Der Kläger begehrt für das Quartal III/10 eine höhere Vergütung der von ihm erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen (im Folgenden: agpL) nach Kapitel 35.2 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Der Kläger nimmt als Facharzt für Allgemeinmedizin seit April 2004 im Berliner Verwaltungsbezirk T an der vertragsärztlichen Versorgung (hausärztlicher Versorgungsbereich) teil und verfügt seit dem Quartal IV/09 über eine Abrechnungsgenehmigung für antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen. Das Regelleistungsvolumen (RLV) und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) des Klägers für das Quartal III/10 setzte die Beklagte mit den Bescheiden vom 24. Juni 2010 (RLV)-Bescheid, vom 22. Dezember 2010 (Zuerkennung des QZV Nr. 50 [Richtlinienpsychotherapie I], welches einige der nicht antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Kapitel 35.1 des EBM, u.a. probatorische Sitzungen, umfasste) und vom 28. Juli 2011 (Anerkennung von Praxisbesonderheiten) wie folgt fest: Bescheid v. RLV/QZV Behandlungsfälle Arzt Fallwert AG Altersfaktor RLV/QZV

24.06.2010 RLV 132 38,5 0,9395 4.775,13 QZV Nr. 1 51 106,95 5.454,57 QZV Nr. 48 132 1,03 136,55 Gesamt 10.366,25

22.12.2010 QZV Nr. 50 9,99 Gesamt 11.522,48

28.07.2011 Gesamt 14.385,83

Seinen Widerspruch gegen den Bescheid vom 24. Juni 2010 nahm der Kläger mit Schreiben vom 15. April 2013 zurück.

Mit Bescheid vom 8. April 2011 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal III/10 auf 19.210,24 Euro fest. In diesem Rahmen ergab sich für die agpL aufgrund mengenbegrenzender Maßnahmen ein Betrag von 7.073,04 Euro. Aufgrund des o.g. Bescheides vom 28. Juni 2011 ergab sich eine Nachvergütung von 1.708,66 Euro. Den Widerspruch des Klägers, mit dem er sich gegen die Anwendung mengenbegrenzender Regelungen auf die von ihm erbrachten agpL wandte, wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 16. April 2013).

Das Sozialgericht hat der dagegen erhobenen Klage stattgegeben und die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des o.g. Honorarbescheids verpflichtet, über die Vergütung der agpL (Gebührenordnungspositionen - GOP - 35200ff. EBM) unter Beachtung seiner Rechtsauffassung erneut zu entscheiden. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass eine mengenbegrenzende Regelung der agpL zwar grundsätzlich möglich sei, die Regelungen des Honorarvertrages 2010 (HV 2010) entsprächen jedoch nicht den Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010. Das Bundessozialgericht (BSG) habe bereits zur wortgleichen Regelung im Beschluss des Bewertungsausschusses zum 22. September 2009 (Teil F Ziffer II, 1) - betreffend das Quartal II/10 - entschieden, dass höherrangiges Recht nicht verletzt werde, soweit der Bewertungsausschuss den regionalen Vertragspartnern die Befugnisse eingeräumt habe, Steuerungsmaßnahmen für solche Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vorzuschreiben, die außerhalb der RLV vergütet würden (Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -). Die von der Beklagten vorgenommene Vergütung der agpL als "besonders förderungswürdige Leistungen" sei jedoch zu beanstanden, da sie nicht den Vorgaben des Bewertungsausschusses entsprächen, wonach hinsichtlich dieser Leistungen QZV zu bilden seien. Dies ergebe sich aus Teil F Abschnitt I Ziff. 2.4 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010 (im Folgenden: Ziff. 2.4). Diese Vorschrift räume der Beklagten kein Ermessen ein, Ziff. 2.3 gehe dieser Regelung nicht vor. Der Bewertungsausschuss habe ausdrücklich auch für die Arztgruppe des Klägers ein QZV "Richtlinienpsychotherapie II" mit den GOP des Kapitels 35.2 des EBM geschaffen. Ob der Kläger durch die von der Beklagen vorgenommenen Vergütung besser stehe als bei Zuerkennung dieses QZV, sei für die Kammer nicht nachvollziehbar. Dass die Berechnung des (hypothetischen) QZV nach RLV-Fällen für den Kläger auf jeden Fall nachteilig sei, überzeuge nicht, da der Bewertungsausschuss auch die Möglichkeit eröffnet habe, das QZV nach Leistungsfällen zu berechnen. Die Beklagte müsse nunmehr prüfen, ob das Honorar des Klägers auf der Grundlage eines QZV - auch berechnet nach Leistungsfällen - für ihn günstiger ausfalle und ggf. eine Nachvergütung vornehmen. Ergebe sich eine geringere Vergütung, bleibe es beim bisherigen Honorar (Urteil vom 3. Dezember 2014).

