Erstattungsanspruch der Kassenärztlichen Vereinigung nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung der Abrechnungen von Vertragsärzten;
Computergestützte Massenbescheidung keine Besonderheit der vertragsärztlichen Vergütung
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um einen Erstattungsanspruch der Beklagten.
Der Kläger nimmt seit 1991 als Arzt ohne Gebietsbezeichnung an der vertragsärztlichen Versorgung (hausärztlicher Bereich)
im Berliner Stadtteil M sowie am fahrenden Ärztlichen Bereitschaftsdienst (ÄBD) der Beklagten teil.
Für das Quartal III/07 bewilligte diese ihm mit Bescheid vom Januar 2008 Honorar i.H.v. insgesamt 54.998,62 Euro. In einer
ersten Übersicht (Blatt 1 des Honorarbescheides) gliederte die Beklagte diesen Gesamtbetrag in insgesamt 15 Leistungsbereiche
auf. Im Anschluss hieran findet sich eine Aufschlüsselung nach Kostenträgern (BLN_EK, SVBB_EK, AUS_EK_W, SVBB_EKW, AUS_EK_O,
P_AOK_B, SVBB_AOK, B_BKKALL, P_IKK_BB, P_IKKALL, P_RES_AW, P_RES_AO, SKT_UJ, ASY_POL, SKTPO_EK). Differenzierend nach den
Behandlungskennzeichen AMBULANT und ÄBD sind dann den o.g. Leistungsbereichen die Werte für den angeforderten bzw. anerkannten
Leistungsbedarf, den angewandten Punktwert sowie die Teilsumme je Leistungsbereich zugeordnet. Für den Leistungsbereich "Netto
(z.B. Porto, Wegegeld)" weisen die Gesamtübersicht einen Betrag von 2.387,25 Euro und die nach den Kostenträgern sortierten
Übersichten geringere Beträge aus.
Unter dem 23. April 2008 erließ die Beklagte gegenüber dem Kläger einen Bescheid mit folgendem Inhalt:
"Die Vertreterversammlung hat in ihrer 29. Sitzung am 13.09.2007 einem Vertragsangebot der Berliner Krankenkassen zugestimmt,
wonach sich die Krankenkassen mit einem Zuschlag in Höhe von EURO 4,50 je ÄBD-Einsatz an den Kosten der Organisation und Durchführung
des fahrenden Ärztlichen Bereitschaftsdienstes, die von der KV Berlin aus dem Verwaltungshaushalt finanziert werden, beteiligen.
Mit der Abrechnung für das Quartal 3/2007 ist der Zuschlag zur Finanzierung des ÄBD erstmalig in die laufende Quartalsabrechnung
eingebunden worden, um diese Kassenbeteiligung in der Rechnungslegung gegenüber den Krankenkassen ausweisen zu können.
Durch einen Leistungssteuerungsfehler wurde dieser Zuschlag versehentlich als Sachkosten ausgewiesen und hat dazu geführt,
dass sich Ihre Gutschrift je ÄBD-Besuch um EURO 4,50 erhöht hat. Dieser Fehler ist - wie Sie vielleicht bereits bemerkt haben
- auch in Ihren Honorarunterlagen ausgewiesen und führt zu einer falschen Darstellung in der Rechnungszusammenstellung: Je
Kostenträger, unter dem Behandlungskennzeichen "GESAMT PKT, ÄBD" finden Sie unter dem Leistungsbereich "Netto (z.B. Porto,
Wegegeld)" jeweils die Summe, der durch Ihre ÄBD-Besuche von den Kassen zu leistenden Zuschläge.
Da dieser Zuschlag je ÄBD-Einsatz nicht ärztliches Honorar ist, sondern zur Finanzierung des organisatorischen Aufwands des
fahrenden Ärztlichen Bereitschaftsdienstes der KV Berlin und damit zur Entlastung des Verwaltungshaushalts für alle Berliner
Vertragsärzte und psychologischen Psychotherapeuten herangezogen wird, müssen wir die fehlerhaft als Honorar gesteuerten Zuschläge
zurückfordern.
