Die Klägerin begehrt als Krankenhausträger die Vergütung einer mehrwöchigen stationären Behandlung einer Versicherten der Beklagten im Jahr 2007.

Die Klägerin betreibt eine Psychosomatische Klinik, die in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern als Plankrankenhaus der Fachrichtung Psychosomatik aufgenommen ist. Die Versicherte I. L. war im streitigen Zeitraum bei der Beklagten als Arbeitslose gegen Krankheit pflichtversichert. Ab Mai 2006 war die Versicherte arbeitsunfähig erkrankt. Am 08.11.2006 verordneten die Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. med. G./Dr. E. aufgrund der Diagnosen Polyarthritis primär chronisch, Essstörung sowie Depression Krankenhausbehandlung und erklärten, dass die Klägerin das nächsterreichbare geeignete Krankenhaus sei. Durch den Tod der Schwester der Versicherten sei eine krisenhafte Verschlechterung eingetreten, die mit erheblichen Essstörungen verbunden sei. Eine stationäre Behandlung in einer Klinik, die beide Fachbereiche verbinde, sei deshalb aus ärztlicher Sicht sinnvoll und eine kostengünstigere Alternative zu einem Aufenthalt in einer Rheumaklinik und anschließend in einer Psychosomatischen Klinik in Ortsnähe. Daher werde um Kostenübernahme für die Klinikbehandlung bei der Klägerin ersucht, zumal die Versicherte dort bereits zweimal stationär behandelt worden sei.

Am 10.11.2006 genehmigte die Beklagte die Krankenhausbehandlung mit dem Vermerk "Kosten werden im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit übernommen". Allerdings wurde die Versicherte unmittelbar daraufhin nicht in die Klinik aufgenommen und wurde dort auch nicht vorstellig. Am 03.01.2007 stellten die Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. G./Dr. E. mit derselben Diagnose erneut eine Verordnung für Krankenhausbehandlung aus und benannten die wieder die Klägerin als das nächst erreichbare geeignet Krankenhaus. Mit dieser Einweisung wandte sich die Versicherte an die Klägerin, die einen Aufnahmetermin ab 22.01.2007 zusagte. Die Versicherte legte daraufhin die Krankenhausverordnung der Beklagten zur Genehmigung vor, die diese mit dem Vermerk "Kosten werden im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit übernommen" am 12.01.2001 erteilte und per Fax an die Klägerin weiterleitete. Am 07.02.2007 zeigte die Klägerin der Beklagten die stationäre Aufnahme der Versicherten unter der Diagnose 33.2 (rezidivierende depressive Störung, zurzeit schwere Episode ohne psychotische Symptome) an und nannte als voraussichtliches Entlassungsdatum den 14.03.2007. Am 19.02.2007 informierte die Beklagte die Klägerin per Fax, dass die Notwendigkeit der akut stationären Behandlung der Versicherten nicht nachvollzogen werden könne, da diese bereits in stationärer Behandlung bei der Klägerin gewesen sei und zwischenzeitlich kein akutes Ereignis bekannt sei, das die jetzige Aufnahme rechtfertigen könne. Daher werde ein Kurzbericht erbeten.

Am 02.03.2007 ging bei der Beklagten ein Kurzbericht der Klägerin über die Krankenhausbehandlung der Versicherten vom 28.02.2007 ein mit dem Antrag auf Verlängerung der Krankenhausbehandlung. Als Hauptdiagnose wurde erneut genannt: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2). Als Nebendiagnosen wurden aufgeführt: Sonstige Essstörungen, Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, essentielle Hypertonie, chronische ischämische Herzkrankheit, seropositive chronische Polyarthritis, mehrere Lokalisationen.

Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MdK). Dr. L. vom MdK stellte in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 05.03.3007 fest, dass die Versicherte bereits Ende 2003 bis Anfang 2004 sowie August 2004 bis September 2004 in der Klinik der Klägerin stationär behandelt worden sei. Im Vordergrund der aktuellen Behandlung seit 2007 stehe eine Depression. Neben der Depression lägen Adipositas, Hypertonie, eine koronare Herzkrankheit sowie seropositive chronische Polyarthritis vor. Als Diagnose stellte der Gutachter 33.1 Depression fest. In seiner Beurteilung führte er aus, dass aufgrund der vorliegenden Unterlagen zu erkennen sei, dass inhaltlich eine stationäre psychosomatische Rehabilitation erfolge, die Mittel einer Krankenhausbehandlung lägen inhaltlich nicht vor. Mit Schreiben vom 13.03.2007 lehnte daraufhin die Beklagte gegenüber der Klägerin die Kostenübernahme unter Bezugnahme auf das Gutachten von Dr. L. ab.

Am 13.03.2007 stellte die Klägerin einen weiteren Verlängerungsantrag bis 18.04.2007 unter Beifügung eines Kurzberichtes. Die Beklagte bezog sich in ihrem Schreiben an die Klägerin vom 19.03.2007 auf die Ablehnung vom 13.03.2007. Die Auswertung des dreiseitigen Kurzberichtes vom 28.02.2007 habe ergeben, dass keine Krankenhausbehandlung durchgeführt werde. Deshalb könne keine Kostenübernahme erfolgen.

Mit Endabrechnung vom 17.04.2007 stellte die Klägerin der Beklagten für den stationären Aufenthalt der Versicherten vom 07.02.2007 bis 13.04.2007 insgesamt 8.052,95 Euro in Rechnung. Diese Forderung wurde von der Beklagten jedoch nicht beglichen.

Daraufhin hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben und ausgeführt, dass unter Berücksichtigung der vom Bundessozialgericht ergangenen Rechtsprechung zur Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im gesamten streitigen Zeitraum Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig und tatsächlich auch erbracht worden sei. Im vorliegenden Fall seien Essstörungen begleitet von einer latenten Suizidalität und Rückzugstendenzen bei der Versicherten aufgetreten. Sie habe zudem an chronischer Polyarthritis, einer ischämischen Herzkrankheit, Hypertonie und Adipositas gelitten. Auch diese Begleiterkrankungen hätten im Zusammenspiel mit den psychischen Leiden eine stationäre Betreuung der Versicherten notwendig gemacht. Eine rein pflegerische Betreuung der Versicherten wäre nicht ausreichend gewesen.

Die Beklagte hat sich erneut auf das Gutachten des MDK bezogen und ergänzend ausgeführt, dass allein schon die Wartezeit zwischen der Einweisung und der Aufnahme erkennen lasse, dass die Versicherte nicht krankenhausbehandlungsbedürftig gewesen sei, zumal in diesem Zeitraum weder eine fachärztliche Behandlung noch eine ambulante Psychotherapie durchgeführt worden sei. Weder die depressive Episode noch die Polyarthritis wie auch die Übergewichtigkeit der Versicherten hätten eine ärztliche Tätigkeit erfordert. Hätte die Versicherte tatsächlich unter einer schweren depressiven Episode gelitten, wäre der Behandlungsverlauf im Hause der Klägerin davon geprägt gewesen. Zur Therapie habe sich die Klägerin jedoch dahingehend geäußert, dass die Versicherte sich sehr motiviert integriert habe in die Stationsgemeinschaft und begonnen habe, in den gruppentherapeutischen Sitzungen ihre Themen zu bearbeiten. Eine tatsächlich vorhandene schwere depressive Episode hätte die Versicherte aber so stark beeinträchtigt, dass keine klare Behandlungsmotivation zu erkennen gewesen wäre.

