Die Beteiligten streiten darum, ob der Klägers befugt ist, die Grundpauschale nach den Gebührenpositionen 21213 bis 21215 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abzurechnen.

Der Kläger ist seit dem 2. August 2012 als Facharzt für Neurologie und als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie zur vertragsärztlichen Versorgung mit vollem Versorgungsauftrag im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung zugelassen. Zuvor hatte der Kläger in der Zeit von April 1998 bis November 2004 eine Weiterbildung als Facharzt für Neurologie und von Oktober 2003 bis November 2009 eine Weiterbildung als Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie absolviert. Ferner absolvierte er von 2004 bis 2012 eine Zusatzausbildung für Psychotherapie.

Im Zuge der Honorarabrechnung für das Quartal I/2013 mit Bescheid vom 2. August 2013 korrigierte die Beklagte die vom Kläger abgerechneten Gebührenpositionen 21213 bis 21215 des EBM in die Gebührenpositionen 21210 bis 21212. Der Widerspruch des Klägers, mit welchem dieser begehrte, ebenso wie ein Nervenarzt die Gebührenpositionen 21213 bis 21215 abrechnen zu dürfen, blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 21. August 2014). Im sich anschließenden Klageverfahren hat der Kläger vorgetragen, es sei nicht ersichtlich, warum Fachärzte für Nervenheilkunde bzw. für Neurologie und Psychiatrie eine höhere Grundpauschale für die Versorgung ihrer Patienten erhielten als er. So betrage die Differenz zwischen den Pauschalen 21210 und 21213 205 Punkte, die zwischen den Pauschalen 21211 und 21214 bzw. 21213 und 21215 jeweils 195 Punkte. Eine solche Differenzierung sei nicht sachgerecht, da sich bei ihm als Facharzt für Neurologie und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Patienten einfänden, deren Morbidität und der entsprechende Leistungsbedarf dem der Fachärzte für Nervenheilkunde und der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie identisch sei. Schließlich gebe es das Fachgebiet der Nervenheilkunde bzw. der Neurologie und Psychiatrie als einheitliches Fachgebiet nicht mehr. Seit der Reform der Weiterbildungsordnung sei das Fachgebiet der Neurologie vom Fachgebiet der Psychiatrie abgetrennt und das neue Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie geschaffen worden. Er, der Kläger, habe sich vergeblich darum bemüht, noch eine Anerkennung nach altem Weiterbildungsrecht für das Fachgebiet der Nervenheilkunde bzw. Neurologie und Psychiatrie zu erhalten. Insofern sei es problematisch, wenn der EBM bei der Versichertenpauschale eine Privilegierung allein für solche Ärzte schaffe, die ihre Weiterbildung noch nach dem früheren Weiterbildungsrecht abgeschlossen haben. Die Privilegierung einer vom "Aussterben bedrohten" Fachgruppe habe der Bewertungsausschuss nicht gewollt.

Mit Urteil vom 11. Mai 2016 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger könne nicht die Gebührenordnungspositionen 21213 bis 21215 zur Abrechnung bringen, denn er sei kein Facharzt für Nervenheilkunde und kein Facharzt für Neurologie und Psychiatrie. Nur diese Fachärzte seien nach 21.1.2. der Präambel berechtigt, die Gebührenordnungspositionen 21213 bis 21215 abzurechnen. Auch wenn der Kläger von seiner Weiterbildung her über einen mindestens vergleichbaren Wissensstand verfüge wie die Fachärzte für Nervenheilkunde und die Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie, könnten nicht entgegen dem Wortlaut der Regelungen der Nr. 21.1.1. und 21.1.2. der Präambel zum Kapitel 21 des EBM diese Gebührenpositionen bei ihm zur Abrechnung kommen. Denn für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen sei nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Weder eine ausdehnende Auslegung noch eine analoge Anwendung von Gebührenordnungspositionen des EBM sei zulässig. Dies gründe sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen diene und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM, also des Bewertungsausschusses (BewA) gemäß § 87 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) sei, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folge die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulasse. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände bestehe dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft sei und es einer Klarstellung bedürfe; eine entstehungsgeschichtliche Auslegung komme bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, könne allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert hätten. Der Wortlaut der Regelungen in 21.1.1. und 21.1.2. der Präambel des Kapitels 21 EBM sei indes eindeutig.

