Angefochten ist der Schiedsspruch der Beklagten vom 21. Januar 2019 über die Vergütung der Hochschulambulanzen der Klägerin, in welchem erstmals die Neuregelung von § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) vom 16. Juli 2015 (BGBl. I, S. 1211) zum 23. Juli 2015 Berücksichtigung fand.

Die Vergütung erfolgte in der Vergangenheit auf der Basis eines Hochschulambulanz-Vertrages vom 26. November 2003 und einer zuletzt am 16. Dezember 2017 geänderten Vergütungsvereinbarung mit 62,05 EUR pro Quartalsfall. Diesen Vertrag kündigten sowohl die Klägerin (mit Schreiben vom 22. Juni 2017) als auch die Universitätsmedizin I. zum 30. September 2017. Über eine Folgeregelung verhandelten die Beteiligten von Oktober 2017 bis April 2018, ohne eine Einigung zu erzielen. Am 29. Mai 2018 hat (allein) die Klägerin bei der Beklagten den Antrag auf Festsetzung der Vergütung ihrer Hochschulambulanzen (HSA) gestellt, während seitens der Universitätsmedizin I. am 18. Oktober 2018 eine Vergütungsvereinbarung mit den Kostenträgern getroffen wurde, wonach je Quartalsfall in 2018 eine Pauschalvergütung in Höhe von 135 EUR gelten sollte.

Im Rahmen des Schiedsverfahrens hat die Klägerin ausgeführt, dass mit der Neuregelung der Ermächtigung nach § 117 Abs. 1 Satz 1 Nrn. 1 und 2 SGB V den bislang unterfinanzierten HSA zur ambulanten Versorgung von Versicherten zusätzlich 265 Mio. Euro pro Jahr in Aussicht gestellt worden seien. Hiervon entfalle unter Berücksichtigung des Verhältnisses der Zahl der Betten der Klägerin zu allen Betten bundesdeutscher Hochschulkliniken ein Anteil von 2,18%, mithin 5.783.250 EUR, auf die Klägerin.

Für HSA-Leistungen in Fällen der Forschung und Lehre (FL-Fälle) wurde eine „Grundpauschale 1“ in Höhe von zunächst 133 EUR, später 134,82 EUR/Quartal geltend gemacht. Zur Begründung hat die Klägerin im Kern einen zeitlichen Behandlungsaufwand für ihren Ärztlichen Dienst (ÄD) und nichtärztlichen Dienst (NÄD) angegeben, aus welchem sie Personalkosten ermittelte und welcher zugleich als Grundlage für anteilige Sachkosten diente. Dabei ging die Klägerin von durchschnittlich 1,5 Besuchen in der HSA je Quartal und Behandlungsfall aus. Im Einzelnen wurde zur Ermittlung der Grundpauschale 1 folgende tabellarische Aufstellung zu den Akten gereicht:

G1 Grundpauschale 1

Für Behandlungsfälle im Sinne von § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V (Personen, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität der Behandlung durch die HSA bedürfen – ASK-Fälle) wurde eine „Grundpauschale 2“ mit 342 EUR, später 344,06 EUR je Quartal und Behandlungsfall geltend gemacht. Dem lag eine vergleichbare tabellarische Aufstellung zugrunde, worin 129 Minuten ÄD und 95 Minuten NÄD angesetzt wurden. Wegen der Einzelheiten wird auf Anlage 12 zum Schiedsstellenantrag Bezug genommen.

Neben den vorgenannten Grundpauschalen hat die Klägerin die Vereinbarung von (zunächst 16, zuletzt 11) gesonderten Zusatzpauschalen für technische Leistungen (Labor, Bildgebung etc.) geltend gemacht. Mit dem Wegfall von fünf der ursprünglich geltend gemachten Zusatzpauschalen und der Mitberücksichtigung der darin abgebildeten Leistungen in den Grundpauschalen begründete die Klägerin die Erhöhung der als Grundpauschale beantragten Beträge. Ergänzend wird auf die Ausführungen im Schreiben („Ergänzung zum Antrag“) der Klägerin vom 05. Oktober 2018 Bezug genommen.

Die Klägerin ist im Verlauf des Schiedsverfahrens von jährlich 35.000 FL-Fällen und 5.500 ASK-Fällen ausgegangen, ferner von jährlich knapp 30.000 abzurechnenden Zusatzpauschalen mit einem hieraus resultierenden Vergütungsbetrag in Höhe von knapp 1,5 Mio. EUR. Insgesamt prognostizierte die Klägerin ein jährliches Gesamtvergütungsvolumen von gut 8 Mio. EUR, was einer Steigerung im Vergleich zum Jahr 2017 von etwa 5,8 Mio. EUR entspricht.

