Vergütung für eine teilstationäre Krankenhausbehandlung
Voraussetzungen der Zahlungsverpflichtung
Geeignetheit und Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung
Alkoholbezogene Störungen
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine teilstationäre Krankenhausbehandlung.
Der 1961 geborene und bei der Klägerin krankenversicherte M.D. (im Folgenden: Versicherter) befand sich in der Zeit vom 24.
Juli bis 4. August 2006 in der Klinik L. deren Träger der Beklagte ist. Die Diagnose lautete "Psychische Verhaltensstörung
durch Alkohol: Abhängigkeitssyndrom" (ICD-10 F.10.2). Die Behandlung erfolgte teilstationär in der dortigen Tagesklinik für
Suchtkrankheiten, nachdem der Versicherte zuvor eine Entzugsbehandlung in der Schlossgartenklinik Dülmen absolviert hatte.
Sie wurde vorzeitig abgebrochen, nachdem die Ehefrau des Versicherten telefonisch mitgeteilt hatte, dass dieser am Wochenende
getrunken und auch schon während des gesamten Aufenthalts in der Tagesklinik Alkohol in geringen Mengen konsumiert habe. Im
Entlassungsbericht heißt es, die Fortführung der Behandlung unter teilstationären Bedingungen sei bei so ersichtlich fehlender
Compliance und unzureichender Unterstützung seitens der Familie nicht mehr indiziert gewesen. Es sei dem Patienten vielmehr
anzuraten, sich einer vollstationären medizinischen Rehabilitationsbehandlung zu unterziehen.
Der Beklagte stellte der Klägerin für die Behandlung eine Vergütung von 1.360,71 EUR in Rechnung, welche die Klägerin zunächst
zahlte. Der von der Klägerin beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung L. (MDK) vertrat sodann in mehreren Stellungnahmen
die Auffassung, dass die Behandlung in einer Tagesklinik angesichts der bekannten unzureichenden Compliance des Versicherten
nicht zielführend gewesen sei, was anhand der Unterlagen auch bei der Aufnahme erkennbar gewesen sei. Bei dem Versicherten
habe eine langjährige Alkoholkrankheit mit häufigen Entzugsbehandlungen in den Vorjahren bestanden. Eine tagesklinische Behandlung
sei aber nur für ein bestimmtes Patientenklientel geeignet, welches schon deutlich motiviert und ausreichend zuverlässig sei.
Das daraufhin von der Klägerin geltend gemachte Erstattungsverlangen lehnte der Beklagte ab.
Die Klägerin hat am 13. Oktober 2010 Klage erhoben und vorgetragen, die Behandlung sei auch aus der ex-ante-Sicht ungeeignet
gewesen, denn es sei bei Aufnahme des Versicherten bekannt gewesen, dass es an der erforderlichen Compliance gefehlt habe
und daher eine vollstationäre Behandlung das Mittel der Wahl gewesen sei. Den Krankenhausärzten sei die seit Jahren bestehende
Alkoholabhängigkeit mit mehrfachen erfolglosen Entwöhnungsbehandlungen sowie das negative soziale Umfeld (Co-Abhängigkeit
der Ehefrau, gekündigtes Arbeitsverhältnis) bekannt gewesen. Insoweit werde auf insgesamt acht vorangegangene Behandlungen
des Versicherten in derselben Klinik verwiesen, anhand derer eine Neigung zu Rückfällen bekannt gewesen sei. Auch sei der
Versicherte von vornherein als antriebslos, freud- und interessenlos sowie ambivalent hinsichtlich des Abstinenzwunsches beschrieben
worden.
Der Beklagte hat dagegen eingewandt, die teilstationäre Aufnahme sei aufgrund einer Verordnung der Hausärztin erfolgt, die
somit eine entsprechende Indikation gesehen habe. Aus Sicht der Ärzte der Klinik L. habe die Sozialanamnese (verheiratet,
Vater zweier Töchter, bis kurz vor der Behandlung berufstätig) für eine nur tagesklinische Behandlung gesprochen. Auch der
Umstand, dass der Versicherte täglich von Coesfeld nach Münster zur Behandlung angereist sei, habe sie in dieser Auffassung
bestätigt. Erst später hätten sie erfahren, dass er niedrigschwellig weiterhin Alkohol konsumiert habe.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. L. vom 14.
