Die Beteiligten streiten (nur noch) um die Höhe der Vergütung im (fahrenden) Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) für die Quartale II/06 bis II/07.

Die klagende Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), bestehend aus dem Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. K und dem Facharzt für Anästhesiologie Dr. G, war Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ), welches in den Quartalen III/05 bis II/09 an der vertragsärztlichen Versorgung im Berliner Stadtteil Zehlendorf und in diesem Rahmen am fahrenden Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) der Beklagten teilnahm. In den streitigen Quartalen war bei der Klägerin eine weitere Fachärztin für Allgemeinmedizin angestellt.

Nach dem bis zum 31. März 2005 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wurde die Notfallordinationsgebühr (Gebührenordnungsnummer - GO-Nr. - 1) mit 220 Punkten bewertet. Sie wurde mit Einführung des ab dem 1. April 2005 geltenden EBM 2000plus ersetzt durch die GO-Nr. 01210 ("Ordinationskomplex im organisierten Not(fall)dienst"), welche mit 500 Punkten bewertet wurde.

Bis zum Quartal II/05 wurden die von den Haus- bzw. Fachärzten im Rahmen des ÄBD erbrachten Leistungen mit dem durchschnittlichen haus- bzw. fachärztlichen Mischpunktwert des Jahres 2002 vergütet und unterlagen keinerlei Kontingentierung (§ 8a Abs. 1 bzw. § 8b Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabs [HVM>HH] der Beklagten in der Fassung vom 1. Oktober 2004 bzw. Präambel des Honorarverteilungsvertrags [HVV] vom 20. Juni 2005 [neue Fassung - nF]). Ab dem Quartal III/05 wurde für die Vergütung dieser Leistungen zunächst ein Honorartopf gebildet, indem von dem haus- bzw. fachärztlichen Verteilungsbetrag die Vergütungsmenge in Abzug gebracht wurde, die im Jahre 2002 durchschnittlich je Quartal für die Vergütung dieser Leistungen zur Verfügung stand. Die Vergütung der Leistungen im ÄBD erfolgte dann mit dem Punktwert, der sich aus der Division des zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrages durch die im ÄBD erbrachte Leistungsmenge ergab (§ 8a Abs. 1 bzw. § 8b Abs. 1 HVV nF). Demgegenüber war nach § 8 Abs. 4 HVV nF die Vergütung von Leistungen der Erste-Hilfe-Stellen noch vor der Trennung in den haus- und den fachärztlichen Vergütungsanteil aus dem vorhandenen Verteilungsbetrag wie folgt abzuziehen:

"Dazu ist die mitgliederbereinigte und um die vertraglich vereinbarte prozentuale Veränderung der pauschalierten Gesamtvergütung dynamisierte Geldmenge zur Verfügung zu stellen, die im entsprechenden Abrechnungsquartal des Vorjahres zur Verfügung gestanden hat. Der Auszahlungspunktwert ergibt sich durch Division der o. g. Geldmenge durch die Anzahl der von den Erste-Hilfe-Stellen angeforderten Punkte. Als oberer Interventionspunktwert wird der in § 9 Abs. 1 genannte Individualbudgetpunktwert festgelegt. Der gegebenenfalls verbleibende Betrag wird der pauschalierten Gesamtvergütung zugeführt."

Die Abrechnungssituation der klägerischen Praxis, insbesondere im Hinblick auf die Leistungen des ÄBD, stellte sich in den Quartalen III/03 bis IV/07 wie folgt dar:

Seit dem Quartal III/05 lag der Punktwert im Individualbudget bei 4,15 Ct (§ 9 Abs. 1 Satz 3 HVV nF) und für Leistungen, die das Individualbudget überschritten, bei maximal 0,3 Ct (§ 9 Abs. 6 Satz 4 HVV nF).