Seitens der Beigeladenen ist demgegenüber zunächst lediglich eine Steigerung um die Veränderungsrate (§ 71 Abs. 2 SGB V) zugestanden worden. Im weiteren Verlauf wurde eine pauschale quartalsweise Vergütung in Höhe von 81,41 EUR für bis zu 36.000 FL-Fälle und bis zu 2.000 ASK-Fälle jährlich angeboten. Das entspräche einem jährlichen Gesamtvolumen von gut 3 Mio. EUR und einer Steigerung im Vergleich zu 2017 von gut 800.000 EUR. Zur Begründung führten sie u. a. aus, dass selbst drei Jahre nach Inkrafttreten des GKV-VSG valide Aussagen der Klägerin zu den bislang erbrachten ASK-Behandlungsfällen fehlten. Die nunmehr geltend gemachte Forderung sei sowohl in ihrer Höhe als auch in der Struktur nicht begründet worden. Zudem werde die Klägerin mit ihrer Forderung von Grund- und Zusatzpauschalen dem von der Bundesschiedsstelle geforderten Pauschalierungsgedanken nicht gerecht. Auch seien die veranschlagten Personalkosten nicht ausreichend plausibilisiert worden; wie die Klägerin die von ihr angesetzten Minutenwerte der einzelnen an der Leistung involvierten Dienste ermittelt habe, sei unklar (Protokoll der Beklagten vom 22. Oktober 2018). Notwendig seien zudem Angaben zu den zu betrachtenden Entgeltgruppen, angesetzten Erfahrungsstufen etc.; hierzu lägen keine Informationen vor. Auch die veranschlagten Sachaufwände/-kosten erschienen willkürlich. Zusätzliche Investitionskosten in Höhe von 10 % seien nicht nachvollziehbar, da diese bereits mit der Vereinbarung 2016/17 vollumfänglich umgesetzt worden seien.

Nach Sitzungen der Beklagten am 30. August 2018 und 22. Oktober 2018 erfolgte die abschließende Verhandlung am 21. Januar 2019. Ausweislich der Niederschrift ging der Vorsitzende der Beklagten davon aus, dass die von der Klägerin vorgelegte Kostenkalkulation „weder als voll-schlüssig [...] noch als widerlegt“ erachtet werde. Daher sei im Rahmen des externen Vergleichs mit anderen HSA festgestellt worden, dass die Kostenkalkulation der Klägerin deutlich höher liege. Der externe Vergleich sei primär im regionalen Umfeld durchzuführen, wobei sich allerdings die Vereinbarungen aus Hannover und Göttingen nicht sehr von der für I. unterschieden.

Mit ihrem Schiedsspruch vom 21. Januar 2019 hat die Beklagte eine Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2018 mit folgendem Inhalt festgesetzt:

1. Die Vergütung der Behandlungsfälle nach § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Nr. 2 SGB V erfolgt für die humanmedizinischen Leistungen in den Hochschulambulanzen der A. mit einer Pauschale je Fall und Quartal in folgender Höhe:

ab 01.01.2018 bis 31.12.2018: 135 EUR.

2. a) lm Zeitraum vom 01.01.2018 bis 31.12.2018 werden 40.500 Fälle zu der unter Nr. 1 genannten Pauschale vergütet. Ab dem 40.501. Fall wird die unter Nr. 1 genannte Pauschale um 50 Prozent reduziert vergütet.

b) Die quartalsbezogene Pauschale gemäß Nr. 2.a Satz 2 wird beginnend ab 01.01.2018 bis zu einer jährlichen Gesamtfallzahl von 45.000 Behandlungsfällen vergütet. Darüber hinausgehende Fälle werden nicht vergütet. Als ein Behandlungsfall zählt jeder Patient, für den sich in einem Quartal des betrachteten Kalenderjahres ein Vergütungsanspruch gegenüber den gesetzlichen Krankenkassen ergibt.

