Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer in der Zeit vom 17. bis 19. Juni 2008 durchgeführten Krankenhausbehandlung.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des Landes Berlin aufgenommenen Krankenhauses, in dem der bei der Beklagten krankenversicherte, 1965 geborene Patient T H (im Folgenden: der Versicherte) während des o.g. Zeitraums stationär behandelt wurde. Ausgangspunkt war die für den Versicherten am 15. April 2008 ausgestellte Verordnung von Krankenhausbehandlung des Facharztes für Chirurgie Dr. B, in der als Diagnose "Hämorrhoidalleiden II - III° zur Op." und als Untersuchungsergebnisse "I 84.9" (= Hämorrhoiden ohne Komplikation, nicht näher bezeichnet) genannt wurden. Ausweislich des Operationsberichts vom 17. Juni 2008 wurde aufgrund der Diagnose "Rektoanaler Prolaps mit zirkulären Hämorrhoiden III°" als Therapie eine "transanale Prolapsresektion und Anopexie nach Longo" durchgeführt. In dem Bericht heißt es u.a., die Inspektion zeige einen deutlichen Analprolaps, gut reponibel; nach Fixierung des Analspekulum werde ein großer Mukosaprolaps sowie eine ausgeprägte Intussuszeption etwas oberhalb der Basis des Hämorrhoidalansatzes sichtbar. Weiter heißt es darin, mittels eines sog. Staplers sei eine vollständige Resektion des Mukosaprolapses inklusive Aufhebung der Intussuszeption erfolgt. In ihrer Rechnung vom 27. Juni 2008 legte die Klägerin die DRG G21B ("Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter > 3 Jahre und ohne äußerst schwere oder schwere CC oder andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre") zugrunde und machte einen Betrag von 2.184,06 Euro geltend. Nach den von der Klägerin an die Beklagte elektronisch übermittelten Daten wurde als Hauptdiagnose ein Analprolaps (K62.2 der Internationalen Klassifikation der Krankheiten [ICD 10]) und als Nebendiagnose "innere Hämorrhoiden mit sonstigen Komplikationen (I84.1 ICD-10) bzw. "nicht näher bezeichnete Hämorrhoiden mit sonstigen Komplikationen" (I84.8 ICD-10) bezeichnet sowie als durchgeführte Prozedur der Schlüssel 5-482.10 ("Peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums: submuköse Exzision, transanal") des Operationen- und Prozedurenschlüssels [OPS] nach § 301 Abs. 2 Satz 2 Sozialgesetzbuch / Fünftes Buch [SGB V]).

Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst, veranlasste jedoch zugleich eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dessen Mitarbeiter Dr. M gelangte in seinen Stellungnahmen vom 1. April und 29. Juni 2009 u.a. zu folgenden Feststellungen: Die der DRG G21B zugeordnete OPS 5-482.10 entspreche nicht der im Operationsbericht beschriebenen transanalen Hämorrhoiden- und Prolapsresektion mittels Stapler. Hierfür gebe es eine eigenständige Prozedur 5-493.5 (Operative Behandlung von Hämorrhoiden, mit Stapler), die bei Kodierung zur DRG G26Z führe. Im Operationsbericht werde eine vollständige Resektion des Mukosaprolapses inklusive Aufhebung der Intussuszeption beschrieben. Hier bestünden Widersprüchlichkeiten. Die Entfernung eines Mukosaprolapses (Darmschleimhaut) finde bei der LONGO-Methode statt. Die histologische Untersuchung beschreibe eine Rektumwandresektion, dies entspreche einer STARR-Operation. Die Aufhebung der Intussuszeption gelinge nur durch eine Darmwandresektion. Definitionsgemäß wird unter einer Intussuszeption ein innerer Darmwandvorfall verstanden, der nur durch eine Entfernung der vorgefallenen Darmwand behandelt werden könne. Welcher Stapler verwendet worden sei, könne nicht festgestellt werden. Auch könne aus der Gewebsgröße von 45 x 12 mm Vollwandresektat (Histologie mit 20% Schrumpfung durch die Fixierung) - das entspreche einer Entnahmegröße vor Fixation von 54 x 14,4 mm - nicht auf einen zirkulär abgetragenen inneren Rektumwandvorfall geschlussfolgert werden. Würden die 54 mm als Umfang betrachtet werden, wäre das Rektum an dieser Stelle nur 17mm im Durchmesser. Solch ein dünnes Rektum sei dem Gutachter nicht bekannt. Das gleichzeitige Vorliegen eines Mukosaprolapses in Kombination