Die Beteiligten streiten um die Frage, ob die Beklagte das Honorar des Klägers wegen der nicht genehmigten Beschäftigung eines Arztes in den Quartalen IV/06 bis IV/08 kürzen durfte.

Der Kläger nimmt seit dem 1. Januar 1999 als Facharzt für Laboratoriumsmedizin im Berliner Verwaltungsbezirk S an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Ärztekammer Berlin erteilte ihm mit Beschluss vom 7. April 2008 die Befugnis zur Leitung der Weiterbildung im Gebiet Laboratoriumsmedizin ab diesem Tag. Auf seinen Widerspruch teilte die Ärztekammer dem Kläger mit, dass die Weiterbildungsbefugnis erst "durch den rechtskräftigen Beschluss des Vorstandes der Ärztekammer Berlin als erteilt" gelte und er "formal [...] seit dem 7. April 2008 im Gebiet Laboratoriumsmedizin befugt" sei. Weil wegen der Umstellung der Weiterbildungsordnung und der damit verbundenen Antragsflut eine zeitnahe Entscheidung über Anträge zur Weiterbildungsbefugnis nicht immer möglich gewesen sei, hätten sich die zuständigen Weiterbildungsausschüsse entschlossen, "im Sinne der Assistenten Weiterbildungszeiten bei einem Befugten ab Antragsdatum anzuerkennen", so dass der Kläger Zeugnisse über Weiterbildungszeiten und inhalte seiner Assistenten ab dem 6. Juni 2006 unterzeichnen könne.

Die Anzahl der vom Kläger abgerechneten Leistungen bzw. Behandlungsfälle sowie die ihm durch die Beklagte bewilligten Honorare für die Quartal IV/04 bis IV/08 ergeben sich aus folgender Tabelle:

Aufgrund des Arbeitsvertrages vom 30. Juni 2006 wurde der Zeuge W vom 1. Juli 2006 bis zum 30. September 2008 in der Laborarztpraxis des Klägers als Assistenzarzt für die Weiterbildung im Fach Laboratoriumsmedizin eingestellt. Die Anstellung erfolgte "zunächst im Rahmen eines Praktikums (Trainingsmaßnahme) mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von maximal 14,9 Stunden" (§ 1 Abs. 2 Satz 1 des Arbeitsvertrages). Ab dem 1. Oktober 2006 wurde der Zeuge "mit einer Vollzeitstelle mit 40 Stun- den pro Woche" bei einem monatlichen Bruttoentgelt von 3.100.- Euro angestellt ("Anpassung des Arbeitsvertrages" vom 11. September 2006, ab dem 1. Oktober 2008 als ärztlicher Mitarbeiter, ab dem 1. Dezember 2008 als Facharzt. Eine Genehmigung zur Beschäftigung des Zeugen als Weiterbildungsassistenten bzw. als angestellter Arzt hat der Kläger bei der Beklagten bzw. beim Zulassungsausschuss nie beantragt.