Insofern sind wir gezwungen,
Ihren Honorarbescheid für das Quartal 3/2007 teilweise aufzuheben, da in diesem Quartal Ihrer Honorargutschrift in fehlerhafter
Weise Nettobeträge im Rahmen des Ärztlichen Bereitschaftsdienstes zugeführt wurden, die Bestandteil des Haushalts der KV Berlin
sind.
Der Rückforderungsbetrag beläuft sich bei Ihnen über alle Kostenträger auf
1.579,50 €
./. 33,17 €
1.546,33 €"
Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. August 2008 zurück und führte zur
Begründung aus: Durch die Veröffentlichung im KV-Blatt 10/2007 sei bekannt geworden, dass der Zuschlag je ÄBD i.H.v. 4,50
Euro der Fuhrparkkostenpauschale zugerechnet werde. Durch den vorgenannten Leistungssteuerungsfehler sei die Auszahlung des
Zuschlages als Sachkostenhonorar erfolgt. Dieser Fehler sei auch in den Honorarunterlagen des Klägers unter der Rubrik "Netto
(z.B. Porto, Wegegeld)" ausgewiesen worden. In den zurückliegenden Honorarfestsetzungen bis einschließlich Quartal II/07 sei
eine solche Auszahlung aber nie erfolgt. Demnach hätte der Kläger erkennen können, dass ihm zu viel Honorar für seine Leistungen
im Bereich des fahrenden ÄBD für das Quartal III/07 gewährt worden sei. Aufgrund der zeitnahen Aufhebung der Honorarfestsetzung
könne sich der Kläger nicht mit Erfolg darauf berufen, er habe Vermögensdispositionen getroffen. Die Abwägung der Schutzwürdigkeit
des Vertrauens mit dem öffentlichen Interesse an der Aufhebung des Rückforderungsbescheides gehe zu Lasten des Klägers. Das
öffentliche Interesse beziehe sich auf das Interesse aller Berliner Vertragsärzte und psychologischen Psychotherapeuten an
der kostendeckenden Sicherstellung eines durch die KV Berlin organisierten ÄBD. Daher sei die Rückforderung des Zuschlages
in Höhe von 4,50 Euro für jeden der 351 ÄBD-Einsätze des Klägers im Quartal III/07 zulässig.
Mit Urteil vom 08. Juni 2011 hat das Sozialgericht die o.g. Rückforderungsbescheide der Beklagten aufgehoben und dies wie
folgt begründet: Der (Teil-)Aufhebung des - unstrittig rechtswidrigen - Honorarbescheides stehe der Vertrauensschutz des Klägers
entgegen. Dieser sei im vorliegenden Fall nicht wegen der Besonderheiten der vertragsärztlichen Vergütung ausgeschlossen.
Die nach § 45 Abs. 4 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) erforderlichen Voraussetzungen für eine Rücknahme des Bescheides mit Wirkung für die Vergangenheit hätten nicht vorgelegen.
Insbesondere sei die insofern allein in Betracht kommende grob fahrlässige Unkenntnis der Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides
durch den Kläger nicht gegeben gewesen. Der fragliche Fehler sei angesichts des im Vergleich zur Gesamthonorarsumme verhältnismäßig
geringen Betrages und angesichts des Umstandes, dass der Kläger unter dem Punkt "Netto (z.B. Porto oder Wegegeld)" auch tatsächlich
(wenn auch wesentlich geringere) Kosten abgerechnet habe, nicht erkennbar gewesen. Auch die Komplexität der Honorarabrechnung
und des Honorarbescheides insgesamt sprächen dagegen, dass dem Kläger die Rechtswidrigkeit ohne Weiteres "hätte ins Auge springen"
müssen.
