Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Erstattung der Mehrkosten für eine Perückenversorgung.

Die 1964 geborene Klägerin und Berufungsklägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Mit Schreiben vom 29.04.2016 übermittelte die Firma "H.", K-Stadt, einen Kostenvoranschlag für die Neulieferung einer Perücke zum Preis von 905,11 Euro. Beigelegt war eine ärztliche Verordnung des Hausarztes Dr. B. über eine Echthaarperücke bei frontal fibrosierender Alopezie, Langzeitträger.

Mit Bescheid vom 02.05.2016 teilte die Beklagte mit, die Kosten würden übernommen. Die Klägerin wurde weiter darüber informiert, dass sie die Mehrkosten einer höherwertigen Versorgung selbst zahlen müsse und hierfür eine Privatrechnung vom Lieferanten erhalten würde. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin erhob mit Schreiben vom 31.05.2016 Widerspruch, den er trotz mehrfacher Aufforderung zunächst nicht begründete. Mit Schreiben vom 22.06.2017 teilte er mit, die Klägerin hätte sich bereits in der Vorauswahl für einen Haarersatz zum Preis von 1.845,- Euro interessiert, der Kostenvoranschlag des Lieferanten sei unrichtig. Der Widerspruch werde zurückgenommen und auf der Grundlage der beigelegten Rechnung ein Antrag gemäß § 44 SGB X auf Neuverbescheidung und Übernahme der insgesamt angefallenen Kosten gestellt. Beigelegt war eine an die Klägerin gerichtete Rechnung des Z. A. vom 20.05.2016 über eine Echthaar-Perücke inklusive Anpassung zum Preis von 1.845,- Euro. Abzüglich des Kostenanteils der Krankenkasse betrug der Rechnungsbetrag 939,89 Euro.

Die Leistungserbringerin teilte der Beklagten mit, bei der gelieferten Perücke handle es sich um ein Echthaar-Langhaarmodell, handgeknüpft und Monofilament. Zum Vertragspreis hätte ein Echthaarperückenmodell im Kurzhaarbereich geliefert werden können. Dies habe nicht dem Wunsch der Klägerin entsprochen. Die Klägerin sei mündlich über die Mehrkosten informiert worden. Sie habe bereits am 07.05.2015 das gleiche Modell zum selben Preis erhalten.

Mit Schreiben vom 21.07.2017 teilte die Beklagte mit, der hohe Preis der Perücke sei allein aufgrund der Sonderwünsche der Klägerin zustande gekommen, diese könnten nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung getragen werden. Es werde um Mitteilung gebeten, ob der Widerspruch aufrechterhalten werde. Der Bevollmächtigte teilte mit, an dem Widerspruch werde festgehalten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11.01.2018 wurde der Widerspruch gegen den Bescheid vom 02.05.2016 zurückgewiesen. Hilfsmittel dürften nur auf Grundlage von Verträgen nach § 127 SGB V abgegeben werden.

Vertragspartner könnten nur Leistungserbringer sein, die die Voraussetzungen des § 126 SGB V erfüllten. Bei der in Anspruch genommenen Leistungserbringerin handle es sich um einen Vertragspartner nach § 126 i.V.m. § 127 SGB V. Entsprechend der vertraglichen Vereinbarung zwischen den Ersatzkassen und dem Bundesverband der Zweithaareinzelhändler und zertifizierter Zweithaarpraxen e.V. (BVZ) würde die Perückenversorgung mit asiatischem Echthaar in Höhe von 915,11 Euro vergütet (abzüglich Eigenanteil von zehn Euro). Wenn die Klägerin eine höherwertige Versorgung wünsche, habe sie die Mehrkosten selbst zu tragen. Nach Auskunft des Hilfsmittellieferanten habe das von der Klägerin gewünschte Modell nicht zum Vertragspreis angeboten werden können, ein anderes Modell habe die Klägerin nicht gewünscht. Eine Kostenerstattung komme insoweit nicht in Betracht.

Die Klägerin hat am 15.01.2018 Klage beim Sozialgericht Augsburg (SG) eingelegt. Sie hat auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) B 3 KR 3/14 R hingewiesen, nach der betroffenen Frauen grundsätzlich ein Anspruch auf Versorgung mit Echthaar als unmittelbarer Behinderungsausgleich (Sachleistungsprinzip) zustehe. Der aktuelle Marktpreis für einen ausreichenden und zweckmäßigen Echthaarersatz bewege sich im Rahmen von 1500,- Euro. Die Bewilligung eines Teilbetrages sei rechtswidrig.

