Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für den Umbau einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Prothesensystem in eine Oberschenkelprothese nach dem EX. Prothetic System von E. (EX-Kniegelenk) i.H.v. 26.196,87 €.

Bei dem 1935 geborenen Kläger besteht ein Z.n. dem Verlust des Unterschenkels im li. Kniegelenk (Kniegelenkexartikulation im April 2012) infolge eines Sportunfalls. Aufgrund der ärztlichen Verordnung von Dr. F. wurde der Kläger nach der Interimsversorgung im Juli 2012 mit einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Prothesensystem zu Lasten der Beklagten versorgt (Kostenzusage durch die Beklagte i.H.v. 28.738,23 € am 13. November 2012). Ende Juli 2012 und Anfang Mai 2013 erfolgte durch das Sanitätshaus G. jeweils für ca. 1 Woche eine Probeversorgung mit dem EX-Kniegelenk.

Unter dem 14. August 2012 beantragte das Sanitätshaus G. für den Kläger unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung von Dr. F. vom 10. August 2012 und einem Kostenvoranschlag vom 15. August 2012 über 45.965,49 € bei der Beklagten eine Beinprothesenversorgung mit dem EX-Kniegelenk. Zur Begründung wies es darauf hin, dass der Kläger täglich eine Wegstrecke von ca. 500 Metern zurücklege und bis zu 50 Treppenstufen bewältige. Der Kläger lebe in einer hügeligen Umgebung, sodass er täglich Schrägen und Rampen bewältigen müsse. In der von ihm bewohnten Doppelhaushälfte mit 2 Etagen sei zudem kein Fahrstuhl vorhanden. Der Kläger sei körperlich sehr aktiv, betreibe Sport und lebe von Oktober/November bis April seit Jahren in seiner Ferienwohnung auf Teneriffa. Die einwöchige Probeversorgung des Klägers mit dem EX-Kniegelenk Ende Juli 2012 habe gezeigt, dass es unter Verwendung des EX Kniegelenks zu einer Erhöhung der Sicherheit, einer deutlichen Entlastung der Gegenseite, einer Verbesserung des harmonischen Gangbildes sowie zu einer deutlichen Verbesserung der Geh- bzw. Stehfähigkeit u.a. bei den folgenden Verrichtungen komme: Treppauf-Gehen, Übersteigen von Hindernissen, Stehen auf ebenem und schrägem Untergrund, Gehen auf der Schräge, Rückwärts-Gehen, Tragen von Gegenständen. Diese Verbesserungen wirkten sich wesentlich sowohl bei der Mobilität des Klägers als auch beim Einkaufen, bei der persönlichen Hygiene und beim Ankleiden, bei sportlichen Aktivitäten und im allgemeinen Sozialleben aus. Die Beklagte gab ein sozialmedizinischen Gutachten bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Auftrag. Dr. H., Arzt für Orthopädie-Rheumatologie, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Chirotherapie, Sportmedizin, Physikalische Therapie und Sozialmedizin, und C. J., Orthopädie-Mechaniker-Meister, kamen in ihrem Gutachten vom 23. Oktober 2012 aufgrund einer Untersuchung des Klägers am 1. Oktober 2012, bei der sich dieser mit einer Interimsprothese mit C-Leg System vorstellte, zu dem Ergebnis, dass der Kläger mit einer Prothese mit C-Leg System im Rahmen der weiteren Nutzung des Prothesengebrauchs eine ausreichende und sichere Gehfähigkeit im Rahmen des Mobilitätsgrades III (freies, sicheres Gehen innerhalb und außerhalb des Hauses ohne die Verwendung weiterer Hilfsmittel) erreichen könne, obwohl er aufgrund des zurückliegenden relativ kurzen Zeitraumes nach der Amputation bisher noch kein routinierter Prothesenträger sei. Das EX-Kniegelenk sei ein auf dem Markt neu eingeführtes mikroprozessorgesteuertes Kniegelenk. Klinische Studien mit entsprechender Evidenz, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber den bisher auf dem Markt befindlichen mikroprozessorgesteuerten Prothesensystemen belegten, lägen zur Zeit nicht vor. Mit Bescheid vom 29. Oktober 2012 lehnte die Beklagte eine Versorgung des Klägers mit dem EX-Kniegelenk ab. Ein erheblicher Gebrauchsvorteil sei durch ein EX-Prothesengelenk nicht zu erwarten. Alternativ sei die Versorgung mit einem C-Leg-Kniegelenk ausreichend. Auf den Widerspruch des Klägers vom 