Gegen dieses ihr am 17. Juni 2011 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 28. Juni 2011, zu deren Begründung
sie vorträgt: Ein schützenswertes Vertrauen des Klägers in den Bestand des Honorarbescheides bei Fehlern der computergestützten
Honorarabrechnung gemäß § 45 Abs. 2 SGB X analog bestehe nicht. Diesbezüglich sei insbesondere zu berücksichtigen, dass sie in jedem Quartal ca. 5.000.000 Arzt-Patienten-Kontakte
erfassen und verarbeiten müsse. Darüber hinaus sei bei der Abrechnung der vorweg geschätzten Arzt-Patienten-Kontakte pro Patient
regelmäßig eine Vielzahl an GOP-Ziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zu berücksichtigen. Insofern lägen der computergestützten Honorarbescheidung
deutlich kompliziertere Aufschlüsselungs-, Zuordnungs- und Berechnungsprozesse zugrunde als der durchschnittlichen computergestützten
Leistungsbescheidung, was zu erhöhter Fehleranfälligkeit führe. Gleichzeitig müsse sie - die Beklagte - dem Interesse der
Vertragsärzte auf zügige Abrechnung und vollständige Auszahlung der Quartalshonorare gerecht werden. Zwar seien vorübergehende
Honorareinbehalte zu Sicherungszwecken möglich. Könnte sie Falschabrechnungen jedoch nicht zurückfordern, wären regelmäßig
Honorareinbehalte von beachtlichem Ausmaß erforderlich. Im Ergebnis sei festzuhalten, dass die computergestützte Massenbescheidung
als Besonderheit der vertragsärztlichen Vergütung zu sehen sei.
Vorsorglich weise sie aber auch darauf hin, dass das Vertrauen des Klägers wegen grobfahrlässiger Unkenntnis der Rechtswidrigkeit
des Honorarbescheides ausgeschlossen sei. Da der Kläger seit ca. 20 Jahren regelmäßig am ÄBD teilnehme, sei ihm bekannt gewesen,
dass er nur für seine außerhalb des ÄBD durchgeführten Hausbesuche, nicht aber im ÄBD selbst Wegegeld beanspruchen könne.
Dem Kläger hätte folglich auffallen müssen, dass der Betrag des Leistungsbereichs "Netto (z.B. Porto, Wegegeld)" im streitigen
Quartal III/07 etwa dreimal so hoch gewesen sei wie in den vorhergehenden Quartalen II/07 (808,35 Euro) und I/07 (703,97 Euro).
Zudem handele es sich bei dem im Leistungsbereich "Netto (z.B. Porto, Wegegeld)" ausgewiesene Betrag um einen festen aufwandsbezogenen
Netto-Betrag. Insofern habe der Kläger gewusst, dass er in dem im Honorarbescheid ausgewiesenen Umfang außerhalb des ÄBD Hausbesuche
durchgeführt habe. Als Hausarzt habe er darüber hinaus nicht so viele Arztbriefe zu schreiben, dass der ausgewiesene Netto-Betrag
hierdurch erklärt wäre. Der ausgewiesene Betrag sei daher offensichtlich implausibel. Unabhängig hiervon verfüge der Kläger
als zugelassener Vertragsarzt über eine äußerst anspruchsvolle akademische Ausbildung. In Einklang mit der höchstrichterlichen
Rechtsprechung sei ihm daher eine sorgsame Prüfung seines Honorarbescheids samt der dazugehörigen Rechnungszusammenstellung
abzuverlangen. Das Wegegeld sei in der Rechnungszusammenstellung ausgewiesen, welche sich lediglich in 15 verschiedene Leistungsbereiche
untergliedere und damit leicht überschaubar sei. Außerdem werde das wegen der Teilnahme am ÄBD ausgezahlte Wegegeld im Leistungsbereich
"Netto (z.B. Porto, Wegegeld)" explizit aufgeführt. Mithin hätte der Kläger die auffällige Abweichung selbst bei nur oberflächlicher
Durchsicht der Rechnungszusammenstellung erkennen müssen. Den anderen Vertragsärzten sei der Fehler der Beklagten offensichtlich
aufgefallen, da nur wenige der ca. 300 am ÄBD teilnehmenden Ärzte überhaupt Widerspruch gegen den Teilaufhebungs- und Teilrückforderungsbescheid
eingelegt oder gar geklagt hätten. Ferner sei im Rahmen der Interessenabwägung zu berücksichtigen, dass die Honoraraufhebung
und Rückforderung sich lediglich auf 2,8 % des Gesamthonorars für das Quartal III/07 erstrecke. Die Zeile "Netto (z.B. Porto,
Wegegeld)" hätte im Bereich der ÄBD-Leistungen überhaupt nicht erscheinen dürfen, somit auch nicht Angaben zur Punktzahl oder
dem Punktwert. In heutigen Honorarbescheiden werde der ÄBD-Zuschlag in Höhe von 4,50 Euro in keiner Form mehr ausgewiesen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 08. Juni 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und erklärt, er lese jeden für ihn bestimmten Honorarbescheid durch.
