Die Berufung der Klägerin ist zulässig und begründet.

Die von der Klägerin zunächst als Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Alt. 1 SGG) erhobene und zuletzt im Wege der sachdienlichen Klageänderung (§ 99 Abs. 1 Alt 2 SGG) zur gerichtlichen Entscheidung gestellte Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs. 1 Satz 3 SGG) ist zulässig.

Gemäß § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG ist die Fortsetzungsfeststellungsklage statthaft, wenn sich ein mit der Anfechtungsklage angegriffener Verwaltungsakt während eines laufenden Klageverfahrens durch Zurücknahme oder anders erledigt und der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Die mit den angefochtenen Beschlüssen des Beklagten erteilten Ermächtigungen der Beigeladenen zu 1) bis 3) haben sich mit Ablauf der ausgesprochenen Befristung zum 30. Juni 2017 durch Zeitablauf erledigt (§ 39 Abs. 2 SGB X). Das nach § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse ist unter dem Gesichtspunkt der Vorgreiflichkeit für die von der Klägerin bereits erhobene Schadensersatzklage gegen die beigeladene KV, über deren Erfolgsaussichten der Senat nicht zu befinden hat, gegeben. Auch die Anfechtungsbefugnis der Klägerin steht nicht ernsthaft infrage, eine reale Konkurrenzsituation bestand zweifellos (vgl. BSG, Urteil vom 17. Oktober 2007 – B 6 KA 42/06 R –, juris).

In der Sache erweist sich das Begehren auf Feststellung der Rechtswidrigkeit der Beschlüsse des beklagten Ausschusses vom 1. Juni 2016 als begründet. Die aus dem Tenor ersichtliche Einschränkung folgt aus dem Umstand, dass die Klägerin bereits ihren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses betreffend die Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) beschränkt und der Beklagte im angefochtenen Beschluss entsprechend festgestellt hatte, dass er insoweit keine (eigene) Entscheidung treffe, die Beschlüsse des Beklagten aber gleichwohl an die Stelle der Beschlüsse des Zulassungsausschusses getreten sind.

Rechtsgrundlage der Entscheidung des Beklagten bildet § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV. Nach diesen Vorschriften können Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers vom Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Dabei besteht zwischen den Teilnahmeformen Zulassung und Ermächtigung ein rangförmiges Verhältnis: Priorität hat die Zulassung nach § 95 Abs. 1 und 3 SGB V, welche zur umfassenden vertragsärztlichen Leistungserbringung innerhalb eines Fachgebiets berechtigt.

Ermächtigungen kommen mithin dann in Betracht, wenn die ambulante Versorgung von den niedergelassenen Ärzten und den Medizinischen Versorgungszentren nicht gewährleistet ist (BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 mwN). Eine Versorgungslücke kann sich nach der Rechtsprechung entweder daraus ergeben, dass in einem bestimmten Bereich zu wenige niedergelassene Ärzte vorhanden sind, um den Bedarf zu decken – Ermächtigung aus quantitativ-allgemeinen Gründen (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 4; SozR 4-2500 § 116 Nr 3). Beurteilungsgrundlage sind dabei die Sollzahlen des für den Planungsbereich maßgebenden Bedarfsplans, da sich der quantitative Bedarf ansonsten nicht zuverlässig ermitteln lässt. Maßgeblich ist die Gruppe der jeweiligen Gebietsärzte, nicht aber der Bedarf in den Teilgebieten (BSG, Urteil vom 14. Juli 1993 – 6 RKa 71/91 -, juris).

Eine Versorgungslücke kann sich aber auch daraus ergeben, dass ein Krankenhausarzt besondere, für eine ausreichende Versorgung notwendige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbietet, die von den niedergelassenen Ärzten nicht bzw. nicht in erforderlichem Umfang erbracht werden – Ermächtigung aus qualitativ-speziellen Gründen (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 4; SozR 4-2500 § 116 Nr 3). Ein qualitativer Bedarf ist dabei nicht bereits dann anzunehmen, wenn der Krankenhausarzt betont, dass er im Vergleich zu den niedergelassenen Vertragsärzten höher qualifiziert sei. Besondere Kenntnisse und Erfahrungen führen nur dann zu einer Ermächtigung, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen, welches bei den Vertragsärzten nicht oder nicht ausreichend angeboten wird (BSG, Urteil vom 27. Juni 2001 – B 6 KA 39/00 R –, juris). Daneben kann eine Ermächtigung auch erteilt werden um Vertragsärzten ausnahmsweise Überweisungen zu ermöglichen, wenn sie im Einzelfall trotz eines an sich zahlenmäßig und qualitativ ausreichenden vertragsärztlichen Leistungsangebots wegen der Schwierigkeit der Diagnose oder Behandlung die Zuziehung eines erfahreneren und besonders qualifizierten Krankenhausarztes für geboten erachten (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 6 und Nr 12). Will der Arzt ein besonderes Leistungsangebot geltend machen, muss er es detailliert darlegen (so unter Berücksichtigung der Rspr. des BSG: Köhler-Hohmann in jurisPK-SGB V, 4. Aufl. <Stand: 3. August 2020>, § 116 Rn. 32 ff.).

