Die Beteiligten streiten um einen Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen des Quartals 4/04 in Höhe von 39.734,21 EUR. Der Einbehalt basiert auf dem als "Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140a SGB V für Versicherte der DAK zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD I)" bezeichneten Vertrag (im Folgenden "COPD-Vertrag").

Die Beklagte hat nach Auskunft der Gemeinsamen Registrierungsstelle BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) mit dem Pneumologischen Netzwerk Südbayern e.V. zum 01.10.2004 einen Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140a SGB V für DAK-Versicherte zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD I) abgeschlossen (BQS Nr. 00089). Vertragsgegenstand ist danach die Indikation Chronisch obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Der Vertrag sieht als Vergütungsform eine leistungsabhängige Modulvergütung vor. Der Auskunft der BQS ist ein geschätztes Vergütungsvolumen für die Klägerin i.H.v. 116.930,00 EUR zu entnehmen sowie eine geschätzte Anzahl von 75 teilnehmenden Versicherten für den Zeitraum 01.10.2004 bis 31.12.2004. Zur Anschubfinanzierung hatte die Beklagte im Quartal 4/04 den streitgegenständlichen Betrag einbehalten.

Am 23.12.2008 erhob die Klägerin wegen dieses Einbehalts Klage zum Sozialgericht München (SG). Die Voraussetzungen für den Einbehalt seien nicht erfüllt, da es sich bei dem streitgegenständlichen Vertrag nicht um einen Vertrag zur integrierten Versorgung im Sinne von §§ 140a ff. SGB V handle. Der Vertrag beinhalte weder eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung noch eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung. Die ambulanten Behandlungsmodule stellten im Vergleich zur Regelversorgung Add-on Leistungen dar, die zusätzlich erbracht, aber nicht die Regelversorgung ersetzen würden. Darüber hinaus würden die ambulanten Module nicht vollständig über den Vertrag vergütet. Die neben den Modulen notwendigen Behandlungsmaßnahmen der Fachärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde würden wie üblich über die Klägerin im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vergütet. Dies entspräche nicht den Vergütungsvorgaben in § 140 c SGB V. Die Beklagte habe es versäumt, ausreichend geeignete Vertragsauszüge vorzulegen, die den vereinbarten Versorgungsauftrag und die Kriterien eines IV-Vertrages belegten.

Die Beklagte wandte ein, sie sei ihrer Nachweispflicht dadurch nachgekommen, dass sie die für die Prüfung notwendigen Daten an die BQS übersandt habe, zudem habe sie Teile des streitgegenständlichen Vertrages im Laufe des gerichtlichen Verfahrens vorgelegt. Sie sei auch aus datenschutzrechtlichen Gründen sowie aus Gründen des Konkurrenzschutzes nicht verpflichtet, den vollständigen COPD-Vertrag gegenüber der Klägerin offenzulegen. Zur Behebung von Versorgungsdefiziten im südbayerischen Raum habe die Beklagte den streitgegenständlichen Vertrag mit dem Pneumologischen Netzwerk geschlossen. Leistungserbringer seien - zum Vertragsbeginn - 15 niedergelassene Vertragsärzte für den ambulanten Bereich, die A. Fachklinik A-Stadt und das Krankenhaus R. für den akutstationären Bereich sowie die Fachklinik A. in B-Stadt und das Klinikum B., C-Stadt für den rehabilitativen Sektor gewesen. Die Leistungserbringer seien Mitglieder in dem als eingetragener Verein organisierten Pneumologischen Netzwerk Südbayern e.V. Ziel des streitgegenständlichen Vertrages sei die sektorenübergreifende Vernetzung akutstationärer, rehabilitativer und ambulanter Leistungen im Rahmen einer integrativen Zusammenarbeit im Sinne der §§ 140a ff. SGB V. Darüber hinaus solle durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit eine effektive und effiziente Versorgung der DAK-Versicherten erfolgen. Im Rahmen des Vertrages würden daher Leistungssektoren miteinander verknüpft, die in der traditionellen Versorgung inhaltlich und institutionell typischerweise getrennt seien. Abweichend von der Regelversorgung seien im Rahmen des Vertrages insbesondere folgende Leistungsmodule vereinbart worden: Raucherentwöhnung, COPD-Schulung, PneumoFit-Trainingstherapie, Bewegungstraining/Lungensport, Shared-decision-making, leitliniengerechte Behandlung/GOLD-Standard, Netzwerkmanager/Koordinator, interne Fortbildungsveranstaltungen, akutstationäre Behandlung, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (Direkteinweisung), Nachuntersuchungen, Telefon-Hotline, Qualitätsmessung. Es werde durch die Leistungsmodule ein umfassendes und besonderes Angebot geschaffen, das die Regelversorgung ersetze und erhebliche Abweichungen zur traditionellen Versorgung enthalte. Die vereinbarten Leistungen würden mittels innovativer Pauschalen, teilweise differenziert nach Schweregrad, in Rechnung gestellt und vergütet. Es sei die Vergütung aller Vertragsbestandteile festgelegt worden.

