Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung in Höhe von 7.717,93 €.

Bei der Klägerin handelt es sich um ein nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zugelassenes Krankenhauses in A Stadt. Die bei der Beklagten versicherte Klägerin C. (Versicherte) wurde dort am 3. Juli 2011 als 2. Kind von Drillingen in der 29. + 3 Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1.200 g geboren und auf der Intensivstation der Beklagten stationär bis zum 7. September 2011 behandelt. Ab dem 8. Juli 2011 um 3.30 Uhr bis zum 25. Juli 2011 um 8 Uhr mit einem therapiefreien Intervall vom 21. Juli 2011 um 8 Uhr bis zum 23. Juli 2011 um 16.30 Uhr erhielt die Versicherte eine Therapie mit einer High-Flow-Nasal-Cannula (HFNC-Therapie). Mittels der High-Flow-Nasenbrille wird eine Mischung von Druckluft und Sauerstoff geliefert, wodurch höhere Sauerstoffkonzentrationen bei der Einatmung erreicht werden können. Es wird verwendet, um zusätzlichen Sauerstoff oder einen erhöhten Luftstrom zu einem Patienten, der Atemhilfe benötigt, zu transportieren. Der Versicherten wurde über den gesamten Zeitraum der HFNC-Therapie Raumluft mit einem erhöhten Flow angeboten.

Mit Rechnung vom 5. Oktober 2011 machte die Klägerin unter der Zugrundelegung der diagnoseorientierten Fallpauschale - Diagnosis Related Group - (DRG) P03A (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000-1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen oder mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren mit Beatmung > 479 Stunden) für die stationäre Behandlung der Versicherten einen Betrag von 68.158,43 € geltend. Am 3. November 2011 beglich die Beklagte die Forderung in voller Höhe. Unter dem 26. März 2012 vertrat der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), Dr. D., die Auffassung, dass die Anzahl der von der Klägerin in Ansatz gebrachten Beatmungsstunden nicht korrekt sei. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) seien lediglich 113 Beatmungsstunden nachvollziehbar. Hierzu zählten die Beatmung der Versicherten mit SIMV (Synchronisierte intermittierend mandatorische Ventilation) und die CPAP-Beatmung (Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck) bis einschließlich 7. Juli 2011. Sauerstoffinsufflationen bzw. -inhalationen über Maskensysteme oder O2-Sonden unterfielen nicht den Beatmungsstunden. Unter Berufung auf das Gutachten des MDK vom 26. März 2012 teilte die Beklagte der Klägerin mit Schriftsatz vom 12. April 2012 mit, dass für den Behandlungsfall der Versicherten die DRG P03C abzurechnen sei. Auf den Widerspruch der Klägerin mit Schreiben vom 13. April 2012 erfolgte nach einer Fallbesprechung in den Räumlichkeiten der Klägerin eine erneute Begutachtung durch den MDK. Dr. E. bestätigte in ihrem Gutachten vom 13. September 2012 die Auffassung des MDK im Rahmen des Gutachtens vom 26. März 2012. Bei der HFNC-Therapie handele es sich definitionsgemäß nicht um eine Beatmung bzw. Entwöhnung im Sinne der DKR. Durch das eingesetzte Gerät werde die patienteneigene Atemleistung weder verstärkt noch ersetzt. Der Atemwegsdruck sei bei dem Verfahren während der Ein- und Ausatmung lediglich erhöht, wodurch die Einatmung erleichtert und die Ausatmung erschwert werde. Auf der Grundlage des Gutachtens des MDK vom 13. September 2012 verblieb die Beklagte bei ihrer Auffassung, dass für den Behandlungsfall die DRG P03C abzurechnen sei (Schreiben an die Klägerin vom 14. September 2012).

Unter dem 24. November 2012 verrechnete die Beklagte die Differenz zwischen der DRG P03A (68.158,43 €) mit der DRG P03C (38.015,42 €) in Höhe von 30.143,01 € mit Forderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen.

