Die zulässige Berufung ist teilweise begründet.

Das Sozialgericht Darmstadt hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 05.06.2020 zu Unrecht vollumfänglich abgewiesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 08.11.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2018 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Kostenerstattung für das streitgegenständliche Hilfsmittel „Pino Steps“ in Höhe von 5.453,70 €. Darüber hinaus besteht kein Kostenerstattungsanspruch; insoweit hat das Sozialgericht die Klage zu Recht abgewiesen.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V. Danach sind, wenn eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Sachleistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für die Versorgung ihrer Versicherten mit Hilfsmitteln bestimmt sich nach § 33 SGB V. Der ursprüngliche Sachleistungsanspruch wandelt sich dann in einen Kostenerstattungsanspruch um (vgl. BSG Urteil vom 11.5.2017, B 3 KR 30/15 R).

Rechtsgrundlage für die ursprünglich vom Kläger begehrte Hilfsmittelversorgung ist § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (Var. 1), einer drohenden Behinderung vorzubeugen (Var. 2) oder eine Behinderung auszugleichen (Var. 3), soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Zur Überzeugung des Senats ergibt sich für den Kläger vorliegend der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2 SGB V i.V.m. § 33 Abs. 1 Satz 1 Var. 3 SGB V. Das von ihm selbst beschaffte Therapie-Tandem „Pino Steps“ ist erforderlich, um seine allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens nach Erschließung des Nahbereichs der Wohnung und nach entwicklungsbedingt notwendiger Integration im Kreis Gleichaltriger und der Familie zu befriedigen.

Ein Hilfsmittel dient als Leistung zur medizinischen Rehabilitation dem „Ausgleich einer Behinderung" im Sinne dieser Vorschrift, wenn es seinem Zweck entsprechend die Auswirkungen der Behinderung beseitigt oder mindert und damit der Befriedigung eines Grundbedürfnisses dient. Leistungen zum Zweck des Behinderungsausgleichs sind nicht unbegrenzt von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen. Ihre originäre Leistungszuständigkeit bemisst sich vielmehr nach dem Zweck des Hilfsmittels, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mindert und damit der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens und einem möglichst selbstbestimmten und selbstständigen Leben dient.

Für den Versorgungsumfang, insbesondere Qualität, Quantität und Diversität, kommt es entscheidend auf den Umfang der mit dem begehrten Hilfsmittel zu erreichenden Gebrauchsvorteile im Hinblick auf das zu befriedigende Grundbedürfnis an. Es besteht Anspruch auf die im Einzelfall ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittelversorgung, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung (vgl. BSG Urteil vom 15.03.2018, B 3 KR 4/16 R, m.w.N.).

Als ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens ist das Erschließen eines körperlichen Freiraums und in Bezug auf Bewegungsmöglichkeiten das Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs der Wohnung von Versicherten mit einem Hilfsmittel anerkannt. Maßgebend für den von der GKV insoweit zu gewährleistenden Behinderungsausgleich ist grundsätzlich der Bewegungsradius, den ein nicht behinderter Mensch üblicherweise noch zu Fuß erreicht. In den Nahbereich einbezogen ist zumindest der Raum, in dem die üblichen Alltagsgeschäfte in erforderlichem Umfang erledigt werden. Hierzu gehören nach einem abstrakten Maßstab die allgemeinen Versorgungswege (Einkauf, Post, Bank) ebenso wie die gesundheitserhaltenden Wege (Aufsuchen von Ärzten, Therapeuten, Apotheken) und auch elementare Freizeitwege (vgl. BSG a.a.O.).

Bei der Prüfung eines Anspruchs auf ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich darf das zu befriedigende Grundbedürfnis der Erschließung des Nahbereichs nicht zu eng gefasst werden in Bezug auf die Art und Weise, wie sich Versicherte den Nahbereich der Wohnung zumutbar und in angemessener Weise erschließen. Dies folgt unter Beachtung der Teilhabeziele des SGB IX (vgl. § 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V), insbesondere ein selbstbestimmtes und selbstständiges Leben zu führen, aus dem verfassungsrechtlichen Benachteiligungsverbot des Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG als Grundrecht und objektive Wertentscheidung in Verbindung mit dem Recht auf persönliche Mobilität nach Art. 20 UN-Behindertenrechtskonvention. Dem ist dadurch Rechnung zu tragen, dass im Rahmen des Behinderungsausgleichs zu prüfen ist, ob der Nahbereich ohne ein Hilfsmittel nicht in zumutbarer und angemessener Weise erschlossen werden kann und insbesondere durch welche Ausführung der Leistung diese Erschließung des Nahbereichs für einen behinderten Menschen durch ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich verbessert, vereinfacht oder erleichtert werden kann. Hinzu kommt ggf. die Prüfung, ob eine über den Nahbereich hinausgehende Mobilität zur Wahrnehmung eines anderen Grundbedürfnisses notwendig ist. Dabei ist dem Wunsch- und Wahlrecht des behinderten Menschen (vgl. § 9 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB IX i.V.m. § 33 SGB I) volle Wirkung zu verschaffen. Dies bedeutet auch, dass die Leistung dem Leistungsberechtigten viel Raum zu eigenverantwortlicher Gestaltung der Lebensumstände lässt und die Selbstbestimmung fördert. Der Anspruch auf ein Hilfsmittel der GKV zum Behinderungsausgleich ist danach nicht von vornherein auf einen Basisausgleich im Sinne einer Minimalversorgung beschränkt. Vielmehr kommt ein Anspruch auf Versorgung im notwendigen Umfang bereits in Betracht, wenn das begehrte Hilfsmittel wesentlich dazu beiträgt oder zumindest maßgebliche Erleichterung verschafft, Versicherten auch nur den Nahbereich im Umfeld der Wohnung in zumutbarer und angemessener Weise zu erschließen (vgl. BSG, Urteil vom 07.05.2020, B 3 KR 7/19 R).

