Die Beteiligten streiten um die Höhe der Vergütung im (fahrenden) Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) für das Quartal II/06.

Der Kläger nimmt als praktischer Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Land Berlin (hausärztlicher Bereich) und am ÄBD der Beklagten teil. Nach dem bis zum 31. März 2005 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) wurde die Notfallordinationsgebühr (Gebührenordnungsnummer - GO-Nr. - 1) mit 220 Punkten bewertet. Sie wurde mit Einführung des ab dem 1. April 2005 geltenden EBM 2000plus ersetzt durch die GO-Nr. 01210 ("Ordinationskomplex im organisierten Not(fall)dienst"), welche mit 500 Punkten bewertet wurde.

Bis zum Quartal II/05 wurden die von den Haus- bzw. Fachärzten im Rahmen des ÄBD erbrachten Leistungen mit dem durchschnittlichen haus- bzw. fachärztlichen Mischpunktwert des Jahres 2002 vergütet und unterlagen keinerlei Kontingentierung (§ 8a Abs. 1 bzw. § 8b Abs. 1 des Honorarverteilungsmaßstabs [HVM>HH] der Beklagten in der Fassung vom 1. Oktober 2004 bzw. Präambel des Honorarverteilungsvertrags [HVV] vom 20. Juni 2005 [neue Fassung - nF]). Ab dem Quartal III/05 wurde für die Vergütung dieser Leistungen zunächst ein Honorartopf gebildet, indem von dem haus- bzw. fachärztlichen Verteilungsbetrag die Vergütungsmenge in Abzug gebracht wurde, die im Jahre 2002 durchschnittlich je Quartal für die Vergütung dieser Leistungen zur Verfügung stand. Die Vergütung der Leistungen im ÄBD erfolgte dann mit dem Punktwert, der sich aus der Division des zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrages durch die im ÄBD erbrachte Leistungsmenge ergab (§ 8a Abs. 1 bzw. § 8b Abs. 1 HVV nF). Demgegenüber war nach § 8 Abs. 4 HVV nF die Vergütung von Leistungen der Erste-Hilfe-Stellen noch vor der Trennung in den haus- und den fachärztlichen Vergütungsanteil aus dem vorhandenen Verteilungsbetrag wie folgt abzuziehen:

"Dazu ist die mitgliederbereinigte und um die vertraglich vereinbarte prozentuale Veränderung der pauschalierten Gesamtvergütung dynamisierte Geldmenge zur Verfügung zu stellen, die im entsprechenden Abrechnungsquartal des Vorjahres zur Verfügung gestanden hat. Der Auszahlungspunktwert ergibt sich durch Division der o. g. Geldmenge durch die Anzahl der von den Erste-Hilfe-Stellen angeforderten Punkte. Als oberer Interventionspunktwert wird der in § 9 Abs. 1 genannte Individualbudgetpunktwert festgelegt. Der gegebenenfalls verbleibende Betrag wird der pauschalierten Gesamtvergütung zugeführt."

Die Abrechnungssituation der klägerischen Praxis, insbesondere im Hinblick auf die Leistungen des ÄBD, stellte sich in den Quartalen III/03 bis IV/06 wie folgt dar:

Seit dem Quartal III/05 lag der Punktwert im Individualbudget bei 4,15 Ct (§ 9 Abs. 1 Satz 3 HVV nF) und für Leistungen, die das Individualbudget überschritten, bei maximal 0,3 Ct (§ 9 Abs. 6 Satz 4 HVV nF).

