Die Beteiligten streiten um die Anerkennung einer weiteren Schädigungsfolge (Gesichtsfeldeinschränkung beidseits nach links) und eine daraus resultierende höhere Beschädigtenversorgung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG).

Der 1925 geborene Kläger leistete ab 01.07.1943 seinen Wehrdienst.

Am 01.08.1944 erlitt er in Finnland eine Granatsplitter- und Gewehrkugelverletzung am linken Gesäß, der Hüftgegend, in der Lunge sowie am Rücken und rechten Arm. Nach der ersten Akutbehandlung in O. befand er sich vom 19.09.1944 bis zum 27.01.1945 im Reservelazarett I G. in der psychiatrisch-neurologischen Abteilung, Klinikum K ... Nach der Verlegung wegen des Vormarsches der russischen Armee wurde er vom 07.02.1945 bis zur Entlassung am 06.05.1945 im Reservelazarett G. behandelt.

Der Kläger gibt an, nach der Verwundung vorübergehend blind gewesen zu sein. Nähere Erinnerung an die Lazarettbehandlung in O. und G. hat der Kläger nach eigenen Angaben nicht; medizinische Unterlagen dazu liegen nicht mehr vor. Im Krankenblatt des Reservelazaretts G. sind weder Angaben zu Sehstörungen noch zu einer Hirnverletzung enthalten. Entlassen wurde der Kläger mit der Diagnose partielle Medianuslähmung rechts.

Einen ersten Antrag auf Versorgung stellte der Kläger im Juni 1945 u.a. wegen Ulnarislähmung der rechten Hand, Granatsplitter im Kopf, Lungendurchschuss und Verletzung an der Wirbelsäule in der Hüftgegend des linken Oberschenkels. Eine Einschränkung der Sehfähigkeit gab der Kläger dabei nicht an.

Bei einer nervenärztlichen Begutachtung am 03.09.1947 berichtete der Kläger, er habe zunächst überhaupt nichts mehr sehen können und noch einen Gesichtsfeldausfall links für ca. vier Monate gehabt. Eine Gesichtsfeldstörung war bei der Begutachtung nicht mehr feststellbar; der Kläger gab auch keine Beeinträchtigung des Sehvermögens mehr an. Granatsplitter wurden radiologisch nur außerhalb des Schädelknochens liegend festgestellt. Die Kopfverletzung - so der Gutachter - habe anscheinend nicht zu einer Gehirnerschütterung geführt, da der Kläger nach der Verletzung noch zurück kriechen habe können. Der Verlust der Besinnung sei bei Blutverlust und Schock verständlich. Nach der Schilderung des Klägers müsse man eine Occipitalhirnschädigung annehmen im Sinne einer heftigen Rindenprellung eventuell mit Blutung. Die Lähmung an beiden Beinen, die mehrere Monate bestanden haben solle, sei möglicherweise Folge einer Druckwirkung in der hinteren Schädelgrube. Von den zentralen Störungen im Sinne einer contusio cerebri sei zum Untersuchungszeitpunkt objektiv nichts mehr fassbar gewesen. Die Ulnarislähmung sei mit geringen Störungen ausgeheilt. Die MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit) betrage 40 v.H.

Mit Bescheid vom 03.08.1948 wurde anerkannt: "Zustand nach Kopfverletzung mit Occipitalhirnprellung; Restzustand einer Medianus- und Ulnarisschädigung rechts, Narben an der rechten Schulter und am rechten Brustkorb, rechter Bauch nach Brustdurchschuss und Bauchverletzung". Es wurde eine Rente nach einer teilweisen Erwerbsunfähigkeit von 40 v.H. gewährt.

