Die Beteiligten streiten um einen vorläufigen Honorareinbehalt für das Quartal IV/03.

Die Klägerin, eine ursprünglich aus einem Oralchirurgen (Dr. G) und einer Allgemeinzahnärztin (Dr. K) bestehende Gemeinschaftspraxis (seit 1. Januar 2007: Berufausübungsgemeinschaft), nimmt seit 2002 an der vertragszahnärztlichen Versorgung in B teil.

Der Honorarabrechnung für das Quartal IV/03 legte die Beklagte den im wesentlichen seit dem Jahre 2000 geltenden, zuletzt mit Wirkung ab dem 1. Oktober 2003 geänderten Honorarverteilungsmaßstab (HVM) zugrunde. Dieser HVM sah für Abrechnungszeiträume mit begrenzter Gesamtvergütung vor, dass die aus den konservierend-chirurgischen Leistungen einschließlich Röntgenleistungen, systematischen Behandlungen von Parodontopathien und Kieferbruchbehandlungen bestehenden so genannten Sachleistungen nur bis zu einem individuellen Praxisgrenzwert (Punktmenge/Fall) mit den vollen - in den Vereinbarungen der Beklagten mit den Krankenkassenverbänden festgelegten - Punktwerten zu vergüten seien. Für die über den individuellen Praxisgrenzwert hinausgehenden Punkte regelte der HVM - vorbehaltlich eventueller im Rahmen der Jahresschlussabrechnung notwendig werdender Korrekturen - eine Kürzung/Ab-senkung des Punktwerts in verschiedenen - von der Höhe der jeweiligen Punktmengenüberschreitung abhängenden - Stufen (so genannter vorläufiger Honorareinbehalt). Für die Berechnung des individuellen Praxisgrenzwerts ordnete er an, dass zwischen der Fachgruppe der Zahnärzte, der Fachgruppe der Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie (OC-MKG) sowie der Fachgruppe der Kieferorthopäden unterschieden werden müsse, und bestimmte für die zweite und dritte Fachgruppe, dass deren sog. Basisgrenzwerte gegenüber denjenigen der ersten Fachgruppe um einen bestimmten Faktor zu erhöhen seien. Hierbei legte er fest, dass der zweiten Fachgruppe nur diejenigen Zahnärzte für Oralchirurgie und Ärzte für MKG-Chirurgie zugeordnet werden dürften, deren quartalsbezogener Umsatz zu 80 % oder mehr aus den so genannten Sachleistungen stammte. Die vom Vorstand der Beklagten festgestellten und mit "Rundschreiben Nr. 4 vom 22. März 2000" bekannt gegebenen Basisgrenzwerte betrugen in Punkten: Fachgruppe Ersatzkassen Primärkassen Zahnärzte 69 71 Zahnärzte für Oralchirurgie/Ärzte für MKG-Chirurgie 196 188 Auf der Grundlage dieser Regelungen setzte die Beklagte unter dem 23. März 2004 zunächst den sich für die Klägerin ergebenden vorläufigen Honorareinbehalt für das Quartal IV/03 auf 5.841,63 EUR fest. Hierbei ging sie u.a. davon aus, dass die Klägerin insgesamt 57.694 Punkte im HVM-Sachleistungsbereich gegenüber 16.519 Punkten im ZE-Bereich abgerechnet habe - dies entspreche einer Sachleistungsquote von 77,74 % - und daher in die Fachgruppe der Zahnärzte einzuordnen sei. Unter Berücksichtigung des vorläufigen Honorareinbehalts gewährte sie der Klägerin mit Honorarbescheid vom 24. März 2004 für das Quartal IV/03 ein Honorar von 79.921,10 EUR.

Mit ihrem Widerspruch brachte die Klägerin vor, sie sei zu Unrecht der Fachgruppe der Zahnärzte und nicht der Fachgruppe der Zahnärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurgie) bzw. Oralchirurgie zugeordnet worden. Ursache hierfür sei einer fehlerhafte Ermittlung der Quote, weil die Beklagte zum einen 6 erst im Quartal I/04 abgerechnete "Altfälle" der Abrechnung für das Quartal IV/03 zugeschlagen habe, und zum anderen bei der auf den Bereich Zahnersatz (ZE) entfallenden Punktzahl nicht nur die Kassen-, sondern auch die Patientenanteile berücksichtigt habe.

Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 20. August 2004 zurück und führte zur Begründung u.a. aus: die Regelungssystematik ihres HVM in der hier maßgeblichen Fassung beruhe auf der Zuordnung bestimmter kürzungsfreier Punktmengenkontingente je Behandler bzw. abrechnender Gemeinschaftspraxis. Die Zuordnung zur Zahnarztgruppe der MKG-/Oralchirurgen und die Anwendung der zugehörigen Fallwerte stelle auf den HVM-relevanten Tätigkeitsschwerpunkt der Praxen ab, nicht aber auf die liquidierten Umsätze bzw. die Abrechnungsverhältnisse in Euro-Beträgen. Maßgeblich sei vielmehr die Umsatzrelation zwischen zahnärztlichen Sachleistungen (KCH [konservierend-chirurgische Leistungen], Par [Paradontose-Behandlungen], KBR [Kieferbruch]) und Kostenerstattungsleistungen (ZE und Kfo [Kieferorthopädie]) nach abgerechneten Bema-Punkten. Im Hinblick auf eine mögliche Spezialisierung im MKG- bzw. oralchirurgischen Bereich komme es nicht darauf an, wer die erbrachten zahnärztlichen Leistungen letztlich bezahle, nämlich Krankenkassen oder Patienten. Voraussetzung für die Einstufung als oralchirurgische Praxis mit entsprechender Fallwertstabelle sei somit, dass neben der entsprechenden Weiterbildungsqualifikation tatsächlich auch mindestens 80 % der Bema-Punktmengen im Sachleistungsbereich pro Quartal abgerechnet worden seien. Bei den zugrunde gelegten Bema-Punktzahlen für ZE-Leistungen seien auch 2006 Bema-Punkte für 6 so genannte Altfälle zu berücksichtigen gewesen, die zwar erst im Januar 2004 abgerechnet, aber noch im Dezember 2003 eingegliedert worden seien. Dem entspreche das von der Klägerseite erwähnte KZV-Rundschreiben Nr. 11 vom 13. November 2003. Eine Befreiung von Voraussetzungen und Zuordnungskriterien für die Anwendung der Fallwerttabelle "Oralchirurgen" im Wege einer Härtefallentscheidung nach Ziffer 8.2 des allgemeinen Teils des HVM sei nicht in Betracht gekommen, da die klägerseits erwähnte Praxisanlaufphase keinen solchen Härtefall darstelle.

Die Klage hat das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom 31. Januar 2007 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen auf den o. g. Widerspruchsbescheid verwiesen.

