Die Beteiligten streiten über den Widerruf einer Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Koloskopie.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Chirurgie mit Praxissitz in A-Stadt an der vertragsärztlichen Versorgung teil und ist zugleich Belegarzt in der Klinik EK. in EK-Stadt. Nach eigenen Angaben ist er seit 1988 berechtigt, Leistungen der kurativen Koloskopie zu erbringen. Mit Bescheid vom 11. Juli 2003 erteilte ihm die Beklagte rückwirkend zum 1. Oktober 2002 die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der kurativen Koloskopie (Nrn. 760, 764 bis 775 EBM). Die Genehmigung war unter anderem mit der Auflage versehen, dass die festgelegten Mindestanforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung bezüglich der jährlich durchzuführenden Koloskopien erfüllt werden. Der Bescheid sah eine Widerrufsmöglichkeit für den Fall vor, dass die bei der Erteilung zu Grunde liegenden Voraussetzungen tatsächlich nicht erfüllt waren oder nachträglich entfielen, oder dass die mit der Genehmigung verbundenen Auflagen nicht eingehalten werden.

Mit Schreiben vom 12. April 2005 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass er nach Prüfung der eingereichten Unterlagen keine 200 Koloskopien nachgewiesen habe und nicht die Fallzahl von 200 totalen Koloskopien (einschließlich des Zoekums) erfülle. Könne er den Nachweis nach Ablauf von 12 Monaten erneut nicht führen, werde sie die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen widerrufen. Ein weiteres Schreiben vom 3. Juli 2007 ist aktenkundig, in dem die Beklagte um den Nachweis der Koloskopien für die Quartale IV/05 bis III/06 bat. Unter Datum vom 22. Oktober 2007 erinnerte die Beklagte den Kläger an die Einreichung der angeforderten Unterlagen. Der Antragsteller bestritt mit Schreiben vom 19. November 2007, das Schreiben vom 3. Juli 2007 erhalten zu haben. Er habe in den letzten 12 Monaten 209 Koloskopien durchgeführt, davon 91 ambulant (GKV und privat) und 118 stationär (GKV plus privat). Beiliegend reiche er einige Fälle ein, dokumentiert durch Bild, Histologie oder beides.

Die Koloskopie-Kommission der Beklagten stellte in ihrer Sitzung am 9. April 2008 fest, dass der Kläger die Dokumentation von 13 Koloskopien eingereicht habe. Weiter sollten von ihm die Dokumentationen der angegebenen 209 durchgeführten Koloskopien angefordert werden. Die Beklagte forderte den Kläger auf, die entsprechenden Nachweise (Befundberichte und Bilddokumentationen) einzureichen und erinnerte ihn unter Datum vom 25. Juni 2008 daran. Der Kläger reichte erneut Unterlagen ein, die die Beklagte der Koloskopie-Kommission zur Prüfung vorlegte.

