 31.03.2005) gegen den Kläger wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens für das Jahr 2002 einen Regress in Höhe von 42.393,59 EUR fest. Zur Begründung führte er aus, die Prüfung sei gemäß § 106 Abs. 5a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) von Amts wegen durchzuführen, wenn das Brutto-Verordnungsvolumen eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % übersteige (Prüfungsvolumen) und aufgrund der vorliegenden Daten der Prüfungsausschuss nicht davon ausgehe, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet sei. Zur Ermittlung der Gesamtverordnungskosten seien die Wirkstoffe nach Anlage 2) der von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen herausgegebenen Empfehlung für regionale Vereinbarungen über die Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung auf der Grundlage von Richtgrößen für Arzneimittel und Heilmittel ab dem Jahr 2000 vom 21. Februar 2000 (Empfehlung zu Richtgrößen) bereits vorab berücksichtigt worden. Die entsprechenden Kosten flössen nicht in die Gesamtsumme der Brutto-Verordnungskosten ein. Den so bereinigten Gesamtverordnungskosten werde ein individuell für jede Praxis ermitteltes Richtgrößenvolumen gegenüber gestellt, das sich aus der Multiplikation der in Altersklassen aufgeteilten ambulanten Fallzahl der jeweiligen Praxis im Jahr 2002 mit der entsprechenden, ebenfalls nach Alterklassen differenzierten Richtgröße je Fall ergebe. Zur Ermittlung des Richtgrößenvolumens seien die der Praxisausrichtung entsprechenden Richtgrößenwerte der Allgemeinärzte Land ohne Diabetes-Vereinbarung zugrunde gelegt worden. Beim Kläger habe einem Gesamtverordnungsvolumen des Jahres 2002 in Höhe von 353.780,14 EUR ein Richtgrößenvolumen von 236.910,24 EUR gegenüber gestanden, das somit um 49,33 % bzw. 116.869,90 EUR überschritten worden sei. Der Prüfungsausschuss habe geprüft, ob und ggf. in welchem Umfang die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten begründet sei. Hierbei sei zu beachten, dass die in 36 Gruppen gegliederten, fein differenzierten Richtgrößen in Bayern bereits gruppenspezifische Praxisbesonderheiten bei der Vergleichsgruppenbildung berücksichtigten und damit zu einem hohen Grad an Homogenität der Vergleichsgruppe führten. Als Praxisbesonderheiten seien zunächst dem Grunde nach alle Präparate zu werten, die in der Anlage 3) der Empfehlung zu Richtgrößen und in der in Bayern von der Beigeladenen zu 1) mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen zusätzlich abgestimmten Liste zu berücksichtigender Praxisbesonderheiten (sog. Anlage 3a) aufgeführt seien und auf ein besonderes Patientenklientel mit entsprechend teueren Verordnungen schließen ließen. Hierbei handle es sich um Präparate im Zusammenhang mit Indikationsgebieten, die fallbezogen und indikationsabhängig zu berücksichtigen seien (Anlage 3) bzw. um sonstige Praxisbesonderheiten (Anlage 3a). Da die in diesen Anlagen genannten Präparate in der Regel von einem ganz überwiegenden Teil oder sogar allen Ärzten der Vergleichsgruppe verordnet würden, stelle allein die Tatsache, dass ein entsprechendes Arzneimittel verordnet wurde, noch keine Praxisbesonderheit dar. Vielmehr seien nur die Kosten der jeweiligen Präparate der Anlagen 3 und 3a als Praxisbesonderheiten zu werten, die über die Durchschnittskosten der Vergleichsgruppe hinaus gingen und damit einen Mehrbedarf darstellten. Dieser Mehrbedarf sei wiederum nur dann anzuerkennen, wenn die entsprechenden Arzneimittel auch wirtschaftlich eingesetzt worden seien und die höheren Kosten gegenüber der Vergleichsgruppe nicht z.B. auf die unbegründete Verwendung ausschließlich teuerer Originalpräparate zurückzuführen seien. In einem ersten Prüfungsschritt seien deshalb alle verordneten Präparate nach Anlagen 3 oder 3a ermittelt und die prozentualen Anteile jeder Verordnung an den Gesamtverordnungskosten der Praxis und der Vergleichsgruppe gegenüber gestellt worden. Der über den Durchschnitt der Vergleichsgruppe hinausgehende Kostenanteil habe so als Mehrbedarf festgestellt werden können. In einem zweiten Schritt sei bei allen Präparaten der Anlagen 3 und 3a, für die ein Mehrbedarf gegenüber der Vergleichsgruppe festgestellt worden sei, eine Zuordnung zu den jeweiligen Indikationssubgruppen vorgenommen worden. Dann sei ein Vergleich der durchschnittlichen Kosten pro Verordnung in der Praxis mit den entsprechenden Kosten der Vergleichsgruppe auf der Basis dieser Indikationssubgruppen durchgeführt worden. Habe sich bei diesem Vergleich herausgestellt, dass unter Zubilligung einer Streubreite von 20 % wirtschaftlich verordnet worden sei, dass sich die Verordnungskosten in der Indikationssubgruppe also ungefähr im Rahmen der Kosten je Verordnung in der Vergleichsgruppe bewegten, habe der Prüfungsausschuss den im ersten Prüfungsschritt festgestellten Mehrbedarf für das jeweilige Präparat in voller Höhe anerkannt. Bei einer Überschreitung des Wertes der Vergleichsgruppe um mehr als 20 % sei nur der jeweils wirtschaftliche Anteil am Mehrbedarf prozentual anerkannt worden. Im vorliegenden Fall seien Kosten für Präparate nach Anlagen 3 und 3a im ersten Quartal in Höhe von 2.576,13 EUR, in 2/02 in Höhe von 3.776,27 EUR, in 3/02 in Höhe von 5.950,75 EUR und in 4/02 in Höhe von 14.536,32 EUR, also insgesamt 26.839,46 EUR, als Praxisbesonderheit anerkannt worden. Über die Präparate der Anlagen 3 und 3a hinaus habe der Prüfungsausschuss keine weiteren Praxisbesonderheiten festgestellt. Ausgangspunkt für die Prüfung seien die Brutto-Verordnungskosten für