Die Beteiligten streiten um die Übernahme von Kosten einer operativen Straffung der Haut an beiden Oberarmen und einer Mammareduktionsplastik.

Die 1966 geborene Klägerin unterzog sich im April 2012 einer Magenbypass-Operation, deren Kosten von der Beklagten übernommen wurden. Dadurch konnte sie ihr Gewicht von 140 kg auf 79 kg (Stand: 04.04.2013) reduzieren. Als Folge der erheblichen und raschen Gewichtsabnahme verblieb eine Hautfaltenbildung bei cutis laxa, insbesondere an den Brüsten und Oberarmen.

Mit Schreiben vom 04.04.2013, eingegangen bei der Beklagten am 08.04.2013, beantragte Chefarzt Dr. P., A. Klinik in B-Stadt, die streitgegenständlichen Operationen. Er diagnostizierte eine deutlich therapiebedürftige Neurodermitis, die in Zusammenhang mit der cutis laxa, vor allem im Bereich der Oberarme und im Bereich der ptosis mamma in den Submammärfalten ausgeprägte Beschwerden mit Exzembildung und Intertrigosymptomatik verursache. Die Entfernung der überschüssigen Haut sei deshalb indiziert, um eine bessere dermatologische Behandlung zu gewährleisten.

Mit Schreiben vom 12.04.2013 bat die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherungen (MDK) um Stellungnahme anhand einer beigefügten Fotodokumentation. Dieser führte in seiner Stellungnahme vom 10.05.2013 aus, es beständen keine relevanten Funktionsbehinderungen; auch liege keine entstellende Situation vor. Intertriginöse Ekzeme ließen sich auf der Fotodokumentation nicht nachweisen. Aufgrund dessen lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 15.05.2013 ab.

Mit ihrem Widerspruch hiergegen legte die Klägerin ein nervenärztliches Attest ihres Psychiaters Dr. K. vor, nach dem sich die Klägerin durch die hängenden Brüste und Haut an den Oberarmen entstellt fühle und sich insbesondere in der warmen Jahreszeit nicht mehr unter die Leute traue. In kurzärmeliger Kleidung schäme sie sich ihres Aussehens. Aus nervenärztlicher Sicht sei es dringend erforderlich, die beantragten Operationen vorzunehmen, um ein weiteres Abrutschen der Patientin in die Depression zu verhindern. Die Klägerin selbst trug außerdem vor, dass "unter den Hautlappen manchmal alles offen sei". Dafür nehme sie dann u. a. Cremes mit Cortison.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25.10.2013 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Den körperlichen Unregelmäßigkeiten der Klägerin komme kein Krankheitswert im Sinne von § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu.

Hiergegen hat die Klägerin am 18.11.2013 beim Sozialgericht Regensburg (SG) Klage erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, es komme auf die medizinische Beurteilung des Falls nicht mehr an. Vielmehr sei bereits im Antragsverfahren die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten. Aus diesem Grund stehe der Klägerin der geltend gemachte Sachleistungsanspruch zu. Eine Prüfung der medizinischen Notwendigkeit könne nicht mehr erfolgen (LSG NRW, Beschluss vom 23.05.2014, Az. L 5 KR 222/14 B ER, Rn. 9). Ergänzend hat sie vorgetragen, die Hautüberschüsse verursachten funktionelle Einschränkungen dergestalt, dass die Bewegungsfähigkeit in alle Richtungen eingeschränkt sei. Hinzu kämen Reizungen der Haut bis hin zu rezidivierenden Entzündungen der Problemstellen. Die streitgegenständlichen Operationen seien postbariatrisch-plastischer, nicht aber ästhetischer Natur. Die Klägerin sei durch die vorliegenden Befunde entstellt. Dies verursache einen hohen Leidensdruck psychischer Art.