Ausweislich des zwischen der Beklagten und den Krankenkassen(-verbänden) geschlossenen Vertrag über die Beteiligung an den
Kosten des ärztlichen Bereitschaftsdienstes der KV Berlin (ÄBD)" vom 28. November 2007 zahlen die Krankenkassen je Einsatz
einen Betrag in Höhe von 4,50 Euro außerhalb der Gesamtvergütung. Dieser Betrag stelle keine Vergütung ärztlicher Leistungen
dar, sondern diene der Finanzierung der Regiekosten, Fahrtkosten, Fuhrparkosten (§ 2 Abs. 2). Der mit den einzelnen Krankenkassenverbänden
vereinbarte Fuhrkostenzuschuss bliebe hiervon unberührt (§ 2 Abs. 1).
Gegen die Honorarbescheide für die Quartale IV/06 und II/07 bis II/08 wandte sich der Kläger und machte mit seinen Widersprüchen
die Nichtberücksichtigung von diversen ÄBD- sowie kurativen Behandlungsscheinen geltend. Diese Widersprüche wies die Beklagte
mit Widerspruchsbescheid vom 25. August 2009 (Bl. 3, S 83 KA 799/09) zurück und wies zur Begründung u.a. darauf hin, dass alle - im Quartal III/07: 361 - Behandlungsscheine im Bereich des ÄBD
sowie der kurativen Behandlung vergütet und in der jeweiligen Rechnungszusammenstellung auch entsprechend berücksichtig worden
seien. Hiergegen richtete sich die am 11. Dezember 2009 erhobene Klage (Az.: S 83 KA 799/09), welche der Kläger nicht begründete. Durch Beschluss vom 20. September 2010 legte das Sozialgericht dem Kläger die Kosten
dieses Klageverfahrens auf und führte zur Begründung aus, dass der Rechtsstreit "durch fiktive Klagerücknahme gemäß §
102 Abs.
2 SGG am 09.09.2010 beendet worden" sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitverhältnisses wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten
der Beklagten, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig und begründet. Das Sozialgericht hätte die Klage nicht abweisen dürfen. Denn die angefochtenen Bescheide
der Beklagten sind nicht zu beanstanden.
I. Der Senat kann offen lassen, ob die Klage - wofür einiges spricht - nicht bereits deshalb erfolglos bleibt, weil der Honorarberichtigungsbescheid
vom 23. April 2008 gemäß §
86 SGG Gegenstand des gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/07 gerichteten Widerspruchsverfahrens und daher mit diesem durch
die Klagerücknahme im Rechtsstreit S 83 KA 799/09 bestandskräftig (§
77 SGG) wurde.
II. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist §
106a Abs.
2 Satz 1
SGB V. Danach stellt die KV die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest; dazu gehört auch
die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Die Prüfung auf
sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig,
also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme
des Wirtschaftlichkeitsgebots -, erbracht und abgerechnet worden sind. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch für
bereits erlassene Honorarbescheide (nachgehende Richtigstellung). Sie bedeutet dann im Umfang der vorgenommenen Korrekturen
eine teilweise Rücknahme des Honorarbescheids. Die genannten Bestimmungen stellen Sonderregelungen dar, die gemäß §
37 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (
SGB I) in ihrem Anwendungsbereich die Regelungen des § 45 SGB X verdrängen. Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Rücknahme des Honorarbescheids
mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R -, juris, m.w.N.).
Die Tatbestandsvoraussetzung für eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung nach §
106a Abs.