Gegen die Honorarfestsetzungsbescheide der streitigen Quartale legte die Klägerin jeweils Widerspruch ein mit der Begründung, dass der Punktwert im ÄBD zu niedrig angesetzt sei. Der Punktwert liege deutlich unter den Punktwerten für andere Leistungen außerhalb und innerhalb des Individualbudgets und entspreche nicht den Grundintentionen des EBM 2000plus und den hierzu ergangenen Beschlüssen des Bewertungsausschusses.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. März 2008 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie insbesondere aus, § 8a HVV nF verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung sei nicht verletzt, da mit der beabsichtigten Mengensteuerung ein sachlicher Grund für die Bildung eines gesonderten Honorartopfes für den ÄBD bestehe und die am ÄBD teilnehmenden Ärzte als einheitliche Gruppe anzusehen seien. Ein Anspruch auf ein höheres Honorar ergebe sich auch nicht aus dem Gebot der Angemessenheit der Vergütung, da hieraus ein subjektives Recht zugunsten der Ärzte nur dann hergeleitet werden könne, wenn durch das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes auch die berufliche Existenz der Vertragsärzte gefährdet wäre. Auch widersprächen die Regelungen in §§ 8a Abs. 1, 8b Abs. 1 HVV nF nicht den höherrangigen Vorgaben des EBM. Maßgebend für die Einführung eines Honorartopfes für den ÄBD ab dem 1. Juli 2005 sei gerade, dass ab dem Quartal II/2005 mit der Einführung des EBM 2000plus die Zahl der in diesen Quartalen angeforderten Punkte gestiegen sei, da mit dem neuen EBM eine Höherbewertung der Notfall-Leistungen erfolgt sei. So werde z.B. der Ordinationskomplex im organisierten Notfalldienst jetzt mit 500 Punkten bewertet statt wie bisher mit 220 Punkten (für die Notfallordinationsgebühr). Unter dem Gesichtspunkt, dass die zu verteilende Gesamtvergütung nur in einem begrenzten Umfang zur Verfügung stehe, müsse diese nach sachlichen Gesichtspunkten auf die ärztlichen Leistungserbringer zum Zwecke der Erfüllung des Sicherstellungsauftrages aufgeteilt werden. Unter Berücksichtigung der Verpflichtung, die Gesamtvergütung in hausärztliche und fachärztliche Versorgungsbereiche zu trennen, sei die Vergütung der Leistungen des Bereitschaftsdienstes nach den Vorgaben des §§ 8a Abs. 1, 8b Abs. 1 HVV nF durchaus geeignet, den notärztlichen Sicherstellungsauftrag zu erfüllen. Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst sei nach der Bereitschaftsdienstordnung eine Ergänzungstätigkeit zur Praxisarbeit und dürfe nicht zum Schwerpunkt der vertragsärztlichen Tätigkeit werden. Die Haupterwerbsquelle müsse nach wie vor die Praxistätigkeit sein. Zudem sei zu berücksichtigen, dass die für den ÄBD erforderlichen sächlichen Mitteln von der Beklagten zur Verfügung gestellt würden. Nach alledem sei festzustellen, dass ein "nach unten offen fallender" (floatender), nicht gestützter und von den im Rahmen der Praxistätigkeit geltenden Punktwerten abweichender Punktwert für die Leistungen im ÄBD nicht zu beanstanden sei. Dass durch die Höhe des Auszahlungspunktwertes für die im ÄBD erbrachten Leistungen die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und infolgedessen auch das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes gefährdet sei, sei nicht ersichtlich und von der Klägerseite auch nicht vorgetragen.

Im Rahmen des Klageverfahrens hat die Beklagte u.a. mitgeteilt, dass außer der Einrichtung eins Honorartopfes für die Leistungen im ÄBD in den hier streitbefangenen Quartalen keine weiteren Honorarverteilungsmaßnahmen beschlossen worden seien, die sich negativ auf den Punktwert für diese Leistungen ausgewirkt hätten.

Mit Urteil vom 24. November 2010 hat das Sozialgericht der Klage, soweit sie die Vergütung von Leistungen im ÄBD betraf, stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet, weil die der Vergütung im ÄBD zu Grunde liegende Regelung des § 8a Abs. 1 HVV in der Fassung vom 10. April 2006 gegen die Vorgaben des EBM verstoße und die am fahrenden ÄBD teilnehmenden Leistungserbringer gegenüber den Erst-Hilfe-Stellen der Krankenhäuser benachteilige. Nicht zu beanstanden sei, dass die Beklagte einen Honorartopf für Leistungen im ÄBD gebildet und dies mit dem Schutz der übrigen Leistungserbringer begründet habe. Unzulässig sei aber die Anknüpfung an das Jahr 2002, obwohl zwischenzeitlich durch den EBM eine höhere Bewertung der ÄBD-Leistungen erfolgt sei. Obwohl nicht bei allen EBM-Änderungen stets auch die Honorarverteilungsregelungen anzupassen seien, sei ein HVM rechtswidrig, wenn durch seine Regelungen ein durch den EBM erkennbar verfolgtes Regelungsziel unterlaufen werde, wie dies das Bundessozialgericht (BSG) im Zusammenhang mit den Vorschriften des EBM über Kinder-Früherkennungs-Untersuchungen angenommen habe. Vorliegend sei ein vergleichbarer Fall gegeben. Im Ergebnis hätten die am fahrenden ÄBD teilnehmenden Ärzte keine höhere Vergütung erhalten, obwohl eine bedarfsbedingte, durch den EBM - und nicht die Ärzte - hervorgerufene Mengenausweitung der ÄBD-Leistungen vorgelegen habe.