Die Beklagte hat vorgetragen, dass formalrechtlich ein Widerspruch nicht vorliege, weil der zunächst eingelegte Widerspruch zurückgenommen worden sei. Gegen den Bescheid vom 21.07.2017 zum Überprüfungsantrag sei kein Widerspruch erhoben worden. Die Beklagte habe irrtümlich den Klägerbevollmächtigen gefragt, ob der Widerspruch aufrechterhalten werde. Daher sei ein Widerspruchsbescheid ergangen.

Der Bevollmächtigte hat mitgeteilt, es sei zwar der Widerspruch zurückgenommen worden, es sei jedoch nach Richtigstellung des Sachverhalts ein Antrag auf Neuverbescheidung gestellt worden. Diesem Antrag habe die Beklagte nicht abhelfen können, habe den Widerspruch hiergegen bestehen lassen und einen Widerspruchsbescheid erlassen. Die formalen Voraussetzungen für die Klage seien erfüllt.

Die Hilfsmittellieferantin Frau S., Firma "H.", hat auf Anfrage des SG mitgeteilt, dass zum Vertragspreis ein Kunsthaarmodell als Langhaarperücke oder ein Echthaarmodell als Kurzhaarperücke der Klägerin hätte angeboten werden können. Das Kurzhaar-Modell sei in sechs Farbvariationen erhältlich, es handele sich um asiatisches Echthaar, die Verarbeitungsform sei Mono tresse mit Lacefront. Die Klägerin hätte selbst sehr feines langes Haar gehabt, das Kurzhaarmodell habe dem Wunsch der Klägerin in Fülle und Haarlänge nicht entsprochen. Sie habe sich für das gleiche Modell entschieden, das sie schon zuvor gekauft habe. Über den Preis und die Mehrkosten sei die Klägerin aufgeklärt gewesen. Jedes Modell werde in Schnitt, Form und Frisur der Kundin angepasst. Es sei nicht für jedermann sogleich zu erkennen gewesen, dass es sich um eine Perücke handle.

Der Bevollmächtigte der Klägerin hat vorgetragen, er habe bei anderen Firmen um Auskunft gebeten, zu welchem Preis eine Versorgung mit einem Echthaarersatz möglich sei. Dies sei erst ab einem Betrag von 1.500,- Euro möglich. Es werde bezweifelt, dass asiatisches Echthaar, ohne das Haar zu schädigen, so blondiert werden könne, dass es einem unbefangenen Dritten nicht sichtbar werde. Er hat auf die Entscheidung des LSG Schleswig-Holstein vom 15.6.2005, L 5 KR 20/04, und weitere Entscheidungen hingewiesen und ein in einem anderen Verfahren bezüglich einer anderen Klägerin mit einer anderen Grunderkrankung eingeholtes dermatologisches Sachverständigengutachten vorgelegt.

Die Beklagte hat ausgeführt, sie habe über den Leistungserbringer im vorliegenden Einzelfall eine ausreichende, zweckmäßige Leistung erbringen wollen, diese sei aber von der Klägerin nicht gewünscht und von ihr abgelehnt worden. Die Firma habe gegenüber dem Gericht nochmals bestätigt, dass es sich bei dem Angebot um eine Echthaarperücke aus asiatischem Echthaar als Kurzhaarperücke gehandelt habe. Die Mono-Tressen-Perücke bestehe zur Hälfte aus Monofilamentgewebe und im unteren Bereich aus Tressengewebe. Das Monofilamentgewebe sei ein besonders festes, transparentes und Hand geknüpftes Gewebe, durch welches die eigene Kopfhaut hindurchscheine. Dadurch wirke die Frisur besonders natürlich und echt. Bei der Mono-Tressenperücke sei der gesamte Oberkopfbereich mit Monofilamentgewebe verarbeitet. Der untere Teil der Perückenmontur (das Innere der Perücke) bestehe aus Tressen. Außerdem wäre die Perücke mit der Lacefront, also einem natürlichen Haaransatz im Stirnbereich, "veredelt" gewesen, so dass die Haare aus der Stirn heraus getragen werden könnten. Bei dieser Verarbeitung und Qualität des angebotenen Haarersatzes gehe die Beklagte weiterhin davon aus, dass das Haupthaar gerade nicht jedem unbefangenen Beobachter als "künstlich" nach kurzem Blick auffiele, so dass die Klage abzuweisen bleibe.