Gegen das am 19. Mai 2016 zugestellte Urteil hat der Kläger am 16. Juni 2016 Berufung eingelegt, mit welcher er vorträgt, entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sei der Wortlaut der Regelungen in 21.1.1.und 21.1.2 der Präambel des Kapitels 21 EBM nicht eindeutig, denn man müsse die Regelung in Kontext zu dem Umstand sehen, dass in den Jahren 2004/2005 die Facharztabrechnungen nach altem Weiterbildungsrecht, die eine Abrechnung der GOP 21213 bis 21215 ermöglicht hätten, abgeschafft und ersetzt worden seien. Eine Anpassung des EBM an die geänderten Verhältnisse sei nicht erfolgt. Dass es keine Erläuterungen der Urheber hierzu gebe, stehe einer Auslegung nicht entgegen, sondern ermögliche sogar eine solche zu Gunsten des Klägers. Denn es liege eindeutig eine Lücke vor, die es zu schließen gelte. Es fehle nämlich an einer Regelung darüber, dass Ärzte, die über zwei Facharztbezeichnungen verfügten, ebenfalls nach den GOP 21210 bis 21212 EBM abrechnen könnten. Diese Möglichkeit sei schlicht übersehen worden.

Der Umstand, dass er gezwungen sei, die schlechter vergüteten GOP 21210 bis 21212 oder aber nach Kapitel 16 EBM abzurechnen, obwohl er dieselben Leistungen erbringe wie ein Arzt, der die in der Präambel zu Kapitel 21 EBM genannten Fachbezeichnungen führe, stelle ansonsten eine nicht hinnehmbare Ungleichbehandlung und einen Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz dar. Mit dieser Frage habe sich das Sozialgericht überhaupt nicht auseinander gesetzt. Die Benachteiligung könne auch nicht dadurch ausgeglichen werden, dass der Kläger die GOP 21210 bis 21212 oder die GOP 16210 bis 16212 abrechnen könne, denn deren Beträge lägen deutlich unter derjenigen der GOP 21213 bis 21215. Eine Abrechnung beider Grundpauschalen (neurologisch und psychiatrisch) nebeneinander sei durch 4.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM ausgeschlossen, so dass ein Versorgungsbereich immer unvergütet bleibe. Da er somit die gleiche Behandlung vornehmen könne wie ein Facharzt für Nervenheilkunde oder ein Facharzt für Neurologie und Psychiatrie sei für den Anrechnungsausschluss ein sachlicher Grund nicht ersichtlich. Zumindest für das 1. Quartal 2013 sei in seinem Fall ein Abrechnungsausschluss aus Vertrauensschutzgründen ausgeschlossen, denn ihm sei ja auf Nachfrage von einer leitenden Mitarbeiterin der Beklagten mitgeteilt worden, dass er aufgrund seiner Doppelzulassung nach den GOP 21213 bis 21215 abrechnen dürfte. Auch mit diesem Aspekt habe sich das Sozialgericht nicht auseinandergesetzt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 11. Mai 2016 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 21. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. August 2014 zu verurteilen, im Quartal I/2013 statt der Gebührenpositionen EBM 21210 bis 21212 die Gebührenpositionen 21213 bis 21215 abzurechnen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie teilt die Auffassung des Sozialgerichts und macht geltend, eine Abrechnung entgegen dem klaren Wortlaut des EBM komme nicht in Betracht.