Gegen den Honorarfestsetzungsbescheid für das Quartal II/2006 vom 1. November 2006 legte der Kläger Widerspruch ein mit der Begründung, dass der Punktwert im ÄBD zu niedrig angesetzt sei. Der Punktwert liege deutlich unter den Punktwerten für andere Leistungen außerhalb und innerhalb des Individualbudgets und entspreche nicht den Grundintentionen des EBM 2000plus und den hierzu ergangenen Beschlüssen des Bewertungsausschusses. Der Honorartopf für den ÄBD hätte infolge der Erhöhung der Punktwerte für den ÄBD im EBM 2000plus entsprechend angepasst werden müssen. Die niedrigen Punktwerte widersprächen zudem dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Während des Widerspruchsverfahrens (Schreiben vom 27. Oktober 2007) wies die Beklagte darauf hin, dass die Punktwerte im ÄBD für die Quartale III/05 bis I/06 fälschlicherweise zum festen hausärztlichen Mischpunktwert des Jahres 2002 vergütet worden seien, eine Rückforderung wegen des Vertrauensschutzes der betroffenen Ärzte aber rechtwidrig wäre.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. Februar 2008 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie insbesondere aus, § 8a HVV nF verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung sei nicht verletzt, da mit der beabsichtigten Mengensteuerung ein sachlicher Grund für die Bildung eines gesonderten Honorartopfes für den ÄBD bestehe und die am ÄBD teilnehmenden Ärzte als einheitliche Gruppe anzusehen seien. Ein Anspruch auf ein höheres Honorar ergebe sich auch nicht aus dem Gebot der Angemessenheit der Vergütung, da hieraus ein subjektives Recht zugunsten der Ärzte nur dann hergeleitet werden könne, wenn durch das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes auch die berufliche Existenz der Vertragsärzte gefährdet wäre. Auch widersprächen die Regelungen in §§ 8a Abs. 1, 8b Abs. 1 HVV nF nicht den höherrangigen Vorgaben des EBM. Maßgebend für die Einführung eines Honorartopfes für den ÄBD ab dem 1. Juli 2005 sei gerade, dass ab dem Quartal II/2005 mit der Einführung des EBM 2000plus die Zahl der in diesen Quartalen angeforderten Punkte gestiegen sei, da mit dem neuen EBM eine Höherbewertung der Notfall-Leistungen erfolgt sei. So werde z.B. der Ordinationskomplex im organisierten Notfalldienst jetzt mit 500 Punkten bewertet statt wie bisher mit 220 Punkten (für die Notfallordinationsgebühr). Unter dem Gesichtspunkt, dass die zu verteilende Gesamtvergütung nur in einem begrenzten Umfang zur Verfügung stehe, müsse diese nach sachlichen Gesichtspunkten auf die ärztlichen Leistungserbringer zum Zwecke der Erfüllung des Sicherstellungsauftrages aufgeteilt werden. Unter Berücksichtigung der Verpflichtung, die Gesamtvergütung in hausärztliche und fachärztliche Versorgungsbereiche zu trennen, sei die Vergütung der Leistungen des Bereitschaftsdienstes nach den Vorgaben des §§ 8a Abs. 1, 8b Abs. 1 HVV nF durchaus geeignet, den notärztlichen Sicherstellungsauftrag zu erfüllen. Die Teilnahme am Bereitschaftsdienst sei nach der Bereitschaftsdienstordnung eine Ergänzungstätigkeit zur Praxisarbeit und dürfe nicht zum Schwerpunkt der vertragsärztlichen Tätigkeit werden. Die Haupterwerbsquelle müsse nach wie vor die Praxistätigkeit sein. Zudem sei zu berücksichtigen, dass die für den ÄBD erforderlichen sächlichen Mitteln von der Beklagten zur Verfügung gestellt würden. Nach alledem sei festzustellen, dass ein "nach unten offen fallender" (floatender), nicht gestützter und von den im Rahmen der Praxistätigkeit geltenden Punktwerten abweichender Punktwert für die Leistungen im ÄBD nicht zu beanstanden sei. Dass durch die Höhe des Auszahlungspunktwertes für die im ÄBD erbrachten Leistungen die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung und infolgedessen auch das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes gefährdet sei, sei nicht ersichtlich und vom Kläger auch nicht vorgetragen.