3. a) Zur Feststellung der abgerechneten fallbezogenen Pauschalen und ggf. einer Fallzahlüberschreitung hinsichtlich Nr. 2.a bzw. 2.b übermittelt die Hochschulambulanz nach Ablauf des IV. Quartals eine Statistik gemäß Anlage 3 der Rahmenvereinbarung an die Krankenkassenverbände – federführend an die AOK Nordost —.

b) Wird eine Überschreitung der vereinbarten kalenderjährlichen Gesamtfallzahl gemäß Nr. 2.a Satz 2 bzw. Nr. 2.b Satz 1 festgestellt, so legen die Krankenkassen unverzüglich gemeinsam mit der Hochschulambulanz sachlich-rechnerisch einvernehmlich nach Maßgabe der Regelungen der Nr. 2.a bzw. Nr. 2.b den Zahlbetrag je Behandlungsfall für das lV. Quartal des abgelaufenen Kalenderjahres fest.

c) Die Hochschulambulanz stellt sicher, dass die Abrechnung erst nach Festlegung und in Höhe des Zahlbetrages gemäß Nr. 3.a und b gestellt wird. Dies gilt auch bei Einhaltung der vereinbarten kalenderjährlichen Gesamtfallzahl. Die Krankenkassen – federführend die AOK Nordost – verpflichten sich, bis spätestens 21 Tage nach Übermittlung der Fallzahlen eine verbindliche Rückmeldung an die Hochschulambulanz zu senden.

4. Mit der Pauschale sind alle im jeweiligen Quartal für denselben Patienten erbrachten Leistungen einschließlich der ärztlichen Leistungen und des Sprechstundenbedarfs sowie der Sachleistungen und die Versand- und Portokosten abgegolten. Ausgenommen hiervon sind die Kosten für Blutkonserven einschließlich Kreuzproben und Arzneimittel, Chemotherapeutika sowie Röntgenkontrastmittel mit Ausnahme von Bariumsulfatbrei für Magen- und Darmuntersuchungen, die im Rahmen der Behandlung in der Hochschulambulanz den Beständen der Hochschulambulanz entnommen werden. Die Abrechnung dieser Präparate erfolgt auf der Grundlage des mit den Krankenkassen getroffenen Arzneiliefervertrages gemäß § 129a SGB V in der jeweils gültigen Fassung. Sofern die Hochschulambulanz die Faktoren zum Zentrumspreis einkauft, wird auch nur dieser den Krankenkassen in Rechnung gestellt.

5. Kommt zwischen den Vertragsparteien eine Vereinbarung über die weitere Vergütung mit Wirkung ab dem 01.01.2019 nicht zustande, so gelten die hier getroffenen Regelungen weiterhin fort.

Weitergehende Anträge lehnte die Beklagte ab, so auch eine Neufestsetzung der Vergütung bereits für das IV. Quartal 2017, da die von der Klägerin erklärte Kündigung gemäß Nummer 18 der Vergütungsvereinbarungen vom 7. Dezember 2016 erst zum Ablauf des 31. Dezember 2017 wirksam geworden sei.

Der Sachverhaltsdarstellung im Schiedsspruch ist zu entnehmen, dass die Kostenträgerseite zuletzt eine Quartalspauschale in Höhe von 115 EUR angeboten und die Klägerin eine einheitliche Grundpauschale von 210 EUR verbunden mit Zusatzpauschalen für besondere Leistungen begehrt hatte.

Im Rahmen der Begründung hat der Vorsitzende der Beklagten ausgeführt, die Schiedsstelle habe sich u. a. mit der Frage befasst, ob eine einheitlich-übergreifende oder differenzierte Pauschalen angesteuert werden sollten, welcher Anteil an dem Förderzielbetrag von 265 Millionen EUR der Klägerin zuzurechnen sei bzw. inwieweit der Zielförderbetrag um 70 Millionen – dem früheren 10-prozentigen Investitionskostenabschlag entsprechend – zu mindern sei. Die Schwierigkeiten und Untiefen einer Würdigung der Kostenkalkulation sehend sei dann in den sogenannten 2. Prüfungsschritt (externer Vergleich) eingestiegen und dabei geprüft worden, ob die Hochschulambulanzen der Klägerin und der Universitätsmedizin I. ausreichend vergleichbar seien. Dem Schiedsspruch lägen folgende Gesichtspunkte zugrunde:

Im Rahmen des 2-Stufen-Schemas sei die Kostenkalkulation der Klägerin gewürdigt worden. Diese habe zwar nicht in jeder Hinsicht überzeugt, aber Anhaltspunkte für eine grobe Schätzung gegeben. Diese ergebe umgerechnet in Vergütungspauschalen deutlich höhere Beträge, als nach dem 2. Prüfungsschritt des sogenannten externen Vergleichs in Betracht kommen könnten. Letztlich habe die Schiedsstelle gemäß der Rechtsprechung des BSG auf den externen Vergleich abgestellt und sich dabei an der Vergütungsvereinbarung der Universitätsmedizin I. orientiert. Greifbare Anhaltspunkte für eine Ungeeignetheit dieser Vergütungsvereinbarung seien nicht ersichtlich. Bei signifikanter Veränderung der Rechtslage sei eine Vergütungserhöhung nur nach Maßgabe der Veränderungsrate nicht in Betracht gekommen, da die gesetzliche Neuregelung in der zuletzt am 7. Dezember 2016 angepassten Vergütungsvereinbarung noch nicht berücksichtigt worden sei. Da bei den Behandlungen eine Zuordnung als FL-Fall oder ASK-Fall nicht von vornherein möglich sei und die projektierte Förderung mit 265 Millionen EUR gegenüber den HSA nicht hiernach differenziere, sei eine gemeinsam-einheitliche Festlegung vorzunehmen. Das BSG habe das 2-Stufen-Schema als Orientierungsmaßstab vor allem für solche Vergütungen im Bereich des SGB V herausgestellt, bei denen – wie hier – nicht an vorangegangene Vergütungsfestlegungen angeknüpft werden könne. Demnach sei die Würdigung der Kostenkalkulation des Leistungserbringers nur der 1. Prüfungsschritt, welcher in dem 2. Prüfungsschritt des externen Vergleichs hinein zu beachten sei. Es sei berücksichtigt worden, dass die schließlich festgesetzte Vergütungspauschale (von 135 EUR) zwar unter dem Ergebnis der vorgelegten Kostenkalkulation (199 EUR im rechnerischen Durchschnitt) liege. Man sei aber wegen des hohen Grades der Ähnlichkeit und der besonderen „inneren Nähe“ zur Universitätsmedizin I. zu der Einschätzung gelangt, dass mit der nunmehr erfolgten Festsetzung der Forderung nach wirtschaftlicher Angemessenheit ausreichend Rechnung getragen werde. Es sei klägerseits selbst vorgetragen worden, dass wegen ähnlicher struktureller Gegebenheiten zunächst mit der Universitätsmedizin I. gemeinsam verhandelt worden sei. Ein möglicherweise geringfügiger Unterschied im Lohn- und Lohnkostenniveau falle aufs Ganze gesehen nicht so ins Gewicht, dass demgegenüber eine höhere Vergütung notwendig wäre. Denkbare Besonderheiten wie z. B. besonders personalintensive Betreuungserfordernisse, besondere Leistungsangebote, ein höherer Personalschlüssel, Lage und Größe der Einrichtung o. ä. sei nicht geltend gemacht worden und auch nicht ersichtlich. Es habe keinen Anlass dafür gegeben, die Vergütungsvereinbarungen anderer, weit entfernter HSA (Hannover/Göttingen) mit einzubeziehen, da diese in einem ökonomisch anders aufgestellten Bundesland lägen.

Ergänzend wird auf den weiteren Inhalt des angefochtenen Schiedsspruches Bezug genommen.

Gegen den der Klägerin am 4. April 2019 zugestellten Schiedsspruch der Beklagten hat die Klägerin am 25. April 2019 Klage erhoben.