Nach ständiger Rechtsprechung des BSG steht bei der Klärung des Versorgungsbedarfes den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen können nämlich nur ungefähr entscheiden, ob und inwieweit die bereits niedergelassenen Ärzte eine ausreichende Versorgung gewährleisten, da zur Beantwortung dieser Frage eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen sind. Dies rechtfertigt es, den Zulassungsgremien einen Beurteilungsspielraum zuzugestehen und deren Entscheidung hinzunehmen, solange sie sich im Rahmen der Beurteilungsermächtigung hält. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich daher darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs "Versorgungsbedarf" zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Die Zulassungsgremien haben einen Beurteilungsspielraum vor allem bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (vgl. nur: BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 – B 6 KA 43/14 R -, juris mit weiteren Rechtsprechungsnachweisen).

Bei Anwendung dieser Maßstäbe waren die Entscheidungen des Beklagten rechtswidrig. Der Beklagte hat den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum überschritten, indem er mit Beschlüssen vom 1. Juni 2016 zahlenmäßig unbeschränkte Ermächtigungen erteilt hat. Die Ermittlungen des Beklagten sind keine hinreichende Grundlage für seine Entscheidung, aufgrund des von ihm angenommenen Versorgungsdefizits drei Ermächtigungen ohne Fallzahlbegrenzung und ohne Facharztfilter zu erteilen.

Vorliegend kam allein eine Ermächtigung wegen eines qualitativ-speziellen Bedarfs in Betracht. Ein quantitativ-allgemeiner weiterer Bedarf bestand vorliegend nicht, weil im maßgeblichen Planungsbereich Mittleres Mecklenburg/A-Stadt die Sollzahlen in Bezug auf die Zulassung von Internisten erfüllt waren.

Der Beklagte hat bereits bei der Feststellung des Bestehens bzw. Umfangs einer Versorgungslücke die für die Bedarfsprüfung maßgeblichen Rechtsmaßstäbe verkannt, indem er bei der Prüfung der Versorgungssituation in Bezug auf rheumatologische Leistungsangebote der Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie bzw. mit dem Schwerpunkt Rheumatologie auf das gesamte Gebiet von Mecklenburg-Vorpommern abgestellt hat.

Der räumliche Bereich, für den zu klären ist, ob ein die vertragsärztliche Versorgung sicherstellendes Versorgungsangebot vorliegt, ist grundsätzlich der Planungsbereich, in dem der Krankenhausarzt praktiziert (BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 14/05 R –, juris). Die Einbeziehung der in anderen Planungsbereichen bestehenden Versorgungsangebote oder -defizite kommt nur in Ausnahmefällen in Betracht. Das BSG bezeichnet als mögliche Ausnahmen, dass der Versorgungsbedarf in einem Planungsbereich von nur geringer räumlicher Ausdehnung durch leicht und schnell erreichbare Versorgungsangebote der angrenzenden Bereiche gedeckt wird oder im Fall eines atypisch zugeschnittenen Planungsbereichs (BSG a. a. O. Rz. 19). Eine solche Konstellation ist aber vorliegend aufgrund der Größe der Planungsbereiche in Mecklenburg-Vorpommern und der damit verbundenen räumlichen Entfernungen ersichtlich nicht gegeben.