Juli 2011. Sie hat unter Bezugnahme auf die Leitlinie "Postakutbehandlung alkoholbezogener Störungen" der Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (i.F.: AWMF-Leitlinie, veröffentlicht in: Sucht, 52(1), 8-34,
2006) zunächst ausgeführt, die Wahl eines tagesklinischen Settings sei aus der ex-ante-Perspektive der Behandler zu vertreten
gewesen, da zwar berufliche und familiäre Probleme erkennbar gewesen seien, dies aber bei noch erhaltener beruflicher und
familiärer Integration. Insbesondere sei angesichts der vordergründigen Mitarbeit des Versicherten eine positive Prognose
möglich gewesen. Allerdings fehle eine ausführliche Suchtanamnese und auch die medizinische Grundlage verschiedener Einwände
des MDK sei nicht aktenkundig.
Nach Einsichtnahme in weitere Teile der Krankenakte ist die Sachverständige im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht
am 12. Februar 2013 von ihrer bisherigen Einschätzung abgerückt: Aus den Unterlagen, die der der Klinik L. bei der Aufnahme
des Versicherten bereits vorgelegen hätten, ergebe sich, dass es im sozialen Umfeld zusätzlich einen negativen Einfluss in
Gestalt des Verhaltens der Ehefrau gegeben habe. Mehrfach sei notiert, dass die Ehefrau den Konsum im Sinne einer Co-Abhängigkeit
unterstützt habe. Die soziale Situation sei von der Kündigung des Arbeitsverhältnisses als Folge der Alkoholkrankheit und
von erheblichen Schulden geprägt gewesen. Auch in der Beziehung zu Eltern und Geschwistern hätten erhebliche Konflikte bestanden.
Vor allem aber sei bekannt gewesen, dass es ab Dezember 2004 zu immer häufigeren Rückfällen und immer schneller aufeinander
folgenden Entgiftungen gekommen sei.
Das Sozialgericht hat den Beklagten daraufhin mit Urteil vom 1. Juli 2013 verurteilt, die gezahlte Vergütung zu erstatten,
da die teilstationäre Behandlung des Versicherten in einer Tagesklinik nicht geeignet und damit auch nicht erforderlich gewesen
sei. Dies sei auch aus der ex-ante-Sicht der behandelnden Ärzte erkennbar gewesen, denn die Ärzte hätten aus den ihnen zur
Verfügung stehenden Unterlagen erkennen können, dass der Versicherte bereits auf eine längere Krankengeschichte zurückgeblickt
habe, in deren Verlauf selbst vollstationäre Behandlungen keinen auch nur ansatzweise dauerhaften Erfolg gezeigt hätten. Auch
weitere Umstände, wie die Co-Abhängigkeit der Ehefrau und drohende Arbeitslosigkeit, hätten eindeutig gegen eine tagesklinische
Behandlung gesprochen.
Der Beklagte hat dagegen am 26. Juli 2013 Berufung eingelegt. Er trägt vor, problematische Umstände seien bei Suchterkrankungen
nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Es sei daher zweifelhaft, ob dies stets teilstationäre Maßnahmen ausschließe. Auch
seien Suchterkrankungen stets mit einer Rückfallgefahr verbunden, und zwar unabhängig davon, ob die Behandlungen stationär
oder teilstationär erfolgten. Im Übrigen sei die Eignung und Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung nach der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts allein nach medizinischen und nicht unter Berücksichtigung sozialer Umstände zu beurteilen. Die Sachverständige
wie auch die Beklagte und das Sozialgericht hätten sich aber allein auf soziale Aspekte gestützt.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 1. Juli 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und bezieht sich auf ihren bisherigen Vortrag.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der
Klägerin und die beigezogenen Krankenakten verwiesen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen
ist.
Entscheidungsgründe:
Die Berichterstatterin konnte den Rechtsstreit als Einzelrichterin (§
155 Abs.
3 und
4 Sozialgerichtsgesetz -
SGG) entscheiden, da die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben.
Die Berufung des Beklagten ist statthaft (§§
143,
144 Sozialgerichtsgesetz -
SGG) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht (§
151 SGG) erhoben worden.
Sie hat jedoch in der Sache keinen Erfolg, denn das Sozialgericht hat den Beklagten zu Recht zur Erstattung von 1.360,71 EUR
verurteilt. Die Klägerin hat nämlich in dieser Höhe einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, denn sie hat die Vergütung
für den hier streitigen Behandlungsfall ohne Rechtsgrund bezahlt, da die tagesklinische Behandlung des Versicherten nicht
geeignet und damit nicht erforderlich war.
