Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch über die Vergütung der vom Kläger im Quartal II/10 erbrachten sonstigen nicht antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt 35.1 EBM.

Der Kläger ist seit dem 1. März 2003 als psychologischer Psychotherapeut zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in B zugelassen. Seit dem 1. Juni 2008 führt er seine Praxis im Verwaltungsbezirk F-K.

Mit Honorarbescheid für das Quartal II/10 erhielt er ein Gesamthonorar in Höhe von 18.977,81 Euro, inklusive Sachkosten in Höhe von 14,50 Euro.

Die ihm zugewiesene zeitbezogene Kapazitätsgrenze (30.288 Minuten) unterschritt der Kläger um 17.268 Minuten. Für antrags- und genehmigungsbedürftige Leistungen erhielt er die Vergütung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung nach dem Orientierungspunktwert von 3,5048 Cent. Auf die antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen entfiel ein Honorar in Höhe von 15.092,04 Euro. Auf die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen entfiel ein Honorar in Höhe von 3.871,27 Euro, das die Beklagte nach einem quotierten Punktwert von 2,4757 Cent berechnete; wären auch diese Leistungen nach dem Orientierungspunktwert vergütet worden, hätte das Honorar des Klägers sich auf insgesamt 20.629,38 Euro belaufen (Differenz: 1.651,57 Euro zu Beginn des Widerspruchsverfahrens). Der Punktwert von 2,4757 Cent entsprach demjenigen für die mengenbegrenzenden Maßnahmen gemäß § 7 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. Anlage 1a des Honorarvertrags über die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Vertragsgebiet Berlin für den Zeitraum 1. April 2010 bis 30. Juni 2010 (im Folgenden: HV 2010).

Anlage 1a zu HV 2010 bestimmte u.a.:

„Zur Leistungsmengenbegrenzung wird für die vorgenannten Leistungsbereiche der Leistungsbedarf – soweit möglich – des entsprechenden Quartals aus dem Jahr 2008, unter Berücksichtigung der Auswirkungen der regionalen HVV-Quote reduziert um einen Abschlag von 10 v. Hundert, bewertet zu den Preisen der aktuell gültigen Eurogebührenordnung je Quartal innerhalb des jeweiligen Versorgungsbereichs festgeschrieben. Soweit die Leistungsanforderung über alle genannten Leistungsbereiche des jeweiligen Versorgungsbereichs die festgeschriebene Menge dieses Versorgungsbereichs überschreitet, wird die arztseitige Vergütung entsprechend quotiert.“

Mit seinem Widerspruch rügte der Kläger die nur quotierte Vergütung der von ihm erbrachten nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Er habe sämtliche nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen im Rahmen der Kapazitätsgrenze erbracht. Diese müssten daher nach den Werten der Euro-Gebührenordnung vergütet werden. Mit der 1. Änderungsvereinbarung zum Honorarvertrag vom 11. März 2010 habe die Beklagte mit den beteiligten Krankenkassen mengensteuernde Maßnahmen für die Zahlungen an Ärzte und Psychotherapeuten ohne Regelleistungsvolumen vereinbart und dabei auch die nicht genehmigungspflichtigen Leistungen aufgeführt. Auch wandte er sich gegen die Höhe der Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. Dezember 2012 gab die Beklagte dem Widerspruch für die Vergütung der probatorischen Sitzungen (EBM-Nr. 35150) – entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu B 6 KA 9/07 R – statt und vergütete sie mit einem Punktwert von 2,56 Cent. Im Übrigen wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Quotierung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen entspreche den Vorgaben des Bewertungsausschusses, insbesondere in seinem Beschluss vom 22. September 2009 (199. Sitzung) zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2010, dort Teil F II. („Konvergenzphase“). Danach könnten auch „freie Leistungen“ einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (z. B. durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Ursache für die Einführung der Mengenbegrenzungsregelung für die „freien Leistungen“ sei der Verfall der Fallwerte im Regelleistungsvolumen trotz gleichbleibender Gesamtgeldmenge um etwa 15 Prozent im Quartal I/10 gegenüber dem Quartal I/09. Dies habe zur Anlage 1a im Honorarvertrag 2010 geführt, welche mengenbegrenzende Maßnahmen ermögliche. Man habe im Sinne der Sicherung einer flächendeckenden Versorgung keine andere Möglichkeit des Eingreifens gehabt als die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegenden, aber innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu vergütenden Leistungen ebenfalls einer Mengenbegrenzung zu unterziehen. Der Bewertungsausschuss habe hingegen nur eine Quotierung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen ausgeschlossen.

Der Kläger hat am 21. Februar 2013 Klage mit dem Ziel erhoben, eine unquotierte Vergütung für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen sowie eine höhere Bewertung der antragspflichtigen Leistungen zu erreichen.