6. November 2012 veranlasste die Beklagte eine erneute sozialmedizinische Begutachtung des Klägers durch den MDK. Dr. H. und der Orthopädie-Mechaniker-Meister J. kamen nach einer erneuten Untersuchung des Klägers am 11. März 2013, bei der sich dieser mit einem EX-Kniegelenk vorstellte, zu dem Ergebnis, dass unverändert die Versorgung mit einem C-Leg als sachgerechte Versorgung im konkreten Einzelfall angesehen werden könne. Eine wesentliche Verbesserung des Gehvermögens unter der Verwendung des EX-Kniegelenkes erscheine nicht möglich. Mit Widerspruchsbescheid vom 10. Juli 2013 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Hiergegen hat der Kläger am 25. Juli 2013 Klage zum Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben. Mit Beschluss vom 6. August 2013 hat sich das Sozialgericht Frankfurt am Main für örtlich unzuständig erklärt und den Rechtsstreit an das Sozialgericht Darmstadt verwiesen. Zur Begründung hat der Kläger darauf hingewiesen, dass er als Rentner sportlich aktiv am Leben teilnehme (z.B.: Wanderungen, Golf, Gartenarbeit) und bei guter prothetischer Versorgung dem Mobilitätsgrad III (Gehvermögen im Außenbereich nicht eingeschränkt) zuzuordnen sei. Mit der vorhandenen C-Leg Versorgung komme es wiederkehrend zu Gang- und Standunsicherheiten, insbesondere im häuslichen Umfeld. So bereite ihm das Treppensteigen mit dem C-Leg Schwierigkeiten, er bleibe an Bodenhindernissen wie z.B. Teppichkanten oder der Balkonschwelle mit dem Prothesenfuß hängen und im Außenbereich bereiteten ihm Bordsteinkanten oder Wurzeln Probleme. Das EX-Kniegelenk weise im Vergleich zu anderen mikroprozessorgesteuerten Kniegelenken für ihn wesentliche Gebrauchsvorteile auf, die von dem Leistungserbringer bei der Probeversorgung dokumentiert worden seien. Die Beklagte hat im Klageverfahren an ihrer Rechtsauffassung, dass vorliegend eine Versorgung des Klägers mit einem EX-Kniegelenk nicht in Betracht komme, festgehalten. Dass der Kläger nach einer erst dreiwöchigen Versorgung mit dem C-Leg-Kniesystem und einer einwöchigen Probeversorgung mit dem EX-Kniegelenk Ende Juli 2012 wesentliche Gebrauchsvorteile bei einer Versorgung mit dem EX-Kniegelenk sehe, überzeuge nicht. Der Kläger sei mit der Versorgung noch gar nicht vollständig vertraut gewesen, habe die technischen Vorteile demnach noch gar nicht umsetzen können und könne bei längerem Prothesengebrauch mit dem C-Leg-Kniesystem eine ausreichende und sichere Gehfähigkeit im Rahmen des Mobilitätsgrades III erreichen. Der Kläger sei mit der aktuellen Prothese auf einem hohen Stand der Technik versorgt. Signifikante Gebrauchsvorteile durch das gewünschte EX-Kniegelenk seien aufgrund der erhobenen Untersuchungsbefunde nicht abzuleiten. Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln sei das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. Inwieweit die nähere Umgebung des Klägers bzw. seine längeren Aufenthalte auf Teneriffa (hügeliges Gelände, mehr als 200 Stufen zu überwinden) bei einer Versorgung mit der beantragten Beinprothese überhaupt Berücksichtigung finden könne, sei fraglich, da das Bundessozialgericht in mehreren Entscheidungen deutlich gemacht habe, dass die unmittelbaren Wohnverhältnisse und die Wohnumgebung keine Rolle bei der Wahl der Hilfsmittelversorgung spielen könnten. Eine CE-Kennzeichnung des EX-Kniegelenkes finde sich zudem nicht im Internet, sodass Sicherheit und Funktionstauglichkeit des neuen Systems durch entsprechende Studien nachzuweisen seien. Mit Bescheid vom 12. November 2013 hat die Beklagte dem Umbau der bewilligten Beinprothese mit einem C-Leg-Kniegelenk auf ein EX-System zugestimmt. Die Kosten (Differenz aus dem Erstattungsbetrag für das C-Leg und dem EX-Kniegelenk) müsse der Kläger aus eigenen Mitteln tragen. Am 19. November 2013 erfolgte die Umversorgung des Klägers (Rechnung des Sanitätshauses G. vom 19. November 2013 i.H.v. 26.196,87 €, die der Kläger am 25. November 2013 beglich).