Gegen dieses ihr am 17. Dezember 2014 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 15. Januar 2015, zu deren Begründung sie vorträgt: Zu Unrecht habe das Sozialgericht die Zulässigkeit der Klage bejaht. Es sei widersprüchlich, wenn es auf der einen Seite ausführe, dass die Bestandskraft des RLV-Zuweisungsbescheides für das Quartal III/10 der Zulässigkeit der Klage nicht entgegenstehe, weil der Kläger nicht die Zuweisung eines QZV für agpL begehre, sondern sich gegen jedwede Art der Mengenbegrenzung dieser Leistungen wende, und auf der anderen Seite sie - die Beklagte - im Rahmen der Neubescheidung verpflichte, für die Arztgruppe des Klägers im Hinblick auf die streitgegenständlichen Leistungen ein QZV zu bilden. Soweit das Sozialgericht weiter annehme, das klägerische Begehren wende sich gegen jedwede Art der Mengenbegrenzung für agpL, mithin dem Grunde nach auf eine Vergütung dieser Leistungen zu den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung, könne dieses Begehren nicht zum Erfolg führen. Richtig sei, dass die Leistungen der "Richtlinien Psychotherapie II" - alle in Kapitel 35.2 des EBM genannten (antragspflichtigen) Leistungen - für die Arztgruppe des Klägers (AG 01) als besonders förderungswürdige Leistungen aus einem gesonderten Topf vergütet und insofern im Gegensatz zu anderen Arztgruppen, welche diese Leistungen über das QZV 51 honoriert erhielten, eine Sonderregelung getroffen worden sei. Soweit der Kläger die quotierte Vergütung der agpL für unverhältnismäßig halte, insbesondere wegen eines Stützungsmechanismus im Sinne einer Mindestquote i.H.v. 80 Prozent, führe auch dies nicht zum Erfolg. Denn selbst die Aufnahme der vom Kläger begehrten Mindestquote würde hier nicht zu seiner Besserstellung führen, weil der für die agpL zugrunde gelegte Punktwert von 2,9377 Cent 83,82 Prozent des Orientierungspunktwertes von 3,5048 Cent betrage. Das arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen sei nach Anlage 6 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010 berechnet worden, indem der Leistungsbedarf der AG 01 für Leistungen des streitigen Topfes aus dem Quartal III/08 (7.515.881,78 Punkte) durch den Leistungsbedarf der Hausärzte für alle RLV-/QZV-/ Topfleistungen im selben Quartal (2.320.920.400,36 Punkte) dividiert und anschließend mit dem RLV-Vergütungsvolumen der Hausärzte in diesem Quartal (82.721.192,98 Euro) multipliziert worden sei, woraus sich ein Wert des Topfes von 267.879,73 Euro ergebe. Weil die von den Hausärzten im Quartal III/10 insgesamt angeforderten Leistungen (319.590,45 Euro) das vorhandene Verteilungsvolumen (267.879,73 Euro) überschritten habe, habe dieses durch die sich aus den angeforderten Leistungen resultierenden (319.590,45 Euro / 3,5048 Cent [Orientierungspunktwert] =) 9.118.650 Punkte dividiert werden müssen, was zum Punktwert dieses Topfes von 2,9377 Cent führe. Mit der Einführung der QZV-Systematik seien allen Berufsverbände der RLV-/QZV-relevanten Arztgruppen gebeten worden, Vorschläge zur Ausgestaltung der QZV im Hinblick auf die Berechnung nach RLV- oder Leistungsfällen bzw. nach Töpfen sowie zur etwaigen Zusammenführung oder Streichung von QZV zu unterbreiten. Seitens des Hausärzteverbands Berlin-Brandenburg e.V. sei der Wunsch geäußert worden, dass das QZV Nr. 50 leistungsfallbezogen berechnet und für das QZV Nr. 51 ein Topf gebildet werde. Von anderen Berufsverbänden sei dies nicht gewünscht worden. Diese Empfehlungen des Berufsverbandes habe die Beklagte in die Verhandlung mit den Krankenkassen eingebracht, so dass schließlich die Topfbildung beschlossen worden sei. Die besondere Förderung der agpL im HV 2010 bestehe darin, dass sie - im Gegensatz zu den in ein RLV oder QZV fließenden Leistungen - nicht verrechnungsfähig seien, sondern nur die tatsächlich erbrachten Leistungen auch vergütet würden. Die alternative Berechnung des QZV Nr. 51 auf der Basis von