die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Jahr 2002, soweit die Verordnung über die Verrechnungsstelle Süddeutscher Apotheken (VSA) eingereicht und abgerechnet worden seien. Im vorliegenden Fall hätten damit 96 % der Gesamtverordnungskosten zur Prüfung vorgelegen. Dies stelle einen repräsentativen Anteil am Gesamtverordnungsvolumen dar. Der Prüfungsausschuss gehe davon aus, dass der Anteil der zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten bei den nicht vorliegenden Verordnungsdaten im gleichen Verhältnis gegeben sei. Daher sei die Gesamtsumme der zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten auf 100 % hochgerechnet worden. Es habe sich damit zu Gunsten der Praxis ein Gesamtbetrag in Höhe von 27.957,77 EUR an Praxisbesonderheiten ergeben. Um diese Praxisbesonderheiten sei das Gesamtverordnungsvolumen bereinigt worden und erneut der Richtgrößensumme für das Jahr 2002 gegenüber gestellt. Danach habe sich eine neue bereinigte Überschreitung in Höhe von 37,53 % bzw. 88.912,13 EUR ergeben. Damit liege auch nach Abzug aller zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten die Überschreitung des Richtgrößenvolumens immer noch über dem Prüfvolumen, definiert als Richtgrößenvolumen plus 15 %. Nach § 106 Abs. 5a SGB V, Stand 01.01.2002, habe der Vertragsarzt den sich aus der Überschreitung des Prüfungsvolumens ergebenden Mehraufwand an die Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet sei. Damit sei der Regress wie folgt festzusetzen gewesen: Regress (brutto): 53.375,59 EUR abzüglich 6 % Apothekenrabatt: 3.202,54 EUR abzüglich Zuzahlungsquote: 5.668,80 EUR Regress (netto): 44.504,25 EUR abzüglich Regress wegen fehlender Verordnungsfähigkeit: 2.110,66 EUR Regress gesamt: 42.393,59 EUR.

Dagegen hat der Kläger am 18.04.2005 Widerspruch eingelegt und zur Begründung ausgeführt, er nehme an der Diabetes-Vereinbarung teil. Daher sei ihm die falsche Richtgröße zugeordnet worden. Sein Patientengut weise einen deutlichen Schwerpunkt bei der Versorgung von Allergikern, Hypertonikern, Diabetikern oder Asthmatikern auf. Außerdem habe er im streitgegenständlichen Zeitraum einige besonders kostenintensive Patienten betreut, denen Präparate wie Cyprexa und Encepur verordnet worden seien. Auch betreue er einen an Morbus Crohn erkrankten Patienten. Dem Bescheid lägen keine validen Daten zu Grunde. Dem Kläger sei über eine CD-Rom Akteneinsicht in die Images gewährt worden. Bei der Durchsicht derselben hätten sich zahlreiche Fehler gezeigt, die Kosten in Höhe von 21.554,18 EUR entsprächen. Sodann rügt die Klägerseite die formelle Rechtswidrigkeit des Prüfbescheides und nennt dazu folgende Punkte: 1. Die Zuständigkeit des Prüfungsausschusses/Kammer Mittelfranken sei vorab nicht in einem Geschäftsverteilungsplan festgelegt worden. 2. Der Prüfungsausschuss sei nicht von einem unparteiischen Vorsitzenden geführt worden. 3. Die Einleitung des Richtgrößenverfahrens beruhe auf einer unwirksamen Richtgrößen-Vereinbarung. 4. Der Prüfbescheid sei nur unzureichend begründet worden. 5. Der Widerspruchsführer habe keine Gelegenheit zur Stellungnahme vor Erlass des Prüfbescheides gehabt. Zu Ziffer 3) wird ausgeführt, die dem Prüfbescheid zugrunde gelegte Richtgrößen Vereinbarung vom 13.05.2002 sei zu spät beschlossen und nicht ordnungsgemäß bekannt gemacht worden. Die Richtgrößen-Vereinbarung für die Kalenderjahre 2002 und 2003 sei den bayerischen Vertragsärzten am 27.05.2002 als Anlage zum Arzneimittelvertrag per Briefpost zugesandt worden. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts - BSG - (Urteile vom 02.11.2005, Az.: B 6 KA 45/04 R u.a.) sei wegen des normativen Charakters der Richtgrößen für ihre Wirksamkeit die amtliche Veröffentlichung der Richtgrößen-Vereinbarung erforderlich. Diese Vereinbarung für das Folgejahr müsse jeweils bis zum 31. Dezember eines Jahres abgeschlossen und veröffentlicht werden. Eine Richtgrößen-Vereinbarung, die erst im Verlauf des betreffenden Jahres mit Wirkung für das gesamte Jahr getroffen werde, entfalte echte Rückwirkung, da durch die Einbeziehung der vor der Veröffentlichung bereits getätigten Verordnungen Sachverhalte erfasst und ggf. sanktioniert würden, die bereits abgeschlossen seien. Den Richtgrößen komme im Verhältnis zu den Vertragsärzten verhaltenssteuernde Wirkung zu; sie sollten als Orientierungsgrößen die Entscheidungen des Vertragsarztes bei der Verordnung von Arzneimitteln lenken. Das setze notwendigerweise voraus, dass sie bereits vor Beginn dieses Zeitraums bekannt sein müssten. Nachdem die vorherigen Richtgrößen für das Jahr 2001 zum 31.12.2001 gekündigt worden seien, hätten sie auch nicht für die Zwischenzeit bis zur Vereinbarung der neuen Richtgrößen fortbestehen können. Die Richtgrößen-Vereinbarung wie auch die vereinbarten Richtgrößen seien somit nichtig. Des Weiteres verstoße die Richtgrößen-Vereinbarung auch gegen § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V, wo ausdrücklich normiert sei, dass die Richtgrößen bis 31.03.2002 zu vereinbaren waren. Eine Fristverlängerung habe es gemäß Art. 3a Satz 1 des Gesetzes zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets (ABAG) nur bei fehlender Einigung zwischen den Vertragspartnern Kassenärztliche Vereinigung und Landesverbänden der Krankenkassen gegeben. Nur für diesen Fall sei vorgesehen, dass die Richtgrößen dann spätestens bis 30.05.2002 vom Schiedsamt hätten vereinbart werden müssen. Dieser Fall sei hier nicht eingetreten. Die Richtgrößen seien auch nicht gemäß § 18 der Satzung der KVB ordnungsgemäß bekannt gegeben worden.