Mit Bescheid vom 26. August 2008 widerrief die Beklagte die Koloskopiegenehmigung vom 11. Juli 2003, da der Kläger die Auflagen gemäß § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie in der Fassung vom 24. Juli 2006 nicht nachgewiesen habe. Er habe 89 Befundberichte vorgelegt, in denen eine hohe Koloskopie beschrieben worden sei. Bei 56 Befundberichten habe die Bilddokumentation vollständig gefehlt. Bei den vorhandenen Bilddokumentationen sei nicht immer der Coecalpol eindeutig erkennbar gewesen. Diese Fälle seien jedoch als Fälle mit vorhandener Bilddokumentation gewertet worden. Da er den erforderlichen Nachweis nach Ablauf von 12 Monaten nicht erbracht habe, habe die Genehmigung widerrufen werden müssen.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 19. September 2008 Widerspruch ein. Zur Begründung berief er sich darauf, dass ihm bisher eine vollständige Akteneinsicht verwehrt worden sei. Bei der am 20. November 2008 vor Ort erfolgten Akteneinsicht seien nur Teile der Akte vorhanden gewesen. Es sei ihm die Herausgabe seiner Originalunterlagen verweigert worden. Er habe die in § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung enthaltenen Fallzahlen quantitativ erreicht. Die Abrechnungsunterlagen könnten die Durchführung der 209 Koloskopien bestätigen. Eventuell fehlende Fälle aus nicht im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten Behandlungen werde er nachreichen. Als ein kurativ tätiger Arzt unterliege er nicht den Fallzahlanforderungen des § 6 Abs. 1 in Form von 200 Koloskopien und 10 Polypektomien innerhalb von 12 Monaten. Die Ermächtigungsgrundlage könne nur die Sicherung der Qualität erfassen, bzw. sei grundrechtskonform auszulegen. Mit der Qualitätssicherungsvereinbarung vom 20. September 2002 seien die Fallzahlerfordernisse allein für die präventive Koloskopie eingeführt worden, die kurative Koloskopie sei ohne Fallzahlenerfordernis weiter genehmigt worden. Diese unterschiedliche Behandlung sei in der Vereinbarung vom 24. Juli 2006 beibehalten worden. Die Antragsgegnerin habe das Verfahren nicht eingehalten. § 6 Abs. 3 berechtige die kassenärztliche Vereinigung in einer 1. Stufe, von dem Arzt die schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von 20 abgerechneten Fällen anzufordern. Die Antragsgegnerin habe hingegen 200 totale Koloskopien und 10 Polypektomien angefordert. Es sei auch kein Zeitraum von 12 Monaten genannt worden, sondern von der Antragsgegnerin willkürlich ausgesuchte Zeiträume, die nicht nachvollziehbar gewesen seien. In einer 2. Stufe hätten nach weiteren 12 Monaten erneut Dokumentationen von 20 Fällen angefordert werden müssen, auch dies sei nicht erfolgt. Danach hätte nach weiteren 12 Monaten eine Anforderung von 200 Fällen erfolgen müssen. Dieselben Verfahrensanforderungen würden für die Polypektomien gelten, das Verfahren leide insoweit an denselben Mängeln. Die Begründung des Bescheids sei fehlerhaft. Es werde weder ersichtlich, auf welche Anforderung Bezug genommen werde, noch auf welche konkreten Patienten oder Zeiträume sich die Ausführungen bezögen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 1. Juli 2009 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück und ordnete die sofortige Vollziehung des Widerrufs der Koloskopiegenehmigung an. Zur Begründung führte sie aus, der Kläger habe die Auflage gemäß § 6 Abs. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie nicht erfüllt. Eine unverzügliche Mitteilung nach § 6 Abs. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung über den nicht geführten Nachweis über Koloskopieleistungen sei mit Schreiben vom 12. April 2005 erfolgt. Gemäß § 6 Abs. 3 g der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie sei die Koloskopiegenehmigung zu widerrufen, wenn die erneute Überprüfung nach Ablauf von 12 Monaten Mängel aufweise oder wenn weniger als 200 totale Koloskopien durchgeführt worden seien. Die Genehmigung sei nach § 6 Abs. 4 d auch zu widerrufen, wenn eine zweite Überprüfung die Anforderungen an eine mangelfreie Dokumentation von Polypektomien nicht erfülle oder wenn weniger als 10 Polypektomien durchgeführt worden seien. Die Erststufe der Nachweispflicht mit Vorlage von nur 20 Koloskopien gelte nur für Ärzte, die grundsätzlich die Fallzahlen von 200 Koloskopien auch erreicht hätten. Sowohl die Anzahl der nachgewiesenen Koloskopien als auch die Anzahl der Polypektomien entspreche nicht den Vorgaben der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie. Die insgesamt vorliegenden 102 dokumentierten Koloskopien, darunter 1 Fall einer vollständig dargestellten Polypektomie, unterschritten die festgesetzte Fallzahl. Zudem hätten die eingereichten Dokumentationen Mängel in der Darstellung aufgewiesen. Danach gelte eine totale Koloskopie als nachgewiesen, wenn die Bauhin´sche Klappe und das Zoekum dargestellt seien. Dies sei nur teilweise der Fall gewesen. Die erbrachten Untersuchungszahlen müssten nachprüfbar nachgewiesen werden. Die eigenen Angaben des Arztes genügten hierfür nicht. Der in § 10 Abs. 3 der Qualitätssicherungs-Vereinbarung vorgeschriebene Verzicht auf den Nachweis gelte nur für die Erlangung der Genehmigung. Soweit der Antragsteller das Schreiben vom 3. Juli 2007 nicht erhalten habe, habe ihn der länger zurückliegende Prüfungszeitraum nicht verwirren können. Die weitere Prüfung zeige, dass die Kommission auch die Dokumentationen aus dem Zeitraum Ende 2006 bis Ende 2007 akzeptiert habe.