Der hiergegen gerichteten Klage hat das Sozialgericht mit Urteil vom 7. Juli 2010 stattgegeben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet, weil die der Vergütung im ÄBD zu Grunde liegende Regelung des § 8a Abs. 1 HVV in der Fassung vom 10. April 2006 gegen die Vorgaben des EBM verstoße und daher unwirksam sei. Nicht zu beanstanden sei, Honorartöpfe für einzelne Arztgruppen oder - wie hier - für einzelne Leistungsbereiche zu bilden. Im Rahmen der Bildung von Honorartöpfen dürfe grundsätzlich auch - wie hier geschehen - an die in einem früheren Jahr ausbezahlten Abrechnungsvolumina angeknüpft werden. Die Beklagte sei jedoch im Rahmen der ihr nach § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V obliegenden Honorarverteilung an höherrangiges Recht und damit auch an die Bestimmungen des EBM gebunden. Dasselbe gelte für die Vertragspartner des HVV. Dieser dürfe sich nicht in Widerspruch zu verbindlichen Vorgaben des EBM setzen. Ein solcher Verstoß bei der Bildung von Honorartöpfe liege nur vor, wenn diese auf eine Korrektur der Vorgaben des EBM gerichtet sei, statt - an diese anknüpfend - aus Gründen der Honorarverteilung bestimmte Vorgaben für den sich ergebenden Auszahlungspunktwert zu machen. Die Regelungen des EBM seien der Ausgestaltung des HVV/HVM nicht in der Weise vorgelagert, dass dieser sich an den Vorgaben des EBM orientieren müsse. Höherbewertungen im EBM verpflichteten nicht dazu, im HVV Korrekturen bei den Honorarkontingenten vorzunehmen. Unter Beachtung dieser Grundsätze erweise sich die Regelung in § 8a Abs. 1 (ebenso diejenige in § 8b Abs. 1) HVV nF als unwirksam, weil sie gegen die Vorgaben des EBM verstoße und weil die Bildung des Honorartopfes für den ÄBD nicht auf sachlich gerechtfertigten Gründen beruhe. Zwar sei nach den vorgenannten Grundsätzen gegen die Bildung eines Honorartopfes für Leistungen im ÄBD zur Mengenbegrenzung in diesem Bereich grundsätzlich nichts einzuwenden, auch wenn diese Leistungen wegen der Bindung an die über die Notrufzentrale eingehenden Notrufe einer Mengenausweitung nur in begrenztem Umfang zugänglich seien. Auch sei es grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass im Rahmen der Bildung des Honorartopfes an die in einem früheren Jahr (2002) ausbezahlten Abrechnungsvolumina angeknüpft worden sei. Zudem hätte für den Fall, dass der Honorartopf bereits vor Einführung des EBM 2000plus gebildet worden wäre, durch die darin erfolgte Höherbewertung der Leistungen im Notfalldienst nicht zwingend der Honorartopf an die Höherbewertung angepasst werden müssen. Indes gehe es vorliegend nicht um die Frage der Anpassung eines bestehenden Honorartopfes an die Änderung des EBM, sondern um die Neubildung des Honorartopfes, nachdem die Leistungen im ÄBD bis zum Quartal I/2005 mit festen Punktwerten (bezogen auf das Jahr 2002) vergütet worden seien. Wie die Beklagte selbst in ihrem Schreiben an die Klägerseite vom 25. Oktober 2007 eingestehe, sollte die Bildung des Honorartopfes allein oder zumindest in erster Linie dazu dienen, der im Quartal I/2005 bereits eingetretenen Leistungsmengenausweitung im ÄBD entgegenzuwirken, die darauf beruhte, dass die Leistungen im Notfalldienst im EBM 2000plus deutlich aufgewertet worden seien. Der alleinige oder zumindest vorrangige Zweck, eine möglicherweise als nicht gerechtfertigt empfundene Höherbewertung einzelner Leistungen durch den EBM zu korrigieren, in dem man die Leistungen auf Basis eines vor der Höherbewertung liegenden Jahres kontingentiere, könne aber kein sachlich gerechtfertigter Grund für die Bildung eines Honorartopfes sein. Der Kläger weise insofern zutreffend darauf hin, dass Gegenstand der Bewertung einzelner Leistungen im EBM grundsätzlich auch die Wertigkeit der einzelnen Leistungen untereinander sei. Auch wenn gleiche Leistungen nicht zwingend gleich zu vergüten und gewisse Abweichungen hinsichtlich der Bewertung einzelner Leistungen durch die Einführung von Honorartöpfen zulässig seien, sei die Grenze des den Vertragspartnern des HVV zustehenden Gestaltungsspielraums überschritten, wenn die Bildung eines Honorartopfes allein oder zumindest in erster Linie dazu diene, als nicht gerechtfertigt empfundene Änderungen des EBM zu korrigieren. Wegen der (beabsichtigten) Umgehung der Regelungen des EBM 2000plus sei die Bildung des Honorartopfes für den ÄBD unter Rückgriff auf das Vergütungsvolumen des ÄBD des Jahres 2002 daher unzulässig gewesen.