Das SG hat im vorbereitenden Verfahren Befundberichte der behandelnden Ärzte der Klägerin sowie ein Gutachten der Sachverständigen Dr. L. eingeholt. Letztere hat in ihrem Gutachten vom 23.09.2014 ausgeführt, die Haut sei trocken, zeige aber keine Schuppung; unter den Mammae bestehe eine leichte flächige Hautrötung; die Hautauflagefläche der Mammae liege bei 9 cm bei ausgeprägter Ptosis. Im Bereich der Oberarme sei die Haut unauffällig bei ausgeprägter cutis laxa im dorsalen Bereich mit Lappenbildung von 8 cm bei seitlich angehobenen Armen. Funktionseinschränkungen als Folge der Hautfalten lägen bei der Klägerin nicht vor. Die Hautfalten an den Oberarmen und die ptosis mammae stellten keine behandlungsbedürftige Krankheit dar, weil damit keine körperliche Fehlfunktion verbunden sei. An den Oberarmen sei keine Rötung nachweisbar. Unter den Brüsten sei eine flächige Rötung im Sinne einer Intertrigo nachweisbar, jedoch keine Narbenbildung und kein Pilzbefall. Eine Therapieresistenz sei nicht belegt. Eine fachdermatologische Behandlung sei angezeigt. Eine Entstellung liege weder bezüglich der Oberarme, noch in Bezug auf die Brust vor. Im Ergebnis handele es sich um kosmetische Korrekturen. Eine medizinische Notwendigkeit für die geplanten Operationen bestehe nicht. Operative Eingriffe im Bereich der Haut seien bei der Klägerin zudem mit dem Risiko einer Verschlechterung der Neurodermitis und dem erheblichen Risiko von Wundheilungsstörungen behaftet in Anbetracht der durch Cortison geschädigten Haut.

Mit Urteil vom 19. Dezember 2014 hat das SG die Klage abgewiesen. Zwar habe die Beklagte es vorliegend versäumt, innerhalb der fünfwöchigen Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V über den Antrag der Klägerin zu entscheiden. Sie habe der Klägerin auch nicht rechtzeitig unter Angabe hinreichender Gründe schriftlich mitgeteilt, dass sie diese Frist nicht einhalten könne. Die Genehmigungsfiktion greife allerdings nur ein, wenn der Antrag eine grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung geschuldete Leistung betreffe und sie dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) entspreche (vgl. Knispel, SGb 2014, 374, 376; LSG NRW, Beschluss vom 26.05.2014, Az. L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B). Insofern sei der Wortlaut der Norm einschränkend auszulegen. Die Bedeutung der fingierten Genehmigung liege darin, dass sie die Selbstbeschaffung und den Kostenerstattungsanspruch nach Satz 7 eröffne. Dieser Kostenerstattungsanspruch habe gegenüber der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V insoweit einen eigenständigen Anwendungsbereich, als die zeitliche Sperre vor einer Selbstbeschaffung im Rahmen des § 13 Abs. 3 S. 1 Alt. 2 SGB V entfalle. Die Auffassung des Prozessbevollmächtigten der Klägerin überzeuge nicht, da die Entscheidungsfristen des § 13 Abs. 3a Satz 1 und 4 SGB V für eine solch weitreichende Sanktionswirkung viel zu kurz bemessen seien. Dies zeige anschaulich der vorliegende Fall, in dem der MDK habe eingeschaltet werden müssen, das Verfahren in zeitlicher Hinsicht ohne Verzögerungen verlaufen sei und dennoch die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V nicht habe eingehalten werden können. Daraus könne sich die Gefahr voreiliger Leistungsablehnung durch die Kasse entwickeln oder auch die Aufklärungsverschiebung in das Gerichtsverfahren. Auch aus der Gesetzesgenese sei nicht eindeutig die weitreichende Auffassung des Prozessbevollmächtigten der Klägerin herauszulesen. Darüber hinaus ergebe sich auch kein Anspruch der Klägerin aus § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 5 SGB V.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Zur Begründung hat die Klägerin ausgeführt, die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sei eingetreten. Daher stehe ihr ein Sachleistungsanspruch zu. Ein Erstattungsanspruch, wie er in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V normiert sei, setze einen materiellen Sachleistungsanspruch voraus.

Nur Leistungen, die auch Gegenstand einer nicht fingierten Genehmigung sein könnten, könnten Gegenstand einer Genehmigungsfiktion sein. Diese Voraussetzung sei bei stationären Leistungen, also Behandlungen nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V, stets erfüllt, denn es gelte § 137c SGB V (Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt im Krankenhaus).

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 19.12.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine Korrektur der cutis laxa beider Oberarme sowie eine Mammareduktionsplastik als Sachleistung in einem Vertragskrankenhaus zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin begehre keine Krankenbehandlung, sondern eine rein ästhetische Maßnahme. Die klägerische Auffassung würde Versicherte bei einer ausbleibenden bzw. verspäteten Entscheidung der Krankenkasse besser stellen als bei einer rechtswidrigen Ablehnung (§ 13 Abs. 3 SGB V). Ein Grund für diese Differenzierung sei nicht ersichtlich; sie entspreche auch nicht dem Willen des Gesetzgebers.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge und auf die beigezogene Akte der Beklagten verwiesen.