Hiergegen hat der Kläger am 31.Juli 2009 zum Az.: S 12 KA 495/09 Klage beim Sozialgericht Marburg erhoben.

Am 6. August 2009 hat der Kläger ferner den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung gestellt, den das Sozialgericht mit Beschluss vom 21. August 2009 abgelehnt hat. Der hiergegen erhobenen Beschwerde hat das Hessische Landessozialgericht mit Beschluss vom 1. März 2010 - L 4 KA 91/09 B ER - stattgegeben und die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs sowie der Klage gegen den Bescheid vom 26. August 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Juli 2009 wieder hergestellt.

Zur Klagebegründung hat der Kläger im Wesentlichen vorgetragen, er sei weiterhin der Auffassung, dass er Koloskopien in ausreichender Zahl erbracht habe und dass die Beklagte das Verfahren nicht ordnungsgemäß durchgeführt habe. Den streitgegenständlichen Bescheiden fehle zudem die erforderliche Bestimmtheit und Begründung. Ein Widerruf sei nur möglich, wenn in zwei aufeinanderfolgenden 12 monatigen Zeiträumen die Anforderungen der Vereinbarungen nicht erfüllt worden seien. Mit dem Übergangsrecht nach der 2. Qualitätssicherungsvereinbarung aus dem Jahr 2006 hätten sich etwaige Mängel aus der Zeit vor dem Inkrafttreten erledigt. Es fehle an einem Hinweis, einer Aufklärung oder einer Beratung. Insgesamt fehle es an einer ordnungsgemäßen Anhörung. Er sei bislang insbesondere nicht zu einem konkreten, dem Verfahren entsprechenden Zeitraum und/oder patientenbezogenen Verstoß angehört worden. Als rein kurativ tätigem Arzt gälten für ihn die Fallzahlanforderungen nicht. Es liege eine Ungleichbehandlung mit rein kurativ tätigen Ärzten im Vergleich zu Kinderärzten vor. Eine Gleichbehandlung mit präventiv koloskopierenden Ärzten verstoße gegen Art. 3 und 12 Grundgesetz (GG). Dem Schreiben vom 12. April 2005 fehle die Bestimmtheit. Die Mitteilung enthalte auch keine Angabe, welche konkrete Fallzahlunterschreitung vorliegen würde. Es fehle eine Festlegung des zukünftigen Prüfungszeitraums. Es sei widersprüchlich, wenn ihm mit Bescheid vom 11. Juli 2003 die Genehmigung rückwirkend erteilt werde, andererseits diese Genehmigung nachträglich wieder entzogen werde mit der Begründung, er habe in demselben Jahr, d. h. in den zwölf Monaten des Jahres 2003, die Anforderung der Qualitätssicherungsvereinbarung doch nicht erfüllt. Es könne überhaupt nur auf einen Zeitraum nach Erhalt der Genehmigung abgestellt werden. Eine Prüfung des Jahres 2003 rechtfertige auch keine Durchführung einer Vollerhebung im Jahr 2007. Er habe die Mitwirkung nicht verweigert. Ein Schreiben mit Datum vom 3. Juli 2007 habe er nicht erhalten. Hierin sei der Zeitraum IV/05 bis III/06 angefordert. Dieser Zeitraum sei aber nicht der unmittelbare Folgezeitraum von 2003. Die Beklagte sei erstmals mit Schreiben vom 22. Oktober 2007 auf ihn zugekommen. Es werde der unbestimmte Zeitraum der "letzten zwölf Monate" angefordert. Er bestreite ausdrücklich, dass eine Prüfung innerhalb der letzten Jahre festgestellt habe, er habe seit Erhalt der Genehmigung in keinem zwölfmonatigen Zeitraum die Qualitätssicherungsvereinbarung erfüllt. Die Beklagte habe auch keine Kenntnis über privat behandelte Fälle, die ebenfalls zu berücksichtigen seien. Die Vollerhebung im Jahr 2007 sei rechtsgrundlos erfolgt.

