Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der Versicherte der Beklagten wurde vom 23. April bis 2. Mai 2012 in der von der Klägerin betriebenen Klinik vollstationär behandelt. Wegen des dringenden Verdachts auf ein Bronchialkarzinom wurde bei ihm zunächst eine Computertomografie (CT) durchgeführt, durch die der Verdacht bestätigt wurde. Zur Abklärung der Histologie erfolgte sodann eine diagnostische Bronchoskopie, bei der drei Biopsien aus dem Tumor des rechten Hauptbronchus entnommen wurden. Aufgrund einer relevanten Blutung erfolgte eine Blutstillung mit Otriven und Laser (20 Watt).

Die Klägerin stellte der Beklagten unter dem 7. Mai 2012 einen Gesamtbetrag von 3.841,87 EUR in Rechnung, wobei sie unter anderem die Prozeduren nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS, hier: Version 2012) 1-430.1 (Endoskopische Biopsie an respiratorischen Organen: Bronchus), 1-843 (Diagnostische Aspiration aus dem Bronchus), 5-320.0 (Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe eines Bronchus: Durch Bronchoskopie) und 5-985.0 (Lasertechnik: Argon- oder frequenzgedoppelter YAG-Laser) kodierte und hierdurch zu der Diagnosebezogenen Fallgruppe (Diagnosis Related Group - DRG) E02D (Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen ohne aufwändigen Eingriff, Alter > 9 Jahre, ohne mäßig komplexen Eingriff) gelangte.

Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung N. (MDK) mit der Überprüfung der kodierten Prozeduren. Dieser vertrat in seinem Gutachten vom 31. Oktober 2012 die Auffassung, dass die - niedriger vergütete - DRG E71B (Neubildungen der Atmungsorgane, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie oder ohne komplexe Biopsie der Lunge) zutreffend sei. Der vom Krankenhaus verwendete 5er-Kode des OPS sei nicht korrekt, denn dieser meine einen primär therapeutischen Eingriff, mittels dessen erkranktes Gewebe (sinnvollerweise vollständig bei einem Tumor) entfernt werden solle. Das Inklusivum "Blutstillung" bedeute in diesem Zusammenhang, dass eine bei diesem therapeutischen Eingriff auftretende Blutung inklusive und nicht gesondert zu kodieren sei. Die Beklagte verrechnete daraufhin am 14. Dezember 2012 den Betrag von 1.979.09 EUR mit der Forderung aus einem anderen Behandlungsfall.

Wegen dieses Differenzbetrages hat die Klägerin am 24. Juli 2013 Klage erhoben und daran festgehalten, dass die Kodierung der OPS 5-320.0 und 5-985.0 gerechtfertigt sei. Der OPS 5-320.0 enthalte das Inklusivum "Bronchoskopische Blutstillung", welches der näheren Definition des Inhalts der Klasse diene bzw. Beispiele für die Zuordnung zu dieser Klasse gebe. Des Weiteren sei der OPS mit dem Hinweis versehen, dass die Anwendung von Lasertechnik gesondert zu kodieren sei.

Die Beklagte hat sich auf das Gutachten des MDK berufen.

Auf Veranlassung des Sozialgerichts hat der Facharzt für Innere Medizin Dr. G. unter dem 23. April 2014 ein Gutachten erstellt und sich darin der Auffassung der Beklagten und des MDK angeschlossen. Er hat ausgeführt, die Prozedur 5-320.0 sei definiert als Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe eines Bronchus durch Bronchoskopie inklusive bronchoskopischer Blutstillung. Dies setze voraus, dass ein chirurgisches Entfernen und Herausnehmen von erkranktem Gewebe eines Bronchus durchgeführt worden wäre. Tatsächlich sei aber eine diagnostische Bronchoskopie zur Abklärung des histologischen Typs des bereits im CT gesehenen Bronchialkarzinoms erfolgt, was auch durch die Größe des Biopsats (0,2 cm) bewiesen sei. Diese sei mit den OPS 1-843 und 1-430.1 korrekt abgebildet. Dagegen seien Inhalt der OPS 5-320.0 bis 5-320.5 ausschließlich operative Maßnahmen durch Thoraktotomie, Thorakoskopie, bronchoskopische photodynamische Therapie, bronchoskopische Kryotherapie und bronchoskopische Radiofrequenzablation.

Die Klägerin hat dagegen eingewandt, dass die diagnostische Bronchoskopie und Biopsie so kodiert worden seien, wie vom Gutachter vorgeschlagen. Die nachfolgende endoskopische Blutstillung mittels Laser sei vom Gutachter aber nicht mehr gewürdigt worden. Biopsiere man einen bösartigen Tumor, so sei das Blutungsrisiko deutlich erhöht, da ein solcher Tumor erheblich mehr Blutgefäße enthalte als normales Gewebe. Die Blutgefäße seien so klein, dass man sie nicht isoliert behandeln könne. Vielmehr zerstöre man die Tumoroberfläche durch Erhitzen mit dem Laser (sog. Thermoläsion). Es komme zu einer Denaturierung der im Gewebe befindlichen Eiweiße, welche miteinander "verschmelzen" und damit die Oberfläche verschließen würden. Man stoppe die Blutung also dadurch, dass man die offenen Enden der Blutgefäße flächig mit Tumorgewebe verschmelze. Es handele sich demnach um eine Destruktion von Tumorgewebe mit den darin befindlichen Blutgefäßen. Mit einer Lasertherapie erfolge immer eine Destruktion von Gewebe auf einem eng begrenzten Raum, genau hierfür sei das Gerät geschaffen worden. Der Einsatz eines Lasers sei kostenintensiv, denn die hierfür erforderliche Lasersonde sei ein Einmalartikel, der ca. 150 EUR koste. In manchen Behandlungen könnten bis drei Sonden verbraucht werden. Die Behandlung mit dem Laser dauere inklusive aller Maßnahmen mindestens 30 Minuten mit Blockierung des hieran beteiligten Personals. Das Krankenhaus halte dafür nicht nur das Lasergerät, sondern auch speziell geschultes Personal und einen entsprechend ausgestatteten Raum vor. Aus diesem Grund sei unter der OPS-Ziffer 5-320.0 der Hinweis eingefügt worden, dass die Verwendung eines Lasers mit OPS 5-985 gesondert zu kodieren sei.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 1. August 2014 hat der Sachverständige Dr. G. ausgeführt, es sei zutreffend, dass ein Tumor eine vermehrte Blutungsneigung habe. Dies ändere jedoch nichts an der Tatsache, dass es sich um einen diagnostischen Eingriff gehandelt habe und keine Operation im Sinne einer Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe eines Bronchus durchgeführt worden sei. Die vermehrte Blutungsneigung berechtige nicht dazu, aus einer diagnostischen Biopsie eine Operation an Lunge und Bronchus zu machen.