Am 25.01.1981 stürzte der als Arzt tätige Kläger und war ca. 15 Minuten bewusstlos. Am 27.01.1981 trat eine Tachyarrhythmie auf, die sich später - so der Kläger - etwa zwei- bis dreimal wöchentlich mit einer Dauer von Stunden bis Tagen wiederholte. Im Rahmen eines vor dem Sozialgericht Würzburg (Az.: S 2 U 136/83) gegen die zuständige Berufsgenossenschaft geführten Verfahrens, mit dem der Kläger die Anerkennung von Herzrhythmusstörungen und Kopfschmerzen als Unfallfolgen erreichen wollte, wurde ein internistisches und ein nervenärztliches Gutachten eingeholt. Internistisch wurde dabei ein chronisch progredienter Prozess am Herzen festgestellt, welcher u.a. zu Herzrhythmusstörungen geführt habe. Bei den im Rahmen der nervenärztlichen Begutachtung durchgeführten Untersuchungen konnte von Seiten der Hirnnerven ein normabweichender Befund nicht objektiviert werden. Angaben zu einer Beeinträchtigung der Sehfähigkeit machte der Kläger in diesem Verfahren nicht.

Den seit 1973 geführten Schwerbehindertenakten des Klägers sind Angaben zu einer Beeinträchtigung der Sehfähigkeit nicht zu entnehmen. Im Antrag vom 27.12.1982 gab der Kläger über die bereits bekannten Beschwerden hinaus an, seit Januar 1981 unter einer Tachyarrhythmia absoluta mit Vorhofflimmern und Depression zu leiden. Mit Bescheid vom 14.02.1983 wurden die Herzrhythmusstörungen mit einem Einzel-GdB von 50 berücksichtigt.

Im Jahr 1990 stellte der Kläger beim Beklagten einen Antrag auf Anerkennung seiner Tachyarrhythmie als Schädigungsfolge wegen einer 1943 durchgemachten Diphtherie. Bei einer Begutachtung durch den Internisten Dr. D-R. am 06.02.1991 ergab sich bei einem EKG eine leichte Sinusbradycardie mit Zeichen einer linken Vorhofbelastung und Erregungsrückbildungsstörungen vom Innenschichttyp mit diffuser Verteilung. Im Ergebnis kam der Gutachter zu dem Schluss, dass ein Zusammenhang mit der 1943 durchgemachten Diphtherie zwar möglich, aber vom Verlauf her nicht wahrscheinlich sei. Dementsprechend wurde der Antrag mit Bescheid vom 15.04.1991 abgelehnt.

Am 18.05.1992 wurde bei einer Gesichtsfelduntersuchung des Klägers ein teilweiser Gesichtsfeldausfall im Sinne einer homonymen Hemianopsie (Halbseitenblindheit) festgestellt und vom Kläger anschließend als Schädigungsfolge geltend gemacht.

Bei der augenärztlichen Begutachtung durch Dr. D. (Gutachten vom 19.03.1993) gab der Kläger an, er habe nach der Granatsplitterverletzung zunächst nichts mehr gesehen. Im Laufe von Wochen habe sich das Sehvermögen langsam wieder eingestellt. Das Sehen nach links sei aber beeinträchtigt geblieben. An diese Situation habe er sich in den folgenden Jahren gewöhnt, so dass die Sehstörung ihm mal mehr, mal weniger aufgefallen sei. In den letzten Jahren sei es immer wieder vorgekommen, dass er Gegenstände linksseitig übersehen habe. Das Ergebnis der Gesichtsfeldprüfung ergab auf dem rechten und dem linken Auge einen absoluten Defekt nach links, der vom Zentrum bis auf 25 bis 30 Grad reichte. Die Gesichtsfelddefekte seien - so der Gutachter - bei der neurologischen Untersuchung 1947 anamnestisch erwähnt worden. Bei der körperlichen Untersuchung seien damals Gesichtsfeldstörungen nicht mehr nachweisbar gewesen. Allerdings habe vermutlich keine perimetrische Untersuchung stattgefunden. Es habe zu dieser Zeit nur vergleichsweise einfache Geräte gegeben. Nach Anamnese, Aktenlage und Befund sei es wahrscheinlich, dass die Gesichtsfelddefekte auf das erlittene Kopftrauma mit bekannter Occipitalprellung zurückzuführen seien. Die MdE schätzte er auf 30 v.H.