Rechtsgrundlage eines Vergütungsanspruchs des Beklagten ist §
109 Abs.
4 S. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (
SGB V), § 17b Abs. 1 S. 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und § 7 Nr. 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006
sowie dem am 1. Januar 1997 in Kraft getretenen Vertrag Allgemeine Bedingungen Krankenhausbehandlung zwischen der Krankenhausgesellschaft
Nordrhein-Westfalen und den Krankenkassenverbänden (Vertrag nach §
112 Abs.
2 Nr.
1 SGB V). Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig
von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem
zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne des §
39 Abs.
1 S. 2
SGB V medizinisch erforderlich ist (BSG, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R - Juris). Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein (§
12 Abs.
1 S. 1
SGB V).
Ob eine Krankenhausbehandlung aus medizinischen Gründen geeignet und erforderlich war, hat das Gericht im Streitfall grundsätzlich
uneingeschränkt zu überprüfen, es hat jedoch dabei von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand
des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen. Vorliegend war die teilstationäre Behandlung des Versicherten in einer
Tagesklinik nicht geeignet, um das Behandlungsziel zu erreichen und damit nicht wirtschaftlich und nicht erforderlich.
Das Gericht orientiert sich dabei, wie auch die Sachverständige Dr. L., an der AWMF-Leitlinie zur Postakutbehandlung alkoholbezogener
Störungen. Hiernach wird ein teilstationäres (tagesklinisches) Setting empfohlen, wenn das soziale Umfeld eine ausreichend
stützende Qualität bietet (z.B. eine stabile Wohnsituation), im sozialen Umfeld keine destruktiven oder pathogenen Einflüsse
vorherrschen (z.B. stabile Partner- bzw. Familiensituation), die Fähigkeit zur aktiven Mitarbeit und zur Einhaltung des Behandlungsplans
(unter Abstinenz von Alkohol) gegeben ist und die Patienten diese Behandlungsform präferieren. Demgegenüber wird ein stationäres
Setting empfohlen, wenn gravierende Störungen im körperlichen, psychischen oder sozialen Bereich vorliegen, das soziale Umfeld
des Patienten keine ausreichende Unterstützung bietet, keine berufliche Integration besteht, keine stabile Wohnsituation gegeben
ist oder wiederholte Rückfälle während der ambulanten oder teilstationären Postakutbehandlung vorgekommen sind.
Nach diesen Maßstäben war ein teilstationäres Setting für die Behandlung des Versicherten nicht geeignet, was für die Krankenhausärzte
auch im Aufnahmezeitpunkt erkennbar war. Die Nichteignung ergibt sich vor allem daraus, dass der Versicherte vor der hier
streitigen Behandlung bereits siebenmal in der Klinik L. wegen seiner Alkoholkrankheit behandelt worden ist, und zwar vom
10. November bis 1. Dezember 2003 (vollstationär), vom 1. bis 5. Dezember 2003 (teilstationär) vom 3. bis 15. Dezember 2004
(vollstationär), vom 27. April bis 6. Mai 2005 (vollstationär), vom 10. bis 20. Mai 2005 (teilstationär), vom 22. bis 29.
Mai 2005 (vollstationär) und vom 1. bis 3. Juni 2005 (teilstationär). Ein längerfristiger Erfolg ist dennoch nicht eingetreten.
Vielmehr erfolgten, worauf auch Dr. L. in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht hingewiesen hat, Rückfälle insbesondere
seit Dezember 2004 in immer kürzeren Abständen, sodass eher von einer Verschlimmerung der Krankheitssituation auszugehen sein
dürfte. Bereits im Entlassungsbericht über die Entgiftungsbehandlung vom 27. April bis 6. Mai 2005 ist niedergelegt, dass
der Versicherte zu einer über die Entzugsbehandlung hinaus gehenden Behandlung nicht habe motiviert werden können. Dennoch
wurde er am 10. Mai 2005 in eine tagesklinische Behandlung aufgenommen, während der er ausweislich des Entlassungsberichts
zunächst heimlich weiter Alkohol konsumierte, bis es an einem Wochenende zu einem massiven Rückfall kam und er am 22. Mai
2005 erneut auf der Entzugsstation aufgenommen wurde. Diese Entzugsbehandlung wurde nicht abgeschlossen, sondern der Versicherte
wurde auf eigenen Wunsch gegen ärztlichen Rat entlassen.
Wie auch der MDK und die Sachverständige Dr. L. übereinstimmend ausgeführt haben, konnte es im Aufnahmezeitpunkt schon aufgrund
dieses Verlaufs keine positive Prognose mehr für den erfolgreichen Abschluss einer erneuten teilstationären Behandlung geben.