Gegen dieses ihr am 7. Juni 2007 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 2. Juli 2007, zu deren Begründung sie vorbringt: Zu Unrecht habe das Sozialgericht die Verschiebung von 6 im Quartal I/04 zur Abrechnung gelangter Altfälle in das hier maßgebliche Quartal IV/03 bestätigt. Die Mitteilung der Beklagten im Rundschreiben vom 13. November 2003, wonach "alle bis 31. Dezember 2003 eingegliederten prothetischen Arbeiten, die Mitte Januar 2004 ZE-Abrechnungen bis zum 31. Januar 2004 eingereicht werden, wie in der Vergangenheit noch dem alten Jahr zugeordnet und demzufolge mit dem abgesenkten Punktwert verrechnet werden", sehe nicht als Folge einer verspätet eingereichten Abrechnung deren Rückdatierung in das Vorquartal vor. Der sich unter Berücksichtigung dieser Altfälle ergebende Sachleistungsanteil müsse auf 80 % aufgerundet werden, da die Beklagte im HVM auch anderweitig Rundungsvorschriften vorgesehen habe. Es überzeuge weiterhin nicht, dass bei der Bestimmung des Verhältnisses vom Nichtsachleistungs- zum Sachleistungsbereich auch die auf den Patientenanteil entfallenden Punkte berücksichtigt würden. Diese seien nicht Bestandteil der auf KZV-Ebene zu verteilenden Gesamtvergütung. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur im Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) selbst geregelten Degressionsberechnung sei nicht übertragbar. Die Berücksichtigungen der Patientenanteile stelle einen Systembruch dar. Treffe es zu, dass allein die Gedanken der Leistungsproportionalität oder der Honorarverteilungsgerechtigkeit einen solchen Systembruch rechtfertigten, müsse es ihr - der Klägerin - auch gestattet sein, die KCH-Fallzahlen der aus dem Brandenburgischen stammenden und im entsprechenden Quartal mit Überweisung behandelten Fremdkassenangehörigen in Bezug zu nehmen. Nach den Angaben des Justiziars der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht müssten ungerechtfertigte Abrechnungsvorteile verhindert werden, die ein Zahnarzt dadurch erziele, dass er verspätet einreiche, um als Folge entsprechend der von ihr - der Klägerin - angestellten Berechnung in die günstigere Fallwerttabelle für Oralchirurgen zu fallen. Dies sei jedoch abwegig, da sie vor Zugang des angefochtenen Bescheides nicht einmal überschlägig hätten wissen können, dass sie bei der Anwendung des Berechnungsmodus der Beklagten die Fallwertetabelle für Oralchirurgie knapp "verfehlen" würden. Im Übrigen seien durch Praxisversehen begründete verspätete Abrechnungen nichts Ungewöhnliches. Im ZE-Bereich entfalle bei jeder Behandlung ein variierender Anteil auf den Patienten einerseits und die Krankenkasse (50% / 60% / 65%, bei Härtefällen 100%) andererseits. Fehl gehe die Erwägung der Beklagten, die von ihr - der Klägerin - für rechtmäßig erachtete Berücksichtigung ausschließlich des Kassenanteils der Bema-Punkte hätte wegen des standort-bedingt unterschiedlich hohen Anteils an Härtefallpatienten eine Schwankung zur Folge, die zu dem honorarrechtlichen Gleichbehandlungsgebot des HVM (Ziffer 1 Satz 2) im Widerspruch stünde. Völlig unklar sei, warum dieses Kriterium bei der Ermittlung der für die Fachgruppeneinordnung maßgeblichen Punktrelationen Berücksichtigung finden solle. Im Übrigen habe die Beklagte mit Wirkung zum 1. Oktober 2003 eine Änderung der Anlage 2 zum HVM beschlossen, wonach in Abweichung von dem bisherigen Sockelmodell bei Budgetüberschreitung im Bereich ZE alle Zahnärzte gleichermaßen in dem jeweiligen Kassenbereich mit dem Prozentsatz der Überschreitung gekürzt würden, so dass auf diesem Wege gerade der von der Beklagten eingeforderte Ausgleich für standortbedingte Härtefallpatienten-Zahlen durch Belastung aller Zahnärzte bei Budgetüberschreitung hergestellt werde. Lasse man sowohl die ZE-Patientenanteile als auch die o.g. Altfälle außer Betracht, habe sie - die Klägerin - im streitigen Quartal nur ca. 10.000 Punkte im ZE-Bereich abgerechnet, sodass bei einem Vergleich mit den 57.694 Punkten aus dem HVM-Sachleistungsbereich sich dessen Anteil auf 85,33 % belaufe. Ihre - der Klägerin - Zuordnung zur Fachgruppe MKG-/Oralchirurgen sei um so systemgerechter, als diese einen besonders hohen Anteil an oralchirurgischen Überweisungen aus dem nahen Brandenburger Umland aufweise, die bei Nicht-Zugehörigkeit zu Berliner Kassen nicht gegenüber der Beklagten zur Abrechnung gelangten. Die tatsächliche KCH-Fallzahl sei deshalb deutlich höher als die HVM-relevante KCH-Fallzahl.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 31. Januar 2007 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung des Honorarbescheides für das Quartal IV/03 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. August 2004 zu verurteilen, an sie 5.841,63 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

hilfsweise, das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 31. Januar 2007 aufzuheben und die Beklagte unter Änderung des Honorarbescheides für das Quartal IV/03 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. August 2004 zu verpflichten, ihren Honoraranspruch für das Quartal IV/03 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.