Der leitende Arzt des Beklagten schlug am 25.03.1993 vor, als weitere Schädigungsfolge rückwirkend die inkomplette Hemianopsie links nach occipitaler Hirnverletzung rechts anzuerkennen, da sie mit Wahrscheinlichkeit seit August 1944 bestehe, und diese mit einer Einzel-MdE 30 v.H. bei der Versorgung nach einer Gesamt-MdE von 60 v.H. zu berücksichtigen.

Diesem Vorschlag wurde nach Einholung weiterer versorgungsärztlicher Stellungnahmen auf nervenärztlichem und augenärztlichem Gebiet nicht gefolgt. Der ursächliche Zusammenhang sei zu verneinen. Bei der nervenärztlichen Untersuchung 1947 seien die Gesichtsfeldstörungen nicht mehr nachweisbar gewesen. Dem Gutachten von 1947 sei nur zu entnehmen, dass der Gesichtsfeldausfall vier Monate angehalten habe. Er tauche erst wieder im Jahr 1992 auf. Hätte die Hemianopsie schon vorher bestanden, so wäre sie sicherlich vom Kläger irgendwann schon einmal geltend gemacht worden. Man dürfe auch nicht vergessen, dass in der Zwischenzeit eine kardiologische Erkrankung aufgetreten sei, die durchaus zu embolischen cerebralen Ereignissen und grundsätzlich auch zu einer homonymen Hemianopsie als Symptom z.B. eines Posteriorverschlusses führen könne.

Mit Antrag vom 03.12.2006 begehrte der Kläger die Höherstufung seines anerkannten Leidens. Nach seiner Verwundung seien zunächst die akut lebensbedrohlichen Verletzungen von Thorax und Abdomen im Vordergrund gestanden. Er sei aber von O. gezielt in das Reservelazarett G. - psychiatrisch-neurologische Abteilung, Klinikum K. - verlegt worden. Untersuchungen wegen der zunächst eingetretenen Blindheit seien versäumt worden. Der objektive Befund des Augenarztes Dr. D. belege aber einen hochgradigen Gesichtsfeldausfall. Dies habe er bereits am 03.09.1947 bei der Begutachtung angegeben. Der Nachweis einer spezifisch neurologisch-psychiatrischen Behandlung im Sanatorium K. sei glaubhaft gemacht.

Im Rahmen der augenärztlichen Begutachtung durch Dr. M. (Gutachten vom 13.03.2007) gab der Kläger Folgendes an: Nach dem Krieg habe er beim Führerscheintest in der Gesichtsfeld-Perimetrie geschummelt. Kurz danach habe sich ein Beinahe-Unfall zugetragen, weil er einen LKW von links übersehen habe. Seitdem sei ihm klar gewesen, dass er das Fehlen des linken Gesichtsfelds mit Kopfwendungen kompensieren müsse. Der Gutacher sah ein Korrelat für eine lang eingeübte Kompensation des Gesichtsfeldverlustes. Die homonyme Hemianopsie nach links sei durch eine Schädigung der Sehrinde am Occipitalpol rechts verursacht. Form und Ausmaß des Schadens ließen keine Rückschlüsse auf Ursache und Zeitpunkt zu. Häufigste Ursache sei ein Apoplex (Schlaganfall) meist ischämischer Natur, seltener hämorrhagischer Genese. Patienten mit Apoplex beider Formen würden vaskuläre Risikofaktoren (Hypertonie und/oder erhöhte Blutfette und/oder Diabetes) mit entsprechenden Veränderungen an den Netzhautgefäßen im Sinne eines generalisierten Gefäßprozesses aufweisen. Auch eine Tachyarrhythmie könne über ein embolisches Geschehen zu cerebralen Durchblutungsstörungen führen. Eine weitere mögliche Ursache sei ein Trauma der Sehrinde. Beim Kläger lägen keine Sklerosezeichen vor. Insofern kämen nur das Kriegstrauma oder ein embolisches Geschehen im Rahmen der bekannten Tachyarrhythmien in Frage. Bei embolischem Geschehen würden sich im MRT in der Regel multiple Areale als Narben infolge von cerebralen Durchblutungsstörungen nachweisen lassen. Sollte dies nicht der Fall sein, so wäre das Kriegstrauma am wahrscheinlichsten ursächlich. Die MdE bei homonymer Hemianopsie betrage 40 v.H.