mit einer Intussuszeption, die mit einer Resektion von so geringem Ausmaß habe ausreichend behandelt werden können, sei unverständlich. Eine vorausgehende Diagnostik mit Defäkographie zum Nachweis des Rektumprolapses und zur lndikationsbegründung für dieses operative Vorgehen sei nicht erfolgt. Die beschriebene geringe Größe des Resektates lasse Zweifel über die Notwendigkeit der Resektion der beschriebenen lntussuszeption aufkommen. Aus der Dokumentation der Beschwerdeanamnese des Versicherten und der Einweisungsdiagnose sei kein Rektumprolaps abzuleiten. Aus dem Operationsbericht sei ein Hämorrhoidalleiden III (es handelt sich um vor den Anus vorgefallene Hämorrhoiden, die reponiert werden können) mit Analprolaps (vor dem After liegende Hämorrhoiden) zu entnehmen. Die operative Behandlung sei mit einer transanalen Prolapsresektion und Anopexie (chirurgische Fixierung eines Organs an andere Strukturen) unter Therapie ausgewiesen worden. Im Operationsbericht werde von einem großen Mukosaprolaps (Schleimhautvorfall) mit Intussuszeption berichtet, der mit einer Tabaksbeutelnaht submukös (unterhalb der Schleimbaut) gefasst und durch Zusammenziehen und Verknüpfung der Naht an den Schaft des Staplerkopfes fixiert worden sei. Dieses Vorgehen entspreche dem Vorgehen der LONGO-Methode. Gleichzeitig sei eine teilweise Vollwandresektion der Rektumwand erfolgt, was der STARR-Operation entspreche. Definitionsgemäß handele es sich bei einem Hämorrhoidalleiden dritten Grades um einen Analprolaps (die vorgefallenen Hämorrhoiden sind von Rektumschleimhaut bedeckt). Bei einem Rektumprolaps falle die gesamte Rektumwand nach unten und trete aus dem Anus hervor. Bei dem hier gegebenen Hämorrhoidalleiden würden entsprechend dem allgemein anerkannten medizinischen Wissen für diese Erkrankung mehrere operative Verfahren (Operation nach Milligan Morgen, Operation nach Parks und die transanale apparative Methode mit dem Staplernahtapparat in Form der Operation nach LONGO) angewendet. Diese Verfahren hätten als Ziel, den arteriovenösen Schwellkörper, der in Form von Hämorrhoiden krankhaft vergrößert ist, zu entfernen bzw. zu reduzieren. Erreicht werde dieses Ziel in den offenen Verfahren nach Milligan Morgan und Parks durch gezieltes Aufsuchen der den Knoten versorgenden Arterie mit anschließendem Verschluss mittels einer Durchstichligatur (eine geknüpfte Fadenschlinge verschließt das Gefäß) und anschließendem Herausschneiden des Knotens. Bei der LONGO-Methode werde durch das Ausschneiden und gleichzeitige Zusammennähen der Schleimhaut eine Straffung der Schleimhaut der Analregion erreicht. Dadurch würden die Blutgefäßpolster, die die Hämorrhoiden bilden, wieder an die ursprüngliche Stelle gebracht. Aus den lll°igen Hämorrhoiden würden l°ige. Im vorliegenden Fall sei eine STARR-Operation für die Behandlung eines Hämorrhoidalleidens dritten Grades mit Analprolaps angewandt worden. Diese Operation führe in gleicher Weise wie die LONGO-Methode zu einer Verkleinerung der Schwellkörper mit Unterbindung der zuführenden Arterien und Reposition der vorgefallenen Knoten in den AnalkanaI. Bei der LONGO-Methode werde dieses Ziel durch Resektion der Schwellkörper plus Schleimhaut erreicht, die Darmwand als solche bleibt unberührt. Bei der STARR-Methode werde die gesamte Darmwand in allen Schichten entfernt. Bei Komplikationen, wie z.B. Aufgehen der Klammernaht, gelange Stuhl in die benachbarten Strukturen des Darmes und könne schwerwiegende ausgedehnte Abszesse (Eiteransammlungen) mit septischen Krankheitsfolgen (infektionsbedingtes Multiorgan- und Kreislaufversagen) verursachen. Diese schwerwiegenden Folgen einer Nahtinsuffizienz können bei der LONGO-Methode nicht auftreten, da die Darmwand in die Resektion nicht einbezogen wird. Daher sei es allgemein anerkannter medizinischer Standard, Hämorrhoiden lII° mit Analprolaps nach der LONGO-Methode und nicht nach der STARR-Methode operativ zu versorgen. Als Intussuszeption (Synonym: Invagination) des Darmes werde die in Längsachse erfolgende