Die Beklagte hat vorgetragen, der Kläger sei angehört worden. Während des gesamten Verfahrens sei er informiert worden, er sei um Übersendung von Unterlagen und Dokumentationen gebeten worden. Es sei ihm Akteneinsicht gewährt worden. Der Bescheid sei rechtmäßig. Bereits aus § 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie folge die Geltung der Qualitätssicherungsvereinbarung auch für die kurative Koloskopie. Der Bescheid vom 20. April 2005 sei bestandskräftig geworden. Damit stehe der fehlende Nachweis fest. Erst auf wiederholte Nachfrage ihrerseits habe der Kläger die 89 Befundberichte vorgelegt, die aus der Zeit Oktober 2006 bis Oktober 2007 stammten und nicht dem vorgegebenen Zeitraum IV/05 bis III/06. Entgegen der Auffassung des Klägers sei der Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung verpflichtet, in geeigneter Weise nachzuweisen, dass er die Auflagen der Qualitätssicherungsvereinbarung in den festgelegten Zeiträumen erfüllt habe. Das Schreiben vom 21. Juli 2003 lege nur die Voraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung dar. Bei § 10 der Qualitätssicherungsvereinbarung handele es sich um eine Übergangsregelung.

Mit Urteil vom 8. September 2010 hat das Sozialgericht den Bescheid vom 26. August 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 1. Juli 2009 aufgehoben.

Gegen das ihr am 17. September 2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am Montag, den 18. Oktober 2010 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt.

