Die Klägerinnen wenden sich gegen die rückwirkende vorübergehende Beendigung ihrer Familienversicherung für die Zeit ab dem 01. Dezember 2012 bis zum 23. Juni 2014.

Die beiden am 16. Oktober 1998 sowie am 06. September 2001 geborenen Klägerinnen sind die Kinder des Mitglieds der Beklagten, ihrer Mutter Frau A H. Diese war bis zur Ehescheidung (rechtskräftig am 24. Juni 2014) mit dem Vater der Klägerinnen, Herrn Dr. O H, der gleichzeitig der Klägerbevollmächtigte ist, verheiratet (im Folgenden: Ehegatte). Dieser war privat krankenversichert und ist Rechtsanwalt sowie Gesellschafter-Geschäftsführer der S Unternehmensberatung GmbH. Die Beklagte führte für die beiden Klägerinnen seit dem 01. Oktober 2001 eine Familienversicherung.

Mit zwei Buchungen jeweils vom 19. August 2011 flossen dem Konto des Ehegatten insgesamt 60.000 EUR, überwiesen von der S Unternehmensberatung GmbH (im Folgenden: S) zu.

Die Bescheide über die Einkommensteuer wiesen u.a für den Ehegatten für die Jahre 2011 - 2013 die folgenden Einkünfte aus:

Jahr / Datum Einkünfte selbständige Arbeit (EUR) Einkünfte nichtselbständige Arbeit (EUR) Gesamtbetrag Einkünfte (EUR) 2011 / 29.11.2012 67.710 67.710 2012 / 17.02.2015 -37.071 82.970 34.241 2013 / 07.07.2015 45.675 45.675

Der Einkommensteuerbescheid wies für 2011 im Rahmen der für dieses Jahr noch mit dem Ehegatten gemeinsamen Veranlagung für Frau A H Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit in Höhe von 53.612 EUR aus.

Im Rahmen der Überprüfung der Voraussetzungen der Familienversicherung bat die Beklagte Frau A H um Übersendung des Fragebogens zu den Einkommensverhältnissen und eines Einkommensnachweises des Ehegatten.

Nach Übersendung des Einkommensteuerbescheids für 2011 kündigte die Beklagte ihr gegenüber am 09. April 2015 an, dass nach Prüfung des vorgelegten letzten Steuerbescheides das Einkommen des (mittlerweile geschiedenen) Ehegatten monatlich mehr als 4.125 EUR betrage und die Klägerinnen nicht mehr familienversichert seien. Es sei beabsichtigt, die Familienversicherung zum 30. November 2012 zu beenden. Mit Rechtskraft des Scheidungsurteils könnten die Klägerinnen sofort wieder in die Familienversicherung aufgenommen werden.

Frau A H teilte mit, der Einkommensteuerbescheid 2011 sei von ihrem Ehegatten angefochten worden. Die in dem Steuerbescheid berücksichtigten Einkünfte in Höhe von 68.000 EUR stammten in Höhe von 60.000 EUR aus Lieferungen und Leistungen der S. Das Finanzamt habe im Rahmen der Feststellung einer Betriebsprüfung bei S in einer Einspruchsentscheidung gegenüber der Gesellschaft bereits festgestellt, dass die Einkünfte des Ehegatten im Jahr 2011 nur 8.000 EUR betrügen. Dies belege sie u.a. mit Auszügen aus dem Betriebsprüfungsbericht. Sie übersandte zudem den Einkommensteuerbescheid für 2012.

Mit Bescheid vom 16. Juni 2015 beendete die Beklagte nach Anhörung die Familienversicherung der Klägerinnen rückwirkend mit Ablauf des 30. November 2012, da das Einkommen des nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Ehegatten die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten habe und daher der Ausschluss des § 10 Abs. 3 SGB V zur Anwendung gelange. Sobald ein korrigierter Steuerbescheid vorgelegt werde, könne sie den Verwaltungsakt zur Beendigung der Familienversicherung zurücknehmen. Ab Rechtskraft der Ehescheidung der Eltern werde ab dem 24. Juni 2014 die Familienversicherung weitergeführt.

Die Klägerinnen erhoben mit Schreiben vom 10. Juli 2015 Widerspruch. Der Ehegatte habe 2011 monatlich nicht mehr als 4.125 EUR verdient, sie verwiesen auf den laufenden Einspruch gegen den Einkommensteuerbescheid 2011, über den noch nicht entschieden sei. Die Unterlagen zu dem Einspruch seien der Beklagten bereits vorgelegt worden, gegenüber der S habe das zuständige Finanzamt (für Körperschaften II) bereits festgestellt, dass die Einkünfte des Ehegatten 2011 nur 8.000 EUR betrügen; der Einkommensteuerbescheid 2011 vom 19. November 2012 sei insoweit vorläufig.

