Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und hierbei insbesondere um die Frage einer Fallzusammenführung.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte (im Folgenden: Klägerin) betreibt das M.-Krankenhaus, welches in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern eingetragen ist. In diesem behandelt sie auch Patienten der Beklagten und Berufungsklägerin (im Folgenden: Beklagte), einer gesetzlichen Krankenkasse.

Die Klägerin behandelte die bei der Beklagten versicherte C., geboren am 10.09.1934, (im Folgenden: Versicherte) in der Zeit vom 12.08.2015 bis 18.08.2015 und rechnete gegenüber der Beklagten die DRG E77I (Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter ) 0 Jahre, außer bei Para-/Tetraplegie, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern) mit einem Rechnungsbetrag von 2.424,98 Euro ab. Die DRG E77I gehört zur Hauptdiagnosegruppe (MDC) 04 "Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane" und ist der medizinischen Partition zuzuordnen. Hauptdiagnose im Rahmen dieser Behandlung war eine Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes.

In der Zeit vom 20.08.2015 bis 27.08.2015 erfolgte eine zweite stationäre Behandlung der Versicherten, die unter Zugrundelegung der DRG X62Z (Vergiftungen/Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen oder Folgen einer medizinischen Behandlung oder bestimmte Erfrierungen und andere Traumata) mit einem Betrag von 1.770,08 Euro abgerechnet wurde. Die DRG X62Z gehört zur Hauptdiagnosegruppe (MDC) 21B "Verletzungen, Vergiftungen und toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten" und ist der medizinischen Partition zuzuordnen.

In der Zeit vom 07.09.2015 bis 09.09.2015 erfolgte eine dritte stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten, die mit der DRG E02C (Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen ohne aufwändigen Eingriff, Alter ) 9 Jahre) in Höhe von 3.189,27 Euro abgerechnet wurde. Die DRG E02C gehört zur Hauptdiagnosegruppe (MDC) 04 "Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane" und ist der operativen Partition zuzuordnen. Hauptdiagnose dieser Behandlung war eine Funktionsstörung des Tracheostomas der Versicherten.

Die Beklagte beglich zunächst die Rechnungsbeträge in Höhe von insgesamt 7.384,33 Euro.

Offensichtlich ohne Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) forderte die Beklage mit Schreiben vom 25.11.2015 die Klägerin auf, die Behandlungsfälle vom 12.08.2015 bis 18.08.2015 (erster Aufenthalt) und vom 07.09.2015 bis 09.09.2015 (dritter Aufenthalt) nach § 2 Abs. 2 Fallpauschalenvereinbarung 2015 (FPV 2015) zusammenzuführen. Anderenfalls werde man eine Aufrechnung mit laufenden Zahlungen vornehmen.

Die Klägerin lehnte mit Schreiben vom 28.01.2016 eine Fallzusammenführung des ersten und dritten Behandlungsfalls wegen des dazwischenliegenden Behandlungsfalls vom 20.08.2015 bis 27.08.2015 ab.

Die Beklagte führte am 02.05.2016 den ersten und dritten Behandlungsfall zusammen, berechnete für den zusammengeführten Fall die DRG E02C in Höhe von 4.218,47 Euro und nahm eine Aufrechnung in Höhe von 1.395,78 Euro (= 7.384,33 Euro - 4.218,47 Euro - 1.770,08 Euro) mit anderen, unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin aus anderweitigen Behandlungsfällen vor.

Die Klägerin hat am 31.01.2017 Klage zum Sozialgericht (SG) München erhoben, die mit Beschluss des SG München vom 27.02.2017 an das SG Nürnberg verwiesen wurde. Zur Begründung hat die Klägerin vorgetragen (Schriftsätze vom 30.01.2017, 09.06.2017 und 01.08.2017), es habe eine getrennte Abrechnung des ersten und dritten Behandlungsfalls zu erfolgen. Ein Ausnahmetatbestand einer Fallzusammenführung nach §§ 2, 3 FPV 2015 sei nicht erfüllt. Insbesondere komme eine Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 nicht in Betracht, da diese Norm von der "zuvor abrechenbaren Fallpauschale" spreche. Vor diesem Hintergrund seien die erste und die dritte Behandlung der Versicherten trotz Vorliegens einer Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen und eines Partitionswechsels innerhalb derselben Hauptdiagnosegruppe nicht zusammenzuführen. Denn die "zuvor abrechenbare Fallpauschale", also die dem dritten Behandlungsfall unmittelbar vorausgehende Fallpauschale, sei durch den zweiten stationären Aufenthalt festgelegt, der mit der DRG X62Z die Voraussetzung des § 2 Abs. 2 FPV 2015 nicht erfülle, da diese DRG bereits nicht dieselbe Hauptdiagnosegruppe wie die drittabgerechnete DRG E02C aufweise. Diese Rechtsauffassung habe auch bereits das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMG) in seinen "Leitsätze[n] zur Anwendung der Wiederaufnahmeregelung nach § 2 Fallpauschalenverordnung (KFPV) 2004" zum Zeitpunkt der Einführung des DRG-Systems vertreten. In den Folgejahren ab 2005 hätten sich die Vertragspartner einigen können, sodass eine Fallpauschalenverordnung vom zuständigen Bundesministerium nach dem Jahr 2004 nicht mehr erlassen worden sei. Die Regelungen aus dem Jahr 2004 im Rahmen der Fallpauschalenverordnung seien jedoch wortlautidentisch in die Fallpauschalenvereinbarungen ab dem Jahr 2005 übernommen worden. Vor diesem Hintergrund habe die Stellungnahme des BMG auch für die aktuell geltende Regelung des § 2 Abs. 2 FPV noch rechtserhebliche Bedeutung.