Der Senat hat durch Beschluss vom 23. März 2017 die Kassenärztliche Bundesvereinigung (zu 1.) und den Spitzenverband des Bundes der Krankenkassen (zu 2.) beigeladen. Die Beigeladene zu 1. hat vorgetragen, mit der Einführung einer eigenen Grundpauschale für die Facharztgruppe der Fachärzte für Nervenheilkunde sowie der Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sei berücksichtigt worden, dass diese sowohl neurologisch als auch psychiatrisch tätig seien. Hierbei sei zusätzlich berücksichtigt worden, dass bei demselben Patienten eine neurologische und psychiatrische Fragestellung vorliegen könne, was der Bewertungsausschuss unter der Annahme, dass 25 % der Patienten neurologisch und psychiatrisch, 37,5 % der Patienten ausschließlich neurologisch und 37,5 % der Patienten ausschließlich psychiatrisch behandelt würden, kalkulatorisch berücksichtigt habe. Der EBM müsse allerdings nicht für Vertragsärzte mit einer Doppelzulassung spezifische Gebührenordnungspositionen vorsehen. In diesem Sinne habe das Bundessozialgericht bereits entschieden. Es sei vom Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses gedeckt, dass Ärzte mit vertragsärztlichen Zulassungen für zwei oder mehr Fachgebiete in einem Behandlungsfall insgesamt jeweils nur einen Ordinationskomplex abrechnen dürften, gerade auch dann, wenn sie bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbrächten. Diese Regelungen entsprächen der Systematik des Zulassungsrechts. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) scheide aus diesem Grund aus. Der Bewertungsausschuss habe ausschließlich auf die einzelnen Facharztgruppen abstellen dürfen und müsse nicht die spezifischen Belange von Vertragsärzten mit einer Doppelzulassung berücksichtigen. Vertragsärzte mit einer Doppelzulassung könnten vielmehr die Grundpauschale des jeweiligen Fachgebiets abrechnen, in der der Schwerpunkt im konkreten Behandlungsfall liege. Da der Kläger weder über eine Facharztanerkennung für Nervenheilkunde noch über eine solche für Neurologie und Psychiatrie verfüge, könne er die GOP 21213 bis 21215 des EBM nicht abrechnen. Eine analoge Abrechnung sei nicht möglich, da nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der EBM nur nach dem Wortlaut ausgelegt werden dürfen. Dies folge aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulasse. Im Rahmen der gegenwärtig stattfindenden EBM-Weiterentwicklung werde aber eine Harmonisierung der Kapitel 16 und 21 EBM angestrebt, welche die vom Kläger dargestellten Probleme lösen sollte.

Die Beigeladene zu 2. hat sich dem angeschlossen und ergänzend vorgetragen, dass der Bewertungsunterschied der Grundpauschalen daraus folge, dass die Fachärzte für Nervenheilkunde und für Neurologie und Psychiatrie sowohl neurologisch als auch psychiatrisch tätig seien. Dies spiegele sich auch in dem geringeren Zeitaufwand der psychiatrischen Grundpauschalen gegenüber den nervenheilkundlichen Grundpauschalen wider. So lasse sich aus den Prüfzeiten des Anhangs 3 des EBM entnehmen, dass die Prüfzeit bei den psychiatrischen Grundpauschalen bei 12-15 Minuten, bei den nervenheilkundlichen Grundpauschalen dagegen bei 17-20 Minuten liege.

Die Beigeladenen zu 1. und 2. haben keine Anträge gestellt.