2 Satz 1
SGB V ist vorliegend erfüllt, weil die Beklagte für jeden ÄBD-Einsatz erfolgende Zahlungen der Krankenkassen, die nur allgemein
ihrem Verwaltungshaushalt zufließen sollten, fehlerhaft für die Vergütung von ÄBD-Leistungen der Vertragsärzte verwendet und
in den Honorarbescheiden als solche ausgewiesen hat. Der Honorarbescheid des Klägers für das Quartal III/07 ist daher - dies
ist zwischen den Beteiligten unstreitig - rechtswidrig. In wessen Verantwortungsbereich die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit
fällt, ist unerheblich; einzige tatbestandliche Voraussetzung ist die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides (BSG aaO. m.w.N.).
III. Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung des fehlerhaften Honorarbescheids war nicht durch
den Grundsatz des Vertrauensschutzes eingeschränkt.
1) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des BSG auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides
grundsätzlich nicht vertrauen. Die Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile durch die KV im Wege der Honorarverteilung ist nämlich
dadurch gekennzeichnet, dass diese quartalsmäßig auf die Honoraranforderungen ihrer Vertragsärzte hin Bescheide zu erlassen
hat, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich
ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der
KV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes
beschränkt, sondern besteht umfassend, unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische
Unrichtigkeit fällt.
Die umfassende Berichtigungsbefugnis der KV, die den Besonderheiten und Erfordernissen der Honorarverteilung Rechnung trägt,
ist aber im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt sowohl für Unrichtigkeiten,
die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, wie auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen
Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit
seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KV auf die Weitergabe nachträglicher
Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich
gebracht werden. Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen
Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes
schutzwürdig ist, wurden folgende Fallgruppen entwickelt, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen
aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (BSG aaO. m.w.N.):
a) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheids nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung
ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist.
Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf dieser Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände
des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X möglich (BSG aaO. m.w.N.). Diese Fallgruppe ist vorliegend nicht einschlägig, da die Korrektur des fehlerhaften Honorarbescheids bereits
nach wenigen Monaten erfolgte.
b) Weiterhin ist die Befugnis der KV zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung aus Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt,
soweit die KV ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat, indem sie die Honoraranforderung
des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit
überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat. In diesem Fall ist die jedem Honorarbescheid innewohnende spezifische Vorläufigkeit
und damit die Anwendbarkeit der Berichtigungsvorschriften entfallen (BSG aaO. m.w.N.). Auch eine solche Fallkonstellation ist hier nicht gegeben.
c) Darüber hinaus ist nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu beachten, wenn die KV es unterlassen
hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung
oder ihrer Auslegung oder auf ein noch nicht abschließend feststehendes Gesamtvergütungsvolumen hinzuweisen und durch einen
Vorläufigkeitshinweis zu manifestieren. Der Vorläufigkeitshinweis muss sich dabei nicht ausdrücklich aus dem Honorarbescheid
selbst ergeben, es genügt vielmehr, dass sich der Vorbehalt aufgrund bestehender Ungewissheiten ausreichend deutlich aus den
Gesamtumständen ergibt. Hat die KV einen derartigen Hinweis in der notwendigen Form unterlassen, sind die Berichtigungsvorschriften
zwar weiterhin anwendbar, wegen des durch das Verhalten der KV begründeten Vertrauensschutzes der Vertragsärzte ist für die
Aufhebung eines Honorarbescheides aber nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSG aaO. m.w.N.). Eine solche Fallkonstellation liegt hier gleichfalls nicht vor.
d) Schließlich ist die Richtigstellungsbefugnis der KV begrenzt, wenn die Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher
Leistungen, die in der Rechtsprechung für die Verdrängung der Regelung des § 45 SGB X durch die Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung angeführt worden sind, nicht konkret tangiert sind.