Zur Sache führen die Bevollmächtigten des Klägers aus, ausweislich des Prüfbescheides seien nur 96 % der Verordnungsdaten aus dem Jahr 2002 über die VSA belegbar. Dem Prüfbescheid sei aber ein Gesamtverordnungsvolumen in Höhe von 335.780,14 EUR zugrunde gelegt worden. Damit sei dem Kläger ein nicht belegbares Verordnungsvolumen von 14.151,20 EUR zugeordnet worden. Es sei nicht auszuschließen, dass hier Verordnungskosten zugebucht worden seien, die nicht vom Kläger verursacht worden seien. Auch für die Berechnung der abzugsfähigen Praxisbesonderheiten aus den Anlagen 3 und 3a habe sich der Prüfungsausschuss auf die Daten der VSA gestützt, die aber nur zu einem Teil der Verordnungen vorgelegen hätten. Insgesamt beruhe damit die Prüfung auf einer ungesicherten Datengrundlage. Der Kläger habe im Jahr 2002 für insgesamt 36.101,84 EUR Arzneimittel aus Anlage 3 der Bundesempfehlung für Richtgrößen bzw. der in Bayern zusätzlich geltenden Anlage 3a "sonstige Praxisbesonderheiten" verordnet. Davon seien ihm aber nur Kosten in Höhe von 26.046,- EUR als Praxisbesonderheit anerkannt worden und vom Überschreitungsbetrag Regress mindernd abgezogen worden. Die Kosten für derartige Präparate hätten aber in vollem Umfang berücksichtigt werden müssen, denn sie gingen insgesamt auf die Praxisbesonderheiten zurück. Der Prüfungsausschuss vermenge hier Elemente der Durchschnittsprüfung mit denen der Richtgrößenprüfung. Sodann werden einzelne Praxisbesonderheiten vorgetragen. So habe der Kläger in seiner Praxis im streitgegenständlichen Zeitraum überdurchschnittlich viele Hypertoniker behandelt. Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) verursachten ausweislich der aktuellen Arzneimittelinformation der Beigeladenen zu 1) für 2002 daher in fast allen Quartalen den größten Anteil des Gesamtverordnungsvolumens des Klägers. Allein dadurch seien im Jahr 2002 Arzneimittelkosten in Höhe von 39.270,38 EUR entstanden. Ein weiterer Versorgungsschwerpunkt sei die Behandlung von Allergikern. Dies sei auch aus der Abrechnung der Nummer 359 des damals geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM 96) "Hyposensibilisierung" erkennbar, die der Kläger im Quartal 1/02 um 749 % und in 4/02 um 823 % häufiger abgerechnet habe als die Vergleichsgruppe. Es seien 252 Patienten mit der Indikation Allergie behandelt worden. Dadurch seien 15,27 % des Verordnungsvolumens verursacht worden, während diese Verordnung bei der Vergleichsgruppe nur durchschnittlich 0,62 % ausmachten. In der überwiegenden Anzahl der Fälle sei im Quartal 4/02 eine spezifische Hyposensibilisierung angezeigt gewesen. Dazu habe der Kläger POLLINEX Quattro verordnet, wonach allein in diesem Quartal Verordnungskosten in Höhe von 13.431,05 EUR entstanden seien. Hinzu kämen für Oralvac 924,92 EUR. Im Jahr 2002 seien 150 Patienten mit der Diagnose Asthma behandelt worden (Patientenliste). Ferner seien in der Praxis des Klägers durch die adäquate Versorgung von Schmerzpatienten Kosten für Analgetika (12.598,39 EUR) entstanden. Der Kläger habe im Jahr 2002 785 Schmerzpatienten behandelt (Patientenliste). Des Weiteren habe er 740 Patienten mit Hauterkrankungen und 234 Patienten mit Diabetes Typ II (Patientenliste).