Die Beklagte erhob ab dem 01. Dezember 2012 Beiträge für die Weiterversicherung (nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V), die Klägerinnen erhoben dagegen Widerspruch.

Nachdem zunächst das Finanzamt Zehlendorf dem Ehegatten schriftlich mitgeteilt hatte, aufgrund der Feststellungen anlässlich der Betriebsprüfung bei S auch für den Einkommensteuerbescheid 2011 davon auszugehen, dass seine Honorarforderungen nicht im Kalenderjahr 2011 in Ansatz gebracht würden, sein Einspruch gegen den Steuerbescheid für dieses Jahr zwar erfolgreich sei, aber eine Änderung der Steuerfestsetzung für das Jahr 2007 nach sich ziehe, zog der Ehegatte seinen Einspruch gegen den Einkommensteuerbescheid (2011) zurück.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Dezember 2015 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerinnen zurück.

Die Klägerinnen haben am 03. Januar 2016 Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben. Bei den Leistungen, für die dem Ehegatten die 60.000 EUR am 19. August 2011 zugeflossen seien, handele es sich um Entgelt für Arbeiten, die von ihm in einem Zeitraum von etwa zwei Jahren Mitte der 2000er Jahre erbracht worden seien. Künftige vergleichbare Zahlungen bis zum Zeitpunkt der Scheidung der Ehe mit Frau A H seien jedoch ausgeschlossen, weil entsprechende Forderungen gegenüber der S nicht mehr bestünden. Mit der S bestehe seit 09. Februar 2004 ein Vertrag, nach welchem der Ehegatte freiberuflich für eine Stundenvergütung von 100 EUR Projekte für diese abwickle. 2007 sei zwischen den beiden Gesellschaftern und der Gesellschaft vereinbart worden, dass die Gesellschafter Honoraransprüche stehen lassen würden und die Gesellschaft hierfür Zinsen zahle. Ab 2008 habe sich der Gesundheitszustand des Ehegatten verschlechtert und in der Folge zu Arbeitsunfähigkeitszeiten geführt. Das Einkommen in Gestalt von Zuflüssen habe ab 2008 auf Honoraransprüchen beruht, die vor 2008 erarbeitet worden seien. Im Jahr 2012 seien diese Guthaben aber aufgebraucht gewesen. Selbst wenn die am 19. August 2011 vereinnahmten 60.000 EUR bei der Ermittlung des Einkommens im Jahre 2011 zu berücksichtigen wären, folge aus der Tatsache, dass es sich hierbei um eine einmalige Auszahlung für eine über mehrere Jahre erarbeitete Leistung handele und aus der Tatsache, dass vergleichbare Zahlungen für zukünftige Zeiten ausgeschlossen seien, dass sie bei der Prognose des Einkommens für diese Zeiten nicht berücksichtigt werden dürften. Aus seinem Geschäftsbankkonto für das Jahr 2011 ergebe sich, dass er von den Gesamteinnahmen des Jahres 95 % in einem Zeitraum von weniger als zwei Monaten erzielt habe. Nach der allgemeinen Verwaltungspraxis, die sich an § 8 Abs. 1 Nr. 2 SGB IV orientiere, könne der Zufluss nicht als regelmäßiges Einkommen auf das Jahr umgerechnet werden. Für den Fall, dass es doch auf die Höhe des Gesamteinkommens im Jahr 2011 ankomme, sei darauf hinzuweisen, dass es für dieses Tatbestandsmerkmal an einer Tatbestandswirkung des Bescheides über die Einkommensteuer vom 19. November 2012 fehle. Ein solcher Bescheid habe lediglich Indizwirkung. Diese entfalle aber schon deshalb, weil das Finanzamt im Einspruchsverfahren festgestellt habe, dass der Bescheid rechtswidrig sei und selbst ein Einkommen zugrunde lege, welches unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liege. Aus den zwischenzeitlich ergangenen Einkommensteuerbescheiden für die Jahre 2012 und 2013 ergebe sich, dass sich die Prognose eines Einkommens unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze als zutreffend erwiesen habe.