Das SG verurteilte die Beklagte mit Urteil vom 26.01.2012, an die Klägerin 39.734,21 EUR an rückständiger Gesamtvergütung für das Quartal 4/04 nebst Prozesszinsen zu zahlen. Die Frage, ob ein Vertrag vorliege, der die Voraussetzungen nach § 140a ff. SGB V erfüllt und damit den Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen rechtfertigt, unterliege der vollen gerichtlichen Kontrolle. Sofern das Vorliegen eines Vertrages zur integrierten Versorgung substantiiert bestritten werde beziehungsweise sich aus der Auskunft der Registrierungsstelle selbst Zweifel an der rechtlichen Qualität des Vertrages ergeben würden, sei die Beklagte nach den allgemeinen Regeln hinsichtlich des Nachweises der Erfüllung der Voraussetzungen der §§ 140a ff. SGB V beweispflichtig und habe den streitigen Vertrag vorzulegen. Im vorliegenden Fall bestünden Zweifel an der rechtlichen Qualität des streitgegenständlichen Vertrages. Den im Laufe des Gerichtsverfahrens vorgelegten Vertragsteilen könne nicht entnommen werden, ob die Voraussetzungen für einen IV-Vertrag erfüllt seien. Die Kammer gehe zwar davon aus, dass der Vertrag eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung zum Gegenstand habe, indem er Leistungen des ambulanten, des akutstationären und des medizinischen Rehabilitationsbereichs regle. Allerdings fehle es an einer weiteren Voraussetzung, denn essenzielle ambulante Leistungen, die in dem Vertrag näher geregelt seien, würden nach Überzeugung der Kammer im Rahmen der bisherigen Regelversorgung vorgenommen. § 2 des streitgegenständlichen Vertrages, der dem Gericht vorliege, regelt, welche Leistungen Vertragsgegenstand sind. Zu diesen zählten u.a., dass die Behandlungsziele dem Erkrankungsschweregrad angemessen zu definieren seien. Dafür ist für jeden Patienten eine Bewertung nach GOLD (Global Initiative of Chronic Obstructive Lung Disease) durch den Erstbehandler dieses Versorgungsvertrages vorzunehmen und zu dokumentieren (§ 2 Abs. 6). Gem. § 2 Abs. 9 des Vertrages sind die Leistungen (Diagnostik und Therapie) an den Leitlinien und Empfehlungen nach GOLD auszurichten. § 2 Abs. 11 des COPD-Vertrags schreibt vor, dass regelmäßig Nachuntersuchungen der eingeschriebenen Versicherten zu erfolgen haben, um den Behandlungsprozess im Rahmen der Zielsetzung weiter zu verbessern. Die Nachuntersuchungen finden 6 Monate nach einer stationären Behandlung und/oder nach dem Ende einer PneumoFIT-Schulung statt. Vorrangig erfolge diese durch die niedergelassenen Pneumologen. Für die in § 2 Abs. 6, 9 und 11 des Vertrages geregelten (zumeist) ambulanten Leistungen enthielten die dem Gericht offen gelegten Vertragsteile keine Vergütungsregelung. Vergütungsregelungen für "Ambulante Behandlungsmodule" seien zwar in der dem Gericht vorliegenden Anlage A 2 aufgeführt. Diese bezögen sich jedoch nur auf die "Module" Raucherentwöhnung, COPD-Schulung, Pneumo-FIT (incl. COPD-Schulung) und Lungensport, also auf Leistungen, die nur teilweise ärztlicher Natur seien. Da eine darüber hinaus gehende Vergütungsregelung für ambulante Leistungen fehle bzw. nicht vorgelegt worden sei, gehe die Kammer davon aus, dass die in § 2 Abs. 6, 9 und 11 des Vertrages geregelten (zumeist) ambulanten Leistungen im Rahmen der Regelversorgung erbracht und vergütet würden. Auch durch die zusätzlichen Leistungen, die nur zum Teil ärztlicher Natur seien und vollständig auf die vertragsärztliche Regelversorgung aufsetzten, finde ein Wettbewerb um Versorgungsmodelle, wie er vom Gesetzgeber im Rahmen der §§ 140a ff. SGB V beabsichtigt sei, nicht statt. Da nicht sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrages in Anspruch genommen würden, aus der Vergütung für die integrierte Versorgung vergütet würden, entspreche der Vertrag nicht den Vorgaben für einen IV-Vertrag. Würde man im Übrigen die nicht Regelversorgung ersetzenden ambulanten Leistungen ausblenden und lediglich die (soweit dem Gericht vorliegend) vertraglich vereinbarten akutstationären Leistungen analysieren, wäre nicht ersichtlich, welches alternative Versorgungsmodell nach dem streitgegenständlichen Vertrag die Regelversorgung in der stationären Versorgung (überwiegend) ersetzen sollte. Offen lassen könne die Kammer die Frage, ob die Beklagte aufgrund des Vertrages überhaupt in der Lage wäre, den insoweit auf sie übergegangenen Sicherstellungsauftrag zu gewährleisten, denn es sei nicht ersichtlich, wie die einzelnen Leistungserbringer vertraglich verpflichtet würden und welche Pflichten sie übernähmen.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 01.03.2012, die sie wie folgt begründet: Das Sozialgericht habe bereits einen falschen Prüfungsmaßstab angelegt. Für die Einbehaltung der Anschubfinanzierung sei nach § 140d SGB V nach Auffassung des BSG lediglich zu verlangen, dass die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140 b geschlossenen Verträgen erforderlich sei. Eine weitergehende Detailprüfung verlange das Gesetz nicht. Unter Berücksichtigung des vom Gesetzgeber angestrebten Wettbewerbs sowohl zwischen den Krankenkassen als auch zwischen den Leistungserbringern reduziere sich der Prüfungsmaßstab demnach auf die Zielrichtung und den tatsächlichen Abschluss eines IV-Vertrages. Eine weitergehende Analyse und Interpretation des Vertrages - wie vom SG vorgenommen - sei nicht zulässig. Die integrierte Versorgung sei zudem schon dadurch gegeben, dass durch den Vertrag eine Verknüpfung der beteiligten Leistungserbringer sektorenübergreifend erfolgt sei. Im stationären Bereich sei die akutstationäre Behandlung sowie stationäre Rehabilitationsmaßnahmen vereinbart worden. Bei der Vorbereitung auf die Reha-Maßnahmen profitiere der Patient von den Absprachen der beteiligten Leistungserbringer untereinander und der Vermeidung von Doppeluntersuchungen durch den Austausch der Informationen über den Patienten unter Nutzung der Internetplattform "healthbase". Im ambulanten Bereich habe das SG zu Unrecht nur auf Add-on-Leistungen erkannt. Es seien vielmehr eine Vielzahl von zusätzlichen Leistungsmodulen vereinbart worden, nämlich zum Beispiel Raucherentwöhnung, COPD-Schulung, PneumoFit-Trainingstherapie, Bewegungstraining/Lungensport usw. Außerdem sei diesem Zusammenhang bereits fraglich, wann ein Vertrag als Add-on-Vertrag zu bewerten sei, da der Begriff rechtlich nicht definiert sei. Im streitgegenständlichen Vertrag würden mehrere Sektoren miteinander verzahnt und eine Vielzahl von Mehrleistungen aufgenommen, so dass die Regelversorgung in den Hintergrund träte, mithin ein alternatives Versorgungskonzept vereinbart worden sei. Zentraler Inhalt des Vertrages sei eine Komplettversorgung des Patienten sowie den für ihn entstehenden Mehrnutzen. Von Bedeutung seien insbesondere das seitens des Pneumologen entworfene individuelle Versorgungskonzept sowie die Vernetzung von einzelnen Sektoren durch das Zusammenwirken der beteiligten Leistungserbringer. Hinsichtlich der Vergütungsregelung stelle die Beklagte nicht in Abrede, dass im Rahmen der Vergütungsregelung hinsichtlich der ambulanten Leistungen nicht sämtliche Module über eine gesonderte IV-Vergütung pauschal abgerechnet würden. Dennoch sei eine genaue Abgrenzung der Vergütungen vorgenommen worden. Auch die Kommentarliteratur (Hess im Kassler-Kommentar und auch Orlowski) vertrete die Auffassung, dass eine Vergütungsvereinbarung eines IV-Vertrages die mit den Gesamtvergütungen vergüteten ärztlichen Leistungen als gegeben voraussetze und im Integrationsvertrag diese ambulanten ärztlichen Leistungen nur durch zusätzliche Leistungen ergänzt würden. Aus der Integrationsvergütung seien in dieser Konstellation nur die zusätzlich zu dem mit der Gesamtvergütung abgegoltenen zusätzlich vereinbarten Integrationsleistungen zu vergüten.