Die Klägerbevollmächtigte hat ausgeführt, die Geschäftsführerin der BVZ habe mitgeteilt, dass eine kurze bis mittlere Echthaarperücke zum Vertragspreis abgegeben werden könne, aber nur ohne Einschnitt und ohne Beratung. Für eine Langhaarperücke reiche der Preis nicht. Zweithaarspezialisten müssten Perücken vorhalten, den Kunden beraten und den Haarersatz anpassen, alles Dienstleistungen, die laut Vertrag mit dem Preis abgedeckt sein müssten. Der Klägerbevollmächtigte sei auch mit der Überprüfung der Rechtmäßigkeit des Vertrags beauftragt. Die Beklagte hat ausgeführt, das vorliegend involvierte Haarhaus sei offensichtlich dem derzeit bestehenden Vertrag beigetreten und an diesen Vertrag gebunden. Im Übrigen sollten etwaige Streitigkeiten zwischen den Vertragspartnern ausgetragen und nicht auf Dritte verlagert werden.

In der mündlichen Verhandlung am 20.02.2019 hat das SG die Hilfsmittellieferantin, Frau S., als Zeugin vernommen. Diese hat ausgeführt, sie hätte der Klägerin die Kurzhaarperücke, die eigentlich 986,- Euro koste, aufgrund ihrer vertraglichen Verpflichtung zum Vertragspreis abgegeben. Die Zeugin hat das Perückenmodell, das sie zum Vertragspreis abgegeben hätte, in einem Blondton und anderen Farbtönen vorgelegt. Sie hat ausgeführt, sie hätte das Modell zum Vertragspreis auch noch entsprechend bearbeiten können, z.B. Strähnen und einen Schnitt machen. In Monofilament und handgeknüpft oder als Tresse aufgenäht hätte sie ein schulterlanges Modell für ca. 1.400,- Euro abgeben können. Die Klägerin habe ein Langhaarmodell aus asiatischem Echthaar gewählt. Echthaarperücken aus europäischem Echthaar kosteten 5.000,- Euro; dies sei für die Klägerin nicht in Betracht gekommen. Beim zum Vertragspreis angebotenen Modell sei unter normalen Bedingungen nicht sogleich erkennbar, dass es sich um eine Perücke handle. Bei extremen Windbedingungen oder auch wenn die Haare komplett nass seien, könne es jedoch schon sein, dass man die Tresse sehe. Auf die Niederschrift der Sitzung wird verwiesen.

Das SG hat mit Urteil vom 20.02.2019 die Klage abgewiesen. Die Klage sei zulässig. Die Beklagte habe, obwohl der Widerspruch bereits zurückgenommen worden sei, die Frage nach der Aufrechterhaltung des Widerspruchs gestellt, dies sei vom Klägerbevollmächtigten bejaht worden. Die Behörde könne aber einen formfehlerhaften Widerspruch sachlich entscheiden, dadurch werde die Formverletzung geheilt.

Die Klage sei aber nicht begründet. Die Klägerin habe gegen die Beklagte keinen Anspruch auf eine weitere Kostenerstattung bezüglich der erfolgten Perückenversorgung. Vielmehr sei die Bewilligung in der von der Beklagten gewährten Höhe rechtmäßig und verletze die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Ein totaler Haarverlust bei einer Frau sei eine Behinderung im Sinne des § 33 Abs.1 S.1 SGB V. Die Krankheit habe bei Frauen eine entstellende Wirkung, wodurch ihre Teilhabe am Leben der Gemeinschaft beeinträchtigt sei. Unstrittig sei auch, dass das Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sei.

Streitig sei lediglich, ob die Klägerin gegen die Beklagte einen Anspruch auf umfassende Kostenerstattung in der geltend gemachten Höhe habe. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG vom 23.07.2002, B 3 KR 66/01 R, sei nach Auffassung des Gerichts durch das Echthaarmodell als Kurzhaarperücke, das die Zeugin der Klägerin zum Vertragspreis abgegeben hätte, eine ausreichende Versorgung der Klägerin im Sinne von § 33 SGB V gegeben, so dass kein Anspruch auf weitere Kostenerstattung bestehe. Unstreitig habe die Klägerin einen Anspruch auf eine Echthaarperücke. Es gehe vorliegend lediglich um die Frage, ob die Beklagte auch für das von der Klägerin gewählte Langhaarmodell die vollen Kosten zu tragen habe. Es komme daher darauf an, ob mit dem Echthaarmodell als Kurzhaarperücke, das die Zeugin zum Vertragspreis abgegeben hätte, eine ausreichende Versorgung im Sinne der Rechtsprechung des BSG vorliege. Dies sei nach Auffassung des Gerichts der Fall.

