Die Klägerinnen, Betreiberinnen von häuslichen Pflegediensten, begehren von der beklagten Krankenkasse höhere Vergütungen für von ihr erbrachte Leistungen der häuslichen Krankenpflege. Im Streit steht im Kern die Auslegung der einschlägigen Vergütungsvereinbarung.

Die AOK Berlin, eine der Rechtsvorgängerinnen der Beklagten, schloss unter dem 12. Dezember 2000 mit den Klägerinnen jeweils gleichlautende Verträge gemäß § 132a Absatz 2 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten dieser Krankenkasse u.a. mit häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 und 2 SGB V. Hinsichtlich der Vergütung verwies § 15 dieser Verträge auf die "Regelungen der jeweils gültigen Vergütungsvereinbarung". Jeweils mit Wirkung zum 01. Juli 2005 vereinbarten die Beteiligten in Anlage 4 zu diesem Vertrag, dass für die Zeit vom Ablauf des bestehenden Vertrages bis zur Entscheidung durch die Schiedsperson über den Beginn und Inhalt der neuen vertraglichen Festsetzungen die bisherigen vertraglichen Regelungen unverändert weiter gälten.

Die unter dem 05. März 2007 geschlossene Vergütungsvereinbarungen zwischen der Rechtsvorgängerin der Beklagten und den von den Klägerinnen betriebenen Pflegediensten sah für die Zeit vom 01. März 2007 bis 31. Dezember 2010 die nachfolgend aufgeführten Entgelte nach den Maßgaben des Vertrages vom 12. Dezember 2000 als berechnungsfähig an:

Ferner sah diese Vergütungsvereinbarung vor:

"(2) [...]

Bei Einführung neuer Leistungen der Behandlungspflege in den Richtlinien gemäß § 92 Absatz I Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V ist zwischen den Verhandlungsparteien Einvernehmen über die Zuordnung zu den Leistungsgruppen herzustellen.

[...]

(5) Mit den genannten Entgelten sind jeweils sämtliche im Zusammenhang mit den bewilligten und erbrachten Leistungen erforderlichen Aufwendungen abgegolten, einschließlich der pflegerischen Prophylaxen als Bestandteil der verordneten Leistungen, in dem Umfang, wie sie zur Wirksamkeit notwendig sind."

Zwischen den Klägerinnen und der Beklagten entstand Streit, ob letztere auch für das Abnehmen eines Kompressionsverbandes ein Entgelt nach der Leistungsgruppe 2 zu zahlen hat. Die Beklagte verneinte dies und kürzte daher die Rechnungen der Klägerinnen (sowie weiterer Pflegedienste, deren Rechtsstreite im Hinblick auf das hiesige Verfahren zum Ruhen gebracht wurden) i.H. des Differenzbetrages zwischen dem Entgelt für die Leistungsgruppen 1 und 2 wie folgt [Die Fälle 1 bis 4 betreffen die Klägerin zu 1), die Fälle 5 und 6 die Klägerin zu 2).]:

Die strittigen Leistungen (Abnehmen von Kompressionsverbänden) wurden nach dem übereinstimmenden Vorbringen der Beteiligten ärztlich verordnet, waren medizinisch erforderlich und wurden von der Beklagten jeweils genehmigt.

Nach dem das Sozialgericht die am 28. Dezember 2011 erhobene Klage der Klägerin zu 1) und die am 08. Juni 2012 erhobene Klage der Klägerin zu 2) - die übrigen der o.g. Beträge wurden jeweils im Rahmen von Klageerweiterungen geltend gemacht - verbunden hatte, hat es mit Urteil vom 05. April 2013 die Klagen abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Ansprüche der Klägerinnen folgten weder aus vertraglichen Vereinbarungen, noch aus einer schuldrechtlichen Verpflichtung bei Erteilung der Einzelgenehmigungen noch aus dem Gesetz. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass die Klägerinnen die strittigen Leistungen vollständig erbracht und ordnungsgemäß abgerechnet hätten und ihnen hierfür eine Vergütung zustehe, streitig sei allein deren Höhe. Die o.g. Vergütungsvereinbarung sei wegen Anlage 4 zum Vertrag vom 12. Dezember 2000 auch auf die o.g. Fälle anwendbar.