Der beklagte Beschwerdeausschuss hat in seiner Sitzung vom 10. Mai 2006 dem Widerspruch zu einem kleinen Teil stattgegeben, in dem er den Regress auf 40.734,70 EUR reduziert hat. Die der Prüfung zugrundeliegende Richtgrößen-Vereinbarung sei wirksam. Gemäß § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbarten die Vertragspartner (Kassenärztliche Vereinigung, Landesverbände der Krankenkassen und Verbände der Ersatzkassen) zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen erstmals bis zum 31.03.2002. Komme eine Richtgrößen-Vereinbarung nach § 84 Abs. 6 SGB V innerhalb der Frist ganz oder teilweise nicht zustande, sehe § 3a ABAG vor, dass das von den Vertragsparteien gebildete Schiedsamt den Vertragsinhalt innerhalb eines Zeitraums von zwei Monaten nach Fristablauf festsetze, mithin spätestens bis zum 31.05.2002. In Bayern seien die Richtgrößen für das Kalenderjahr 2002 ohne Einschaltung des Schiedssamts unstreitig zum 13.05.2002 vereinbart worden. Wenn aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung grundsätzlich bis 31.05.2002 wirksam Richtgrößen festgesetzt werden könnten, die dann rückwirkend ab 01.01.2002 gelten, so könne es keine grundlegende Rolle spielen, ob diese mit oder ohne Schiedsamt zustande kämen, da die Wirkung gegenüber den betroffenen Vertragsärzten absolut identisch sei. Das Urteil des BSG vom 02.11.2005 (Az: B 6 KA 64/04R) sei insoweit nicht einschlägig, da hier über die Wirksamkeit einer Richtgrößenvereinbarung aus dem Jahr 1998 gestritten worden sei. Damals habe es keine vom Gesetzgeber selbst festgelegte Ausnahmeregelung vom Rückwirkungsverbot gegeben, wie dies im Jahr 2002 der Fall sei. Das BSG habe in dem genannten Urteil ausgeführt, dass die Vorgabe, die Richtgrößen-Vereinbarung bereits vor Beginn des Kalenderjahres festzulegen, keine strikte Verpflichtung der Vertragspartner begründe. Eine Rechtsfolge der Art, dass die Vereinbarung andernfalls nichtig wäre, lasse sich nach dieser Entscheidung den gesetzlichen Regelungen nicht entnehmen. Die Vertragspartner könnten vielmehr eine solche Vereinbarung auch erst im Lauf des Jahres abschließen, die dann eine ungeschmälerte Wirkung für die Zukunft hätte. Bis zum Zeitpunkt der Neuvereinbarung seien die vorjährigen Richtgrößen heranzuziehen und ggf. Mischwerte zu bilden, wenn die neuen Richtgrößen die Position des Arztes verschlechterten. Sofern keine Verschlechterung eintrete, etwa wenn die Vorjahresrichtgrößen mit gleichen oder engeren Vorgaben vereinbart worden wären, fehle es an einem Eingriff und damit an der Grundlage für die Annahme unzulässiger Rückwirkung. In einem solchen Fall stehe der Geltung der Richtgrößen ab Anfang des Jahres nichts entgegen. Im vorliegenden Fall sei eine Gegenüberstellung zwischen den Richtgrößen-Vereinbarungen des Jahres 2001 und des Jahres 2002 schwierig, weil die Ausgangsbasis unterschiedlich sei. Nominal möchten die Richtgrößen des Jahres 2001 zwar höher liegen als die des Jahres 2002. Dabei sei aber zu berücksichtigen, dass viele - teuere - Verordnungstatbestände der Anlage 2 der Empfehlung zu Richtgrößen bei der Bildung der Richtgrößen 2002 vorab berücksichtigt worden seien und von Anfang an gar nicht ins Verordnungsvolumen mit eingeflossen seien, während sie in den früheren Richtgrößen enthalten gewesen seien und erst als Praxisbesonderheit gesondert hätten geltend gemacht werden und wieder herausgerechnet werden müssen. In Bayern sei die Richtgrößen-Vereinbarung der Jahre 2000/2001 zum 31.12.2001 im Hinblick auf verbesserte, feiner differenzierte Richtgrößen gekündigt worden, da ohne diese Kündigung rein formell eine neue Vereinbarung nicht möglich gewesen wäre. Darüber seien alle Ärzte mit einem persönlichen Anschreiben informiert worden. Es sei explizit angekündigt worden, dass neue Richtgrößen vereinbart würden. Soweit sei für jeden Vertragsarzt klar gewesen, dass neue Richtgrößen auf ihn zukämen, an denen er sein Verordnungsverhalten messen lassen müsse. Die Werte der Jahre 2000/2001 seien zumindest als Richtschnur noch bekannt gewesen, so dass der Vertragsarzt auch eine Vorstellung über die maximale Höhe seiner künftigen Richtgrößensumme gehabt habe. Die Richtgrößen des Jahres 2002 seien auf der Basis von Durchschnittsverordnungswerten der jeweiligen Richtgrößenvergleichsgruppe des Jahres 2001 errechnet worden. Ausgehend von der Annahme, dass der Durchschnitt einer Vergleichsgruppe wirtschaftlich verordne, bildeten die Richtgrößen des Jahres 2002 bei Nichtvorliegen von Praxisbesonderheiten die Basis für eine wirtschaftliche Verordnungsweise auch für den Zeitraum, in dem die Richtgrößen noch nicht auf den Cent genau offiziell bekannt waren. so dass die Argumentation einer fehlenden verhaltenssteuernden Wirkung nicht nachzuvollziehen sei. Die Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2002 sei auch ordnungsgemäß bekannt gegeben worden. Die Richtgrößenwerte seien unmittelbar nach der Vereinbarung mit Rundschreiben an die Mitglieder der KVB veröffentlicht worden, also innerhalb der oben genannten äußersten Frist. Spätestens zu diesem Zeitpunkt habe jeder Vertragsarzt seine genaue neue Richtgrößensumme gekannt. Der Normtext der Richtgrößenvereinbarung sei am 21.05.2002 per Bereitstellung als Faxabruf und im Internet bekannt gegeben worden. Entscheidend für den jeweiligen Vertragsarzt seien aber die konkreten Richtgrößenwerte, an denen er sein Verordnungsverhalten messen lassen müsse.