Unter Beachtung dieser Grundsätze ist das streitgegenständliche Therapie-Tandem geeignet, dem Wunsch des Klägers nach erheblicher Verbesserung der Mobilität im Nahbereich zu entsprechen. Mit diesem Hilfsmittel ist es ihm möglich, sich durch eigene körperliche Bewegung den Nahbereich zu erschließen. Er kann auf dem Therapie-Tandem mittreten und dadurch mit eigener Muskelkraft (gemeinsam mit dem Tandem-Partner) allgemeine Versorgungswege, z.B. zum Milchholen auf dem Bauernhof, ebenso wie die gesundheitserhaltenden Wege zu Ärzten und Therapeuten zurücklegen. Dabei stützt sich der Senat auf die glaubhafte und nachvollziehbare Darstellung des Vaters des Klägers, der eben diesen Einsatzzweck des Hilfsmittels bestätigt hat.

Ein anderes ebenso geeignetes Hilfsmittel im Sinne von § 33 SGB V, das diesem Ziel des Behinderungsausgleichs gleichwertig entsprechen würde, ist für den Senat nicht ersichtlich. Das Verweisen auf die Benutzung eines Schieberollstuhls oder von Orthesen scheidet für die oben genannten Wege, die sich noch im Nahbereich befinden, aus. Es sind gerade die beschriebenen Gebrauchsvorteile das Therapie-Tandems in Gestalt eines aktiven Mitwirkens an der Erschließung des Nahbereichs im Vergleich zu einem nur passiven Transportiert-Werden mittels Schieberollstuhl und Auto der Eltern, die das streitgegenständliche Hilfsmittel als in diesem Einzelfall für den Behinderungsausgleich deutlich besser geeignet machen.

Als ein weiteres allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens sieht der Senat die entwicklungsbedingt notwendige Integration des Klägers im Kreis Gleichaltriger und der Familie an. In der Rechtsprechung ist anerkannt, dass bei Kindern und Jugendlichen ein Anspruch auf Hilfsmittelversorgung besteht, sofern der Versicherte auf Grund seiner Behinderung nicht oder allenfalls nur sehr einschränkt am üblichen Leben seiner Altersgruppe teilnehmen kann, sodass ihm dadurch die Isolation droht. Die entwicklungsbedingt notwendige Integration des Klägers im Kreis etwa gleichaltriger Kinder, wozu auch Geschwister zählen, kann insoweit ein Grundbedürfnis darstellen (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 16. April 1998; B 3 KR 9/97 R).

Im vorliegenden Fall besteht die Besonderheit darin, dass der Kläger eine Zwillingsschwester hat, die aufgrund ihrer Behinderung mit einem Hilfsmittel (Therapie-Dreirad) versorgt und sich damit im Kreis anderer Kinder und Familienmitglieder bewegen kann. Es besteht insoweit ein Grundbedürfnis für den Kläger, an den Unternehmungen draußen mit den Therapie-Rädern gemeinsam mit seiner Zwillingsschwester, Freunden und Eltern teilzunehmen und seine Integration ohne somatische und psychosoziale Zurückstellung sicherzustellen. Darauf hat auch der Sachverständige Dr. H. überzeugend hingewiesen.

Dass bei dieser Integration des Klägers immer auch ein erwachsener Tandem-Partner anwesend ist, steht vorliegend der Geeignetheit des Hilfsmittels für die Befriedigung dieses Grundbedürfnisses nicht im Wege. Da auch die Zwillingsschwester behinderungsbedingt der ständigen Beaufsichtigung eines Elternteils bedarf – auch wenn sie alleine ihr Therapie-Dreirad bedienen kann – wird die Anwesenheit eines Erwachsenen von ihr, den anderen Familienangehörigen und Gleichaltrigen akzeptiert (vgl. dazu BSG, Urteil vom 21.11.2002, B 3 KR 8/02 R).