Gegen dieses ihr am 13. Juli 2010 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 5. August 2010, zu deren Begründung sie vorträgt: Das Urteil des Sozialgerichts leide an einem wesentlichen Verfahrensmangel, weil die Krankenkassen nicht beigeladen worden seien. Deren Beiladung sei notwendig, da die Entscheidung des Sozialgerichts unmittelbare Auswirkungen auf den zwischen ihr und den Krankenkassenverbänden abgeschlossenen HVV habe. Denn der nach Auffassung des Sozialgerichts zu zahlende höhere Punktwert für Leistungen im ÄBD müsse zu Nachvergütungen der Krankenkassenverbände führen.

Der HVV nF verstoße weder gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung noch gegen den der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Sie - die Beklagte - habe auch keine Obliegenheit verletzt, auf eine angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen hinzuwirken. Dass der EBM 2000plus für Leistungen des ÄBD eine höhere Bewertung vorsehe, könne nicht dazu führen, dass im Ergebnis diese Aufwertung zu Lasten anderer vertragsärztlicher Leistungen und Facharztgruppen führe. Die von den Krankenkassenverbänden gezahlte und von der Beklagten zu verteilende Gesamtvergütung sei nämlich nicht gestiegen. Nachforderungen der Beklagten an die Krankenkassen seien grundsätzlich nicht möglich. Zu berücksichtigen sei auch, dass mit der Einführung des EBM 2000plus auch andere Leistungen aufgewertet worden seien. Zum Beispiel sei der operative Eingriff an Knochen und Gelenken der Kategorie D3 von 1800 auf 6570 Punkten und der Einbau, der Wechsel oder die Entfernung eines Schrittmachersystems der Kategorie L2 von 1000 auf 4860 Punkte aufgewertet worden. Nach der Auffassung des Sozialgerichts müssten konsequenterweise sämtliche Aufwertungen des EBM 2000plus letztendlich zu einem höheren Punktwert auch bei den anderen Leistungserbringern führen. Das Sozialgericht habe zudem übersehen, dass die Anpassung und Bildung von Honorartöpfen auch dann rechtmäßig bleibe, wenn in der Zwischenzeit eine Höherbewertung der in Frage stehenden Leistungen im EBM erfolgt sei. Das Bundessozialgericht (BSG) habe bereits geklärt, das Höherbewertungen im EBM nicht dazu verpflichteten, im HVV Korrekturen bei den Honorarkontingenten vorzunehmen. Entgegen der Ansicht des Sozialgerichts sei es durchaus sachlich gerechtfertigt, auf das Vergütungsvolumen des ÄBD des Jahres 2002 zurückzugreifen. Ein Rückgriff auf länger zurückliegende Jahre sei nämlich dann zulässig, wenn es Gründe für die Annahme gebe, dass das Leistungs- und Abrechnungsverhalten damals mehr als später den tatsächlichen medizinischen Bedarf widerspiegele. Ebenso wie in dem bis zum Quartal II/05 gültigen HVV sei auch in dem ab dem Folgequartal gültigen HVV das Jahr 2002 als Bezugszeitraum herangezogen worden, um auf dieser Grundlage eine vergleichbare und zudem verlässliche Berechnungsgröße zu erhalten.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. Juli 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und bringt ergänzend vor: Durch die Deckelung allein der Leistungen im ÄBD, welche auch noch besonderen, vom einzelnen Arzt kaum zu beeinflussenden Regeln bezüglich des Umfanges ausgesetzt seien, würde die beabsichtigte Höherbewertung der ÄBD-Leistungen im Verhältnis zu anderen Leistungen tatsächlich und zielgerichtet verhindert. Die Leistungen des ÄBD im Land Berlin seien durch den teilnehmenden Arzt nur in geringem Umfang zu steuern, da die gesamte Organisation und die Verteilung der Notfälle allein durch die Beklagte und die Vergütung im ÄBD weitgehend über Pauschalen und nicht über Einzelleistungen erfolge. Die Beklagte wolle auch gar keine Leistungs-, sondern eine Vergütungssteuerung vornehmen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.