Mit Gerichtsbescheid vom 01. September 2017 wies das Sozialgericht - nach Anhörung der Beteiligten - die Klage der Klägerinnen ab. Zwar erfüllten sie die persönlichen Voraussetzungen, seien aber deshalb nicht familienversichert, weil ihr Vater (der Ehegatte), der im maßgeblichen Zeitraum auch mit der Mutter verheiratet gewesen sei, nicht selbst Mitglied der gesetzlichen Krankenkassen sei und ein Gesamteinkommen habe, welches höher gewesen sei als das Einkommen von Frau A H und ab dem 01. Dezember 2012 die Jahresarbeitsentgeltgrenze überstiegen habe. Die Beklagte sei zu Recht davon ausgegangen, dass sein Einkommen ab Dezember 2012 67.710 EUR betragen habe. Die Jahresarbeitsentgeltgrenze habe im Jahr 2012 50.850,00 EUR betragen, im Jahr 2013 52.200,00 EUR. Es sei auch bei rückwirkender Feststellung des Endes der Familienversicherung eine vorausschauende Betrachtung anzuwenden, da es sich um eine Statusentscheidung handele. Dabei bleibe das gewonnene Ergebnis auch dann verbindlich, wenn die Entwicklung später anders verlaufe. Da bei Erwerbstätigen das Einkommen Schwankungen unterworfen sei, dürfe die Krankenkasse bei der Prognose auf den jeweils vorliegend aktuellsten Steuerbescheid der vergangenen Jahre zurückgreifen. Dieser sei zwar kein aktueller Beleg für die aktuellen Verhältnisse, könne aber als Grundlage für eine zukunftsgerichtete Prognose dienen. Steuerbescheide seien jeweils ab dem Zeitpunkt ihres Erlasses für die Zukunft zu berücksichtigen, bis ein jeweils neuer Steuerbescheid vorliege. Der Einkommensteuerbescheid der Eltern der Klägerinnen, erteilt im November 2012, weise für den Ehegatten für das Kalenderjahr 2011 ein Einkommen aus freiberuflicher Tätigkeit in Höhe von 67.710,00 EUR aus, dieses sei ab Dezember 2012 maßgeblich. Die Klägerinnen könnten nicht mit Erfolg einwenden, die im August 2011 erfolgte Zahlung habe steuerlich im Jahr 2007 berücksichtigt werden müssen. Bei Zugrundelegung der Vorgaben des Steuerrechts sei der gesamte Einkommensteuerbescheid für 2011 zu berücksichtigen, denn er sei durch Rücknahme des Einspruchs bestandskräftig geworden, daher sei das in ihm festgestellte Einkommen zugrunde zu legen. Ein nicht rechtsverbindliches Schreiben des zuständigen Finanzamtes, wonach die Zahlung als im Jahr 2007 zugeflossen gelte, sei unerheblich, so lange der Einkommensteuerbescheid nicht aufgehoben sei. Abgesehen von der steuerlichen Beurteilung sei die Zahlung auch 2011 tatsächlich zugeflossen und habe damit die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit der Familie geprägt. Unter Berücksichtigung von Sinn und Zweck des § 10 Abs. 3 SGB V sei gerade die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit entscheidend für die vorzunehmende Beurteilung. Es sei zudem nicht bewiesen, dass es sich nur um eine einmalige Zahlung handele, die damit im Folgejahr nicht zu erwarten sei. Als Beleg für den klägerischen Vortrag liege insoweit lediglich ein Ausschnitt aus dem Bericht des Finanzamtes für Körperschaften II vom 20. Juli 2012 gegenüber der S vor. Ihm könne entnommen werden, dass eine Umschuldung durch den Gesellschafterbeschluss vom 15. August 2007 der bis dahin gestellten Beträge vorgenommen worden sei und diese als gezahlt gelten würden. Es handele sich nach der dortigen Aufstellung für den Ehegatten um einen Betrag von 60.119,51 EUR (1. Januar 2008), 52.619,51 EUR (31. Dezember 2008) und 48.719,51 EUR (31. Dezember 2009). Heraus erschließe sich jedoch nicht, dass die S lediglich einmalig einen Betrag von genau 60.000 EUR schuldete und keine weiteren Ansprüche auf Zahlungen mehr bestanden hätten. Es könnten insoweit weitere Verbindlichkeiten bestanden haben, die nicht Gegenstand der Novation gewesen seien (der entsprechende Gesellschafterbeschluss vom 27. August 2007 sei nicht vorgelegt worden) und es könnten auch nach dem 15. August 2007 neue Verbindlichkeiten begründet worden sein. Insoweit falle auf, dass in dem Bericht des Finanzamtes für Körperschaften II am 31. Dezember 2009 nur noch ein Betrag von 48.719,51 EUR zugunsten des Ehegatten genannt werde, also weniger als der 2011 an ihn ausgezahlte Betrag. In Anbetracht dessen habe die Beklagte bei der Prognose bleiben dürfen, dass ein derartiges Einkommen auch in den Folgejahren zu erwarten sei. Da die Einmaligkeit der Einnahme insoweit nicht nachgewiesen sei, komme es nicht darauf an, dass bei Arbeitnehmern, die ein monatliches Gehalt bezögen, eine (einmalige) Abfindung nicht anteilig auf die Folgemonate umgelegt werden dürfe. Bei Selbstständigen sei gerade unabhängig von den tatsächlich jeweils monatlich zufließenden Einnahmen ein Zwölftel des im Kalenderjahr erzielten Einkommens anzusetzen. Soweit die Klägerinnen nunmehr vortrügen, aufgrund der psychischen Erkrankung des Ehegatten sei prognostisch für das Folgejahr nicht mit höheren Einnahmen zu rechnen gewesen, könne dies keine Berücksichtigung finden. Grundlage der Prognose für die Beurteilung des Versicherungsverhältnisses könnten nur die bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens, also spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides, erkennbaren Umstände sein. Maßgeblich sei insoweit der verfahrensfehlerfrei ermittelte Kenntnisstand der Verwaltung. Mangels entsprechenden Vortrages habe die Beklagte aber im Verwaltungsverfahren keinen Anlass gehabt, diesbezüglich zu ermitteln. Darüber hinaus sei zweifelhaft, ob dieser Umstand eine andere Prognose gerechtfertigt hätte, da der Ehegatte im Jahr 2011 im wesentlichen Einkünfte gehabt habe, die nach seinem Vortrag gerade nicht auf seiner Arbeitsleistung beruhten. Letztendlich sei die Prognose der Beklagten auch deshalb gerechtfertigt, weil sich aus dem Steuerbescheid für 2012, der während des Verwaltungsverfahrens im März 2015 eingereicht worden sei, ergebe, dass der Ehegatte Einkünfte aus nichtselbständiger Tätigkeit i.H.v. 72.312 EUR hatte, die für sich allein die maßgeblichen Jahresentgeltgrenze überstiegen. Die Klägerinnen könnten sich nicht darauf berufen, dass der Ehegatte gleichzeitig aus der selbständigen Tätigkeit einen Verlust i.H.v. 38.071 EUR erwirtschaftet habe. Ein vertikaler Verlustausgleich finde keine Anwendung. Die Beklagte sei auch berechtigt, das Ende der Familienversicherung rückwirkend festzusetzen, weil zuvor kein Verwaltungsakt erteilt worden sei.