Nach der Verrechnung durch die Beklagte stellte die Klägerin fest, dass sie das beatmungsfreie Intervall vom 21. Juli 2011 um 8 Uhr bis zum 23. Juli 2011 um 16.30 Uhr von 56,5 Stunden übersehen hatte, nahm eine Rechnungskorrektur vor und stellte der Beklagten mit Datum vom 3. Januar 2013 unter der Zugrundelegung der DRG P03B (Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1000-1499 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung > 95 Stunden, mit mehreren schweren Problemen, mit Beatmung > 120 und < 480 Stunden oder mit mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren, ohne Beatmung) für die stationäre Behandlung der Versicherten einen Betrag von 45.733,35 € in Rechnung. Mit Schreiben vom 7. Januar 2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie an ihrer Entscheidung festhalte.

Am 22. Februar 2013 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht Darmstadt Klage auf die restliche Vergütung für die stationäre Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 3. Juli 2011 bis zum 7. September 2011 in Höhe von 7.717,93 € erhoben. Die Abrechnung der DRG P03B für die Behandlung der Versicherten sei zutreffend. Die Kodierung entspreche den Vorgaben des 2011 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) und den speziellen Kodierrichtlinien der Version 2011. Eine Therapie mit der High-Flow-Nasenkanüle stelle eine Beatmung im Sinne der Kodierrichtlinie 1001h dar mit der Folge, dass die Dauer der Beatmung zu kodieren sei. In der für die Abrechnung der streitgegenständlichen Behandlung gültigen OPS-Version 2011 sei in Kapitel 8 unter der Überschrift "Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen" als OPS 8-711.4 "Atemunterstützung durch Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen (HFNC-System)" aufgeführt. Eine Atemunterstützung durch das HFNC-System werde somit ausdrücklich als eine maschinelle Beatmung qualifiziert. Dass es sich hierbei nicht um eine Beatmung entsprechend der Definition der DKR handele, sei zudem unzutreffend, da dadurch eine Verstärkung der eigenen Atemleistung erfolge. Zur Bestätigung ihrer Auffassung hat die Klägerin u.a. eine Stellungnahme von Dr. F., Facharzt für Kinderheilkunde, Neonatologie und päd. Pulmologie und Oberarzt bzw. ärztlicher Leiter der akutmedizinischen Station der Klägerin, die Empfehlung KDE-317, einen Auszug aus dem Abschlussbericht G DRG-System 2014, eine Übersicht von J., K. über die nichtinvasive CPAP-Beatmung in der Neonatologie als pflegerische Herausforderung (2014), Stellungnahmen des MDK aus Parallelverfahren jeweils vom 20. Februar 2014 und ein Gutachten von Dr. G., G Stadt, vom 12. August 2013, erstellt im Rahmen eines Rechtsstreit vor dem Landgericht München u.a. zu der Frage, ob die HFNC-Beatmung als eine Form der CPAP-Beatmung anzuerkennen sei, vorgelegt. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass es sich bei der Atemunterstützung durch die Anwendung von High-Flow-Nasenkanülen (HFNC-System) nicht um eine maschinelle Unterstützung der Atmung handele und demzufolge deren Anwendung bei der Berechnung der Beatmungsdauer im Rahmen der Entwöhnung nicht zu berücksichtigen sei, festgehalten. Das Sozialgericht hat ein Gutachten bei Dr. H., Ärztin für Chirurgie und Sozialmedizin, in Auftrag gegeben, welches diese dem Gericht am 30. Juli 2013 vorgelegt hat. Dr. H. kommt im Rahmen ihres Gutachtens vom 21. Juli 2013 und ihrer ergänzenden Stellungnahme vom 30. Oktober 2013 zu dem Ergebnis, dass das HFNC-System bei seiner Anwendung keine Beatmung im Sinne der DKR darstelle, sodass diese Atemunterstützung bezüglich der Ermittlung von Beatmungsstunden keine Berücksichtigung finden könne.