Diese Fallgruppe erfasst die fehlerhafte Abrechnung im Einzelfall etwa infolge eines Rechenfehlers oder der versehentlichen
Verwendung eines falschen Berechnungsfaktors. Auch in einem solchen Fall wird die Honorarberichtigung zwar nach den einschlägigen
bundesmantelvertraglichen Regelungen durchgeführt, im Rahmen des Berichtigungsverfahrens sind indes die speziellen Vertrauensschutztatbestände
des § 45 Abs. 2 i.V.m. Abs. 4 SGB X entsprechend heranzuziehen. Ein solcher Sachverhalt gibt keinen Anlass, von den allgemeinen verwaltungsverfahrensrechtlichen
Grundsätzen abzuweichen, wonach die Behörde vorbehaltlich der besonderen Tatbestände des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 SGB X das Risiko dafür trägt, dass sie einen für den Bürger günstigen Verwaltungsakt erlässt, der sich nachträglich als teilweise
rechtswidrig erweist (BSG aaO. m.w.N.).
aa) Eine unbeschränkte Richtigstellungsbefugnis der Beklagten ergibt sich - entgegen deren Ansicht - im vorliegenden Fall
nicht etwa daraus, dass Besonderheiten der Honorierung vertragsärztlicher Leistungen konkret tangiert wären.
(1) Wenn eine KV in einem Einzelfall die für die Honorarberechnung maßgeblichen gesetzlichen und/oder untergesetzlichen Vorschriften,
über deren generelle Anwendbarkeit und Rechtsgültigkeit kein Streit besteht, individuell fehlerhaft handhabt, bestehen keine
relevanten Unterschiede zu der typischen Situation im Verwaltungsverfahrensrecht, dass nämlich eine Behörde bei Anwendung
der maßgeblichen Vorschriften auf den Einzelfall fehlerhaft handelt, weil sich längere Zeit nach der Entscheidung herausstellt,
dass der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes die dem Bescheid zu Grunde liegende Rechtsauffassung der Behörde nicht
teilt. Die Besonderheiten von Honorarbescheiden bzw. generell der vertragsärztlichen Honorierung, nämlich vor allem die Abhängigkeit
der Rechtmäßigkeit der Vergütung von der Wirksamkeit zahlreicher untergesetzlicher Vorschriften und die vielfach bei Erlass
des Honorarbescheides fehlende Gewissheit über die Höhe der insgesamt zur Verteilung stehenden Beträge, spielen insoweit keine
Rolle.
Könnte sich eine KV von den Folgen jedweder individuell fehlerhafter Gesetzesanwendung ohne Beachtung von Vertrauensschutzaspekten
rückwirkend lösen, würde der Honorarbescheid seinen Charakter als Regelung des Honoraranspruchs des Vertragsarztes für einen
bestimmten Zeitraum endgültig verlieren. Dieses Ergebnis muss vermieden werden. Denn der Vertrauensschutz des betroffenen
Arztes auf den Bestand eines ihm erteilten Honorarbescheides wäre zu weitgehend aufgehoben, wenn er auch bei individuellen
Rechtsanwendungsfehlern der KV, die er nicht erkannt hat und auch nicht hatte erkennen können oder müssen, dem Risiko ausgesetzt
wäre, dass ein ihm erteilter Honorarbescheid ohne umfangmäßige Begrenzung rückwirkend zu seinen Lasten verändert wird. Dagegen
könnte er sich nämlich nicht vorsorglich absichern oder mit Rechtsmitteln wehren, wie dies bei den ausdrücklichen Vorläufigkeitshinweisen
der Fall ist. Die problematische Grenzziehung zwischen der Berechtigung der KV zu verhindern, dass einzelne Vertragsärzte
durch ursprünglich rechtswidrige, aber nicht korrigierbare Honorarbescheide zu Lasten der anderen Mitglieder der KV begünstigt
werden, und dem Interesse aller Vertragsärzte an der Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen und dem Schutz vor unvorhersehbaren,
möglicherweise existenzgefährdenden Honorarrückforderungen wäre einseitig und unausgewogen zu Lasten des einzelnen, jeweils
betroffenen Arztes erfolgt (BSG, Urteil vom 30. Juni 2004 - B 6 KA 34/03 R -, juris).