Hiergegen hat die Klägerin erneut vorgebracht, der Gutachter setze sich nicht mit dem Umstand auseinander, dass sich die behandelnden Ärzte nach dem diagnostischen Eingriff mit einer Komplikation, also einem eigenständigen Problem, auseinanderzusetzen hatten. Erleide beispielsweise ein Patient während einer Bronchoskopie einen Herzstillstand, handele es sich ebenfalls um eine typische Komplikation und die Reanimation müsse unzweifelhaft kodiert werden. Dies ergebe sich auch aus den Ziffern P001f und P003d der Allgemeinen Kodierrichtlinien zu Prozeduren.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 19. Januar 2017 abgewiesen und ist in den Entscheidungsgründen den Ausführungen von Dr. G. gefolgt. Es habe unstreitig eine diagnostische Biopsie stattgefunden, die über den OPS 1-430.0 abgebildet werde. Die dabei ergänzend durchgeführte Blutstillung mittels Laser könne im Rahmen der zur Verfügung stehenden OPS-Codes nicht weiter berücksichtigt werden. Der OPS 5-320.0 könne nicht kodiert werden, da tatsächlich keine Entfernung oder Zerstörung erkrankten Gewebes als therapeutische Maßnahme erfolgt sei. Allein der Umstand, dass durch die Blutstillung mittels Laser letztlich auch eine (geringfügige) Zerstörung von erkranktem Gewebe erfolgt sei, reiche nicht aus, um diesen OPS zu kodieren. Vielmehr habe die Zerstörung von Tumorgewebe nur einen unausweichlichen Nebeneffekt der Lasertechnik dargestellt und sei nicht als therapeutischer Eingriff geplant gewesen. Damit scheide auch die Kodierung des OPS 5-985 aus, da dieser OPS nicht selbständig kodiert werden könne, sondern nur als Zusatzinformation zu Operationen.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 16. Februar 2017 zugestellte Urteil am 14. März 2017 Berufung eingelegt und trägt vor, das Sozialgericht habe verkannt, dass eben nicht nur eine diagnostische Biopsie stattgefunden habe, sondern dass neben der geplanten diagnostischen Maßnahme eine therapeutische Maßnahme in Form eines operativen Eingriffs als Reaktion auf eine Komplikation erfolgt sei. Dabei sei unbestritten, dass die diagnostische Biopsie vom OPS 1-430.0 abgedeckt werde. Die nicht mit Otriven zu stillende Blutung (im OPS 1-430.0 inkludiert) habe sich aber dann zu einer Komplikation entwickelt. Die Versorgung intraoperativer Komplikationen sei gesondert zu kodieren, worauf auch das LSG Rheinland-Pfalz (Urteil vom 22.05.2002 - L 5 KR 88/02 - Juris) hingewiesen habe. Dazu seien die OPS-Schlüssel zu verwenden, durch die die entsprechenden Prozeduren zur Versorgung der Komplikation am besten beschrieben würden. Durch das Umsteigen auf einen Laser zur Blutstillung - da die Blutung mit Otriven nicht beherrschbar war - sei ein therapeutisches Verfahren eingeleitet worden. Aus der diagnostischen Maßnahme sei also ein operativer Eingriff im Sinne einer therapeutischen Maßnahme geworden. Für die Anwendung des OPS 5-320 müsse auch nicht zwingend kumulativ eine Exzision und Destruktion vorliegen; vielmehr genüge auch das alternative Vorliegen. Schließlich seien auch nicht nur von Anfang an geplante Eingriffe zu kodieren, wovon das Sozialgericht offenbar ohne Begründung ausgehe.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 19. Januar 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 1.979,09 EUR nebst 5 % Zinsen seit dem 14. Dezember 2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, der Wortlaut des OPS 5-320.0 sei nicht erfüllt, da eine Exzision und/oder Destruktion von erkranktem Gewebe im Sinne einer Operation des Bronchus nicht stattgefunden habe. Es sei bekannt, dass Tumorgewebe stärker durchblutet sei als gesundes Gewebe und es daher zu einer erhöhten Blutungsneigung kommen könne. Dabei handele es sich daher nicht um einen unerwarteten erschwerten Verlauf und damit nicht um eine Komplikation. Nach Ziffer P003 der Kodierrichtlinien sei das Grundprinzip des OPS die Abbildung des durchgeführten Eingriffs möglichst mit einem Kode. Abweichungen seien in den Hinweisen beschrieben. Bei dem Stillen der Blutung handele es sich um eine notwendige Komponente der Gewebeentnahme, weshalb diese von der Prozedur 1-430.1 bereits erfasst sei.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf den Inhalt der Prozessakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.