Dies ergebe sich aus den glaubhaften und nachvollziehbaren Ausführungen der Zeugin S ... Diese habe bereits schriftlich die Frage, ob bei dem Modell, das sie zum Vertragspreis (Echthaarmodell als Kurzhaarperücke) abgegeben hätte, für jedermann sogleich erkennbar gewesen wäre, dass es sich um eine Perücke handle, mit "nein" beantwortet. In der mündlichen Verhandlung habe sie ausgeführt, dass ihres Erachtens unter normalen Bedingungen bezüglich dieses Modells nicht sogleich erkennbar sei, dass es sich um eine Perücke handle. Bei extremen Windbedingungen oder auch wenn die Haare komplett nass seien, könne es jedoch schon sein, dass man die Tresse sehe. Vor diesem Hintergrund und nachdem auch das Gericht Augenschein von den Perücken genommen habe, stehe für das Gericht fest, dass bezüglich des Modells, das zum Vertragspreis abgegeben worden wäre, nicht für jedermann sogleich erkennbar gewesen wäre, dass es sich um eine Perücke handle. Insoweit komme es auf die Verhältnisse unter Normalbedingungen an. Dass bei extremen Windbedingungen oder wenn die Haare komplett nass seien, es schon sein könne, dass die Tresse zu sehen wäre, führe nicht zu einem vollen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin. Insoweit sei zu berücksichtigen, dass nach der Rechtsprechung des BSG Ziel der Hilfsmittelversorgung sei, die Gewährleistung der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Der Behinderungsausgleich umfasse nur die Versorgung, die notwendig sei, um den Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar werden zu lassen. Ein ausreichender Behinderungsausgleich wäre erst dann nicht mehr gegeben, wenn jedem unbefangenen Beobachter die Perückenversorgung nach kurzem Blick auffiele. Dies sei vorliegend nach Auffassung des Gerichts nicht der Fall. Mit dem Echthaarmodell zum Vertragspreis habe daher eine ausreichende Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft sichergestellt werden können. Es sei auch zu berücksichtigen, dass selbst bei teureren Perücken, die über dem Vertragspreis lägen, Situationen nicht auszuschließen seien, in denen erkennbar werden könnte, dass es sich um eine Perücke handle.

Außerdem sei zu berücksichtigen, dass es nach der Rechtsprechung des BSG keinen Anspruch auf eine möglichst vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes gebe. Nach Auffassung des Gerichts habe die Klägerin daher vorliegend weder einen Anspruch auf eine bestimmte Haarfarbe noch auf eine bestimmte Frisur, wie zum Beispiel auf eine Langhaarfrisur. Insofern sei es nach Auffassung des Gerichts auch irrelevant, ob asiatisches Echthaar so blond gefärbt werden könne, dass nicht für jedermann sogleich erkennbar sei, dass es sich um eine Perücke handelt. Nach Auffassung des Gerichts ergebe sich außerdem nach der Inaugenscheinnahme der Perücken und der glaubhaften Aussagen der Zeugin bezüglich des Echthaar-Vertragspreismodells im blonden Farbton nicht, dass insoweit sogleich für jedermann erkennbar wäre, dass es sich um eine Perücke handle. Selbst wenn dies jedoch anders beurteilt werden würde, ergebe sich keine andere Beurteilung, da die Klägerin dann auf die anderen, dunkleren Farbtöne verwiesen werden könne. Soweit die Klägerseite sich auf das Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 15.06.2005 berufe, ergebe sich keine andere Beurteilung. Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe kein Anspruch auf eine möglichst vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Zustandes.

Soweit der Klägerbevollmächtigte geltend gemacht habe, dass nach seiner Information aus anderen Verfahren eine Echthaarperücke erst ab ca. 1500,- Euro in Betracht komme, sei festzustellen, dass laut Auskunft der Zeugin das Echthaarmodell als Kurzhaarperücke eigentlich 986,- Euro kosten würde und damit über dem Vertragspreis liege. Die Zeugin wäre dennoch bereit gewesen, dieses Modell zum Vertragspreis abzugeben. Die Klägerin hätte daher trotzdem zum Vertragspreis ausreichend versorgt werden können.