Bei einer am 10.05.2007 zur weiteren Sachaufklärung erstellten CCT waren - so der beurteilende Radiologe Dr. T. - ältere kolliquierte Substanzdefekte rechts occipital sowie links parietooccipital, in erster Linie einem Zustand nach älteren kleinen Infarkten entsprechend, erkennbar. Dieser Bewertung schloss sich der versorgungsärztliche Dienst des Beklagten am 25.05.2007 an.

In der nervenärztlich-versorgungsärztlichen Stellungnahme vom 05.06.2007 wurde auf die radiologischen Beurteilungen Bezug genommen und darauf hingewiesen, dass bei dieser Sachlage eine Hirnverletzung nicht mit notwendiger Wahrscheinlichkeit nachgewiesen werden könne. Die beschriebenen Befunde seien als versorgungsfremdes vaskuläres Geschehen aufzufassen.

Mit Bescheid vom 12.06.2007 wurde der Antrag vom 03.12.2006 auf Anerkennung einer linksseitigen Gesichtsfeldeinschränkung als Folge einer im 2. Weltkrieg erlittenen Hirnverletzung nach § 48 SGB X abgelehnt. Hinweise auf knöcherne Veränderungen der Kalotte bestünden nicht. Ältere Substanzdefekte würden auf ältere kleinere Infarkte hindeuten.

Seinen dagegen erhobenen Widerspruch hat der Kläger damit begründet, dass es bei Schädel-Hirn-Traumata bekanntlich sehr gefährlich sei, sich nur auf die Röntgenaufnahmen zu verlassen. Die radiologischen Befunde stünden einer Anerkennung nicht entgegen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.11.2007 wurde der Widerspruch zurückgewiesen.

Am 12.12.2007 haben die Bevollmächtigten des Klägers Klage zum Sozialgericht Würzburg mit dem Antrag erhoben, weitere Schädigungsfolgen anzuerkennen, die MdE entsprechend zu erhöhen und die gesetzlichen Leistungen zu gewähren. Es sei eine Occipitalhirnschädigung mit heftiger Rindenprellung und Blutung anzunehmen. Die Anerkennung sei bereits 1993 empfohlen worden. Beim Kläger hätten keinerlei schlaganfallauslösende Krankheiten vorgelegen. Deshalb müsse die linksseitige Gesichtsfeldeinschränkung als Folge des Kriegstraumas betrachtet werden.

Am 02.05.2008 hat der Neurologe Dr. H. ein Gutachten nach Aktenlage erstellt. Mit den 1981 entdeckten Herzrhythmusstörungen hätten sich Risikofaktoren für ein embolisches cerebrales Schlaganfallgeschehen herausgebildet. Die Hemianopsie sei nicht Folge eines Traumas, sondern durch ein kardiologisch embolisches Geschehen in verschiedenen Hirnarealen ausgelöst worden.

In Reaktion auf das Gutachten hat der Kläger erklärt, dass der Gutachter dem Umstand der 140 Tage dauernden Behandlung in der Hirnverletztenabteilung im Sanatorium K. in G. keine Beachtung geschenkt habe. Außerdem sei unbeachtet geblieben, dass das Krankenblatt aus G. den Eintrag 26 als Diagnoseschlüssel enthalte. Es sei nicht gewürdigt worden, dass bei ihm keine Sklerosezeichen vorgelegen hätten. Auch hat er einige Schreiben von Personen übermittelt, mit denen er nach dem Krieg in Kontakt gestanden war. Nach diesen Schreiben seien Anzeichen eines Schlaganfalls nie aufgefallen.

Mit Urteil vom 18.08.2008 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Beim Gesichtsfelddefekt des Klägers handle es sich nicht um die Folge eines Traumas, sondern eines kardiologisch ausgelösten Geschehens in verschiedenen Hirnarealen.