Im Zusammenhang mit seinem Antrag auf Eintragung in das Arztregister reichte der Zeuge u.a. folgende Unterlagen ein: - eine vom Kläger ausgestellte Arbeitsbescheinigung vom 11. Dezember 2008, wonach der Zeuge seit dem 1. Oktober 2006 bis zum 30. November 2008 durchgehend in seiner Laborarztpraxis als Arzt tätig gewesen und seit dem 1. Dezember 2008 als Facharzt angestellt sei, - eine Aufstellung über seine ärztliche Tätigkeit seit dem Staatsexamen, wonach er zwischen dem 1. Oktober 2006 und dem 30. September 2008 als Weiterbildungsassistent im Labor des Klägers in den Abteilungen "Klinische Chemie" und "Mikrobiologie" und in der Folgezeit in der Abteilung Labormedizin, zunächst im Rahmen ärztlicher Tätigkeit, seit dem 1. Dezember 2008 als Facharzt für Labormedizin tätig gewesen sei. Nach dem vom Kläger unter dem 2. Oktober 2008 erstellten "Zeugnis zur Vorlage bei der Ärztekammer" nimmt seine Laborarztpraxis Aufgaben der labordiagnostischen Versorgung im ambulanten Bereich zu zirka 30 % und im stationären Bereich zu zirka 70 % wahr. Der Zeuge habe labordiagnostische Aufgaben in folgenden Bereichen der Routinediagnostik kennengelernt und eigenverantwortlich durchgeführt: klinische Chemie, Hämatologie, Hämostaseologie, Immunologie, Elektrophorese, Blutgruppenserologie, Zyto-, Harn-, spezial- und molekularbiologische Analytik, Mikrobiologie, Validation, Befundung und Konsil, Qualitätsmanagement sowie LDV. Ferner habe der Zeuge regelmäßig die vertikale, horizontale und laterale Validation der Laborergebnisse durchgeführt, die Ergebnisse aus Fremdlaboren geprüft und in den Gesamtbefund integriert. Er habe labordiagnostische Befunde eigenverantwortlich erstellt und diese gegenüber den stationären und ambulanten Einsendern kommuniziert. Er habe sich mit den Aufgaben des Personal-, Material- und Abrechnungsmanagements der Praxis auseinandergesetzt und Mitarbeiter angeleitet. Alle aufgeführten Arbeiten und Aufgaben in der Routineanalytik und in der Laborleitung habe er stets zur vollsten Zufriedenheit ausgeführt. Er habe es verstanden, seine erworbenen Fertigkeiten an die anderen Mitarbeiter weiterzugeben, und könne ein Labor selbständig leiten und Mitarbeiter fundiert überwachen. Er beherrsche auch die gesamten Verfahren der internen und externen Qualitätskontrolle einschließlich Datenerfassung und Dokumentation.

Aufgrund dieser Unterlagen vermutete die Beklagte, dass der Kläger gegen die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung verstoßen habe, indem er Leistungen abgerechnet habe, die durch einen nicht genehmigten Assistenten bzw. angestellten Arzt erbracht worden seien. In seiner Stellungnahme zu diesem Vorwurf gab der Kläger an, der Zeuge sei als Assistent mit primärer Ausrichtung auf stationäre Weiterbildung eingestellt worden, weil nach der geltenden Weiterbildungsordnung der Berliner Ärztekammer auch eine Ausbildung für stationäre labordiagnostische Fragestellungen erforderlich sei und seine - des Klägers - Weiterbildungsbefugnis insbesondere auch diese stationäre Labordiagnostik beinhalte. Der Zeuge habe während seiner Einstellungszeit keine Laborleistung für Einsender aus dem GKV Bereich erbracht.

Mit Bescheid vom 23. Oktober 2009 hob die Beklagte die Honorarfestsetzungsbescheide des Klägers für die Quartale IV/06 bis IV/08 teilweise auf und kürzte das ärztliche Honorar im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung für diese Quartale um jeweils ein Viertel, insgesamt 151.485,15 Euro (bzw. 148.616,61 Euro nach Abzug der Verwaltungskosten). Die Beklagte begründete diese Entscheidung damit, dass wegen unrichtiger Angaben des Klägers die Garantiefunktion der Abrechnungssammelerklärungen entfallen sei mit der Folge, dass das Honorarrisiko auf den Vertragsarzt übergehe, der nunmehr die Beweislast für die vollständige und ordnungsgemäße Erbringung aller Leistungen trage. Da ihr Anhaltspunkte für eine einzelfallbezogene Honorarschätzung fehlten, sei die Schätzung auf das zeitanteilige Tätigwerden des Klägers und des Zeugen zu stützen. Unter Berücksichtigung des besonderen Umstandes, dass der Weiterbildungsassistent seine Weiterbildungsstelle gerade gewechselt habe, um seine Weiterbildung in Bezug auf die stationäre Labordiagnostik zu vervollständigen, werde zugunsten des Klägers von einer arithmetischen Aufteilung der von beiden Ärzten erbrachten Leistungen abgesehen. Es sei von den erbrachten und abgerechneten Leistungen für ambulante Einsender nur ein Viertel dieser Leistungen dem Weiterbildungsassistenten zugerechnet worden. In diesem Umfang seien Leistungen nicht vergütungsfähig, weil sie unter Verstoß gegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung erbracht worden seien.