Für die hier in Rede stehende spezialisierte fachärztliche Versorgung sind die maßgeblichen Planungsbereiche die Raumordnungsregionen (§ 13 Abs. 3 BedarfsplRL-Ä). Deren Definition ist von der KVMV für M-V in (geringfügiger, einige Gebietszuordnungen betreffender) Abweichung von den Maßgaben des Bundesinstitutes für Bau, Stadt- und Raumforschung anhand der Abgrenzung in „Planungsregionen“ durch das Ministerium für Energie und Raumordnung M-V vorgenommen worden (B. II. 3. b) des Bedarfsplans für den Bereich der KVMV, Stand: 15. Mai 2013). Für den KV-Bezirk (Q. einschließlich Amt Neuhaus) bestehen lediglich vier Raumordnungsregionen/Planungsregionen: Westmecklenburg, Mittleres Mecklenburg/A-Stadt, Vorpommern und Mecklenburgische Seenplatte. Mit Ausnahme der Region Mittleres Mecklenburg/A-Stadt, die mit ca. 3.612 km eine Fläche nahe dem Durchschnittswert aller Raumordnungsregionen im Bundesgebiet von 3.724 km aufweist, sind die drei weiteren Raumordnungsregionen in Mecklenburg-Vorpommern mit 5.495 km (Mecklenburgische Seenplatte) bzw. über 7.000 km (Westmecklenburg und Vorpommern) weitaus größer als der Bundesdurchschnitt. Alle Flächenangaben sind den Daten des Statistischen Bundesamtes (https://www.destatis.de/DE/Themen/Laender-Regionen/Regionales/Gemeindeverzeichnis/Administrativ-Nicht/31-raumordnungsregionen.html) entnommen.

Zu beachten ist weiter, dass die Hansestadt A-Stadt im zentralen nördlichen Bereich des maßgeblichen Planungsbereichs liegt und eine gewisse räumliche und infrastrukturelle Nähe allenfalls zu den nordwestlichen Teilen des Planungsbereichs/der Raumordnungsregion Vorpommern und zu den nordöstlichen Teilen des Planungsbereichs/der Raumordnungsregion Westmecklenburg aufweist. Die räumliche Entfernung zum Planungsbereich/zur Raumordnungsregion Mecklenburgische Seenplatte ist hingegen so groß, dass auch bei Verfügbarkeit eines privaten Pkw Fahrzeiten von wenigstens einer Stunde erforderlich sind, um auch nur die Grenzen dieser Raumordnungsregion zu erreichen, während bis zum dortigen Oberzentrum Neubrandenburg Fahrzeiten von annähernd zwei Stunden erforderlich sind. Soweit öffentliche Verkehrsmittel benutzt werden, erhöhen sich diese Zeiten nochmals deutlich.

Es ist damit weder von Planungsbereichen von nur geringer räumlicher Ausdehnung noch von leicht und schnell erreichbaren Versorgungsangeboten in angrenzenden Planungsbereichen auszugehen, sondern im Gegenteil von jeweils überdurchschnittlich hohen Werten.

Auch soweit der Beklagte auf das Vorliegen einer Subspezialisierung verweist und hieraus ableitet, die vorhandenen Versorgungsangebote bzw. -defizite in den benachbarten bzw. angrenzenden Bereichen seien zu berücksichtigen, geht dies fehl. Eine Subspezialisierung einhergehend mit speziellen Leistungen mit geringer Nachfrage, bei denen eine Verweisung auf Versorgungsangebote anderer Bereiche möglich oder gar geboten sein könnte (vgl. BSG, Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 14/05 R –, juris Rz. 19), liegt in Bezug auf rheumatologische Leistungen nicht vor. Diese werden üblicherweise wohnortnah erbracht, sodass Versicherte nicht auf weit entfernte gelegene Standorte benachbarter Planungsbereiche verwiesen werden können. Nach der Systematik der BedarfsplRL-Ä ist eine räumlich weitergehende Planung (KV-Bezirk) erst für die gesonderte fachärztliche Versorgung vorgesehen (§ 14 Abs. 3 Satz 2). Subspezialisierungen innerhalb der fachärztlich tätigen Internisten fanden hingegen seinerzeit nicht und finden auch derzeit (seit 2019) lediglich im Rahmen von § 13 Abs. 6 dahingehend Berücksichtigung, dass Mindest- und Höchstversorgungsanteile im Sinne von 101 Abs. 1 Satz 8 SGB V festgelegt werden. Eine Änderung der maßgeblichen Planungsbereichsebene ist hiermit nicht verbunden.

Es kann dahinstehen, ob der Auffassung des SG folgend eine Ermächtigung auch wegen eines Versorgungsdefizits in anderen Planungsbereichen in Betracht kommt, soweit keine anderen, näher gelegenen Leistungserbringer in ausreichender Zahl für die betroffenen Versicherten zur Verfügung stehen und deshalb im Einzelfall die von § 116 SGB V bezweckte Sicherstellung der Versorgung in Ermangelung anderer Versorgungsmöglichkeiten eine Ermächtigung für die Versorgung von Patienten außerhalb des nach Maßgabe der BedarfsplRL-Ä maßgeblichen Versorgungsbereiches erfordert. Denn es ist nichts dafür ersichtlich, dass der Beklagte überhaupt geprüft hat, ob und inwieweit ein Versorgungsdefizit in den angrenzenden Planungsbereichen anderweitig, nämlich durch dort zu erteilende Sonderbedarfszulassungen bzw. Ermächtigungen kurzfristig behoben werden könnte.