Einstülpung eines Darmabschnittes in einen anderen bezeichnet. Der im Operationsbericht als ausgeprägte lntussuszeption etwas oberhalb der Basis des Hämorrhoidalansatzes beschriebene innere Darmwandvorfall werde in seiner Ausdehnung weder qualitativ noch quantitativ beschrieben. Auch seien keine Angaben des Versicherten bezüglich Stuhlentleerungsstörungen dokumentiert, die das Vorliegen einer inneren lnvagination mit entsprechendem Beschwerdebild vermuten bzw. bestätigen würden. Die geringe o.g. Größe des Darmwandresektates ließen keine krankheitsrelevante Stuhlentleerungsstörung vermuten. Ohne präoperative adäquate Diagnostik und Anamnese einer Stuhlentleerungsstörung durch einen inneren Darmwandvorfall bedeute die grundlose Resektion einer kleinen funktionellen Intussuszeption eine Übertherapie und werde durch keine dem Gutachter bekannte Leitlinie bzw. dem aktuell geltendem medizinisch anerkannten Standard der Behandlung von Rektumvorfällen gestützt.

In der Folgezeit tauschten sich die Beteiligten über ihre unterschiedlichen medizinischen Einschätzungen aus. Schließlich zog die Beklagte am 1. September 2009 den aus ihrer Sicht überzahlten Rechnungsbetrag i.H.v. 1.429,08 Euro bei einer Sammelüberweisung, die u.a. die Rechnung der Klägerin für die Behandlung des Versicherten M R in der Zeit vom 10. bis 12. August 2009 i.H.v 2.455,93 Euro enthielt, ab.

Mit ihrer am 2. Juli 2010 erhobenen Klage hat die Klägerin den streitigen Differenzbetrag geltend gemacht.

Das Sozialgericht hat das medizinische Sachverständigengutachten des Facharztes für Chirurgie Dr. G vom 5. Oktober 2012 veranlasst. Aufgrund des Ergebnisses des Gutachtens zeigte sich die Beklagte bereit, zwei weitere Belegungstage zu akzeptieren und überwies im Jahre 2013 wegen der streitigen Behandlung 543,47 Euro an die Klägerin. Dieses Teilanerkenntnis hat die Klägerin angenommen.

In der mündlichen Verhandlung vom 20. Februar 2015 hat das Sozialgericht den die fragliche Operation durchführenden Arzt Dr. K als Zeugen vernommen und mit Urteil vom selben Tag die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 885,61 Euro zuzüglich Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19. September 2009 auf einen Betrag von 1.429,08 Euro bis zum 30. April 2013 und auf den Betrag von 885,61 Euro ab dem 1. Mai 2013 zu zahlen. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, dass die Klägerin die Behandlung des Versicherten zu Recht mit dem OPS 5-482.10 codiert habe, was zur Abrechenbarkeit der DRG G21B geführt habe. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen G stehe fest, dass für die Operation dieser OPS zu codieren gewesen sei. Die Kammer sei auch davon überzeugt, dass sich während der durchgeführten OP die medizinische Notwendigkeit ergeben habe, neben der ursprünglich geplanten reinen Behandlung des Analprolapses und der damit verbundenen Resektion von Analschleimhaut auch die intraoperativ festgestellte Intussuszeption mit zu behandeln. Der Zeuge habe überzeugend und nachvollziehbar dargelegt, dass er bei Operationsbeginn beim Einsatz des Spekulums umgehend die Intussuszeption diagnostiziert habe. Bei dessen Einsatz habe sich gezeigt, dass es beim Einführen in den oberen Teil des Afters durch den Rektumprolaps vollständig verschlossen werde. Dass sich in diesem Fall eine Behandlungsbedürftigkeit zur Sicherstellung der Funktionsfähigkeit des Analkanals ergebe, erschließe sich der Kammer. Dass der Rektumprolaps beim Versicherten nicht bereits präoperativ bei der Rektusskopie festgestellt worden sei, möge verwundern, lasse sich aber auch mit der besonderen schambehafteten Empfindlichkeit in diesem Bereich erklären. Dass proktologische Untersuchungen im (lokal) sedierten Zustand - während der operativen Maßnahme - eindeutigere Aussagen zuließen, sehe die Kammer als Ergebnis der Zeugenaussage als nachvollziehbar an. Statistische Aussagen über die Häufung intraoperativer Feststellungen von Intussuszeptionen bei der Klägerin könnten dem vorliegenden Einzelfall nicht entgegen gehalten werden.

