A. Der Senat durfte in der Besetzung mit der Berichterstatterin und zwei ehrenamtlichen Richterinnen bzw. Richtern entscheiden, denn die Ausgangsentscheidungen erfolgten durch Gerichtsbescheide und der Senat hat mit Beschluss vom 24. Juni 2021 die Berufungen auf die Berichterstatterin und die ehrenamtlichen Richter/Richterinnen übertragen (§ 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Der Senat durfte im Wege des schriftlichen Verfahrens entscheiden, weil alle Beteiligten dazu ihr Einverständnis erklärt haben (§ 153 Abs. 1 i.V.m. § 124 Abs. 2 SGG).

B. Die beiden Berufungen bleiben ohne Erfolg.

I. Die Berufung in dem Verfahren L 9 KR 284/18 ist nur teilweise, nämlich betreffend die Erstattung von Kosten für den Zeitraum vom 21. Mai 2015 bis zum 30. September 2015, zulässig, hingegen nicht für den Anschlusszeitraum ab dem 1. Oktober 2015 bis zum 31. Dezember 2015. Denn der Zeitraum ab dem 1. Oktober 2015 war nicht Gegenstand der erstinstanzlichen Entscheidung. Gemäß § 143 SGG ist die Berufung statthaft, wenn eine rechtsmittelfähige Entscheidung ergangen ist, damit entweder ein Urteil oder gemäß § 105 Abs. 3, 1. Halbsatz SGG ein Gerichtsbescheid. Eine solche Entscheidung liegt mit dem Gerichtsbescheid vom 1. August 2018 zwar vor. Allerdings wird der Kläger für den genannten Zeitraum ab dem 1. Oktober 2015 durch die Entscheidung nicht beschwert und hat insoweit kein Rechtsschutzinteresse für die Berufung. Eine Beschwer liegt nur vor, wenn die angefochtene Entscheidung einem Kläger etwas versagt, das er beantragt hatte (formelle Beschwer, vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/B. Schmidt, SGG, 13. Aufl., Vor § 143 Rdnr. 6). Der Kläger hat vor dem Sozialgericht (72. Kammer) allein beantragt, die Rechnungen für den Zeitraum vom 21. Mai 2015 bis zum 30. September 2015 für die Erbringung der häuslichen Krankenpflege zu begleichen und auch nur für diesen Zeitraum auf Aufforderung des Sozialgerichts hin eine Bezifferung in Höhe von 86.946,48 Euro vorgenommen (Schriftsätze an das Sozialgericht vom 23. Februar 2017 und vom 13. Juni 2018, nebst Rechnungen der Beigeladenen zu 2). Das Sozialgericht hat demgemäß nur über diesen Zeitraum und den Erstattungsbetrag in seinem Gerichtsbescheid entschieden. Für den Anschlusszeitraum lag weder ein entsprechender Klageantrag noch eine Bezifferung der Erstattungsforderung noch eine gerichtliche Entscheidung vor, die den Kläger beschweren könnte.

II. In der Sache hat das Sozialgericht Berlin mit den zwei Gerichtsbescheiden die Klagen des Klägers zu Recht abgewiesen. Er hat keinen Anspruch auf Begleichung der Rechnung der Beigeladenen zu 2) für den streitigen Zeitraum vom 21. Mai 2015 bis zum 30. September 2015 und für die Zeit vom April 2016 bis einschließlich Juni 2017. Dies gilt sowohl hinsichtlich einer Zahlung als auch einer Freistellung von Forderungen, so auch diese überhaupt von seinem Antrag („erstatten“) umfasst war, wovon der Senat zu seinen Gunsten im Wege der Meistbegünstigung ausgeht. Die Bescheide der Beklagten in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 16. Dezember 2015 und vom 28. Juni 2017 sind rechtmäßig und beschweren den Kläger nicht.

Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat Bezug auf die zutreffenden Gründe der erstinstanzlichen Entscheidungen (§ 153 Abs. 2 SGG). Zu ergänzen und zu betonen bleibt:

Anspruchsgrundlage für einen Kostenerstattungs- wie auch Kostenfreistellungsanspruch ist – wie das Sozialgericht in beiden Entscheidungen zutreffend erkannte – § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) und nicht § 37 Abs. 4 SGB V. Zwar gibt § 37 Abs. 4 SGB V im Bereich häuslicher Krankenpflege im Rahmen seines Anwendungsbereichs einen im Verhältnis zu § 13 Abs. 3 SGB V weiteren ggf. auch spezielleren Kostenerstattungsanspruch, allerdings liegen die Voraussetzungen nicht vor. Zu seinem Anwendungsbereich formuliert § 37 Abs. 4 SGB V:

„Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.“

Während § 37 Abs. 4 SGB V damit den Fall regelt, dass die Krankenkasse grundsätzlich das Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1 oder 2 und damit ihre Leistungspflicht vor Inanspruchnahme der Krankenpflege anerkannt hat und die Sachleistungen aber nicht erbringt, z.B., weil es ihr nicht möglich ist, regelt § 13 Abs. 3 SGB V den Fall, dass die Kasse das Vorliegen der Voraussetzungen des § 37 Abs. 1 und 2 SGB V gegenüber Versicherten verneint und deshalb Leistungen ablehnt (Padé in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 37 SGB V (Stand: 09.11.2021), Rdnr. 94). Um einen solchen Fall handelt sich bei dem Kläger, denn die Beklagte hat mit den angefochtenen Entscheidungen fortgesetzt das Bestehen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden spezielle Krankenbeobachtung für den Kläger verneint.

Die Voraussetzungen für einen Anspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V sind nicht erfüllt, denn der Kläger ist nicht mit Kosten belastet. Er verfolgt mit der Berufung sein Begehren weiter, wonach die Beklagte Forderungen der Beigeladenen zu 2), die diese für die erbrachten Leistungen in Rechnung stellte, begleicht, respektive die Rechnungen bezahlt oder ihn zumindest freistellt. Ein Zahlungsanspruch wie auch Freistellungsanspruch scheitert für den Zeitraum vom April 2016 bis Juni 2017 schon daran, dass die Beigeladene zu 2) ihre monatlichen Rechnungen über die Erbringung der häuslichen Krankenpflege nach Aktenlage allein an den Beigeladenen zu 1) adressierte und übersandte, damit weder an den Kläger noch an die Beklagte. Für einen Anspruch mangelt es daher bereits an einer Rechnungsstellung gerade an den Kläger.

Ungeachtet dessen ist der Kläger aber auch aus materiellem Recht für den streitigen Gesamtzeitraum keiner Kostenlast i.S. des § 13 Abs. 3 SGB V aus den ihm von der Beigeladenen zu 2) tatsächlich erbrachten Pflegeleistungen ausgesetzt. Denn diese Leistungen wurden von dem Beigeladenen zu 1) bezahlt, eine mögliche vertragliche Forderung der Beigeladenen zu 2) gegenüber dem Kläger ist – wie das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat – erloschen (§ 362 Bürgerliches Gesetzbuch). Zwar bestimmte Ziff. 1, 4. Absatz des zwischen dem Kläger und der Beigeladenen zu 2) geschlossenen Vertrags über ambulante pflegerische Leistungen vom 14. November 2013, dass der Kläger die nicht bewilligten, ärztlich verordneten und von ihm in Anspruch genommenen Leistungen dem Pflegedienst selbst zu bezahlen hatte. Damit sollte er eine Art Ausfallhaftung übernehmen. Diese Vertragsgestaltung ist grundsätzlich zulässig, verstößt insbesondere nicht gegen § 32 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I), weil damit zum Nachteil des Klägers von Regelungen des SGB abgewichen worden sein könnte (dazu Bundessozialgericht, Urteil vom 18. November 2014 – B 8 SO 23/13 R Rdnr. 15 a.E.). Hier spricht aber bereits einiges dafür, dass der Beigeladene zu 1) die dem Kläger erbrachten Leistungen dem Kläger i.S. der Vertragsbestimmung sogar „bewilligte“ und schon deshalb keine vertragliche Forderung des Pflegedienstes gegenüber dem Kläger entstanden ist. Der Beigeladene zu 1) hat mit Bescheiden vom 30. September 2015 – adressiert an die Beigeladene zu 2) – sowie vom 30. Juni 2016 und 8. Dezember 2016 – letztere beiden adressiert an die Amtsvormundin des Klägers – diesem jeweils Eingliederungshilfe in Gestalt der 24-Stunden-Assistenz zum Leistungskomplex 32 für die Pflegeleistungen der Beigeladenen zu 2) bewilligt. Für den Zeitraum vom Mai 2015 bis September 2015 hat er die höheren abgerechneten Sätze der Beigeladenen zu 2) spätestens mit dem Bescheid vom 16. Oktober 2015 bewilligt, das spätere erläuternde Schreiben vom 25. November 2015 hat dies nicht zurückgenommen. Spätestens mit den einzelnen Zahlungen auf die Rechnungen liegt eine konkludente Bewilligung auch gegenüber dem Kläger in anderer Weise i.S. des § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB X vor (vgl. Pattar in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl., § 33 SGB X (Stand: 01.12.2017), Rn. 89). Bei anderer Betrachtung hätte der Kläger in Höhe der Differenz zwischen den Stundensätzen der Eingliederungshilfe und den Pflegeleistungen Leistungen ohne Rechtsgrund erhalten. Selbst wenn aber damit keine Bewilligungsentscheidung in voller Höhe der abgerechneten Leistungen gegenüber dem Kläger erfolgte, ist der Beigeladene zu 1) für die vom Kläger in Anspruch genommenen Pflegeleistungen insgesamt gegenüber der Beigeladenen zu 2) der klägerischen Schuld beigetreten und hat auf die ab November 2015 allein an ihn andressierten Rechnungen auch Zahlungen in voller Höhe ohne Vorbehalt geleistet. Soweit der Beigeladene zu 1) sich demgegenüber im hiesigen Verfahren darauf beruft, er habe „nur vorläufig“ gezahlt, ist eine entsprechende einschränkende Zahlungsbestimmung dem Kläger oder der Beigeladenen zu 2) gegenüber zu keinem Zeitpunkt erfolgt. Vielmehr ging der Beigeladene zu 1) auch nach eigenen Vorstellungen davon aus, die Leistungen dem Kläger als Eingliederungshilfe – möglicherweise auch ohne Rechtsgrundlage – zu erbringen (vgl. den entsprechenden Vermerk in den Akten des Beigeladenen zu 1 vom 17. September 2017, wonach das Jugendamt/Fallmanagement der Eingliederungshilfe seit September 2015 die Kosten der Behandlungspflege zwischen 25.000 und 26.000 Euro monatlich übernehme). Ein möglicher Zahlungsanspruch aus dem privaten Pflegevertrag ist damit erloschen.