RLV-Fällen führe zu einem Fallwert i.H.v. 11,46 Euro. Dieser Wert ergebe sich, wenn der Anteil der Leistungen an der MGV durch die Anzahl der RLV-Fälle, in denen die AG 01 Leistungen des QZV abgerechnet habe, geteilt werde (267.879,73 Euro / 23.384,25 Fälle = 11,46 Euro). Die Fallwerte bei den anderen Arztgruppen, für die ein QZR Nr. 51 gebildet worden sei, betrügen zwischen 0,28 Euro (Dermatologen) und 81,45 Euro (Anästhesisten mit weniger als 200 Fällen). Der Kläger sei durch die Vergütung der agpL auf Basis des dafür bereitgestellten Topfes auch bessergestellt worden: Wären die Leistungen im Rahmen eines R-QZV (= ein auf RLV-Fällen basierendes QZV) vergütet worden, wäre ihm für 132 RLV-relevante Fälle ein zusätzliches QZV i.H.v. lediglich (132 x 11,46 Euro =) 1.512,72 Euro zuzuweisen gewesen. Der Kläger habe das ihm zugewiesene RLV/QZV aber auch ohne die Berücksichtigung der agpL bereits um 2.046,78 Euro überschritten. Die Überschreitung läge bei Berücksichtigung der agpL im RLV/QZV noch höher, da dem (hypothetischen) QZV-Volumen für diese Leistungen i.H.v. 1.512,72 Euro eine tatsächliche Leistungsanforderung i.H.v. (240.067 Punkte x 3,5048 Cent =) 8.438,16 Euro gegenüberstünden, sodass im Ergebnis die agpL im Rahmen eines R-QZV deutlich schlechter vergütet worden wären. Die alternative Berechnung des QZV Nr. 51 auf der Basis von Leistungsfällen führe zu einem Fallwert von 246,67 Euro. Hierzu sei der Anteil der Leistungen an der MGV durch die Anzahl der Leistungsfälle aus dem Quartal II/09 geteilt worden, in den die Ärzte der AG 01 Leistungen des QZV abgerechnet hätten (267,879,73 Euro / 1.086 Fälle = 246,67 Euro). Dem Kläger hätte dann für das streitige Quartal bei 10 Leistungsfällen ein zusätzliches QZV von 2.466,70 Euro zugewiesen werden müssen. Insofern habe man, weil der Kläger die o.g. Abrechnungsgenehmigung erst zum 19. Oktober 2009 erhalten habe, im Rahmen der hypothetischen Zuweisung die im Quartal III/10 abgerechneten Leistungen aus dem QZV Nr. 51 herangezogen und nicht auf das Basisquartal III/09 abgestellt. Im Falle eines R-QZV Nr. 51 hätte der Kläger ein Honorar i.H.v.14.701,76 Euro, im Falle eines L-QZV Nr. 51 i.H.v. 15.510,35 Euro erwarten können, jedenfalls aber weniger als das tatsächlich gewährte Honorar von 19.210,24 Euro.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 3. Dezember 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und trägt ergänzend vor: Hilfsweise erhalte er seinen Einwand aufrecht, dass die Mengensteuerung der agpL zur Zweckerreichung nicht geeignet sei. Diese Leistungen unterschieden sich in zwei ganz wesentlichen Punkten von den sonstigen von der Beklagten genannten freien Leistungen (Akkupunktur, Schmerztherapie): Zum einen unterlägen sie einer Antrags- und Genehmigungspflicht, zum anderen seien sie auch strikt zeitgebunden. Dies habe zur Folge, dass eine Mengenausweitung durch die Erbringung der gegenständlichen Leistungen gar nicht möglich sei, weil es zwingend dazu führe, dass der Arzt in anderen Bereichen weniger Leistungen erbringen könne. Die Regelung sei auch unverhältnismäßig, weil eine Leistung, die ausdrücklich vorab von der Krankenkasse als medizinisch erforderlich genehmigt werde, nicht im Nachhinein nur teilweise vergütet werden könne. Die Regelung im HV der Beklagten würde es schließlich auch zulassen, dass - je nachdem welches Budget der gesamte "Topf" ausweise und in welchem Umfang Leistungen erbracht würden - die Vergütung nur zu einem Bruchteil des Wertes nach der Gebührenordnung erfolge; Stützungsmaßnahmen seien insoweit ersichtlich nicht vorgesehen. Im Übrigen sei - so das Vorbringen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat - zu bedenken, dass er die Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten hätte beantragen können, wenn ihm die Beklagte von Anfang an ein QZV Nr. 51 zugewiesen hätte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.