Die Klägerin begehrt für das Quartal III/10 eine höhere Vergütung der von ihr erbrachten antrags- und genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen (im Folgenden: agpL) nach Kapitel 35.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Allgemeinmedizin als Hausärztin seit 1996 im Berliner Verwaltungsbezirk Pankow an der vertragsärztlichen Versorgung (hausärztlicher Versorgungsbereich) teil und verfügt über eine Abrechnungsgenehmigung für antragspflichtige psychotherapeutische Leistungen. Das Regelleistungsvolumen (RLV) und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) der Klägerin für das Quartal III/10 setzte die Beklagte mit Bescheid vom 24. Juni 2010 wie folgt fest: RLV/QZV Inhalt der QZV Behandlungsfälle Arzt Fallwert AG Altersfaktor RLV/QZV

RLV 733 38,50 0,9287 26.208,82 QZV 14 Ergometrie 10 13,52 135,16 QZV 48 Psychosomatische Grundversorgung, Übende Verfahren 733 1,03 758,28 QZV 50 Richtlinienpsychotherapie I 8 115,74 925,90 QZV 60 Spirometrie 733 0,17 125,85 Gesamt 1.945,19

Mit ihrem Widerspruch beanstandete sie die Intransparenz der RLV-Berechnung, die Höhe des Fallwerts, den Morbiditätsfaktor, die nur zeitlich verzögerte Wachstumsmöglichkeit für ihre unterdurchschnittlich große Praxis, die zur Unkalkulierbarkeit führende "Versenkung" der Leistungen der Richtlinienpsychotherapie II in einem "Topf", die ungerechte Höhe des QZV für die Richtlinienpsychotherapie I sowie generell die Ungleichbehandlung im Verhältnis zu den überwiegend psychotherapeutisch tätigen Ärzten. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 16. April 2013 (Tagebuch-Nr. 21400-10)).

Anträge der Klägerin auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten und höhere QZV u.a. für das Quartal III/10 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. Juni 2012 zurück. Zur Begründung verwies sie u.a. auf die Honorarentwicklung der klägerischen Praxis (bei annähernd gleichen Patientenzahlen): Quartale 2008 2009 2010 I 30.017,86 EUR 43.876,55 EUR 39.459,21 EUR II 29.809,25 EUR 40.437,84 EUR 49.671,98 EUR III 29.096,36 EUR 41.442,14 EUR 43.235,33 EUR IV 34.034,60 EUR 41.928,38 EUR 49.269,98 EUR

Eine Befassung mit der Vergütung der agpL lehnte die Beklagte im Rahmen dieses Widerspruchsverfahren ausdrücklich ab.

Mit am 12. April 2011 eingegangenen Bescheid setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/10 auf 43.235,33 Euro (davon 42.608,24 für Leistungen innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung) fest. In diesem Rahmen ergab sich für die agpL aufgrund mengenbegrenzender Maßnahmen ein Betrag von 9.657,42 Euro.

Den Widerspruch der Klägerin, mit dem sie sich insbesondere gegen die Anwendung mengenbegrenzender Regelungen auf die von ihr erbrachten agpL wandte, wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 16. April 2013 (Tagebuch-Nr. 15430-11)).