Das Sozialgericht hat Befundberichte bei dem Cardioangiologischen Centrum Bethanien vom 1. September 2014 und der Hausärztin des Klägers, Dr. F., vom 22. September 2014 eingeholt und auf die mündliche Verhandlung vom 27. Mai 2015 die Klage mit Urteil vom 27. Mai 2015 abgewiesen. Ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers bezüglich des Umbaus der Oberschenkelprothese mit C-Leg-Prothesensystem in eine Oberschenkelprothese mit EX-Kniegelenk i.H.v. 26.196,87 € komme nicht in Betracht, da die von der Beklagten angebotene und über das Sanitätshaus G. auch ausgelieferte Prothese mit C-Leg-Kniegelenksystem sowohl als angemessene als auch medizinisch ausreichende Versorgung anzusehen sei. Vorliegend handele es sich zwar bei der Prothesenversorgung um einen so genannten unmittelbaren Behinderungsausgleich und die Kammer gehe auch entgegen der Beklagten davon aus, dass das vom Kläger gewünschte EX-Kniegelenk-System als Weiterentwicklung des so genannten C-Leg-Kniegelenksystems weitere Gebrauchsvorteile biete. Diese könne der Kläger jedoch tatsächlich aufgrund seiner gesundheitlichen Situation (z.B. Aufhebung der Innenrotation der rechten Hüfte bei O-Bein-Stellung, beidseitige arterielle Verschlusskrankheit mit leichter bis mittelgradiger ulzeröser AFC-Stenose rechts, paroxysmales Vorhofflimmern bei Mehrfach-Bypass-Operationen und Darm-Teilentfernung) nicht nutzen, wobei die Kammer mit allen Ärzten und Gutachtern übereinstimme, dass der Kläger aufgrund seiner für sein Alter bemerkenswerten Physis und Beweglichkeit und seiner hohen Motivation mit einer Prothese mit computergesteuertem Kniegelenksystem auszustatten sei. Den Nachweis, dass der Kläger die Vorteile des EX-Kniegelenksystems tatsächlich nutzen könne, habe dieser nicht führen können. Bei der Probeversorgung Ende Juli 2012 habe er angesichts der lediglich dreiwöchigen Nutzung des C-Leg-Systems dessen Gebrauchsvorteile noch nicht erfahren können. Die von dem Sanitätshaus G. mitgeteilten Ergebnisse der einwöchigen Probeversorgung seien insoweit nicht belastbar, da sie mehr oder weniger abstrakt und ohne Bezug zu den tatsächlichen Verhältnissen des Klägers aufgeführt würden. Auch bei der Untersuchung durch den MDK im März 2013 habe ein flotter Gang durch den Kläger weiterhin nicht mit der erforderlichen Sicherheit vorgeführt werden können. Auch habe der Kläger selbst berichtet, im Außenbereich mit der EX Kniegelenksprothese weiterhin rechts eine Gehhilfe zu verwenden.

Gegen das den Prozessbevollmächtigten des Klägers am 6. Juli 2015 zugestellte Urteil hat dieser am 9. Juli 2015 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt und zur Begründung darauf hingewiesen, dass er im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung des EX-Kniegelenkes Anspruch auf eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel gehabt habe. Noch zu Beginn des Klageverfahrens sei er mit einer Prothese mit C-Leg Kniegelenk ebenfalls des Herstellers E. versorgt gewesen, welches quasi das Vorgängermodell zu dem nun streitigen EX-Kniegelenk darstelle. Die grundsätzliche Übernahmefähigkeit des streitigen Hilfsmittels sei in der Rechtsprechung im Bereich der hier gegebenen unmittelbaren Hilfsmittelversorgung bereits festgestellt worden. Das streitgegenständliche Hilfsmittel verfüge über zahlreiche Funktionen, die ihn in die Lage versetzten, seine Behinderung weiter auszugleichen und er könne von diesen auch konkret profitieren. Dies betreffe z.B. die Verbesserung des Laufens mit einer Erweiterung der möglichen Gehstrecke sowie das verbesserte Treppensteigen und die Entlastungsfunktion der Prothese in der Standphase sowie die Bremsfunktion bei Rückschritten. Das Sozialgericht setze sich in seiner Entscheidung nicht ausreichend mit den jeweiligen Funktionseigenschaften des C-Leg und des EX-Kniegelenks auseinander und konstruiere eine den Befundberichten und den MDK-Gutachten nicht zu entnehmende Kontraindikation. Durch die Nutzung der Prothese habe er bewiesen, dass er von diesem Hilfsmittel im Sinne eines weitest gehenden Behinderungsausgleichs profitieren könne.