Am 18.09.2008 hat der Kläger Berufung eingelegt. Zur Begründung hat er wiederum auf die Versorgung im Klinikum K., die nur bei schweren neurologischen Verletzungen erfolgt sei, die Diagnose Nr. 26, die eine Behandlung wegen neurologischer oder psychiatrischer Beeinträchtigungen belege, sowie die bereits 1952 erfolgte Anerkennung einer Occipitalhirnprellung hingewiesen. Die Substanzdefekte im CCT seien zwanglos mit der Kriegsverletzung zu erklären. Eine augenärztliche Untersuchung sei 1947 unterlassen worden. Im Jahr 1981 habe sich bei einem Hirnstrombild kein pathologischer Befund ergeben.

Der Augenarzt Prof. Dr. C. hat am 03.06.2009 ein Gutachten nach persönlicher Untersuchung des Klägers erstellt. Eine Kopfverletzung mit Occipitalhirnprellung könnte für den Gesichtsfelddefekt ursächlich sein. Es sei jedoch nicht auszuschließen, dass die Gesichtsfelddefekte auf den in der CCT festgestellten Befund mit Läsionen im Occipitalbereich des Gehirns als Folge eines möglichen Schlaganfalls zurückzuführen seien. Ohne neurologische Stellungnahme sei eine zweifelsfreie Aussage zur Wahrscheinlichkeit nicht möglich.

In dem nach persönlicher Untersuchung am 29.12.2009 erstellten Gutachten ist der Neurologe Prof. Dr. D. zu dem Ergebnis gekommen, dass die Befunde für eine vorübergehende, sich zurückbildende Gesichtsfeldstörung nach dem Trauma und eine neu aufgetretene Gesichtsfeldstörung mit Erstdiagnose 1992 sprächen. Beim Kläger sei es am 01.08.1944 zu einem gedeckten Schädel-Hirn-Trauma ohne Fraktur gekommen; die fehlende Schädelfraktur schließe eine intrakranielle Blutung oder Hirnsubstanzschädigung aber nicht aus. Die klinischen Befunde sprächen für das Vorliegen einer traumabedingten Hirnschädigung in Form einer Occipitalhirnprellung im Jahr 1944. Nach dem Trauma habe eine vorübergehende Gesichtsfeldstörung nach links vorgelegen. Spätere Untersuchungsergebnisse sprächen für eine Rückbildung, so z.B. das nervenärztliche Gutachten vom 03.09.1947. In späteren ärztlichen Berichten sei weder bei den vom Kläger selbst angegebenen Beschwerden noch in den Untersuchungsbefunden auf eine Gesichtsfeldstörung hingewiesen worden. Ab 1992 werde über das Vorliegen einer Gesichtsfeldstörung nach links berichtet.

Die bei der CT von 2007 festgestellte Lokalisation und Konfiguration der rechts okzipitalen Läsion sprächen mehr für eine ischämische als für eine traumatische Läsion. Diese Läsion könne durch kardial embolische ischämische Ereignisse bei Vorhofflimmern oder durch ortsständige Gefäßstenosen mit arterio-arteriellen Embolien erklärt werden. Letztere seien nicht nachweisbar gewesen, so dass kardial embolische ischämische Ereignisse die wahrscheinlichere Ursache seien.

Die Gesichtsfeldstörung sei wahrscheinlich Folge eines ischämischen Schlaganfalls und nicht Folge des Schädel-Hirn-Traumas vom 01.08.1944. Die Gründe dafür seien der fehlende Nachweis einer Sehstörung im Jahr 1947 und in den folgenden Untersuchungen bis 1992, die fehlenden ärztlichen Berichte über vom Kläger angegebene Sehstörungen bis 1992, die Konfiguration und Lokalisation der rechts okzipitalen Läsion im Schädel-CT, die mehr für einen Territorialinfarkt als für eine traumatische Läsion spreche und der Nachweis mehrerer hypodenser Areale, die den dringenden Verdacht auf multiple kardial-embolische zerebrale ischämische Infarkte bei bekanntem Vorhofflimmern ergäben. Zwar beweise der Nachweis eines Infarktes im Strombahngebiet der Arteria cerebri media links nicht die ischämische Ursache auch der rechts okzipitalen Läsion. Dennoch sei die ischämische Ursache aus den genannten Gründen wahrscheinlicher als eine traumatische. Ein Infarkt in der Sehrinde verursache nur Sehstörungen, keine Lähmungen, Sprachstörungen o.ä., sodass das Fehlen solcher Symptome nicht gegen das Vorliegen eines Posteriorinfarkts mit Gesichtsfeldstörung spreche.