Der Kläger hat repliziert, es sei anzumerken, dass es einen Facharzt für Neurologie und Psychiatrie nicht gebe. Dies ergebe sich auch aus einer Aufstellung der historischen Entwicklung des Facharztes für Nervenheilkunde, welche von der Beigeladenen zu 1. stamme. Danach sei 1968 erstmals in der Musterweiterbildungsordnung der "Nervenarzt oder Neurologe und Psychiater" verankert worden, aber kein Facharzt für Neurologie und Psychiatrie. 1976 sei dann statt des Nervenarztes die neue Bezeichnung "Facharzt für Nervenheilkunde (Neurologie und Psychiatrie)" aufgenommen worden aber nicht ein "Facharzt für Neurologie und Psychiatrie". 1987 sei der "Facharzt für Nervenheilkunde" entfallen und es sei auch kein "Facharzt für Neurologie und Psychiatrie" neu eingeführt worden. Nach der Wiedervereinigung sei dann 1992 der "Facharzt für Nervenheilkunde" nochmals in die Musterweiterbildungsordnung aufgenommen worden, ab 2003 sei dieser dann endgültig gestrichen worden. So tauche ab 2003 kein eigenständiger "Facharzt für Neurologie und Psychiatrie" in Abgrenzung zum "Facharzt für Neurologie" oder "Facharzt für Psychiatrie" auf. Auch in den Weiterbildungsordnungen der Länder sei kein Facharzt für Neurologie und Psychiatrie zu finden. Wenn also in keiner Weiterbildungsordnung jemals ein "Facharzt für Neurologie und Psychiatrie" auftauche, möge man doch erläutern, welche Ärzte die GOPn 21213 bis 21215 überhaupt abrechnen könnten. Es sei daher naheliegend, dass der Bewertungsausschuss mit der Bezeichnung Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie tatsächlich die Fachärzte meine, die eine Doppelqualifikation (Neurologie und Psychiatrie) aufwiesen. So hätten auch die Weiterbildungsordnungen der alten Bundesländer Ende der 1980er Jahre, so auch die Hamburger WBO in der Fassung vom 27. November 1989, jeweils einen Passus verankert, nach welchem Ärzte, die eine Anerkennung als Neurologe UND als Psychiater erworben hätte, die Bezeichnung Nervenarzt oder Arzt für Neurologie und Psychiatrie führen dürften. Es liege somit nahe, dass der EBM mit der Bezeichnung "Facharzt für Neurologie und Psychiatrie", den es so gar nicht gebe, eigentlich den Arzt für Neurologie und Psychiatrie meine und damit eben Ärzte, die wie er, der Kläger, beide Facharztbezeichnungen führten.

Die Beigeladene zu 1. habe auch selbst ausgeführt, dass mit der Einführung der GOPn 21213 bis 21215 EBM sowohl eine neurologische als auch eine psychiatrische Versorgung habe berücksichtigt werden sollen. Die Grundpauschalen sollten damit nach der Intention des Bewertungsausschusses offenbar eine Doppelqualifikation berücksichtigen, die ein Arzt, der nur Facharzt für Neurologie oder nur Facharzt für Psychiatrie sei, nicht aufweise. Gerade diese Art der doppelten Versorgung erfolge durch die Fachärzte für Neurologie und die Fachärzte für Psychiatrie mit Doppelzulassung, so dass auch Ihnen die Abrechnung der GOPn 21213 bis 21215 EBM offen stehen müsse. Sofern eine entsprechende Auslegung nicht möglich sei, gebe es keinen sachlichen Grund für den Ausschluss der Fachärzte für Neurologie und Fachärzte für Psychiatrie mit Doppelzulassung von der Abrechnung der GOPn 21213 bis 21215 EBM, was zu einem Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG führen würde. Dieses Problem habe die Beigeladene zu 1. auch offensichtlich erkannt, wenn eine Harmonisierung der Kapitel 16 und 21 EBM angestrebt sei. Dies könne eine rechtswidrige Ungleichbehandlung in der Vergangenheit indes nicht beseitigen. Das Bundessozialgericht habe ausgeführt, eine rechtswidrige Ungleichbehandlung könne nur beseitigt werden, indem der ausgeschlossene Kreis der betroffenen Ärzte in die Abrechnung der streitigen GOPn einbezogen werde. Dies hätten offensichtlich bereits etliche kassenärztliche Vereinigungen auch erkannt, so sei in vielen KV-Bezirken auch den Doppelfachärzten für Neurologie und Psychiatrie möglich, die GOPn 21213 bis 21215 abzurechnen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.