Demgegenüber hat die Beklagte erwidert (Schriftsätze vom 16.05.2017 und 17.07.2017), bei der Abfrage der Reihenfolge der Partitionen im Rahmen des § 2 Abs. 2 FPV werde auf die Partition der zuvor abrechenbaren Fallpauschale der gleichen MDC abgestellt. Weitere zwischenzeitlich erfolgte Aufenthalte einer anderen MDC im gleichen oder einem anderen Krankenhaus verhinderten nicht die Fallzusammenfassung, sofern die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 2 PFV erfüllt seien. Ob die Stellungnahme des BMG aus dem Jahr 2004 zur Anwendung kommen könne, sei unerheblich, da im vorliegenden Fall die "Fallpauschalenverordnung 2015" (gemeint: Fallpauschalenvereinbarung 2015) anzuwenden sei. Dass weitere zwischenzeitlich erfolgte Aufenthalte einer anderen MDC im gleichen oder einem anderen Krankenhaus nicht die Fallzusammenfassung verhinderten, sofern die Voraussetzungen nach § 2 Abs. 2 FPV erfüllt seien, ergebe sich auch aus der Stellungnahme der Spitzenverbände GKV/PKV vom 01.04.2015.

Das SG Nürnberg hat mit Urteil vom 24.11.2017 die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 1.395,78 Euro zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von vier Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 04.05.2016 zu bezahlen. Im Vordergrund der rechtlichen Auseinandersetzung stehe die Frage, wie die "zuvor abrechenbare Fallpauschale" in § 2 Abs. 2 FPV 2015 auszulegen sei. Die übrigen Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung (Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen, gleiche Hauptdiagnosegruppe, Partitionswechsel) des ersten und des dritten Behandlungsfalls seien unstreitig gegeben. Zwischen diesen beiden Aufenthalten habe jedoch ein weiterer stationärer Aufenthalt stattgefunden. Dieser sei in eine andere Hauptdiagnosegruppe einzuordnen, sodass eine Zusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 des ersten und zweiten bzw. des zweiten und dritten Aufenthalts nicht in Betracht komme. Nach Ansicht des Gerichts seien jedoch auch der erste und dritte Behandlungsfall nicht zusammenzufassen. Ausgehend vom Wortlaut der Regelung sei darauf abzustellen, ob "innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abgerechnete Fallpauschale" in eine andere Partition einzugruppieren sei. Der Begriff "zuvor abrechenbare Fallpauschale" stelle einen unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang her und verlange eine unmittelbare Abfolge. Dieser Zusammenhang werde vorliegend durch den zweiten stationären Aufenthalt durchbrochen, sodass die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung nicht mehr erfüllt seien. Entgegen der Ansicht der Beklagten sei nicht auf die zuvor abgerechnete Fallpauschale derselben MDC abzustellen. Diese Auslegung sei vom Wortlaut der Norm nicht gedeckt. Der Wortlaut stelle allein auf den zeitlichen Zusammenhang mit der zuvor abgerechneten Fallpauschale ab. Weitere Einschränkungen wie "zuvor abgerechnete Fallpauschale derselben MDC" oder Ähnliches seien der Regelung nicht zu entnehmen. Auch systematische Erwägungen führten nicht zu einem anderen Ergebnis.