Ein weitergehender Vergütungsanspruch zugunsten der Klägerinnen ergebe sich jedoch weder aus dem Wortlaut der Vergütungsvereinbarung noch im Wege deren Auslegung. Hierfür spreche zwar der Sachzusammenhang zwischen Anlegen und Abnehmen eines Kompressionsverbandes sowie die Aufnahme der strittigen Leistungen in Nr. 31 der Anlage zur Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (häusliche Krankenpflege-Richtlinie - HKP-RL) durch dessen am 15. Januar 2011 in Kraft getretenen Beschluss vom 21. Oktober 2010. Die dagegen sprechenden Argumente überwögen jedoch: Zum einen sei das Abnehmen eines Kompressionsverbandes weniger aufwändig als dessen Anlegen, aber auch als das Ausziehen von Kompressionsstrümpfen/-strumpfhosen. Ob die Neuaufnahme der Leistung "Abnehmen eines Kompressionsverbandes" in die HKP-RL lediglich eine Klarstellung des bisherigen Leistungsumfanges darstelle, sei unklar, könne jedoch dahinstehen. Allein die Änderung des HKP-Leistungsverzeichnisses bewirke keine Rechtsänderung des Vertrages, weil dieser keine dynamische Verweisung auf die HKP-RL enthalte. Schließlich habe sich die Kammer auch nicht davon überzeugen können, dass es vor Änderung des Leistungsverzeichnisses der HKP-RL eine ständige Übung zwischen den Beteiligten gegeben habe, das Abnehmen von Kompressionsverbänden nach Maßgabe der Leistungsgruppe 2 zu vergüten. Eine ergänzende Vertragsauslegung sei den Gerichten untersagt, da es nach der gesetzlichen Konzeption Aufgabe der Vertragsparteien sei, eine angemessene Vergütung zu finden. In den Einzelgenehmigungen für die Erbringung der ärztlich verordneten Leistungen häuslicher Krankenpflege liege keine Erklärung der Beklagten über die Höhe einer bestimmten Vergütung. Etwas anderes gelte auch nicht für die Genehmigung vom 17. Januar 2012 im Falle der Versicherten G. Diese Genehmigung enthalte keine Erklärung zum Abnehmen eines Kompressionsverbandes, stattdessen jedoch eine Genehmigung des Anlegens zweimal täglich. Dies sei dahin auszulegen, dass je einmal täglich das Anlegen und Abnehmen des Kompressionsverbandes genehmigt werde. Weil die umstrittene Leistung jedoch vergütet werden müsse, sei es angebracht und in entsprechender Anwendung von § 315 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) billig, dass die Beklagte diese Leistung vorläufig mit 9,15 Euro je Einsatz (5,50 Euro Leistungspauschale zzgl. Einsatzpauschale von 3,65 Euro vergütet habe. Da die Klägerinnen mit der Höhe der gezahlten Vergütung nicht einverstanden gewesen seien, hätten sie, statt Klage zu erheben, die Beklagte zu Verhandlungen auffordern müssen, wenngleich die Klageerhebung von ihrem Rechtsstandpunkt aus, wonach eine Vergütungshöhe vereinbart sei, folgerichtig gewesen sei. Wegen dieser vorläufigen billigen Vergütungshöhe bestehe derzeit kein Anspruch der Klägerinnen auf eine höhere Vergütung. Ob nach Abschluss der Vertragsverhandlungen ein höherer endgültiger Anspruch bestehe, sei für den vorliegenden Rechtsstreit nicht maßgeblich.

Sofern die Klägerinnen des Weiteren die Feststellung begehrten, dass die Beklagte verpflichtet sei, für das Abnehmen eines Kompressionsverbandes eine Leistungspauschale je Einsatz i.H.v. 10,05 Euro zu zahlen, solange die geltenden Vergütungsvereinbarungen nicht durch eine neue ersetzt worden sei, sei die Klage zwar zulässig, aber aus den o.g. Gründen unbegründet. Dem darüber hinausgehenden hilfsweise gestellten Feststellungsantrag, dass die Beklagte verpflichtet sei, mit den Klägerinnen Verhandlungen über die Zuordnung der Leistung "Abnehmen eines Kompressionsverbandes" aufzunehmen, fehle es an einem Feststellungsinteresse, weil sich die Verhandlungspflicht bereits aus § 25 Satz 2 des Vertrages vom 12. Dezember 2000 und aus Ziffer 2 Absatz 5 der o.g. Vergütungsvereinbarung ergebe. An einem Feststellungsinteresse fehle es auch, weil die Klägerinnen die Beklagte bislang nicht zu Verhandlungen über das Vertragswerk aufgefordert hätten.

Gegen dieses ihnen am 15. April 2013 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerinnen vom 25. April 2013, zu deren Begründung sie vorbringen: Aus Sinn und Zweck und dem Regelungszusammenhang der zwischen den Parteien nach wie vor anzuwendenden Vergütungsvereinbarung ergebe sich, dass für das Abnehmen der Kompressionsverbände eine gleichhohe Vergütung wie für das Anlegen vereinbart sei. Die Vergütungsvereinbarung sei so aufgebaut, dass in die Leistungsgruppe 1 besonders wenig zeitaufwändige Verrichtungen (Medikamentengabe, Injektionen) und in die Leistungsgruppe 3 die besonders zeitaufwändigen Verrichtungen eingruppiert seien, während die Leistungsgruppe 2 Verrichtungen ohne weitere Besonderheiten enthalte. Der GBA habe die Aufnahme der strittigen Leistungen u.a. damit begründet, dass die vorherige Formulierung "Anlegen eines Kompressionsverbandes" zu Rechtsstreitigkeiten wegen der Abnahme derselben geführt habe. Die Änderung diene daher dem Zweck, Rechtsstreitigkeiten unnötig werden zu lassen, indem die Formulierung dessen, was Inhalt der HKP-RL sei, klar gefasst werde. Eine Änderung der Vergütungsvereinbarung zwischen den Parteien habe es nicht bedurft, da keine neue Leistung in das HKP-Verzeichnis aufgenommen worden sei.