Das Erlöschen einer Forderung eines Leistungserbringers durch Erfüllung steht einem Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht per se entgegen. Es ist für die Frage der Kostenlast des Klägers aber entscheidend, dass hier die Zahlungen eines Dritten, nämlich des Beigeladenen zu 1) die Forderung des Pflegedienstes (Beigeladene zu 2) zum Erlöschen gebracht haben. Haben die Versicherten selbst (oder ihre Familienangehörigen) die Zahlung für die benötigten Sachleistungen vorgenommen, hat dies zunächst nur Auswirkungen auf die Frage, ob sie nach § 13 Abs. 3 SGB V einen Anspruch auf Zahlung/Freistellung oder auf Erstattung der aufgewendeten Kosten haben (KassKomm/Schifferdecker, 115. EL Juli 2021, SGB V § 13 Rn. 99/100, vgl. dazu auch die Ausführungen des Sozialgerichts in S 81 KR 1383/17). Sind Versicherte für die Leistung damit in Vorleistung gegangen, haben sie gegen die Krankenkasse einen Anspruch auf Erstattung ihrer Aufwendungen aus § 13 Abs. 3 SGB V, denn die Kostenlast hat sich „realisiert“ und ihr Vermögen ist geschmälert. Von dieser Sachlage geht § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V gerade in seinem Wortlaut „selbstbeschafft“ aus. Hat dagegen ein Dritter auf eine von einem Leistungserbringer erhobene Forderung für den Versicherten eine Zahlung geleistet oder ist der Schuld gemäß § 421 BGB beigetreten, so verbleibt beim Versicherten nur dann eine Kostenlast, wenn dieser aus der Zahlung oder dem Schuldbeitritt selbst einer Forderung des Dritten ausgesetzt ist, so z.B. im Fall eines Darlehens, welches der Dritte gewährte, anders aber z.B. bei einer Schenkung.