(2) Die computergestützte Massenbescheidung ist entgegen der Auffassung der Beklagten keineswegs eine Besonderheit der vertragsärztlichen
Vergütung. Insofern stellt der Senat nicht in Abrede, dass die quartalsweise Erstellung von mehreren tausend Honorarbescheiden
eine hochkomplexe Aufgabe darstellt, zu deren Bewältigung die Beklagte neben ausgefeilter, auf ihre besonderen Bedürfnisse
abgestimmte Technik eine Vielzahl äußerst professionell arbeitender und stark spezialisierter Mitarbeiter benötigt und einsetzt
und die sie nach den Beobachtungen des Senats weitgehend fehlerfrei erledigt. EDV-basierte Massenbescheidungen prägen allerdings
auch die Tätigkeit der gesetzlichen Rentenversicherung, der Arbeitsverwaltung und der Job-Center. Wollte man auf diesen Umstand
abstellen, müsste man konsequenterweise auch diese Sozialleistungsträger von den Beschränkungen der § 45ff SGB X freistellen, was - soweit ersichtlich - nicht einmal von diesen selbst gefordert wird.
Die fehlerhafte Umsetzung eines von den Krankenkassen zweckgebunden gezahlten Verwaltungskostenzuschusses durch die Beklagte
hat auch keine Berührungspunkte mit der - diese Fallgruppe rechtfertigenden - Abhängigkeit der Rechtmäßigkeit der Vergütung
von der Wirksamkeit zahlreicher untergesetzlicher Vorschriften und der vielfach bei Erlass des Honorarbescheides fehlenden
Gewissheit über die Höhe der insgesamt zur Verteilung stehenden Beträge.
bb) Den demzufolge anzuwendenden Vertrauensschutzvorschriften gemäß § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X entsprechen die angefochtenen Bescheide. Nach § 45 Abs. 4 Satz 1 SGB X wird der (ergänze im Hinblick auf § 45 Abs. 1 SGB X: anfänglich rechtswidrige begünstigende) Verwaltungsakt nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und - hier nicht einschlägig
- Absatz 3 Satz 2 mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Nach § 45 Abs. 2 Satz 3 SGB X kann sich der Begünstigte nicht auf Vertrauen berufen, soweit
1. er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2. der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig
oder unvollständig gemacht hat, oder
3. er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit
liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.
Ein Fall nach Nr. 1 oder 2 liegt ersichtlich nicht vor. Der Kläger muss sich jedoch entgegen halten lassen, die erforderliche
Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt zu haben.
(1) Maßgebend ist die persönliche Einsichtsfähigkeit des Begünstigten, also ein subjektiver Sorgfaltsmaßstab. Die erforderliche
Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt, wer schon einfachste, ganz nahe liegende Überlegungen nicht anstellt und daher
nicht beachtet, was im gegebenen Fall jedem einleuchten muss. Das bemisst sich zunächst nach den Sorgfaltsanforderungen, die
dem Begünstigten nach seiner Pflichtenstellung im Sozialrechtsverhältnis gestellt sind. Zwar besteht keine Rechtspflicht,
einen Verwaltungsakt umfassend auf Richtigkeit zu überprüfen. Andererseits sind die Beteiligten im Sozialrechtsverhältnis
verpflichtet, sich gegenseitig vor vermeidbarem, das Versicherungsverhältnis betreffenden Schaden zu bewahren. Dem entsprechend
ist der Adressat eines Verwaltungsakts rechtlich gehalten, einen ihm günstigen Bewilligungsbescheid zu lesen und zur Kenntnis
zu nehmen. Von einem Kennenmüssen i.S.d. o.g. Vorschrift ist bei Fehlern auszugehen, die sich erstens aus dem begünstigenden
Verwaltungsakt selbst oder anderen Umständen ergeben und zweitens für das Einsichtsvermögen des Betroffenen ohne weiteres
erkennbar sind. Das ist anzunehmen bei solchen Fehlern, die unter Berücksichtigung aller Umstände, insbesondere der Persönlichkeit
des Betroffenen und seines Verhaltens augenfällig sind. Der Begründung des Verwaltungsakts nach ist ein Fehler augenfällig,
wenn die Fehlerhaftigkeit dem Adressaten unter Berücksichtigung seiner individuellen Einsichts- und Urteilsfähigkeit ohne
weitere Nachforschungen und mit ganz nahe liegenden Überlegungen einleuchten und auffallen muss. Ausschlaggebend für die nach
diesen Kriterien zu beurteilende Erkennbarkeit eines Fehlers ist der individuelle Verständnishorizont des Begünstigten (die
umfangreiche Rechtsprechung des BSG zusammenfassend: von Wulffen/Schütze, SGB X, 8.A,. § 45 Rd. 54ff, m.w.N.).