Die Beklagte trägt ergänzend zu ihren erstinstanzlichen Ausführungen vor, den Ausführungen des erstinstanzlichen Urteils, ihr Schreiben vom 12. April 2005 sei kein Verwaltungsakt könne nicht gefolgt werden. Es sei damit eine verbindliche Feststellung der Pflichten des Klägers erteilt worden. Darüber hinaus sei verbindlich die Feststellung erfolgt, dass der Kläger seinen Nachweis- und Dokumentationspflichten nicht nachgekommen sei. Es handele sich hierbei nicht lediglich um einen bloßen Hinweis auf die Rechtslage, sondern die konkret auf den Einzelfall des Klägers zugeschnittene Wiedergabe der mit der Koloskopiegenehmigung verbundenen Auflagen und der bei Nichterfüllung hieraus folgenden Rechtsfolgen. Auch unter dem Gesichtspunkt, dass § 6 Abs. 2 Qualitätssicherungsvereinbarung eine unverzügliche Benachrichtigung verlange, sofern der Nachweis nicht geführt werde, handele es sich bei dem Schreiben vom 12. April 2005 nicht lediglich um einen Hinweis. Zudem sei die aus der Nichterfüllung der Auflage folgende Rechtsfolge deutliche und unmissverständlich erkennbar: "Kann der Nachweis nach Ablauf von 12 Monaten erneut nicht geführt werden, wird die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung koloskopischer Leistungen widerrufen." Der Bescheid vom 12. April 2005 sei auch in Bestandskraft erwachsen, wodurch das erste Nachweisverfahren nicht der Überprüfung unterliege, es stehe fest, dass der Kläger der ersten Nachweispflicht nach Erteilung der Abrechnungsgenehmigung Koloskopie nicht nachgekommen sei. Beim Übergang von der Qualitätssicherungsvereinbarung 2002 auf die Qualitätssicherungsvereinbarung 2006 sei § 6 lediglich redaktionell geändert worden. Es entstünden daher keine separaten Prüfungszeiträume. Es sei dem Kläger aus dem Schreiben vom 12. April 2005 bekannt gewesen, dass er für den Nachfolgezeitraum erneut einen Nachweis über 200 Koloskopien zu erbringen habe. Mit Schreiben vom 3. Juli 2007 sei er sodann aufgefordert worden, für den Zeitraum IV/05 bis III/06 mindestens 200 totale Koloskopien (einschließlich des Zoekoms) und 10 Polypektomien mit Hochfrequenzelektroschlinge nachzuweisen. Vollständige Nachweise habe der Kläger hierüber nicht vorgelegt, er habe einen den Vorgaben des § 6 Abs. 1 der Vereinbarung entsprechenden Nachweis bisher für kein Leistungsjahr eingereicht. Die nach mehrmaliger Erinnerung vorgelegten Dokumentationen des Klägers hätten weder in qualitativer noch in quantitativer Hinsicht den Dokumentationsvoraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung erfüllt. Schon damit seien die Voraussetzungen gemäß § 6 Abs. 3 g Satz 2 Qualitätssicherungsvereinbarung erfüllt. § 6 Abs. 3 g und Abs. 4 d stellten reine Ordnungsvorschriften dar, bei den genannten Zeiträumen ("nach Ablauf von weiteren auf den in Abs. 1 genannten Zeitraum folgenden zwölf Monaten") handele es sich nicht um eine Ausschlussfrist. Sie - die Beklagte - habe auch das Verfahren eingehalten. § 6 Abs. 3 Buchstabe g der Vereinbarung unterscheide deutlich zwischen einer Überprüfung bei erneuten Mängeln und der Tatsache, dass weniger als 200 Koloskopien durchgeführt worden seien. Die Überprüfung nach § 6 Abs. 3 Buchstabe f könne daher nur Bedeutung erlangen, soweit überhaupt 200 Koloskopien nachgewiesen würden. Soweit der Kläger den Zugang des Schreibens vom 3. Juli 2007 bestreite, erfolge dies lediglich pauschal. Selbst wenn man davon ausgehen könnte, dass das Schreiben nicht zugegangen wäre, sei anzuführen, dass mehr als einmal an die Abgabe der Unterlagen erinnert worden sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 8. September 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er bestreitet, dass vor dem Schreiben vom 12. April 2005 ein Verwaltungsverfahren durchgeführt worden sei, mithin von ihm Unterlagen angefordert worden seien, welche nicht den Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung genügt hätten. Es sei aus dem Schreiben nicht erkennbar, aufgrund welcher Anforderung, welche Unterlagen geprüft worden seien, lediglich aus der Sitzungsniederschrift vom 9. März 2005 ergebe sich, dass dies der Prüfzeitraum 2003 gewesen sei. Wann vom ihm diesbezüglich Unterlagen angefordert worden seien, ergebe sich nicht, vielmehr sei anzunehmen, dass der Prüfung lediglich Abrechnungsunterlagen der Beklagten zugrunde gelegen hätten, ohne dass er zur Einreichung etwa privat durchgeführter Koloskopien aufgefordert worden sei. Könne von einem Verwaltungsakt ausgegangen werden, sei dieser aufgrund seiner Unbestimmtheit und Unverständlichkeit jedenfalls nichtig. Mangels ordnungsgemäß durchgeführten Verfahrens auf erster Stufe sei eine Prüfung auf zweiter Stufe nicht zulässig. Die Beklagte verkenne, dass zwei zwölfmonatige, unmittelbar aufeinander folgende Zeiträume nie Gegenstand einer Prüfung gewesen seien. Es sei auch rechtswidrig, auf Zeiträume zurückzugreifen, die zum einen der Qualitätssicherungsvereinbarung 2002 und zum anderen der Qualitätssicherungsvereinbarung 2006 unterliegen. In letzterer seien nicht nur redaktionelle Änderungen vorgenommen worden, sondern sowohl die formellen als auch die materiellen Anforderungen geändert worden. Das Nachweisverlangen der Beklagten für das Jahr 2007 entspreche nicht den Anforderungen des § 6 Abs. 3 Buchstabe a) Qualitätssicherungsvereinbarung 2006. Er - der Kläger - sei nicht verpflichtet, unaufgefordert Nachweise vorzulegen. Dem stehe schon der Hinweis im Schreiben vom 12. April 2005 entgegen, dass die Beklagte zu gegebener Zeit auf ihn zukommen werde.

Wegen weiterer Einzelheiten und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen, der Gegenstand der der mündlichen Verhandlung gewesen ist.