Mit Urteil vom 10. Februar 2016 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, die nicht antragspflichtigen Leistungen des Klägers im Quartal II/2010 unquotiert zu vergüten und die Vergütung der antragspflichtigen Leistungen für das genannte Quartal unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Der von der Beklagten für die nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen durchgeführten Quotierung stehe der Anspruch des Klägers auf Vergütung auf der Grundlage der Euro-Gebührenordnung entgegen. Zwar verwehrten die Vorgaben im Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) a. F. nicht von vornherein eine Quotierung der Vergütung dieser Leistungen. Insbesondere habe der gesetzliche Vergütungsanspruch keine grundsätzliche Vergütung zu den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung dergestalt vorgesehen, dass jede Ausnahme ausdrücklich vom Gesetzgeber geregelt sein müsse. Insoweit habe nur ein gesetzlicher Anspruch auf Vergütung „auf der Grundlage der Euro-Gebührenordnung“ bestanden. Hinsichtlich der Mengensteuerung habe der Bewertungsausschuss einen Gestaltungsspielraum (Hinweis auf Bundessozialgericht – BSG – B 6 KA 45/12 R Rdnr. 17 ff., 19 ff.). Die Vorgaben aus Teil F des BewA-Beschluss vom 22. September 2009 schlössen die streitgegenständliche Quotierung aber aus. Gemäß Teil F. Ziff. I.1.1 des Beschlusses sei lediglich vorgegeben, dass auf der Basis der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sei, jedoch nicht, dass dies auch immer zu den vollen Preisen zu erfolgen habe. Allerdings schließe Teil F des Beschlusses die streitige Quotierung ausdrücklich aus. Gemäß dessen Ziff. II.1 könnten Leistung der Gesamtvergütung, die außerhalb der Regelleistungsvolumen (RLV) vergütet würden oder von Arztgruppen, die nicht dem RLV unterlägen, einer Steuerung nur unterzogen werden, soweit dies nicht bereits gemäß Ziff. I. des Beschlusses erfolge. Eine weitergehende Steuerung sei für die genannten Leistungen ausgeschlossen. Der Beklagten sei zwar zuzustimmen, dass aus Teil F Ziff. II.3. eine Öffnungsklausel auch bezüglich der antragspflichtigen Leistungen (a.L.) normiere. Jedoch ergebe sich aus dieser Klausel nur, dass die ZBKG nicht zwingend auch auf die nicht antragspflichtigen Leistungen angewandt werden müsse. Wäre die Kapazitätsgrenze nicht angewandt worden, wären die nicht antragspflichtigen Leistungen (n.a.L.) keiner Steuerung nach Abschnitt I. unterzogen worden. Die Gesamtvertragspartner hätten in diesem Fall gemäß Ziff. II.1 eine andere Art mengenbegrenzender Maßnahmen vereinbaren können. Die ZBKG sei aber gemäß § 8 Abs. 3 Anlage 1 HVV 2010 durch die Beklagte auf die n.a.L. des Klägers angewandt worden. Ziff. II. 3. des Beschlusses sehe vor diesem Hintergrund eine Differenzierung zwischen den n.a.L. und den a.L. vor, allerdings nur im Hinblick auf eine Dispositionsbefugnis für die Unterstellung unter die ZBKG, nicht im Hinblick auf eine zweite mengenbegrenzende Steuerung. Zwar sei eine Mengensteuerung bei freien Leistungen erforderlich, das gelte aber nicht für die n.a.L., da für diese mit der ZBKG bereits eine Mengensteuerung zur Verfügung stehe. Auch habe das BSG ausgeführt, die probatorischen Sitzungen seien zwar einer Mengenausweitung zugänglich, sie stünden aber im engen Zusammenhang mit den a.L. Auch die Honorarverteilungsgerechtigkeit im Verhältnis zu anderen Arztgruppen erfordere keine Quotierung. Denn die n.a.L. unterlägen ja gerade der ZBKG und erführen so im Vergleich zu „freien Leistungen“ keine Besserstellung. Dass die a.L. einer weiteren Mengensteuerung unterlägen, sei unter Honorarverteilungsaspekten nicht relevant, denn es sei die gleiche Arztgruppe betroffen. Aus einer ab dem 1. Oktober 2010 abweichenden Beschlusslage (Ziff. I.4.3. des BewA-Beschlusses vom 1. Juli 2010, 228. Sitzung) könne für das streitige Quartal II/2010 kein anderes Ergebnis folgen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 14. März 2016 zugestellte Urteil am 13. April 2016 Berufung eingelegt. Die Vorgaben des Bewertungsausschusses im Beschluss vom 22. September 2009 (wie auch im nachfolgenden Beschluss vom 26. März 2010 für die folgenden Quartale) schlössen die streitige Quotierung gerade nicht aus. Zwar regele Ziff. I.4 des Beschlusses vom 22. September 2009 die Geltung zeitbezogener Kapazitätsgrenzen. Dem unterlägen auch die vorliegend streitigen nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen. Die einschränkende Formulierung in Teil F Ziff. II. 1. Satz 2 (zweiter Halbsatz) sei nicht so zu verstehen, dass die n.a.L. stets unquotiert zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden müssten. Ziff. II. 3. bestimme nämlich, dass nur für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen die in Ziff. I Nr. 4 genannten Vorschriften zwingend zu beachten seien. Der Bewertungsausschuss habe die Partner der Gesamtverträge in Bezug auf nicht antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen keiner entsprechenden Bindung unterworfen. Diese Interpretation werde auch von den Beigeladenen, den Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses, bestätigt. Schließlich müsse auch berücksichtigt werden, dass der Zulassungsbezirk B im Jahre 2010 in der Arztgruppe der Psychotherapeuten mit einem Grad von 164,9 Prozent überversorgt gewesen sei; die vom Kläger begehrte unquotierte Vergütung der nicht antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen müsse daher zu Lasten anderer Arztgruppen finanziert werden. Das System der Regelleistungsvolumina setze angesichts der limitierten Gesamtvergütung eine Quotierung der „freien Leistungen“ voraus (Hinweis auf B 6 KA 23/17 B). Die gebotene Kalkulationssicherheit gebiete es, die „freien Leistungen“ nicht unbegrenzt zu vergüten.