Auf die mündliche Verhandlung vom 24. April 2015 hat das Sozialgericht die Klage mit Urteil vom 24. April 2015 abgewiesen, die Klägerin verurteilt, die Kosten des Rechtsstreits zu tragen und den Streitwert auf 7.719,37 € festgesetzt. Die Auffassung der Klägerin, wonach sich aus dem Abschnitt 1001h (Maschinelle Beatmung Kodierung) der DKR, Version 2011, ergebe, dass die Beatmungsdauer auch in den Fällen der HFNC zu kodieren sei, weil in der OPS-Ziffer 8-711 auch die HFNC als Unterpunkt in 8.711.4 genannt sei, folge die Kammer nicht. Satz 2 der Anmerkung zu 1001h sei nur klarstellend insoweit zu verstehen, dass bei sonstiger Sauerstoffzufuhr (Nr. 8-720) auf keinen Fall die Beatmungsdauer zu kodieren sei, weil die Ziffer 8-711 in den Unterziffern 1, 2 und 3 gerade auch maschinelle Beatmungstechniken beschreibe. Gegen die Auslegung der Klägerin spreche insbesondere der Abschnitt zur CPAP. Dort werde ausdrücklich darauf verwiesen, dass der Code 8-711.0 - Atemunterstützung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) - nur bei Neugeborenen und Säuglingen zu kodieren sei. Wegen des alleinigen Verweises auf die OPS 8-711.0 werde diese Privilegierung auf die CPAP begrenzt. Sonst wäre der Abschnitt zur CPAP der DKR als sinnlos einzustufen. Die Kammer folge zudem nicht der Auffassung der Klägerin, wonach die HFNC das Gleiche wie CPAP sei, quasi ein Unterfall oder eine Spielart dieser Therapie. Dr. H. weise in diesem Zusammenhang überzeugend darauf hin, dass es sich bei der HFNC um eine noch relativ junge Behandlungsmethode handele, die sich wesentlich von der herkömmlichen CPAP-Therapie unterscheide. Sie habe auf umfangreiche Studienergebnisse der Wirksamkeit, Vor- und Nachteile der CPAP-Therapie vs. HFNC verwiesen, wobei die Ergebnisse noch inkongruent seien. So sei auch der Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling e.V. (FoKA) zu dem Ergebnis gelangt, dass die HFNC definitorisch und klassifikatorisch von der CPAP abzugrenzen sei. Änderungsvorschläge zur Einbeziehung von HFNC bei der Ermittlung der Beatmungsdauer seien bis dato nicht umgesetzt worden.

Gegen das der Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 6. Mai 2015 zugestellte Urteil hat diese am 26. Mai 2015 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung weist sie darauf hin, dass die wortgetreue Auslegung der Kodierrichtlinie keine andere Auslegung als die, dass bei Neugeborenen und Säuglingen die Dauer einer Beatmung, die einem unter 8-711 "Maschinelle Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen" aufgeführten Kode entspreche, zu kodieren sei, erlaube. HFNC sei als eine Form der maschinellen Beatmung bei Neugeborenen und Säuglingen 2011 in den OPS aufgenommen und gerade nicht bei den in 8-720 aufgeführten atemunterstützenden Maßnahmen eingefügt worden. Die Regelung zu CPAP sei erforderlich gewesen, um deutlich klarzustellen, dass eine Therapie mit CPAP, das auch bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen angewandt werde, nur bei Neugeborenen und Säuglingen bei der Dauer der Beatmung berücksichtigt werden solle und erlaube keine Rückschlüsse darauf, dass HFNC von den DKR nicht als maschinelle Beatmung behandelt werden dürfe. Selbst wenn man der Auffassung des Sozialgerichts bei der Auslegung der Kodierrichtlinien folge, sei die HFNC als eine Form der CPAP-Atemunterstützung anzusehen. Zur Bestätigung ihres Vorbringens hat die Klägerin eine Stellungnahme der VAG/GNPI (Verbändeübergreifende Arbeitsgruppe DRG/Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin e.V.) zum Kodierproblem High Flow Nasal Cannula (HFNC) bei Neugeborenen und Säuglingen vom 20. Juli 2015, das Urteil des Landgerichts Dortmund vom 3. März 2016, 2 O 400/14 und das von Prof. Dr. L. in diesem Rechtsstreit erstellte Sachverständigengutachten vom 30. Juli 2015 vorgelegt.

Die Klägerin beantragt (sinngemäß),

das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. April 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie weitere 7.717,93 € zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 24. November 2012 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend.

Der Senat hat am 24. August 2017 durch die Berichterstatterin einen Erörterungstermin abgehalten und die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf die beigezogene medizinische Dokumentation der Klägerin, die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Gerichtsakte verwiesen.