Gegen den am 12. September 2017 zugestellten Gerichtsbescheid haben die Klägerinnen am 06. Oktober 2017 Berufung eingelegt. Das Sozialgericht habe verkannt, dass im vorliegenden Fall zum relevanten Zeitpunkt der Vornahme der Prognose bereits Istwerte für den zu prognostizierenden Zeitraum (01. Dezember 2012 bis 23. Juni 2014) u.a. in Gestalt der Einkommensteuerbescheide 2012/2013 vorgelegen hätten. In einem solchen untypischen Fall seien historische Daten von früheren Zeiträumen für eine Prognose nutzlos und deshalb nicht heranzuziehen. Die erforderliche Prognose sei zum Zeitpunkt des Widerspruchsbescheides zu erstellen, also mit dem Kenntnisstand zum 14. Dezember 2015. Zu diesem Zeitpunkt habe das Einkommen für den bereits weit in der Vergangenheit liegenden zu prognostizieren Zeitraum bereits festgestanden. Aus der einen zukünftigen Wert vorhersagenden Prognose werde in einem solchen Fall eine Feststellung für die Vergangenheit. Für Dezember 2012 habe das monatliche Einkommen aus nichtselbständiger Tätigkeit 0 EUR betragen, da diese Tätigkeit bereits im Juni 2012 geendet habe. Aus selbständiger Tätigkeit habe sich für das Gesamtjahr 2012 ein Verlust ergeben. 2013 habe das Jahreseinkommen 45.675 EUR und für 2014 53.449 EUR betragen. Auf der Grundlage eines verfahrensfehlerfrei zu ermittelnden Kenntnisstandes hätten auch nur genau diese Werte prognostiziert werden können. Da dieses Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze liege, sei die Familienversicherung fortzusetzen. Im Übrigen seien die Zuflüsse aus der Rückzahlung eines vom Ehegatten hingegebenen Darlehens an die GmbH genauso wenig wie Zuflüsse aus einem empfangenen Darlehen für das Gesamteinkommen der Sozialversicherung von Bedeutung. Es handele sich bei der Umschuldung um einen Aktiv-/Passiv-Tausch, der die begriffliche Leistungsfähigkeit gerade nicht berühre. Für die Frage, ob es sich im August 2011 um eine einmalige Zahlung handele, habe das SG nicht ausreichend ermittelt. Die Klägerinnen hätten dazu Beweis angetreten und den zweiten Geschäftsführer als Zeugen benannt. Für die Einkommensprognose sei die psychische Erkrankung des Ehegatten sehr wohl erheblich. Er habe vorgetragen, dass die Zahlung der 60.000 EUR im Jahr 2011 von ihm in der Zeit vor 2008 bei der S erarbeitet worden sei. Dass es im Jahr 2012 zu Einkünften aus nicht selbständiger Tätigkeit i.H.v. 73.312 EUR gekommen sei, bedeute nicht, dass zum maßgeblichen Prognosezeitpunkt damit zu rechnen gewesen sei, dass dieses Einkommen aus abhängiger Beschäftigung auch zukünftig bezogen würde. Einmalige Bezüge seien nur dann berücksichtigungsfähig, wenn eine hinreichende Sicherheit für künftige Weitergewährung bestehe. Grundsätzlich sei es zum maßgeblichen Prognosezeitpunkt völlig unwahrscheinlich, dass der Ehegatte Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze aus abhängiger Beschäftigung erzielen könne. Er sei aufgrund seiner Persönlichkeitsstruktur überhaupt nicht in der Lage, sich einem Arbeitgeber unterzuordnen. Außerdem sei er aufgrund seiner Erkrankung nicht in der Lage, stetig und zu festen Zeiten zu arbeiten. Aus dem befristeten Arbeitsverhältnis von Mitte März bis Ende Juni 2012 folge nichts anderes. Dieses sei unter so ungewöhnlichen Umständen zustande gekommen, dass es als höchst unwahrscheinlich gelten müsse, dass sich dieses im zu prognostizierenden Zeitraum habe wiederholen können. Der Ehegatte habe dabei praktisch keine Tätigkeiten übernehmen müssen.