Das Sozialgericht hat der dagegen erhobenen Klage stattgegeben und die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des o.g. Honorarbescheids verpflichtet, über die Vergütung der agpL (Gebührenordnungspositionen - GOP - 35200ff. EBM) unter Beachtung seiner Rechtsauffassung erneut zu entscheiden. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass eine mengenbegrenzende Regelung der agpL zwar grundsätzlich möglich sei, die Regelungen des Honorarvertrages 2010 (HV 2010) entsprächen jedoch nicht den Vorgaben des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010. Das Bundessozialgericht (BSG) habe bereits zur wortgleichen Regelung im Beschluss des Bewertungsausschusses zum 22. September 2009 (Teil F Ziffer II, 1) - betreffend das Quartal II/10 - entschieden, dass höherrangiges Recht nicht verletzt werde, soweit der Bewertungsausschuss den regionalen Vertragspartnern die Befugnisse eingeräumt habe, Steuerungsmaßnahmen für solche Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) vorzuschreiben, die außerhalb der RLV vergütet würden (Urteil vom 17. Juli 2013 - B 6 KA 45/12 R -). Die von der Beklagten vorgenommene Vergütung der agpL als "besonders förderungswürdige Leistungen" sei jedoch zu beanstanden, da sie nicht den Vorgaben des Bewertungsausschusses entsprächen, wonach hinsichtlich dieser Leistungen QZV zu bilden seien. Dies ergebe sich aus Teil F Abschnitt I Ziff. 2.4 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010 (im Folgenden: Ziff. 2.4). Diese Vorschrift räume der Beklagten kein Ermessen ein, Ziff. 2.3 gehe dieser Regelung nicht vor. Der Bewertungsausschuss habe ausdrücklich auch für die Arztgruppe der Klägerin ein QZV "Richtlinienpsychotherapie II" mit den GOP des Kapitels 35.2 des EBM geschaffen. Ob die Klägerin durch die von der Beklagen vorgenommenen Vergütung besser stehe als bei Zuerkennung dieses QZV, sei für die Kammer nicht nachvollziehbar. Dass die Berechnung des (hypothetischen) QZV nach RLV-Fällen für die Klägerin auf jeden Fall nachteilig sei, überzeuge nicht, da der Bewertungsausschuss auch die Möglichkeit eröffnet habe, das QZV nach Leistungsfällen zu berechnen. Die Beklagte müsse nunmehr prüfen, ob das Honorar der Klägerin auf der Grundlage eines QZV - auch berechnet nach Leistungsfällen - für sie günstiger ausfalle und ggf. eine Nachvergütung vornehmen. Ergebe sich eine geringere Vergütung, bleibe es beim bisherigen Honorar (Urteil vom 3. Dezember 2014).