Auch inhaltlich sei das Vorgehen des Prüfungsausschusses nicht zu beanstanden. Vielmehr habe er von Brutto-Verordnungskosten in Höhe von 353.780,14 EUR ausgehen dürfen und nicht nur von 96 % dieser Kosten. Ein substantiierter Tatsachenvortrag des Klägers, wonach er weniger verordnet habe, als ihm bei der elektronischen Datenerfassung und Übermittlung zugeordnet worden sei, liege nicht vor. Die von den Kassen gemeldeten Daten entsprächen den Vorgaben der §§ 296 und 297 SGB V. Der im Prüfbescheid genannte Anteil belegbarer Verordnungskosten in Höhe von 96 % bedeute, dass 96 % der gemeldeten Daten mit einer Aufstellung der verordneten Präparate dargestellt seien. Diese Verordnungsliste habe dem Prüfungsausschuss und auch dem Beschwerdeausschuss als zusätzliches Hilfsmittel zur Errechnung der durch die Praxisbesonderheiten nach Anlagen 3 und 3a ausgelösten Verordnungskosten gedient, da sie das Verordnungsverhalten des Vertragsarztes übersichtlich darstellten. Mit diesen 96 % habe das Verordnungsverhalten nahezu vollständig dargestellt werden können. Den fehlenden 4 % sei dadurch Rechnung getragen worden, dass die ermittelte Summe der als Praxisbesonderheiten anerkannten Verordnungskosten auf 100 % hochgerechnet worden sei. Die Vorgehensweise des Prüfungsausschusses bei der Ermittlung der Verordnungskosten für Praxisbesonderheiten sei nicht zu beanstanden. Eine Praxisbesonderheit sei ein atypischer, objektiver Umstand der Praxis, der in der besonderen Zusammensetzung des Patientengutes begründet sei, zu einem erheblich höheren Aufwand an Leistungen und Verordnungen führe und den Gesamtcharakter der Praxis so präge, dass der Vergleich mit der allgemein zugeordneten Vergleichsgruppe ausgeschlossen sei. Die in 36 Untergruppen gegliederten, fein differenzierten Richtgrößen in Bayern berücksichtigten bereits gruppenspezifische Praxisbesonderheiten bei der Vergleichsgruppenbildung und führten damit zu einem hohen Grad an Homogenität. Der Kläger sei der Vergleichsgruppe der Allgemeinärzte ohne Diabetes-Vereinbarung zugeordnet worden. Zwar behaupte er, an der Diabetes-Vereinbarung teilgenommen zu haben, doch liege dafür kein Nachweis vor. Verordne der Vertragsarzt Präparate der Anlage 3 der Bundesempfehlung zu Richtgrößen bzw. der Anlage 3a der in Bayern mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen abgestimmten Liste zusätzlich zu berücksichtigender Praxisbesonderheiten, lasse dies zunächst auf ein Patientenklientel mit entsprechend teuren Verordnungen schließen. Da die dort aufgeführten Präparate weitgehend von einem ganz überwiegenden Teil oder sogar von allen Ärzten der Vergleichsgruppe verordneten würden, stelle allein die Tatsache der Verordnung noch keine Praxisbesonderheit dar. Bei der Bildung der Richtgrößen 2002 seien Präparate der Anlagen 3 und 3a im Gegensatz zu den Präparaten der Anlage 2 nicht vorab berücksichtigt und deshalb mit eingerechnet worden. Dies führe dazu, dass ein gewisser Prozentsatz dieser im Allgemeinen teueren Präparate in den Richtgrößenwerten bereits enthalten sei. Es wäre deshalb nicht sachgerecht, die Verordnungssumme des jeweiligen Arztes um diese Präparate vollständig zu bereinigen und das bereinigte Verordnungsvolumen wiederum der insoweit unbereinigten Richtgrößensumme gegenüber zu stellen. Der Beschwerdeausschuss habe sich die Prüfweise des Prüfungsausschusses zu Eigen gemacht und eine erneute Prüfung der Unterlagen vorgenommen. In einem ersten Prüfschritt sei der Mehrbedarf anhand eines Vergleiches des prozentualen Anteils des jeweiligen Präparats der Anlagen 3 oder 3a an den Gesamtverordnungskosten der Praxis mit dem jeweiligen durchschnittlichen Anteil in der Vergleichsgruppe durch Gegenüberstellung beider Werte ermittelt worden. In einem zweiten Schritt sei geprüft worden, ob die Praxis sich innerhalb der Indikations(sub)gruppe, der das entsprechende Präparat zugeordnet sei, wirtschaftlich verhalten habe. Dazu sei bei allen Präparaten der Anlagen 3 oder 3a, für die ein Mehrbedarf gegenüber der Vergleichsgruppe festgestellt wurde, eine Zuordnung zu den jeweiligen Indikationssubgruppen vorgenommen worden. Dann sei ein Vergleich der verursachten durchschnittlichen Arzneimittelkosten pro Verordnung (innerhalb der Indikationssubgruppe) in der klägerischen Praxis mit den entsprechenden Kosten der Vergleichsgruppe und den Werten der Vergleichsgruppe auf der Basis dieser Indikationssubgruppen durchgeführt worden. Habe sich dabei herausgestellt, dass unter Zubilligung einer Streubreite von 20 % wirtschaftlich verordnet worden sei, d.h. sich die Verordnungskosten in der Indikationsgruppe ungefähr im Rahmen der Kosten je Verordnung der Vergleichsgruppe bewegten, sei der