Hinzu kommt, dass der Versicherte erheblichen störenden Einflüssen in seinem privaten Umfeld ausgesetzt war. Mehrfach finden
sich in den Entlassungsberichten Hinweise darauf, dass die familiäre Situation des Versicherten keineswegs unterstützend,
sondern sogar hinderlich für einen Therapieerfolg war. So ist im Entlassungsbericht zum hier streitigen Aufenthalt vermerkt,
dass schon zu Beginn die angespannte eheliche Situation - die Ehefrau hatte den Versicherten zwischenzeitlich aus der Wohnung
geworfen - zur Sprache gekommen war. Im Bericht über den Aufenthalt vom 10. bis 20. Mai 2005 ist außerdem vermerkt, dass die
Ehefrau co-abhängig sei und häufig den Konsum unterstütze. Weiter heißt es, der Versicherte habe von ausgeprägten Zukunftssorgen
berichtet, da er seine Arbeitsstelle wegen Trunkenheit verloren habe. Im Aufnahmezeitpunkt waren somit eine Reihe von Umständen
bekannt, die nach den Kriterien der AWMF-Leitlinien eindeutig gegen ein teilstationäres Setting sprachen und einen Erfolg
dieser Behandlungsform von vornherein unwahrscheinlich sein ließen. Dass der Versicherte selbst eine teilstationäre Behandlung
präferiert haben mag, kann vor diesem Hintergrund nicht ausreichen, um eine andere Einschätzung zu rechtfertigen.
Entgegen der Auffassung des Beklagten waren die dargelegten Umstände bei der Beurteilung der Eignung und Erforderlichkeit
der gewählten Behandlungsform zu berücksichtigen. Das Gericht folgt insoweit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts,
wonach Eignung und Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung allein nach medizinischen Erfordernissen zu beurteilen sind
(BSG, Urteil des Großen Senats vom 25.09.2007 - GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R; BSG, Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R; alle Juris). Dies folgt schon daraus, dass es allein Aufgabe der Gesetzlichen Krankenversicherung ist, die Gesundheit ihrer
Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder zu bessern und die für diese Zwecke benötigte medizinische Versorgung bereitzustellen.
Demgegenüber gehört es nicht zu den Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung
notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite - etwa weil geeignete
Betreuungseinrichtungen außerhalb des Krankenhauses nicht zur Verfügung stehen oder weil die Mittel für eine grundsätzlich
mögliche, kostengünstigere Behandlungsalternative nicht beschafft werden können - durch eine Erweiterung des gesetzlichen
Leistungsspektrums auszugleichen. Der Anwendungsbereich des §
39 Abs.
1 SGB V darf daher nicht auf andere als medizinisch begründete Behandlungsnotwendigkeiten erweitert werden (BSG, Urteil vom 16.12.2008, aaO.; BSG, Urteil vom 10.03.2015, aaO.).
Darum geht es jedoch vorliegend nicht. Maßgebend ist vielmehr allein, dass für den Versicherten aufgrund der in seiner Person
liegenden Umstände ein teilstationäres Setting nicht erfolgversprechend und daher medizinisch nicht indiziert war. Dass es
sich bei den in der AWMF-Leitlinie genannten Kriterien zum Teil auch um Gegebenheiten handelt, die das soziale Umfeld des
Patienten betreffen, hat seine Ursache darin, dass Suchterkrankungen und deren Therapien in besonderem Maße von den familiären,
beruflichen und sozialen Begleitumständen beeinflusst werden und damit in Wechselwirkung stehen. Dies ändert jedoch nichts
daran, dass es sich bei der leitliniengerechten Anwendung dieser Kriterien um eine Auswahl der geeigneten Behandlungsform
nach rein medizinischen Erfordernissen handelt, denn die medizinische Indikation wird hier gerade auch durch diese Begleitumstände
entscheidend geprägt. Es geht dabei nicht um eine Ausweitung des Leistungsspektrums der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgrund
von Umständen, die nicht in der Person des Versicherten begründet sind, sondern allein darum, die für ihn konkret geeignete
und erforderliche Behandlung zu finden, um das Behandlungsziel zu erreichen.
Schließlich ergibt sich ein Vergütungsanspruch des Beklagten auch nicht unter dem Gesichtspunkt eines fiktiven wirtschaftlichen
Alternativverhaltens. Ein solcher Anspruch ist denkbar in Fällen einer überlangen Behandlungsdauer oder wenn das Krankenhaus
eine geeignete und ausreichende, aber nicht erforderliche Variante der Behandlung wählt (BSG, Urteil vom 10.03.2015, aaO.). Hier geht es aber nicht um eine kostengünstigere Alternativbehandlung, sondern der Beklagte
hat eine ungeeignete und damit schon ihrer Art nach unwirtschaftliche Behandlungsform gewählt, sodass ein Vergütungsanspruch
von vornherein ausgeschlossen ist.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des §
160 Abs.
2 SGG nicht vorliegen.