Gegen dieses ihr am 15. Dezember 2014 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 14. Januar 2015, zu deren Begründung sie vorträgt: Zu Unrecht habe das Sozialgericht die Zulässigkeit der Klage bejaht. Es sei widersprüchlich, wenn es auf der einen Seite ausführe, dass die Bestandskraft des RLV-Zuweisungsbescheides für das Quartal III/10 der Zulässigkeit der Klage nicht entgegenstehe, weil die Klägerin nicht die Zuweisung eines QZV für agpL begehre, sondern sich gegen jedwede Art der Mengenbegrenzung dieser Leistungen wende, und auf der anderen Seite sie - die Beklagte - im Rahmen der Neubescheidung verpflichte, für die Arztgruppe der Klägerin im Hinblick auf die streitgegenständlichen Leistungen ein QZV zu bilden. Soweit das Sozialgericht weiter annehme, das klägerische Begehren wende sich gegen jedwede Art der Mengenbegrenzung für agpL, mithin dem Grunde nach auf eine Vergütung dieser Leistungen zu den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung, könne dieses Begehren nicht zum Erfolg führen. Richtig sei, dass die Leistungen der "Richtlinien Psychotherapie II" - alle in Kapitel 35.2 des EBM genannten (antragspflichtigen) Leistungen - für die Arztgruppe der Klägerin (AG 01) als besonders förderungswürdige Leistungen aus einem gesonderten Topf vergütet und insofern im Gegensatz zu anderen Arztgruppen, welche diese Leistungen über das QZV 51 honoriert erhielten, eine Sonderregelung getroffen worden sei. Soweit die Klägerin die quotierte Vergütung der agpL für unverhältnismäßig halte, insbesondere wegen eines Stützungsmechanismus im Sinne einer Mindestquote i.H.v. 80 Prozent, führe auch dies nicht zum Erfolg. Denn selbst die Aufnahme der von der Klägerin begehrten Mindestquote würde hier nicht zu ihrer Besserstellung führen, weil der für die agpL zugrunde gelegte Punktwert von 2,9377 Cent 83,82 Prozent des Orientierungspunktwertes von 3,5048 Cent betrage. Das arztgruppenspezifische Verteilungsvolumen sei nach Anlage 6 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26. März 2010 berechnet worden, indem der Leistungsbedarf der AG 01 für Leistungen des streitigen Topfes aus dem Quartal III/08 (7.515.881,78 Punkte) durch den Leistungsbedarf der Hausärzte für alle RLV-/QZV-/ Topfleistungen im selben Quartal (2.320.920.400,36 Punkte) dividiert und anschließend mit dem RLV-Vergütungsvolumen der Hausärzte in diesem Quartal (82.721.192,98 Euro) multipliziert worden sei, woraus sich ein Wert des Topfes von 267.879,73 Euro ergebe. Weil die von den Hausärzten im Quartal III/10 insgesamt angeforderten Leistungen (319.590,45 Euro) das vorhandene Verteilungsvolumen (267.879,73 Euro) überschritten habe, habe dieses durch die sich aus den angeforderten Leistungen resultierenden (319.590,45 Euro / 3,5048 Cent [Orientierungspunktwert] =) 9.118.650 Punkte dividiert werden müssen, was zum Punktwert dieses Topfes von 2,9377 Cent führe. Die alternative Berechnung des QZV Nr. 51 auf der Basis von RLV-Fällen führe zu einem Fallwert i.H.v. 11,46 Euro. Dieser Wert ergebe sich, wenn der Anteil der Leistungen an der MGV durch die Anzahl der RLV-Fälle, in denen die AG 01 Leistungen des QZV abgerechnet habe, geteilt werde (267.879,73 Euro / 23.384,25 Fälle = 11,46 Euro). Die Klägerin sei durch die Vergütung der agpL auf Basis des dafür bereitgestellten Topfes auch bessergestellt worden: Wären die Leistungen im Rahmen eines R-QZV (= ein auf RLV-Fällen basierendes QZV) vergütet worden, wäre ihr für 733 RLV-relevante Fälle ein zusätzliches QZV i.H.v. 8.400,18 Euro zuzuweisen gewesen. Die alternative Berechnung des QZV Nr. 51 auf der Basis von Leistungsfällen führe zu einem Fallwert von 246,67 Euro. Hierzu sei der Anteil der Leistungen an der MGV durch die Anzahl der Leistungsfälle aus dem Quartal II/09 geteilt worden, in den die Ärzte der AG 01 Leistungen des QZV abgerechnet hätten (267,879,73 Euro / 1.086 Fälle = 246,67 Euro). Der Klägerin hätte dann für das streitige Quartal bei 21 Leistungsfällen ein zusätzliches QZV von 5.180,07 Euro zugewiesen werden müssen. Im Falle eines R-QZV Nr. 51 hätte die Klägerin ein Honorar i.H.v. 41.813,44 Euro, im Falle eines L-QZV Nr. 51 i.H.v. 39.084,07 Euro erwarten können, jedenfalls aber weniger als das tatsächlich gewährte Honorar von 42.608,42 Euro.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 3. Dezember 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und trägt ergänzend vor: Hilfsweise erhalte sie ihren Einwand aufrecht, dass die Mengensteuerung der agpL zur Zweckerreichung nicht geeignet sei. Diese Leistungen unterschieden sich in zwei ganz wesentlichen Punkten von den sonstigen von der Beklagten genannten freien Leistungen (Akkupunktur, Schmerztherapie): Zum einen unterlägen sie einer Antrags- und Genehmigungspflicht, zum anderen seien sie auch strikt zeitgebunden. Dies habe zur Folge, dass eine Mengenausweitung durch die Erbringung der gegenständlichen Leistungen gar nicht möglich sei, weil es zwingend dazu führe, dass der Arzt in anderen Bereichen weniger Leistungen erbringen könne. Die Regelung sei auch unverhältnismäßig, weil eine Leistung, die ausdrücklich vorab von der Krankenkasse als medizinisch erforderlich genehmigt werde, nicht im Nachhinein nur teilweise vergütet werden könne. Die Regelung im HV der Beklagten würde es schließlich auch zulassen, dass - je nachdem welches Budget der gesamte "Topf" ausweise und in welchem Umfang Leistungen erbracht würden - die Vergütung nur zu einem Bruchteil des Wertes nach der Gebührenordnung erfolge; Stützungsmaßnahmen seien insoweit ersichtlich nicht vorgesehen. Im Übrigen sei - so das Vorbringen in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat - zu bedenken, dass sie die Anerkennung weiterer Praxisbesonderheiten hätte beantragen können, wenn ihr die Beklagte von Anfang an ein QZV Nr. 51 zugewiesen hätte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.