Auf Veranlassung der Beklagten hat der MDK durch den Psychiater und Neurologen R. N. in einem Gutachten nach Aktenlage vom 09.12.2008 zusammenfassend fest, dass sich die Versicherte in dem Zeitraum unmittelbar vor der Krankenhausbehandlung nicht in fachärztlicher Behandlung befunden habe. Dies hätte den aufnehmenden Ärzten auffallen müssen. Unter diesen Umständen könne nicht ohne Weiteres festgestellt werden, dass die Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen wäre. Es entspreche weder den medizinischen Richtlinien, Leitlinien oder Standards noch der allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung, die Unwirksamkeit einer ambulanten Behandlung anzunehmen, wenn diese gar nicht durchgeführt worden sei. Von einer Unwirksamkeit ambulanter Behandlungen hätte nur dann ausgegangen werden können, wenn eine fachgerechte Behandlung im erforderlichen Umfang mit der notwendigen Intensität über einen ausreichenden Zeitraum durchgeführt worden wäre. Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Der Krankenhausarzt hätte dies berücksichtigen müssen, so dass auch bei einer "ex ante"-Betrachtung schon die Krankenhausaufnahme nicht begründet gewesen sei. Selbstverständlich gebe es Situationen, in denen schon primär klar sei, dass eine ambulante Behandlung nicht zum Erfolg führen werde. Ein solcher Fall habe hier jedoch nicht vorgelegen.

Hierauf hat die Klägerin entgegnet, dass die Versicherte zu Beginn der Krankenhausbehandlung keineswegs distanziert gewesen sei von Suizidalität. Dies sei erst im Laufe der Behandlung gelungen. In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 22.02.2012 hat der Chefarzt der Klinik Dr. B. die personelle Besetzung der Station erläutert sowie das primär auf Gruppentherapie basierende Behandlungskonzept. Er hat ausgeführt, dass wegen der Multimorbidität der Versicherten die stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei, zumal die Bulimie mit dem Diabetes mellitus in einer unheilvollen Allianz stehe. Zu den Einzelheiten der Ausführungen von Dr. B. wird Bezug genommen auf die Sitzungsniederschrift.

Die Beklagte hat daraufhin erneut eine Stellungnahme des MDK eingeholt. Dr. L. ist dort erneut zu dem Ergebnis gelangt, dass keine stationäre Krankenhausbehandlung mit einer im Vordergrund stehenden ärztlichen Behandlung stattgefunden habe und dass die Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen wäre. Jedenfalls lasse sich dies nicht aus der Dokumentation entnehmen. Es sei nur ein zweimaliges Erbrechen dokumentiert. Es finde sich dann noch ein Eintrag, dass die Patientin im Rahmen einer Gruppentherapie über ihre Bulimie rede. Eine schwere Essstörung sei damit jedoch nicht belegt.

Das Sozialgericht hat daraufhin ein Sachverständigengutachten eingeholt auf neurologischem, psychiatrischem und psychosomatischem sowie psychotherapeutischem Fachgebiet von Dr. K ... Dieser hat in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 16.04.2012 zusammenfassend festgestellt, dass die Versicherte in dem streitigen Zeitraum nicht einer vollstationären Behandlung in einem Krankenhaus bedurft hätte.

Das Sozialgericht hat daraufhin die Klage abgewiesen mit Urteil vom 17.10.2012 und seine Entscheidung im Wesentlichen darauf gestützt, dass nach dem Ergebnis der Ermittlungen die Versorgung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin nicht erforderlich gewesen wäre. Eine andere Beurteilung ergebe sich auch nicht aufgrund von § 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007, da die Notwendigkeit der stationären Aufnahme von der Beklagten bereits mit Schreiben vom 19.03.2007, also noch vor Rechnungstellung abgelehnt worden war. Es würde daher Treue und Glauben widersprechen, den Vergütungsanspruch jetzt aus § 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007 herzuleiten.

Hiergegen hat die Klägerin Berufung eingelegt mit dem Antrag,

das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 17.10.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 8.052,95 Euro zuzüglich Zinsen hieraus in Höhe von 4-Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12.05.2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

hilfsweise

die Revision zuzulassen.

Die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakte der Beklagten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Hierauf wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.