festgestellte Mehrbedarf des jeweiligen Präparats in entsprechender Höhe voll anerkannt worden. Bei einer Überschreitung des Werts der Vergleichsgruppe um mehr als 20 % sei nur prozentual der jeweilige wirtschaftliche Anteil am Mehrbedarf anerkannt worden. Über die in diesem Wege vom Prüfungsausschuss als Praxisbesonderheit anerkannten 26.839,46 EUR hinaus habe der Beschwerdeausschuss weitere zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten festgestellt. Es liege ein allergologischer Schwerpunkt der Praxis vor; dafür werde der Mehrbedarf für die Verordnung des Präparates Oralvac zusätzlich als Praxisbesonderheit anerkannt. Weitere Praxisbesonderheiten lägen hingegen nicht vor. Die Behandlung von Hypertonikern stelle keinen Praxisschwerpunkt dar. Der Anteil der Mittel mit Wirkung auf das Renin-Angiotensin-System liege für die Quartale 1 bis 4/02 nur unwesentlich höher als bei der Vergleichsgruppe. Im Übrigen gehörten Patienten mit Hypertonien in einer allgemeinärztlichen Praxis zum üblichen Patientenklientel. Auch bei den Patienten mit Asthmaerkrankung, Schmerzpatienten und Typ II-Diabetikern könne der Ausschuss ausweislich der vorgelegten Unterlagen mit kostenintensiven Fällen keine Anhaltspunkt erkennen, nach denen der Kläger über ein Patientenklientel verfüge, das von einer durchschnittlichen allgemeinärztlichen Praxis in einem besonderen Maße abweiche und deshalb als Praxisbesonderheit anzuerkennen wäre. Nach der Rechtsprechung des BSG seien schwere Fälle grundsätzlich nicht als Praxisbesonderheit zu werten, da solche in jeder Praxis vorkämen. Hinsichtlich der Patienten mit Hauterkrankungen stellt der Beklagte fest, dass hier vor allem Rezepturen verordnet worden seien, die meist teurer seien als ein entsprechend wirksames Medikament. Die Wirkung der vom Kläger praktizierten mikroökologischen Therapie für die Verbesserung des Hautbildes sei wissenschaftlich nicht unumstritten und nicht eindeutig belegt. Die entsprechende Medikation, auch wenn der Kläger einer der wenigen Ärzte sei, die diese Therapie anböten, könne deshalb keine Berücksichtigung finden. Berücksichtigt würden hingegen Hilfsmittel oder Impfstoffe, die vom Kläger nicht ordnungsgemäß als solche mittels Ziffer 7) oder 8) gekennzeichnet waren. Die Kosten für diese Hilfsmittel/Impfstoffe seien zu seinen Gunsten in voller Höhe anerkannt worden und aus dem Gesamtvolumen herausgerechnet worden. Auch Verbandstoffe und Sprechstundenbedarf seien Gegenstand der Richtgrößenprüfung. Die entsprechenden Verordnungskosten bildeten zusammen mit den Arzneikosten das (Brutto-)Verordnungsvolumen des Klägers. Bei der vom Kläger vorgelegten Liste falsch zugeordneter Präparate handle es sich zum überwiegenden Teil um Verbandstoffe und Sprechstundenbedarf. Diese könnten somit nicht als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Zudem sei zu den Kosten für Hilfsmittel anzumerken, dass bei den im Rahmen des Widerspruchsverfahrens zur Verfügung gestellten Images sämtliche Rezepte des Vertragsarztes aufgeführt seien, demnach auch solche, die nicht in das Gesamtverordnungsvolumen eingerechnet wurden und damit dem Kläger auch nicht zur Last gelegt wurden. Aufgrund fehlender Kennzeichnung durch den Kläger seien Impfstoffe in Höhe von 940,19 EUR hinzugerechnet worden. Diese habe der Beklagte ebenso wie die Kosten für das Präparat Oralvac (970,15 EUR) in Höhe von zusammen 1.910,34 EUR hochgerechnet auf 100 %, also 1.989,94 EUR anerkannt.

Abschließend wird der Regress wie folgt berechnet: Gesamtverordnungsvolumen 2002 353.780,14 EUR abzüglich Kosten für anerkannte Praxisbesonderheiten durch den Prüfungsausschuss 27.957,77 EUR abzüglich Kosten für zusätzlich vom Beschwerdeausschuss anerkannte Praxisbesonderheiten 1.989,94 EUR bereinigtes Verordnungsvolumen 323.832,43 EUR Richtgrößenvolumen 2002 236.910,24 EUR neue bereinigte Überschreitung in % 36,69 % bereinigte Überschreitung in EUR 86.922,19 EUR Auch nach Abzug aller berücksichtigten Praxisbesonderheiten liege noch eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens über dem Prüfvolumen (definiert als Richtgrößenvolumen plus 15 %) vor. Die verbleibende Überschreitung sei somit auf eine Restüberschreitung von 15 % zurückzuführen. Dies ergebe einen Brutto-Regressbetrag von 51.385,66 EUR. Abzüglich 6 % Apothekenrabatt (3.083,14 EUR) und Zuzahlungsquote (10,62 % bzw. 5.457,16 EUR) ergebe sich ein Netto-Regressbetrag von 42.845,36 EUR. Davon sei weiterhin ein Betrag von 2.110,66 EUR für im Jahr 2002 bereits ausgesprochene bestandskräftige Regresse wegen nicht verordnungsfähiger Arzneimittel bzw. Sprechstundenbedarfes abzuziehen, so dass sich ein verbleibender Regress in Höhe von 40.734,70 EUR ergebe.