Der Schiedsspruch sei aus mehreren Gründen ermessensfehlerhaft. Zum einen sehe das Gesetz eine Differenzierung zwischen ASK-Fällen (§ 117 Abs. 1 Nr. 2 SGB V) und FL-Fällen (§ 117 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) vor, weshalb auch unterschiedliche Vergütungs-Pauschalen geboten seien. Es sei zudem fehlerhaft, wenn die Beklagte die detaillierte und umfangreiche Kostenkalkulation der Klägerin nicht nur nicht im Einzelnen würdige, sondern unter gänzlicher Außerachtlassung der Kalkulation auf einen externen Vergleich abstelle. Die Behauptung, die Kostenkalkulation „habe nicht überzeugt“, stelle keine inhaltliche Auseinandersetzung dar. Eine eigene Kostenprognose habe die Beklagte ebenfalls nicht erstellt. Es stelle sich die Frage, was die Beklagte festgesetzt hätte, wenn sich die Universitätsmedizin I. z. B. auf einen Betrag in Höhe von 115 EUR geeinigt hätte. Die letztlich festgelegte Vergütungspauschale wirke daher zufällig. Somit habe die Beklagte den ihr zustehenden Gestaltungsspielraum nicht eingehalten und mangels umfassender Sachverhaltsaufklärung ermessensfehlerhaft entschieden. Maßgeblicher Gesichtspunkt für die Vergütung sei nach der Rechtsprechung des BSG die Leistungsfähigkeit bei wirtschaftlicher Betriebsführung. Dies bedinge notwendigerweise eine umfassende Tatsachenermittlung und Bewertung der Leistungsfähigkeit sowie des individuellen Versorgungsauftrages der einzelnen Hochschulambulanz. Der externe Vergleich sei kein Ersatz für die von den Vertragsparteien und gegebenenfalls von der Schiedsstelle vorzunehmende (Gesamt-)Bewertung der Forderung hinsichtlich ihrer wirtschaftlichen Angemessenheit. Im Rahmen des 2. Prüfungsschritts eines externen Vergleichs sei in Bezug auf § 117 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V z. B. zu recherchieren gewesen, welche Hochschulambulanzen z. B. vergleichbare ASK-Patientengruppen zu behandeln haben oder generell ein vergleichbares Leistungsspektrum aufwiesen. Zudem sei zu beachten, dass die Universitätsmedizin I. während der Verhandlungen noch deutlich höhere Pauschalen für erforderlich gehalten habe. Somit hätten sich Zweifel aufdrängen müssen, ob die dann von ihr vereinbarte Vergütung eine wirtschaftliche Betriebsführung überhaupt gewährleisten könne. Schließlich sei auch die Festlegung von Fallzahlen ohne nachvollziehbare Begründung vorgenommen worden. Im Antrag habe die Klägerin die FL-Fälle auf Basis von Studentenzahlen sehr konkret bestimmt.

Die Klägerin beantragt:

Der Beschluss der Schiedsstelle vom 21. Januar 2019 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet, den Antrag der Klägerin auf Festsetzung der Vergütung ihrer Hochschulambulanz unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte hat entgegnet, dass das Gesetz zwar zwei Tatbestände (FL- und ASK-Fälle) aufführe. Daraus folge aber nicht, dass die Zurechnung eines Behandlungsfalls stets ausdrücklich nur zu einem der beiden Tatbestände erfolgen dürfe. Ein Gebot absoluter Trennung ergebe sich aus dem Wortlaut nicht; ein solches könne auch nicht aus der Gesetzesbegründung abgeleitet werden. Die Würdigung der Kostenkalkulation sei ausreichend gewesen und die Festsetzung auf einen Betrag in Höhe von 135 EUR halte sich im Rahmen des Beurteilungs-und Gestaltungsspielraums. Weder aus den gesetzlichen Regelungen noch aus der Rechtsprechung ergäben sich konkrete Vorgaben dafür, wie tief die Schiedsstelle in eine vorgelegte Kostenkalkulation einsteigen und wie ausführlich sie im Schiedsspruch ihre Prüfung darlegen müsse. Die Anforderungen an Schiedssprüche und an die Begründung von Schiedssprüchen dürften nicht überspannt werden. Dem genüge der Schiedsspruch durchaus. Soweit sich der Eindruck ergeben haben sollte, die Schiedsstelle übernehme nur das Greifswalder Verhandlungsergebnis und nehme keine eigene Festsetzung vor, finde dies seine Erklärung darin, dass eben ein externer Vergleich vorzunehmen sei. Damit werde den Vorgaben der BSG-Rechtsprechung Rechnung getragen, ein Defizit an eigener Ausübung des Ermessens liege darin nicht. Insofern sei der externe Vergleich mit regional nahe vergleichbaren Einrichtungen sachgerecht und die in der Klagebegründung von der Klägerin gestellten Forderungen überzogen. Der Vergleich müsse nur dann regional weiter erstreckt werden, wenn sich im unmittelbaren räumlichen Umfeld keine Einrichtungen finden sollten, die nach Ausrichtung, Ausstattung und Behandlungsspektrum vergleichbar sind. Hierzu habe die Schiedsstelle zwar nur sehr knapp, aber noch ausreichend Stellung genommen. Die Erwägung, dass das Verhandlungsergebnis der Universitätsmedizin I. fragwürdig oder aus anderen Gründen nicht repräsentativ sein könne, sei im Schiedsspruch dergestalt zu finden, dass dafür keine greifbaren Anhaltspunkte ersichtlich seien.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf den Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen sind.