Der Kläger beantragt (sinngemäß),

das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 27. Mai 2015 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 29. Oktober 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. Juli 2013 und des Bescheides vom 12. November 2013 zu verurteilen, ihm die Kosten der Umversorgung einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-Prothesensystem in eine Oberschenkelprothese nach dem EX. Prothetic System von E. i.H.v. 26.196,87 € nebst Zinsen i.H. von 4 Prozentpunkten seit dem 1. Dezember 2013 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Voraussetzung für eine Versorgung mit dem EX-Kniegelenk sei, dass es wesentliche Gebrauchsvorteile biete und der Kläger körperlich und psychisch in der Lage sei, die Gebrauchsvorteile der neuen Oberschenkelprothese zu nutzen. Der Nachweis eines Gebrauchsvorteils fehle vorliegend vollständig. In den von dem Kläger angeführten anderweitigen sozialgerichtlichen Verfahren seien die Kläger jeweils über Jahre mit dem C-Leg-System versorgt worden, bevor die Umversorgung auf das EX-Kniegelenk beantragt worden sei. Dies sei kein Vergleich zu der kurzfristigen Versorgung des Klägers mit dem C-Leg im vorliegenden Verfahren. Die Vorteile des C-Leg, geschweige denn Vorteile oder Nachteile gegenüber einer EX-Kniegelenkversorgung, habe der Kläger bei einer Probezeit von 3 Wochen nicht erfahren können. Es werde nicht angezweifelt, dass der Kläger nunmehr die EX-Knieprothese mühelos nutzen könne. Ein Vergleich mit der C Leg-Versorgung könne jedoch nicht vorgenommen werden. Ansonsten müsse sich jeder Patient fragen, aus welchen Gründen die C-Leg-Versorgung überhaupt beantragt werden solle, wenn die EX-Versorgung so viel mehr an Vorteilen bedeute. Die Versorgung mit der EX-Knieprothese sei zudem bereits im Jahre 2012 erfolgt. Entscheidend für eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung sei der Mobilitätsgrad des Prothesenempfängers, der im Zeitpunkt der Anpassung und des Kaufes bei dem Kläger zwischen dem Mobilitätsgrad 2 und 3 gelegen habe. Eine EX-Versorgung stelle damit eine Überversorgung des Klägers da. Die Tatsache, dass der Kläger nach nahezu 5 Jahren die Gebrauchsvorteile des EX-Kniegelenks nutzen könne, könne für die Beurteilung des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs nicht herangezogen werden.

Der Senat hat ein Sachverständigengutachten bei dem Facharzt für Allgemeinmedizin, Physikalische und Rehabilitative Medizin, Dr. K., eingeholt, welches dieser dem Senat am 14. Juli 2017 vorgelegt hat. Dr. K. kommt im Rahmen seines Gutachtens vom 13. Juli 2017, das auf einer ambulanten Untersuchung des Klägers am 29. Juni 2017 basiert, zu dem Ergebnis, dass die Versorgung des Klägers mit der EX-Prothese die einzige Möglichkeit darstelle, um die bei dem Kläger aufgrund der bestehende Amputation des linken Unterschenkels (Kniegelenkexartikulation) bestehende Behinderung nahezu vollständig auszugleichen. Im Weiteren hat der Senat bei dem Leistungserbringer, dem Sanitätshaus G., eine Auskunft eingeholt, welches dieses dem Senat am 26. Oktober 2017 vorgelegt hat.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen nimmt der Senat auf die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Gerichtsakte Bezug, die Gegenstand der Entscheidung waren.