Mit seinem hiergegen gerichteten Widerspruch brachte der Kläger vor, vor Beginn und nach Beendigung der zweijährigen Weiterbildungszeit des Zeugen habe er seine Laborpraxis allein betrieben. Das Leistungsvolumen der Praxis habe sich im Weiterbildungszeitraum nur unwesentlich verändert. Da er die Genehmigung eines Weiterbildungsassistenten irrtümlich als reine Formalie aufgefasst habe, habe er die Beantragung einer entsprechenden Genehmigung bei der Beklagten versäumt. Die laborärztliche Leistungserbringung im Sinne von § 25 Abs. 1 Nr. 3 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV Ä) umfasse die Aufnahme der Laboranforderungen von einzelnen Arztpraxen in die Laborpraxis EDV, die Ermittlung des analytischen Ergebnisses sowie die technische und medizinische Validation des Ergebnisses. Letztere beinhalte entsprechend den Richtlinien der Bundesärztekammer (BÄK) die vertikale, horizontale und laterale Plausibilitätskontrolle sowie die Freigabe des Laborergebnisses, welche die laborärztliche Leistung abschließe. In seiner Laborpraxis werde diese medizinische Validation inklusive der Freigabe über ein DV gestütztes Validations- und Bewertungsmodul "online" durchgeführt, wobei bei der Freigabe auch der Freigabecode des Freigebenden dokumentiert werde. Kritische und auffällige Ergebniskonstellationen würden von diesem Modul gesondert behandelt. Sie würden gesperrt und müssten durch ihn -den Kläger - selbst oder durch speziell ausgebildete und von ihm befugte Mitarbeiter besonders überprüft und zudem besonders, ggf. nach Rücksprache mit ihm, bestätigt werden. Alle diese delegierbaren Aufgaben würden letztlich unter seiner Verantwortung von den medizinisch-technischen Mitarbeitern der Laborarztpraxis mit entsprechender Ausbildung durchgeführt. Sofern spezielle Untersuchungen in seiner Praxis nicht hätten erbracht werden können, seien diese in einem Fremdlabor in B erbracht worden, bei KV Patienten jeweils nach Ausstellung eines Überweisungsscheines an das Fremdlabor zur Weiteruntersuchung. Diese Leistungen habe ausschließlich das Fremdlabor mit der KV B abgerechnet. Der Zeuge habe sich dann mit den von diesen labormedizinisch validierten und befundeten Ergebnissen der Spezialuntersuchung im Rahmen seiner Weiterbildung befasst und auch Befunde gegenüber ambulanten Einsendern kommuniziert. Diese weiterbildungsrelevanten Tätigkeiten seien jedoch für die hier betroffene Honorarabrechnung irrelevant, weil diese Leistungen nicht zur Abrechnung mit der Beklagten gebracht worden seien. Ebenfalls dem ambulanten Bereich zuzuordnende Weiterbildungsinhalte hätten Konsiliargespräche gebildet, die der Zeuge mit ambulanten Einsendern zirka ein- bis zweimal wöchentlich geführt habe. Diese Leistungen seien weiterbildungs-, aber nicht abrechnungsrelevant. Darüber hinaus hätten in seltenen Situationen mit hohem Arbeitsanfall qualifizierte technische Mitarbeiter der Praxis den Zeugen gebeten, sie bei der oben beschriebenen medizinischen Validation zu unterstützen. Dabei seien versehentlich in einem marginalen Umfang auch abrechnungsrelevante Befunde von ambulanten Patienten durch den Zeugen freigegeben worden. Von den 182 630 Laborleistungen, die seine Praxis für GKV Patienten in den Quartalen III/08 und IV/08 erbracht habe, entfielen 222 und damit 0,12 % auf den Zeugen, wie eine beigefügte Tabelle ergebe. Er - der Kläger - habe zu keiner Zeit in der Absicht gehandelt, rechtswidrig höhere Honoraransprüche zu erzielen. Dies werde schon