Gegen dieses ihr am 9. März 2015 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 9. April 2015, zu deren Begründung sie auch auf die o.g. Stellungnahmen des MDK verweist und ergänzend vorträgt: Das Sachverständigengutachten belege lediglich, dass eine STARR-OP durchgeführt worden sei. Diese Methode werde bei einem Rektumprolaps mit höherem Schweregrad (Intussuszeption) angewandt. Es sei nach dem Gutachten aber nicht erwiesen, dass ein schwererer Darmvorfall, also eine Indikation für diese Art von OP, vorgelegen habe. Die Notwendigkeit der durchgeführten OP-Methode habe sich daher für den Sachverständigen nicht abschließend beurteilen lassen. Die beschriebene (geringe) Größe, die Dokumentation der Beschwerdeanamnese und die Einweisungsdiagnose ließen eher nicht darauf schließen, dass eine Intussuszeption vorgelegen habe. Das Gutachten bestätige, dass eine Hämorrhoidektomie ausgereicht hätte, welche nicht nur für sie - die Beklagte - kostengünstiger, sondern für den Patienten auch weniger belastend und gefährlich sei. Bei einem Analprolaps bzw. Hämorrhoiden sei eine Hämorrhoidektomie (z.B. mit der LONGO-Methode) das übliche Verfahren. Damit werde eine Resektion der Schwellkörper sowie der Schleimhaut erreicht, die Darmwand bleibe hingegen unberührt. Im Gegensatz hierzu könne zur Behandlung eines Rektumprolapses (K62.3) die STARR-Methode (OPS 5-482.10) eine sinnvolle Behandlungsmethode sein, weil hier anders als bei der LONGO-Methode die gesamte Darmwand in allen Schichten entfernt werde. Dieses Verfahren berge aber ein deutlich höheres Komplikationsrisiko. Durch die Beschädigung der Darmwand erhöhe sich das Risiko einer Stuhlinkontinenz stark. Es sei nicht nachvollziehbar, wieso angesichts der Häufigkeit der auftretenden intraoperativen Feststellungen von Intussuszeptionen bei der Klägerin nicht vorab beim Versicherten eine Defäkographie durchgeführt worden sei. Es sei auch nicht nachvollziehbar, wieso im Laufe der Operation hier eine Resektion des Mastdarms mit durchgeführt worden sei, wenn zuvor die Aufklärung über eine Hämorrhoidenoperation erfolgt sei. Entsprechendes sei in der Dokumentation nicht nachvollziehbar. Ein Rektumprolaps, wie er vom Zeugen K intraoperativ festgestellt worden sei, sei in den Abrechnungsunterlagen nicht codiert worden. Das Sachverständigengutachten habe bestätigt, dass im OP-Bericht keine Angabe über das genaue Maß und die Ausdehnung der Intussuszeption enthalten gewesen seien. Es sei auch nicht beschrieben worden, welcher Stapler und welche Staplergröße eingesetzt worden sei. Ferner sei nicht ersichtlich, warum trotz der angeblich ausgeprägten Intussuszeption der Prolaps mit nur einem Klammernahtgerät/-magazin erfolgreich habe aufgehoben werden können. Eine ausgeprägte (operativ behandlungsbedürftige) Intussuszeption könne nicht sicher während der Operation von Hämorrhoiden (unter Vollnarkose) diagnostiziert werden. Insbesondere dürfe zu diesem Zeitpunkt nicht ohne weiteres die Entscheidung zu der hier durchgeführten großen OP, bei der Teile vom Mastdarm entfernt würden, betroffen werden.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 20. Februar 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Der Berichterstatter hat die Sach- und Rechtslage mit den Beteiligten am 25. Februar 2016 erörtert und hierbei den Sachverständigen ergänzend vernommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, die dem Senat vorgelegen hat, Bezug genommen.