Die Klägerin hat am 14.03.2019 Berufung beim Bayerischen Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie habe zum Zeitpunkt des Antrags Anspruch auf ein Echthaarteil gehabt. Eine Kunsthaarperücke sei weder zweckmäßig noch ausreichend. Im Rahmen eines Zuschusses vom 905,11 Euro sei keine Versorgung mit einem medizinischen Echthaarersatz wie er bei krankheitsbedingtem Bedarf notwendig sei, möglich. Die Klägerin hat Fotos ohne Haarersatz und Fotos mit Stirnband übersandt. Beim Sporttreiben kaschiere sie die kahlen Stellen mit einem Stirnband, um den Haarersatz schonen zu können. Schweißbildung sei gerade das, was den Haarersatz am meisten beschädige. Weiter wurden Fotos mit Haarersatz übermittelt. Es gehe nicht um eine Perücke, sondern um ein Haarteil. Hierbei handle es sich um eine Sonderanfertigung. Es sei der Klägerin nicht zumutbar, die Haare abzurasieren, um eine günstige Kunsthaarperücke zu tragen. Der Bevollmächtigte hat auf eine Entscheidung und ein Sitzungsprotokoll des SG München sowie auf ein Protokoll einer Sitzung des LSG Schleswig-Holstein und ein Sachverständigengutachten hingewiesen.

Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass die vorgelegten Entscheidungen, Protokolle und das Sachverständigengutachten für den vorliegenden Fall keine Rolle spielten, weil jeweils die Abgrenzung Echthaar - Kunsthaarperücke betroffen sei.

Der Bevollmächtigte der Klägerin hat die Einholung eines Sachverständigengutachtens angeregt, das eine Aussage dazu treffen könnte, ob das von der Klägerin erworbene Hilfsmittel notwendig und zweckmäßig gewesen sei. Die Beklagte hat auf Anfrage den zwischen den Ersatzkassen und dem Verband der Zweithaarspezialisten nach § 127 SGB V geschlossenen Vertrag übermittelt.

Mit gerichtlichem Schreiben vom 03.11.2020 hat der Senat darauf hingewiesen, dass bereits große Bedenken bestünden, ob der Beschaffungsweg eingehalten worden sei, § 13 Abs.3 S.1 SGB V. Mit gerichtlichen Schreiben vom 24.11.2020 und 17.12.2020 hat der Senat unter Hinweis auf das Schreiben vom 03.11.2020 mitgeteilt, dass er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halte. Es sei beabsichtigt, die Berufung durch Beschluss zurückzuweisen, § 153 Abs.4 SGG.

Der Klägerbevollmächtigte hat hierzu ausgeführt, eine Zurückweisung durch Beschluss werde als nicht sachgerecht erachtet. Es werde offensichtlich davon ausgegangen, dass eine Versorgung der Klägerin und aller Versicherter der Beklagten zum Vertragspreis objektiv möglich sei. Die erforderliche Versorgung sei nur gewährleistet, wenn ein Betroffener die Leistung mit einem Mindestmaß an Wahlmöglichkeiten zumutbar beschaffen könne. Dies sei nach den Aussagen der Geschäftsführerin des BVZ nicht möglich. Möglich sei nur eine reine "Abgabe" eines Kassenmodells ohne weitere - vertraglich geschuldete - Leistungen. Der vereinbarte Vertragspreis reiche objektiv nicht aus. Dies werde von der Mehrheit der seitens der Beklagten genannten Lieferanten bestätigt.

Leistungserbringern, die nicht zum Vertragspreis liefern könnten, werde mit Abmahnung oder Kündigung gedroht. Zur Frage, ob der vom BSG ausgesprochene regelmäßige Anspruch auf eine Echthaarversorgung zum Vertragspreis für die Betroffenen flächendeckend und objektiv zu erlangen sei, liege bisher kein Gutachten vor. Dies wäre noch spannender in Verfahren von Krebspatienten, denen ein Anspruch auf Versorgung mit einem Echthaarersatz gänzlich abgesprochen werde.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 20.02.2019 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.05.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.01.2018 zu verurteilen, der Klägerin die Kosten für das Hilfsmittel in Höhe von 1.845,- Euro abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung und der bereits geleisteten Bezuschussung zu erstatten und diesen Betrag ab dem 06.06.2016 mit 4% über dem Basiszinssatz zu verzinsen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.