Dagegen hat der Kläger Klage zum Sozialgericht München (SG) erhoben. Dieses hat mit Urteil vom 24. Oktober 2007 den Bescheid des Beklagten vom 1. Juni 2006 insoweit aufgehoben, als der Kläger durch ihn beschwert wurde. Zur Begründung führte es aus, die Richtgrößenvereinbarung, auf die sich der Bescheid unter anderem stütze, sei rechtswidrig. Sie sei nicht ordnungsgemäß bekannt gemacht worden und entfalte eine unzulässige echte Rückwirkung. Ein Rückgriff auf die alten, bis zum 31.12.2001 geltenden Richtgrößen sei nicht möglich, da diese gekündigt worden seien und von der Struktur her auch nicht mit den hier streitgegenständlichen Richtgrößen vergleichbar seien. Eine Richtgrößenprüfung mit Wirkung ab dem Rundschreiben an die Vertragsärzte, mit dem die Richtgrößen bekannt gemacht worden waren, sei wegen des Jahresbezugs der Richtgrößenprüfung nicht möglich.

Gegen dieses Urteil haben der Beklagte und die Beigeladenen Berufung eingelegt. Der Beigeladene zu 3) hat seine Berufung später wegen Versäumnis der Berufungsfrist wieder zurückgenommen. Die Beigeladene zu 2) führt zur Begründung der Berufung aus, das SG gehe von einer unzulässigen echten Rückwirkung aus, wobei es die Auffassung vertrete, dass sich die Situation des Klägers verschlechtert habe. Das sei nicht der Fall. Auf der Grundlage der in den Jahren 2000 und 2001 geltenden Richtgrößen, die trotz der Kündigung zum 31.12.2001 gemäß § 89 Abs. 1 Satz 4 SGB V bis zum Inkrafttreten der neuen Richtgrößen fortgälten, hätte sich für den Kläger ein Richtgrößenvolumen von 230.974,69 EUR ergeben. Das nach den neuen Richtgrößen berechnete Richtgrößenvolumen betrage demgegenüber 236.910,24 EUR. Mit einem Verordnungsvolumen von 353.780,14 EUR hätte der Kläger das alte Richtgrößenvolumen um 53,16 % überschritten. Bei dem neuen Richtgrößenvolumen seien es nur 49,33 %. Die Überlegung des Gerichts, dass die Richtgrößenprüfung nach ihrer Methode unterschiedlich erstellt und deshalb nicht vergleichbar seien, sei nicht nachvollziehbar, denn bei der Frage, ob sich eine Norm günstig oder ungünstig für den Betroffenen auswirke, komme es auf die Beschwer an.

Der Beigeladene zu 4) hat sich dieser Argumentation angeschlossen und darüber hinaus ausgeführt, der Kläger könne sich schon deswegen nicht auf ein schützenswertes Vertrauen berufen, weil sein Verordnungsverhalten sich auch dann noch nicht gebessert habe, als ihm die Richtlinien längst bekannt sein mussten. Er habe nicht nur in den letzten beiden Quartalen des Jahres 2002, sondern auch noch im Jahr 2003 Arzneimittel in einem Umfang verordnet, der sich deutlich von den Durchschnittswerten seiner Fachgruppe unterscheide.

Auch der Beigeladene zu 6) hat sich in seiner Berufungsbegründung auf die Ausführungen der Beigeladenen zu 2) bezogen und darüber hinaus vorgetragen, Art. 3a ABAG verdränge nicht § 89 Abs. 1 Satz 4 SGB V. Die rückwirkende Inkraftsetzung der Richtgrößen für das Jahr 2002 stelle keine unzulässige Rückwirkung dar. Da die neuen Richtgrößen für den Kläger günstiger seien als die alten, komme auch die vom BSG (Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R) erörterte Mischberechnung nicht zum Tragen.

Die zu 1) beigeladene Kassenärztliche Vereinigung hat ihre Berufung mit Schriftsatz vom 29.05.2009 begründet. Die Durchführung der streitgegenständlichen Richtgrößenprüfung sei auf der Rechtsgrundlage des § 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V und des § 84 Abs. 6 SGB V i.V.m. der Richtgrößenvereinbarung für 2002 rechtens. Die Veröffentlichung von gesamtvertraglichen Regelungen sei gesetzlich nicht vorgeschrieben; sie sei im vorliegenden Fall unter rechtsstaatlichen Gesichtspunkten hinreichend erfolgt. Zwar mache das Rechtsstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz (GG) für die Normsetzung eine gewisse Veröffentlichung erforderlich, dies jedoch nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nur dergestalt, dass sich die Betroffenen verlässlich Kenntnis vom Inhalt derselben verschaffen könnten. Das sei hier geschehen, denn die Vertragsärzte seien mit Rundschreiben vom 02.05.2002 und vom 21.05.2002 darüber informiert worden, wo der vollständige Text der Richtgrößenvereinbarung zu finden sei. Die konkreten Richtgrößen mit ergänzenden Erläuterungen zur Errechnung der individuellen Richtgrößensumme habe der Kläger in Gestalt der Anlage 1 zum Rundschreiben vom 02.05.2002 erhalten. Die Tatsache, dass die Richtgrößenvereinbarung nicht bereits vor Beginn des Kalenderjahres 2002 vereinbart worden sei, mache diese nicht nichtig. Sie habe nur zur Folge, dass die vereinbarten Richtgrößen für die Vergangenheit nur nach Maßgabe der Grundsätze über die Zulässigkeit rückwirkender normativer Regelungen angewendet werden könnten. Der Gesetzgeber habe in § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V die Parteien der Gesamtverträge