Gegen das der Beklagten laut Empfangsbekenntnis am 28.02.2018 zugestellte Urteil hat diese am 22.03.2018 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht (LSG) eingelegt und mit Schriftsätzen vom 16.04.2018, 09.07.2018, 14.12.2018 und 25.01.2019 wie folgt begründet: Das SG gehe zu Unrecht davon aus, dass aus dem Wortlaut des § 2 Abs. 2 FPV "die zuvor abrechenbare Fallpauschale" abzuleiten sei, dass eine Fallzusammenführung bei mehreren Krankenhausaufenthalten nur durchzuführen sei, wenn die beiden zusammenzuführenden Aufenthalte unmittelbar nacheinander folgten. Aus der Formulierung "zuvor" sei nicht abzuleiten, dass das zeitlich Frühere unmittelbar, ohne irgendwelche Zwischenschritte, vorher liegen müsse. Hätten die Parteien der FPV hier etwas anderes regeln wollen, so hätten sie in § 2 Abs. 2 Nr. 2 FPV eine Formulierung wie die "unmittelbar zuvor abrechenbare Fallpauschale" oder "direkt zuvor abrechenbare Fallpauschale" gewählt. Da das Wort "unmittelbar" oder "direkt" jedoch nicht in § 2 Abs. 2 FPV stehe, dürfe dies nach der auch vom SG in Bezug genommenen streng wortlautgetreuen Auslegung von Vergütungsvorschriften nicht in den Wortlaut des § 2 Abs. 2 FPV hineininterpretiert werden. Aus diesem Grund sei auch für die vom SG ergänzend vorgenommene teleologische Auslegung kein Raum. Die Äußerungen des BMG aus dem Jahr 2004 seien für die Vertragsparteien auf Bundesebene ebenso wie für die Parteien des vorliegenden Verfahrens nicht bindend. Vielmehr hätten die Vertragsparteien auf Bundesebene, wenn sie die Sichtweise des BMG hätten übernehmen wollen, dies ausdrücklich in den Fallpauschalenvereinbarungen regeln müssen. Die Tatsache, dass dies in allen Fallpauschalenvereinbarungen seit 2005 gerade nicht geschehen sei, spreche im Umkehrschluss für die Richtigkeit der Auslegung der Beklagten, wonach innerhalb der 30-Tages-Frist auch Fälle zusammenzuführen seien, die nicht unmittelbar aufeinander folgten. Dass die Fallzusammenführung mit EDV-Systemen nicht automatisch abgebildet werden könne, sei für die Tatsache, dass auch bei nicht unmittelbar hintereinanderliegenden Krankenhausaufenthalten bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen eine Fallzusammenführung vorzunehmen sei, vollkommen irrelevant. Für eine andere Sichtweise sei auch in der FPV oder im Gesetz keine Grundlage ersichtlich. Die Klägerin wünsche sich offensichtlich über das Tatbestandsmerkmal der Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen hinaus eine weitere Begrenzung der Fallzusammenführung, die § 2 Abs. 2 FPV gerade nicht entnommen werden könne. Die zeitliche Begrenzung auf 30 Kalendertage führe hingegen zu einer sinnvollen und ausreichenden Beschränkung der Fallzusammenführung, die die wohl von der Klägerin befürchtete Ausuferung von Fallzusammenführungen verhindere. Zudem würde es dem Gleichbehandlungsgrundsatz widersprechen, wenn innerhalb desselben Zeitraums (30 Kalendertage) in einem Krankenhaus unmittelbar hintereinander stattgefundene Behandlungen zusammengeführt würden, in einem anderen Krankenhaus (oder Fall) jedoch nur wegen des rein zufälligen Umstands nicht, dass innerhalb der 30 Kalendertage dazwischen ein Krankenhausaufenthalt stattgefunden habe, bei dem die Voraussetzungen zur Zuordnung in die Partitionen des § 2 Abs. 2 Nr. 2 FPV nicht vorgelegen hätten. Ein sachlicher Grund für diese Ungleichbehandlung sei nicht erkennbar.

Demgegenüber hat die Klägerin mit Schriftsätzen vom 09.05.2018, 25.07.2018, 29.12.2018 und vom 13.02.2019 erwidert, das SG Nürnberg sei rechtsfehlerfrei zum zutreffenden Ergebnis gelangt. Nicht nur dem Wortlaut, sondern auch der Entstehungsgeschichte des § 2 Abs. 2 FPV 2015 sei unzweideutig zu entnehmen, dass aufgrund der wortlautidentischen Formulierung zur Fallpauschalenverordnung 2004 seitens der Selbstverwaltungspartner die Grundlagen und Rechtsfolgen des BMG übernommen worden seien. In Kenntnis des Rechtsverständnisses des BMG hätten die Selbstverwaltungspartner über alle Jahre seit 2005 bis heute die wortlautidentische Formulierung verwendet und damit das Rechtsverständnis des BMG Jahr für Jahr bekräftigt. Dies werde auch in der Kommentarliteratur bestätigt. Die Beklagte verkenne die Grundregel der getrennten Abrechnung von Behandlungsfällen laut § 8 Abs. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des SG Nürnberg vom 24.11.2017, Az. S 21 KR 173/17, aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,die Revision zuzulassen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz verwiesen.