daran ersichtlich, dass bei einem Vergleich der Menge der gegenüber der Beklagten abgerechneten Leistungen des Zeitraums vor der Tätigkeit des Zeugen und während seiner Tätigkeit diese sich nur unwesentlich verändert hätten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2010 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Im Klageverfahren hat der Kläger behauptet, sein Versäumnis, keine Genehmigung zur Beschäftigung des Zeugen eingeholt zu haben, sei letztlich der Tatsache geschuldet, dass dieser ausschließlich im stationären und privaten Bereich der Praxis habe eingesetzt werden sollen. Der von der Beklagten festgestellte Leistungszuwachs in den streitgegenständlichen Quartalen sei auf das laborärztliche Engagement des Zeugen - insbesondere im stationären Bereich - zurückzuführen, welches zu seiner - des Klägers - arbeitstechnischen Entlastung geführt habe, so dass er nunmehr seine Aufmerksamkeit verstärkt den GKV Leistungen habe widmen können. Das Argument der Beklagten, bei einem genehmigten Assistenten könne ein Praxiszuwachs von 25 % akzeptiert werden, hätte nur dann Hand und Fuß, wenn der nicht genehmigte Assistent selbst im Bereich der GKV tätig gewesen wäre. Es sei zweifelhaft, ob für den vorliegenden Sachverhalt eine Genehmigung der Beklagten für die Beschäftigung des Zeugen überhaupt notwendig gewesen sei. Die Tatsache, dass durch die Tätigkeit des Zeugen freie Kapazitäten für ihn - den Kläger - entstanden seien, sei nicht automatisch mit einer Zunahme der Leistungszahlen verbunden. Dies möge allenfalls für klinische Praxen mit überfüllten Warteräumen zutreffen, jedoch nicht für Laborpraxen, deren Leistungsumfang ausschließlich von sogenannten Arztbetreuern im Verdrängungswettbewerb gesteuert werde. Er habe zu Beginn des Jahres 2008 eine Diplombiologin (Frau R) als Ärztebetreuerin für den Bezirk S mit der Folge eingestellt, dass für dieses Jahr die Einsenderzahl von 15 auf 26 habe gesteigert werden können. Dies erkläre die Fallzahlzuwächse. Auch der Umstand, dass er alleine im Jahre 2011 32 Einsender betreut habe, mache deutlich, dass der kontinuierliche Zuwachs im Bereich der GKV seit dem Jahr 2006 nicht auf die Tätigkeit des Zeugen zurückzuführen sei. Es sei von vornherein klar gewesen, dass der Zeuge seine Weiterbildung ausschließlich im stationären Bereich vervollständigen solle. Zur Vermeidung von Kollisionen mit der Abrechnung von GKV Patienten sei der Zeuge angehalten gewesen, seine laborärztlichen Aktivitäten nur auf die stationären, ambulant-privaten oder Gutachterpatienten zu beschränken. Diese sei auch der leitenden MTA mitgeteilt worden. Rein organisatorisch seien diese Anweisungen unproblematisch zu handhaben gewesen, da die Differenzierung der Patientenzuordnung in der Bildschirmmaske des EDV Systems immer abgebildet sei. Dass trotz dieser organisatorischen Vorgaben gleichwohl GKV Patienten den Tätigkeitsbereich des Zeugen in Einzelfällen tangierten, sei bereits eingeräumt worden. Weil zirka 10 % der ambulanten Einsender ausschließlich Privatpatienten behandelten, sei belegt, dass durch das Volumen der Privatpatienten eine ordnungsgemäße und ausgelastete Weiterbildung möglich gewesen sei. Der Kläger hat sich ferner auf eine schriftliche Erklärung des Zeugen W berufen, wonach er - aus seiner Erinnerung heraus - im Rahmen seiner Weiterbildungszeit in der Laborarztpraxis des Klägers in sehr geringem Umfang Kontakt mit Laboruntersuchungen und -befunden von GKV Patienten gehabt habe.

Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung vom 24. April 2013 den Zeugen vernommen und anschließend die Klage abgewiesen. Zur Begründung seines Urteils hat das Sozialgericht ausgeführt, es sehe im vorliegenden Fall als erwiesen an, dass der Kläger Leistungen abgerechnet habe, die der Zeuge ohne entsprechende Genehmigung erbracht habe. Dies ergebe sich aus den Unterlagen, die im Zusammenhang mit der Arztregistereintragung des Zeugen eingereicht worden seien. Bezüglich des zurückzufordernden Honorars mache sich das Gericht die von der Beklagten vorgenommene Berechnung zu Eigen.

Gegen dieses ihm am 23. Mai 2013 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des Klägers vom 17. Juni 2013, die er wie folgt begründet: Von den vier Teilen der Befunderhebung gemäß § 25 BMV Ä seien die Teile 2 und 3 an qualifiziertes nichtärztliches Personal delegierbar. Erst durch Teil 4 der Befunderhebung werde die Erstellung eines laborärztlichen Befundes abgeschlossen und abrechnungsfähig. Dieser Teil werde allein durch ihn selbst erbracht. Die Tätigkeit des Zeugen sei also nie über Teil 3 hinausgegangen mit der Folge, dass die zur Abrechnung eingereichten Leistungen dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung entsprochen hätten. Dies bedeute auch, dass die im Vorfeld eingereichte Aufstellung über die Beteiligung des Zeugen an GKV relevanten Tätigkeiten in den Quartalen III/08 und IV/08 abrechnungstechnisch keine Rolle gespielt habe. Jedenfalls habe sich der Tätigkeitsbereich des Zeugen lediglich auf delegationsfähige Teile einer abzurechnenden Leistung erstreckt. Für die Dauer seines - des Klägers - Urlaubs im Umfang von zwei Wochen jährlich könne man aufgrund der fehlenden räumlichen Nähe trotz persönlicher Durchführung des abrechnungsrelevanten Teils 4 der Befunderhebung einer rechnerischen Berichtigung zustimmen, so dass 1/12 des Umsatzes im II. und IV. Quartal in Abzug zu bringen sei. Es spiele keine Rolle, ob der Zeuge gewusst habe, dass er keine vertragsärztlichen Leistungen erbringen dürfe oder ob es eine organisatorische Trennung zwischen ambulanten oder stationären Einsendern gegeben habe; denn neben seinen weiterbildungsrelevanten Tätigkeiten habe er nur in sehr geringem Umfang Kontakt zu abrechnungsrelevanten delegationsfähigen Tätigkeiten gehabt. Eine laborärztliche Laborleistung im Sinne von § 25 Abs. 1 Nr. 4 BMV Ä habe der Zeuge im ambulanten Bereich nicht erbracht. Der Kläger verweist ferner auf die eidesstattlichen Erklärungen der Praxismitarbeiterinnen K vom 22. Juli 2013 und G vom 10. August 2013. Nachdem er - so der Kläger in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat - zwei Jahre auf die Weiterbildungsberechtigung der Ärztekammer gewartet habe, habe er nach deren Erteilung schlicht vergessen, die Tätigkeit des Zeugen genehmigen zu lassen. Dieser sei nicht angewiesen worden, "die Finger" von GKV-Leistungen zu lassen. Er wäre auch mit einer entsprechenden Genehmigung nicht anders eingesetzt worden.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 24. April 2013 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23. Oktober 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Dezember 2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.