Ausgehend davon ist der Kläger keiner Forderung aus der vom Beigeladenen zu 1) an die Beigeladene zu 2) erfolgten Zahlung ausgesetzt, die er als „Kostenlast“ i.S. des § 13 Abs. 3 SGB V geltend machen könnte. Der Beigeladene zu 1) hat den Schuldbeitritt und die Zahlungen entweder als (unzuständiger) Träger der Sozialhilfe geleistet. In diesem Fall könnte ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte entstanden sein. Voraussetzung eines solchen Anspruchs wäre, dass dessen Tatbestandsvoraussetzungen vorliegen und kein Ausschlussgrund eingreift. Der Beigeladene zu 1) müsste eine rechtmäßige Leistung als Nachrangiger [§ 104 SGB X], als Unzuständiger [§ 105 SGB X] oder Vorleistender [§ 102 SGB X]) erbracht haben und es dürfen keine Ausschlussgründe für den Erstattungsanspruch im Übrigen vorliegen. In diesem Fall schließen § 107 SGB X und §§ 102 ff. SGB X eine Kostenlast bei dem Kläger aus. Denn nach § 107 SGB X gilt die Leistung des Sozialhilfeträgers dem Kläger gegenüber als Leistung der Krankenkasse und bringen einen Leistungsanspruch nach dem SGB V zum Erlöschen. Das ist selbst dann der Fall, wenn der Erstattungsanspruch zwar zunächst entstanden ist, aber aufgrund des Ablaufs der Frist des § 111 SGB X für seine Geltendmachung später untergegangen ist oder andere Durchsetzungshindernisse bestehen. Bestand einmal ein Erstattungsanspruch, schließt bereits das einen „Rückgriff“ des Erstattungsberechtigten, hier des Beigeladenen zu 1), auf den Kläger wegen der aufgewendeten Kosten aus. Der Beigeladene zu 1) muss sich vielmehr an die Beklagte halten. Die Vorschriften über die Erstattung zwischen den Trägern von Sozialleistungen sind insoweit speziell und abschließend, Maßnahmen gegenüber dem Leistungsberechtigten sind ausgeschlossen (vgl. nur Roos in: Schütze, SGB X, 9. Aufl. vor § 102 Rn. 1 und 3, beck-online: „geschlossene Lösung“, „Es besteht kein Wahlrecht, auf den Erstattungsausgleich unter den Leistungsträgern zu verzichten und sich stattdessen an den Leistungsberechtigten zu halten“).

Selbst wenn die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs nicht vorliegen, kann der Beigeladene zu 1) sich für einen Ausgleich nicht an den Kläger halten. Denn selbst wenn es für die Zahlung der Kosten an die Beigeladenen zu 2) weder einen Bescheid gegenüber dem Kläger noch überhaupt eine Rechtsgrundlage geben sollte, folgt daraus keine Erstattungspflicht des Klägers gegenüber dem Beigeladenen zu 1). Zum einen spricht einiges dafür, dass auch in diesem Fall die Vorschriften über die Erstattung gemäß §§ 102 ff. SGB X Sperrwirkung entfalten. Zum anderen ist der Kläger durch die allgemeinen Verfahrensbestimmungen vor Rückgriffen geschützt. So wäre die Frist für eine Aufhebung von möglichen rechtswidrigen Bewilligungen gemäß § 45 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) verstrichen bzw. liegen die Voraussetzungen für eine Rücknahme nach Ablauf von zwei Jahren (§ 45 Abs. 3 Satz 1 SGB X) nach der Bekanntgabe der Bewilligungen bei dem Kläger erkennbar nicht vor (§ 45 Abs. 3 Satz 3 SGB X). Außerdem ist der Kläger auch in dem Fall, in dem der Beigeladene zu 1) nur eine einfache Zahlung ohne Rechtsgrund geleistet hat, durch § 50 Abs. 2 Satz 2 SGB X i.V.m. § 45 SGB X vor einer Rückforderung geschützt, denn die materiellen Voraussetzungen hierfür lagen in seinem Fall ohne Zweifel nicht vor.

Mithin ist es ohne Belang, ob im Fall des Klägers die Bewilligung der Leistungen der Sozialhilfe als Eingliederungshilfe oder Hilfe zur Pflege für die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch oder nach dem Recht der Jugendhilfe zu Recht erfolgte, insbesondere ihnen ggf. § 2 Abs. 2 SGB XII (Nachranggrundsatz) entgegenstand. Im Verfahren nicht zu klären war dementsprechend, ob der Kläger gegen die Beklagte überhaupt einen Anspruch auf die häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden spezielle Krankenbeobachtung gemäß Ziffer 24 HKP-RL oder zumindest auf ambulant zu erbringende einzelne Leistungen der häuslichen Krankenpflege hatte (wie Medikamentengabe).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).