Die Beklagte und Berufungsklägerin stellt den Antrag,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.01.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte stellt den Antrag,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hält das Urteil des SG für zutreffend. Das SG sei zu Recht von einer vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit des Vertrages ausgegangen. Die Auffassung des Beklagten, der Begriff "regelversorgungersetzend" sei im angefochtenen Urteil zu eng ausgelegt worden, sei nicht tragfähig. Nach der Rechtsprechung des BSG sei vielmehr die Integrationsversorgung als Alternative zur Regelversorgung konzipiert. Bleibe der Vertrag mit seinen integrativen Elementen im Wesentlichen innerhalb der Versorgung, erfülle er damit nicht die aus Zielsetzung und gesetzlicher Ausgestaltung der integrierten Versorgung abzuleitenden Voraussetzungen, dass Leistungen der Regelversorgung ersetzt würden. Im vorliegenden Fall träten die integrativen Elemente des Vertrages in den Hintergrund beziehungsweise würden die entsprechenden Leistungen im Rahmen der Regelversorgung erbracht. Die Beklagte selbst trage in ihrer Berufungsbegründung vor, dass zentraler Inhalt des Vertrages die Komplettversorgung des Patienten sowie der für ihn entstehende Mehrnutzen sei. Insoweit hätten alle diese Leistungen auch über den Vertrag vergütet werden müssen.

Im Rahmen des Berufungsverfahrens legte die Beklagte auf Bitte des Gerichts den Vertragstext mit den Anlagen A, B und C vor.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen verwiesen.