ausdrücklich verpflichtet, Richtgrößenvolumina bis zum 31.03.2002 zu vereinbaren mit Rückwirkung für das ganze Jahr 2002. Es handle sich um einen Fall der zulässigen echten Rückwirkung. Die Vertragsärzte im Allgemeinen und der Kläger im Besonderen seien hinreichend unter anderem bereits durch Rundschreiben vom 20.08.2001, durch Veröffentlichung des ABAG am 21.12.2001 sowie durch Hinweise im Deutschen Ärzteblatt darüber informiert worden, dass für das Jahr 2002 eine Richtgrößenvereinbarung mit neuen Richtgrößen vereinbart werden müsse, so dass der Kläger insoweit zwangsläufig mit neuen Vorgaben habe rechnen müssen. Ein vertragsloser Zustand zwischen der Richtgrößenvereinbarung 2001 und der von 2002 habe nicht bestanden. Vielmehr hätten die Richtgrößen für die Jahre 2000/2001 gemäß § 89 Abs. 1 Satz 4 SGB V fortbestanden. Dass Art. 3a ABAG zur vorläufigen Weitergeltung des bisherigen Vertrages keine Aussagen mache, und dass ein schiedsamtliches Verfahren in Bayern nicht eingeleitet worden sei, sei irrelevant. Entscheidend sei die Tatsache, dass die Richtgrößenvereinbarung eine schiedsamtsfähige Vereinbarung im Sinne von § 89 Abs. 1 bzw. 1a SGB V sei mit der Folge, dass die Zielsetzung dieser Bestimmung, die Vermeidung vertragsloser Zustände im Fall von Auseinandersetzungen zwischen Vertragsparteien hinsichtlich des Zustandekommens von Verträgen über die Kassenärztliche Versorgung auch greife. Die Richtgrößen seien aber auch deshalb rechtmäßig, weil sie für den Kläger keine Verschlechterung, sondern vielmehr eine Verbesserung darstellten. Entgegen der Auffassung des SG seien die Richtgrößen für 2000/2001 und für 2002/2003 durchaus vergleichbar, insbesondere im Hinblick darauf, dass sie jeweils individuell arztbezogen seien. Den Richtgrößen 2002/2003 sei ein deutlich größeres Ausgangsvolumen zugrunde gelegen, als im Zeitraum 2000/2001. Das Ausgangsvolumen der Richtgrößen 2002/2003 habe bei 3.003.776.941,25 EUR gelegen bzw. nach Herausrechnung der Kosten für die in Anlage 2 der Empfehlung zu Richtgrößen bestimmten Arzneimittel (besondere Arzneimittel, die nicht in den Richtgrößen enthalten sind) bei 2.728.861.970,34 EUR, während es bei den Richtgrößen 2000/2001 2.681.842.924,71 EUR gewesen seien. Das anteilige Ausgangsvolumen für die Festsetzung der Richtgrößen der Vergleichsgruppe des Klägers (Allgemeinärzte, Land, ohne Teilnahme an der Diabetes-Vereinbarung) für 2002 habe 936.937.984, 56 EUR bzw. nach Herausrechnung der Kosten für die in Anlage 2 genannten Arzneimittel 887.898.157,88 EUR betragen. Individuell bezogen auf den Kläger errechne sich für 2002 ein Richtgrößenvolumen in Höhe von 236.910,24 EUR für die klägerische Praxis gegenüber einem Richtgrößenvolumen von 230.974,69 EUR nach den Richtgrößen 2000/2001 mit der Folge, dass die fiktive Überschreitung der Richtgrößen für 2000/2001 53,16 % betragen hätte, die Überschreitung der Richtgröße für 2002 jedoch nur 49,33 % betrage. Die Richtgrößenvereinbarung für 2002/2003 bringe eine Besserstellung der Vertragsärzte, denn einerseits sei mit ihr die Limitierung bei der Verordnung, der in der Anlage 2 bestimmten Medikament entfallen und andererseits seien die Aufgreifkriterien für die Durchführung der Richtgrößenprüfung weniger restriktiv als nach der Richtgrößenvereinbarung für 2000/2001.

Die Berufungsführer beantragen, das Urteil des Sozialgerichts München vom 24. Oktober 2007 aufzuheben und die Klage gegen den Bescheid des Beklagten vom 01.06.2006 abzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Berufungen als unbegründet zurückzuweisen.

Die Bevollmächtigten des Klägers haben eine tabellarische Aufstellung der Richtgrößen für die Jahre 2000/2001 einerseits und für 2002/2003 andererseits vorgelegt und schließen daraus, dass die Richtgrößen 2002 de facto niedrigerer seien als die von 2000/2001. Es komme nicht darauf an, die Verschlechterung anhand eines Einzelfalles zu prüfen, sondern der Vergleich könne sich nur auf die Gesamtheit aller Ärzte beziehen. Eine Fortgeltung der alten Richtgrößen bis zum Erlass der neuen Richtgrößen-Vereinbarung auf der Basis des § 89 Abs. 1 Satz 4 SGB V komme nicht in Betracht, da überhaupt kein Schiedsverfahren stattgefunden habe. Eine rechtsfreie Lücke gebe es nicht; § 106 SGB V sehe für solche Fälle auch weiterhin die Möglichkeit der Durchschnittswertprüfung oder der Einzelfallprüfung vor. Die Richtgrößenvereinbarung hätte nach § 18 der Satzung der KVB bekannt gegeben werden müssen. Das sei in der Vergangenheit auch immer so gehandhabt worden.

Dem Senat liegen die Verwaltungsakten des Beklagten, die Akten des Sozialgerichts München mit den Aktenzeichen S 38 KA 1231/06 und S 38 KA 1252/06 ER, des Bayer. Landessozialgerichts mit dem Aktenzeichen L 12 B 795/06 KA ER sowie die Berufungsakte mit dem Aktenzeichen L 12 KA 16/08 vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.