Der Kläger wäre ohne das Therapie-Tandem von diesem Teil des Zusammenseins mit Gleichaltrigen, insbesondere mit seiner Schwester, ausgeschlossen. Dieser Teil des Gemeinschaftslebens hat für den Kläger und seine Familie eine besondere Bedeutung. Ein ebenso geeignetes Hilfsmittel für die Befriedigung dieses Grundbedürfnisses ist nicht ersichtlich. Offensichtlich kommen dafür insbesondere kein Schieberollstuhl oder Orthesen in Betracht. Durch die individuelle Spezialversorgung mit dem „Pino Steps“ werden zudem der physiotherapeutische (Förderung der Fitness in Unterstützung der krankengymnastischen und ergotherapeutischen Anwendungen), neuropsychologische (Erschließung des Raumgefühls und der Koordination) und sozialtherapeutische (Einbindung in den familiären und Freundeskreis) Aspekt der medizinischen Rehabilitation des Klägers unterstützt, wie der Sachverständige Dr. H. überzeugend ausgeführt hat.

Die von dem Kläger selbst beschaffte Ausführung des Therapie-Tandems „Pino Steps“ überschreitet jedoch im Hinblick auf die gewählte Schaltung und den eingebauten Elektromotor das Maß des Notwendigen. Diese Mehrkosten in Höhe von 3.710,00 Euro hat der Kläger daher nach § 33 Abs. 1 Satz 6 SGB V a.F. (entspricht § 33 Abs. 1 Satz 9 SGB V i.d.F. des Terminservice- und Versorgungsgesetzes vom 6.5.2019, BGBl I 646) selbst zu tragen.

Für den Senat ist nicht ersichtlich, dass der Kläger auf die gewählte G. 14-Gang Nabenschaltung angewiesen ist, um den o.g. Behinderungsausgleich zu erreichen. Es handelt sich dabei bekanntlich um die Luxusausführung einer Fahrradschaltung. Die vom Hersteller E. als Standardausstattung vorgesehene Shimano Deore 30-Gang Kettenschaltung ist als ausreichend anzusehen. Der Preisunterschied zwischen G-Schaltung (1.650,00 Euro) und Shimano-Schaltung (530,00 Euro) beträgt 1.120,00 Euro.

Auch fehlt die Notwenigkeit für eine Ausstattung des Therapie-Tandems mit einem Elektromotor. Laut Hersteller-Angaben auf der homepage (www.xxxxxx.com) kommt das Pino Steps „auch im normalen Tandem-Betrieb (…) leicht über den Berg“. Für den hier vorzunehmenden Behinderungsausgleich bezüglich der Grundbedürfnisse Mobilität im Sinne der Erschließung des Nahbereichs der Wohnung und der Integration des jugendlichen Klägers in den Kreis Gleichaltriger reicht ein normaler Tandem-Betrieb aus. Es müssen dafür keine weiten Strecken oder steilen Berge mit dem Therapietandem zurückgelegt werden, die nur mit Motorunterstützung möglich wären. Das gilt auch dann, wenn für die Tandemfahrten im Nahbereich ein Rollstuhl auf einem Anhänger gezogen wird. Das Ermöglichen von ausgedehnten Familienradtouren an Sonntagen, über die der Vater des Klägers berichtet hat und für die ein Motor ggf. notwendig sein könnte, gehört nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. auch BSG, Urteil vom 12.08.2009, B 3 KR 11/08 R). Die Preisdifferenz des Grundmodells mit E-Motor (6.290,00 Euro) zum Grundmodell ohne Motor (3.700 Euro) beträgt 2.590,00 Euro.

Leistungsausschlüsse stehen der Kostenerstattung für das selbstbeschaffte Therapie-Tandem nicht entgegen. Es handelt sich bei diesem Hilfsmittel, das speziell für die Fortbewegung behinderter Menschen mit verantwortlicher Begleitperson entwickelt und nach Maßgabe der klägerspezifischen behinderungsbedingten Bedürfnisse aufgebaut wurde, nicht um einen allgemeinen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V. Auch nach § 34 Abs. 4 SGB V oder durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V ist eine Hilfsmittelversorgung hier nicht ausgeschlossen.

Die Kostenerstattung reduziert sich vorliegend um den Betrag, den der Kläger über die Beihilfestelle seines Vaters erhalten hat; insoweit sind dem Kläger keine Kosten entstanden, vgl. § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V. Insgesamt errechnet sich damit ein Kostenerstattungsanspruch gegen die Beklagte in Höhe von (Rechnungsbetrag 11.397,80 Euro – Beihilfe 2.234,10 Euro – Mehrkosten 3.710,00 Euro =) 5.453,70 Euro.

Soweit der Kläger über den Betrag von 5.453,70 Euro hinaus eine Kostenerstattung beantrag hat, war die Klage aus den o.g. Gründen abzuweisen und die Berufung dagegen insoweit zurückzuweisen.

Da sich der Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung gegen die Beklagte nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ergibt (s.o.), bedarf es keiner weiteren Prüfung der Anspruchsgrundlagen aus dem Eingliederungshilferecht (§§ 53 ff. SGB XII in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung) unter dem Gesichtspunkt einer aufgedrängten Zuständigkeit (§ 14 SGB IX a.F.). Auf die insoweit notwendige Beiladung nach § 75 Abs. 2 Alt. 1 SGG des als erstattungspflichtig in Betracht kommenden Trägers der Sozialhilfe konnte deshalb verzichtet werden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.