Die Quotierung der n.a.L. verstoße, so die Beklagte weiter, auch nicht gegen höherrangiges Recht. Das Bundessozialgericht habe ausgeführt, dass Leistungen mit einer zugesagten Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelmäßig nur außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vergütet werden könnten (Hinweis auf B 6 KA 33/14 R Rdnr. 30). Es könne nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden, Leistungen innerhalb der ZBKG einer Quotierung zu unterziehen, um einer Leistungsausweitung entgegenzusteuern und sicherzustellen, dass ausreichend Mittel für die Basisversorgung zur Verfügung stünden. Auch das Bundessozialgericht habe die Quotierung der n.a.L. bestätigt (Hinweis auf B 6 KA 37/17 R Rdnr. 65 – 68 und B 6 KA 35/17 R sowie B 6 KA 37/17 R).

Hinsichtlich einer höheren Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen im Quartal II/2010 hat der Kläger das Verfahren und die zunächst von ihm insoweit eingelegte Anschlussberufung für erledigt erklärt, die Beklagte hat sich dem angeschlossen. Dem war vorausgegangen, dass der BewA in seiner 436. Sitzung in Umsetzung der Rechtsprechung des BSG vom 11. Oktober 2017 (u.a. B 6 KA 8/16 R) eine Höherbewertung der antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen des EBM-Abschnitts 35.2 und eine Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs mit Wirkung zum 1. Januar 2009 beschlossen hatte. Die Beklagte hat in Umsetzung dieser Neubewertung u.a. für das Quartal II/2010 die Vergütung des Klägers für die Leistungen nach den GOP 35200 und 35201 EBM mit Nachvergütungsbescheid (vom 15. April 2020) in Höhe von 65,10 Euro erhöht.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 10. Februar 2016 aufzuheben, soweit sie verurteilt wurde, die nicht antragspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen im Quartal II/2010 unquotiert zu vergüten, und die Klage abzuweisen,

hilfsweise die Revision zuzulassen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zwar beruhe die Quotierung der n.a.L. auf einer Überschreitung der für den fachärztlichen Versorgungsbereich festgeschriebenen Gesamtleistungsmenge. Es sei für den Rechtsstreit aber irrelevant, dass die psychologischen Psychotherapeuten den Fachärzten zugeordnet seien. Aus Teil F. Ziff. II. 3. des BewA-Beschlusses (vom 22. September 2009) ergebe sich eine Begünstigung der a.L. Diese greife jedoch nur ein, wenn auch Ziff. II. 1. zur Anwendung gelange, wenn also die Mengensteuerung nicht bereits gemäß Abschnitt I greife. Davon sei nur bei einer Überschreitung der ZBKG durch die a.L. auszugehen. Nur für diesen Fall ordne Ziff. II. 3 die Beachtung der dort genannten Vorgaben an, während das im Umkehrschluss für die n.a.L. nicht gelte. Da der Kläger in beiden Leistungsbereichen unterhalb der ZBKG abgerechnet habe, seien die n.a.L. ohne Quotierung zu vergüten. Maßgebend sei allein der in sich widerspruchsfreie und insofern nicht auslegungsfähige Text des Beschlusses des BewA. Außerdem käme es sonst zu einer dreifachen Mengenbegrenzung, bestehend aus der Zeitgebundenheit der Leistung, der ZBKG und der (Mengen-)Quotierung. Auch nach Auffassung des Landessozialgerichts Sachsen vom 25. April 2018 (L 1 KA 4/16) sei die Quotierung von nicht antragspflichtigen Leistungen unter Geltung der ZBKG rechtswidrig. Für das Quartal I/2011 liege zudem eine Entscheidung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vor (Urteil vom 28. April 2021 – L 5 KA 4152/18), die die klägerische Auffassung ebenfalls bestätige.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge. Sie verweisen auf ihre erstinstanzlichen Stellungnahmen.

Mit zwei Beschlüssen vom 20. April 2021 und vom 18. Juni 2021 hat der Senat in dem Verfahren jeweils einen Vergleichsvorschlag unterbreitet, den die Beteiligten nicht angenommen haben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die ausgetauschten Schriftsätze nebst Anlagen sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Erörterung sowie der Beratung und Entscheidung des Senats waren.