An diesem Gutachten hat der Kläger kritisiert, dass der EEG-Befund bei Prof. Dr. D. unauffällig gewesen sei. Es sei keiner der großen Risikofaktoren für Schlaganfall nachgewiesen. Es fänden sich keine Hämosiderinablagerungen. Dies zeige, dass kein Schlaganfall in den letzten Jahrzehnten stattgefunden habe. Dr. M. habe darauf hingewiesen, dass wegen des guten Ergebnisses in der Goldmann-Perimetrie auf eine lang eingeübte Kompensation des Gesichtsfeldverlusts zu schließen sei. Die klinischen Kriterien eines traumabedingten Hirnschadens seien erfüllt. Es sei ein zeitlicher Zusammenhang von Kriegsverletzung und Hemianopsie gegeben. Die Annahme einer vorübergehenden Gesichtsfeldstörung sei rein spekulativ. Es bestehe kein einziger Hinweis auf einen cerebralen Insult. Es sei nicht untersucht worden, ob ein Vorhofflimmern vorliege.

Der Sachverständige Prof. Dr. D. äußerte sich dazu ergänzend am 05.05.2010 dahingehend, dass eine nervenärztliche EEG-Untersuchung nicht geeignet sei, einen stattgehabten Schlaganfall zu belegen. Eine cerebrale Ischämie im Bereich der Arteria posterior, die zu einem Infarkt der Sehrinde mit nachfolgender Gesichtsfeldstörung führe, rufe keine neurologischen Ausfälle wie Lähmungen oder Sensibilitätsstörungen hervor. Das Vorhofflimmern bedeute nach wissenschaftlichen Studien ein Schlaganfallrisiko von ca. 4,5 % pro Jahr. Nicht-traumatische strukturelle Hirnschäden seien in der linken Hirnhälfte nachweisbar. Über 80 % der Schlaganfälle würden durch ischämische Hirninfarkte hervorgerufen, bei denen in späteren kernspintomographischen Untersuchungen keine Hämosiderinablagerungen zu finden seien. Wenn 1947 eine Gesichtsfeldstörung in ähnlicher Form wie heute vorgelegen hätte, hätte sie auch im Jahr 1947 fingerperimetrisch auffallen müssen.

In seiner weiteren Stellungnahme vom 27.06.2010 hat der Kläger vorgetragen, dass seine Angaben im Jahr 1947 ungenau gewesen seien, da er kein Krüppel habe sein wollen. Was habe da Halbseitenblindheit gezählt. Dies seien Banalitäten gewesen. Die kardiologischen Befunde von 1981 bis 1991 seien auffallend gut und ließen keine Spur von Vorhofflimmern erkennen. Die Fingerperimetrie, die 1947 durchgeführt worden sei, sei sehr ungenau gewesen. Im Übrigen habe er dazu geneigt zu dissimulieren. Er habe keinen Grund gehabt, seine Symptome amtlich zu beklagen.

Einen im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 27.01.2011 angekündigten Antrag gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Kläger nicht gestellt.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid vom 12.06.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.11.2007 sowie das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 18.08.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, als weitere Schädigungsfolge eine linksseitige Gesichtsfeldeinschränkung anzuerkennen und dem Kläger Versorgungsleistungen nach einer MdE von 60 v.H. ab Antrag zu gewähren.

Der Beklagte hat beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen worden sind neben den Versorgungsakten auch die Schwerbehindertenakte des Beklagten und die Akten des Sozialgerichts Würzburg zu den Az. S 2 U 136/83, S 11 V 96/91 und S V 11/07. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Berufungsakte und der beigezogenen Akten Bezug genommen.