Gegen dieses ihr am 27. Dezember 2010 zugestellte richtet sich die Berufung der Beklagten vom 11. Januar 2011, zu deren Begründung sie u.a. vorträgt: Das Urteil des Sozialgerichts leide an einem wesentlichen Verfahrensmangel, weil die Krankenkassen nicht beigeladen worden seien. Deren Beiladung sei notwendig, da die Entscheidung des Sozialgerichts unmittelbare Auswirkungen auf den zwischen ihr und den Krankenkassenverbänden abgeschlossenen HVV habe. Denn der nach Auffassung des Sozialgerichts zu zahlende höhere Punktwert für Leistungen im ÄBD müsse zu Nachvergütungen der Krankenkassenverbände führen.

Der HVV nF verstoße weder gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung noch gegen den der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Sie - die Beklagte - habe auch keine Obliegenheit verletzt, auf eine angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen hinzuwirken. Dass der EBM 2000plus für Leistungen des ÄBD eine höhere Bewertung vorsehe, könne nicht dazu führen, dass im Ergebnis diese Aufwertung zu Lasten anderer vertragsärztlicher Leistungen und Facharztgruppen führe. Die von den Krankenkassenverbänden gezahlte und von der Beklagten zu verteilende Gesamtvergütung sei nämlich nicht gestiegen. Nachforderungen der Beklagten an die Krankenkassen seien grundsätzlich nicht möglich. Zu berücksichtigen sei auch, dass mit der Einführung des EBM 2000plus auch andere Leistungen aufgewertet worden seien. Zum Beispiel sei der operative Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D3 von 1800 auf 6570 Punkten und der Einbau, der Wechsel oder die Entfernung eines Schrittmachersystems der Kategorie L2 von 1000 auf 4860 Punkte aufgewertet worden. Nach der Auffassung des Sozialgerichts müssten konsequenterweise sämtliche Aufwertungen des EBM 2000plus letztendlich zu einem höheren Punktwert auch bei den anderen Leistungserbringern führen. Das Sozialgericht habe zudem übersehen, dass die Anpassung und Bildung von Honorartöpfen auch dann rechtmäßig bleibe, wenn in der Zwischenzeit eine Höherbewertung der in Frage stehenden Leistungen im EBM erfolgt sei. Das BSG habe bereits geklärt, das Höherbewertungen im EBM nicht dazu verpflichteten, im HVV Korrekturen bei den Honorarkontingenten vorzunehmen. Entgegen der Ansicht des Sozialgerichts sei es durchaus sachlich gerechtfertigt, auf das Vergütungsvolumen des ÄBD des Jahres 2002 zurückzugreifen. Ein Rückgriff auf länger zurückliegende Jahre sei nämlich dann zulässig, wenn es Gründe für die Annahme gebe, dass das Leistungs- und Abrechnungsverhalten damals mehr als später den tatsächlichen medizinischen Bedarf widerspiegele. Ebenso wie in dem bis zum Quartal II/05 gültigen HVV sei auch in dem ab dem Folgequartal gültigen HVV das Jahr 2002 als Bezugszeitraum herangezogen worden, um auf dieser Grundlage eine vergleichbare und zudem verlässliche Berechnungsgröße zu erhalten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. November 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und bringt ergänzend vor: Durch die Deckelung allein der Leistungen im ÄBD, welche auch noch besonderen, vom einzelnen Arzt kaum zu beeinflussenden Regeln bezüglich des Umfanges ausgesetzt seien, würde die beabsichtigte Höherbewertung der ÄBD-Leistungen im Verhältnis zu anderen Leistungen tatsächlich und zielgerichtet verhindert. Die Leistungen des ÄBD im Land Berlin seien durch den teilnehmenden Arzt nur in geringem Umfang zu steuern, da die gesamte Organisation und die Verteilung der Notfälle allein durch die Beklagte und die Vergütung im ÄBD weitgehend über Pauschalen und nicht über Einzelleistungen erfolge. Die Beklagte wolle auch gar keine Leistungs-, sondern eine Vergütungssteuerung vornehmen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.