(2) Diese allgemeinen Grundsätze bedürfen für den Bereich des Vertragsarztrechts einer Modifikation. Denn insoweit kann nicht
außer Acht bleiben, dass sich die viermal jährlich ergehenden, fraglos komplexen Honorarbescheide der KV an einen sachkundigen
Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw. zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen
der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen. Das erlaubt es der KV, auch hinsichtlich der Honorarberechnung
entsprechende Kenntnisse, welche von ihr regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten
verbreitet werden, vorauszusetzen und die Begründung ihrer Honorarbescheide hierauf einzustellen (BSG, Urteil vom 09. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R -, juris, m.w.N.).
(3) An diesem Maßstab gemessen hätte der Kläger erkennen müssen, dass ihm die nach dem Honorarbescheid für das Quartal III/07
u.a. für Wegegelder im ÄBD gezahlte Vergütung nicht zustand und der Bescheid insoweit rechtswidrig war. Dies hätte er zwar
nicht der auf Bl. 1 des Honorarbescheids enthaltenen "Gesamtübersicht" entnehmen können, weil diese im Leistungsbereich "Netto
(z.B. Porto, Wegegelder)" Leistungen im ÄBD mit solchen aus der sonstigen ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit zusammenfasste.
Der Honorarbescheid differenzierte im Folgenden aber, wie oben beschrieben, für zahlreiche Kostenträger bei den in diesem
Leistungsbereich umfassten Vergütungen nach den Behandlungskennzeichen "AMBULANT" und "ÄBD". Der Kläger hätte wissen müssen,
dass im ÄBD keine Vergütung für Wegegelder gezahlt wird, weil dies durch § 14 Abs. 2 des Honorarverteilungsmaßstabs für das
Quartal III/07 ausdrücklich ausgeschlossen war.
Zu Recht weist die Beklagte auch darauf hin, dass dem Kläger bei einem Vergleich mit den Beträgen, die in den Honorarbescheiden
der beiden vorangegangenen Quartale für den Leistungsbereich "Netto (z.B. Porto, Wegegeld)" ausgewiesen waren - 808,35 € für
das Quartal II/07 und 703,97 € für das Quartale I/07 -, hätte auffallen müssen, dass sich die darauf entfallende Teilvergütung
für das streitige Quartale III/07 ungefähr verdreifacht hatte und daher bei ansonsten unveränderten Verhältnissen nicht zutreffend
sein konnte.
Ferner ist gerade im Falle des Klägers eine vertiefte Kenntnis der einschlägigen Honorarregelungen anzunehmen. Denn er war
bis zu seinem Rücktritt nicht nur Mitglied der Vertreterversammlung der Beklagten in der aktuellen Wahlperiode, sondern ist
darüber hinaus seit Jahren verbands- und berufspolitisch aktiv, u.a. als Leiter der Hausärztevereinigung Berlin und früheres
Mitglied des Hausärzteverbandes Berlin und Brandenburg e.V. - BDA - (www.kvberlin.de/40presse/30kvblatt/2011/01/18_titelthema/kvbg.pdf;
www.kvberlin.de/40presse/30kvblatt/2010/10/ 20_titelthema/kvbe.pdf;www.kvberlin.de/40presse/30kvblatt/2009/07/40_wirtschaft/kvbp.pdf;
www.aerztekammer-berlin.de/50ueberUns/20_Wer_wir_sind/20_DV/70_TBs/103_TB_2010.pdf). Aufgrund dessen hatte er vertiefte Kenntnisse
des vertragsärztlichen Vergütungsgefüges erworben, ohne die die auf den o.g. Internetseiten erwähnte Kritik an den vom BDA
abgeschlossenen Hausarztverträgen bzw. die daraus resultierende Gründung eines neuen ärztlichen Berufsverbandes nicht erklärbar
wären.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach §
160 Abs.
2 SGG nicht ersichtlich sind.