Die Klägerinnen beantragen,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 1. September 2017 sowie den Bescheid der Beklagten vom 16. Juni 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Dezember 2015 aufzuheben und festzustellen, dass die Klägerinnen über den 30. November 2012 hinaus bis zum 23. Juni 2014 bei der Beklagten familienversichert waren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Einkommensteuerbescheide für die Jahre 2013 und 2014 habe sie nicht berücksichtigen können, da diese zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, nämlich des Widerspruchsbescheides, nicht vorgelegen hätten. Dies werde durch die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 27. April 2016 bestätigt (L 5 KR 3462/15), wonach maßgeblich das Ausstellungsdatum des jeweils aktuellsten Steuerbescheides sei, hingegen nicht das mit dem Steuerbescheid nachgewiesene Kalenderjahr. Die Berücksichtigung des für das jeweilige Kalenderjahr ergangenen Steuerbescheids könne nur dann erfolgen, wenn alle Steuerbescheide für das beschiedene Kalenderjahr Prüfrelevanz entfalteten, im Fall der Klägerinnen hätte dann für das Jahr 2011 kein Anspruch auf die Familienversicherung bestanden. Bei einer solchen vergangenheitsbezogenen Betrachtung wäre jedoch nie aktuell klar, ob tatsächlich ein Anspruch auf die Familienversicherung bestehe, weil das Einkommen immer erst in der Zukunft geprüft werden könne. Der Steuerbescheid für 2012 hätte danach, ausgehend von seinem Ausstellungsdatum (17. Februar 2015) erst ab dem 01. März 2015 berücksichtigt werden müssen. Allerdings seien die Einkommensverhältnisse des Ehegatten wegen der zuvor 2014 erfolgten rechtskräftigen Scheidung für die Familienversicherung der Klägerinnen nicht mehr relevant. Die zusätzlich zu den vorliegenden Steuerbescheiden vorgelegten Unterlagen des Ehegatten hätten keine Berücksichtigung gefunden, da sie nicht geeignet gewesen seien, die Finanzsituation zweifelsfrei zu belegen. Zum einen könnten selbständig Tätige Einfluss auf die zeitliche Berücksichtigung des steuerrechtlich relevanten Einkommens nehmen. Zum anderen sei auch deshalb auf amtliche Steuerfestsetzungen zurückzugreifen, weil die Beklagte gar nicht über den Sachverstand verfüge, die steuerrechtliche Berücksichtigung von Einkommen zu bewerten. Die Tatsache einer psychischen Erkrankung des Ehegatten sei im Rahmen des Verwaltungsverfahrens nicht bekannt gegeben worden.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.