Lägen sie - die Klägerinnen - mit ihrer Rechtsauffassung falsch, hätte die Beklagte bereits ihrer Verpflichtung, Verhandlungen mit den Spitzenverbänden der freien Wohlfahrtspflege in Berlin aufzunehmen und ggf. das Schiedsverfahren einzuleiten, nachkommen müssen. Stattdessen maße sich die Beklagte ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht an. Entgegen der sozialgerichtlichen Auffassungen sei die Beklagte auch nicht vorläufig berechtigt, die Vergütungshöhe in entsprechender Anwendung von § 315 BGB festzusetzen. Vielmehr stehe nach § 316 BGB die Bestimmung der Leistung im Zweifel den Klägerinnen zu. Im Übrigen ergebe sich aus § 612 Abs. 2 BGB und aus § 818 Abs. 2 BGB, dass die ortsübliche Vergütung zu bezahlen sei. Ortsüblich sei nicht, was die Beklagte gerne bezahlen möge oder was sie nach eigenem Vorbringen angeblich mit 10 Prozent der Leistungserbringer vereinbart hat, sondern aus dem, was andere Krankenkassen bezahlten. Sämtliche andere Krankenkassen in Berlin zahlten für das Anlegen und das Abnehmen von Kompressionsverbänden jeweils denselben Betrag. Eine Verpflichtung, Verhandlungen in diesem Sinne aufzunehmen, habe die Beklagte keineswegs anerkannt, sondern auf ihrem bisherigen Standpunkt beharrt. Aufgrund dessen könne der hilfsweise gestellte Feststellungsantrag auch nicht mangels Feststellungsinteresse unzulässig sein.

Die Klägerinnen beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 05. April 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen,

a) an die Klägerin zu 1) 300,73 Euro nebst 8 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz aus 86,36 Euro seit dem 30. August 2011, aus 40,64 Euro seit dem 30. November 2011, aus 142,24 Euro seit dem 08. Februar 2012 sowie aus 31,49 Euro seit dem 29. Februar 2012 zu zahlen,

b) an die Klägerin zu 2) 127,00 Euro nebst 8 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz aus 20,32 Euro seit dem 21. Mai 2012 sowie aus 106,68 Euro seit dem 20. September 2009 zu zahlen,

sowie festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, den Klägerinnen für die Leistung "Abnehmen eines Kompressionsverbandes" in Berlin je Einsatz eine Leistungspauschale nach der Leistungsgruppe 2 der Vergütungsvereinbarung zwischen den Parteien in der Fassung des Schiedsspruchs vom 25. April 2014 zu zahlen, solange die geltende Vergütungsvereinbarung zum Vertrag gemäß § 132a Abs. 2 SGB V in Berlin nicht durch eine neue Vergütungsvereinbarung ersetzt worden ist,

hilfsweise,

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, mit den Klägerinnen Verhandlungen über die Zuordnung der Leistung "Abnehmen eines Kompressionsverbandes" zu den Leistungsgruppen der geltenden Vergütungsvereinbarungen zwischen den Parteien aufzunehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Mit Schiedsspruch vom 25. April 2014 hat die Schiedsperson J M in einem Schiedsverfahren, an dem auf Antragstellerseite auch der die Klägerinnen vertretende Verband sowie auf Antragsgegnerseite u.a. die Beklagte beteiligt waren, folgendes festgesetzt:

1. Für den Zeitraum vom 01. Januar 2011 bis zum 31. Dezember 2011 werden die Leistungsentgelte der bisher gültigen Vergütungsvereinbarung der den Antragstellern angehörenden Pflegedienste um 2,6 v.H.,

für den Zeitraum vom 01. Januar 2012 bis zum 31. Dezember 2012 um weitere 3,5 v.H.,

für den Zeitraum vom 01. Januar 2013 bis zum 31. Dezember 2013 um weitere 2,9 v.H. sowie

für den Zeitraum vom 01. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2014 um weitere 2,8 v.H. angehoben.

2. Die Beteiligten werden in Verhandlungen über eine neue Struktur der Vergütungsvereinbarung zum Vertrag nach § 132 Abs. 2 SGB V mit Wirkung ab 01. Januar 2015 eintreten.

3. Im Übrigen werden die Schiedsanträge zurückgewiesen.

In diesem Zusammenhang hat die Schiedsperson ausgeführt, dass es, wenn es zu Verhandlungen über die Struktur der Vergütung käme, wozu auch zähle, welche Leistungen in welcher Leistungsgruppe vergütet würden, es unbillig wäre, das Abwickeln der Kompressionsverbände, wie von den Antragsgegnern gewünscht, für diese Verhandlungen sozusagen vor die Klammer zu ziehen und bereits jetzt festzusetzen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte verwiesen.