Die Fallzahlen im ersten Quartal 2016 der ermächtigten Ärzte einerseits und der Klägerin anderseits ließen jedenfalls nicht den Schluss zu, dass es zur Sicherstellung der Versorgung im Planungsbereich Mittleres Mecklenburg/A-Stadt der Erteilung von drei Ermächtigungen am Standort A-Stadt bedurfte. Es bestand eine Deckungslücke von allenfalls wenigen 100 Fällen. Die Fallzahl der im Zusammenhang mit der für A-Stadt beendeten Institutsambulanz ermächtigten Ärzte betrug in I/2016 nach Angaben der Beigeladenen zu 1) bis 3) zusammen 1384, was sich im Wesentlichen mit den vom Beklagten ermittelten Zahlen deckt. Anders als vom SG angenommen, ist nicht von insgesamt 2.100 Fällen auszugehen, denn dies berücksichtigt nicht, dass der Beigeladene zu 1) in 720 Fällen auf Überweisung der Beigeladenen zu 2) und 3) tätig geworden ist. Die Fallzahl der Klägerin lag in I/2016 bei 601 bzw. nach eigenen Angaben bei 597. Unter Zugrundelegung eines Fachgruppendurchschnitts der niedergelassenen internistisch tätigen Rheumatologen in Mecklenburg-Vorpommern von 1.246 (vgl. Beschlüsse des Zulassungsausschusses vom 7. Oktober 2015 in der Fassung der Beschlüsse vom 25. November 2015) war von einer freien Kapazität der Klägerin von weiteren rund 650 Fällen auszugehen. Zeitgleich ist mit den hier streitigen Ermächtigungen zudem eine Sonderbedarfszulassung für Dr. W. im Umfang eines halben Versorgungsauftrages in R-D-Stadt und damit in unmittelbarer Nähe zu A-Stadt erteilt worden, der ebenfalls einen nicht unerheblichen Teil der zuvor von den ermächtigten Ärzten behandelten Patienten aufnehmen konnte. Unter Berücksichtigung des Umstandes, dass von den durch die ermächtigten Ärzte im Quartal I/2016 behandelten Patienten auf die Stadt und den Landkreis A-Stadt insgesamt 907 und das benachbarte R-D-Stadt weitere 102 entfielen, kann – unabhängig vom Vorhandensein etwaiger freier Kapazitäten von Prof. N. (Bad Doberan und Stralsund) - rein zahlenmäßig nicht von einer Versorgungslücke ausgegangen werden, die die Ermächtigung von gleich 3 Krankenhausärzten rechtfertigen könnte. Vielmehr bedurfte es einer Bestimmung zum Umfang der erteilten Ermächtigungen, die der erforderlichen mengenmäßigen Begrenzung der Fälle im Hinblick auf die vorrangige Bedarfsdeckung durch niedergelassene Vertragsärzte hinreichend Rechnung trägt. Eine solche Bestimmung fehlt indes. Eine Fallzahlbegrenzung ist nicht festgelegt worden. Soweit der Beklagte eine zahlenmäßige Begrenzung durch Beschränkung der Ermächtigungen auf die Diagnostik und Behandlung schwerer Verlaufsformen vornehmen wollte, fehlt es an Ermittlungen dazu, in welchem Umfang Patienten mit „schweren Verlaufsformen“ in der Vergangenheit an das Rheumazentrum bzw. zuletzt an die ermächtigten Ärzte überwiesen bzw. dort behandelt worden sind. Ohne diesbezügliche Feststellungen war jedoch schlicht nicht abschätzbar, mit welchen Fallzahlen bei einer derartigen Beschränkung gerechnet werden konnte.

Auch soweit der Beklagte auf einen besonderen Bedarf im Hinblick auf die Behandlung schwerer Krankheitsverläufe abgestellt und die Ermächtigungen erteilt hat, um zu ermöglichen, dass wegen der Schwierigkeit der Diagnose oder Behandlung ausnahmsweise auf die Erkenntnisse und Erfahrungen der Krankenhausärzte zurückgegriffen werden kann, tragen die diesbezüglichen Ermittlungen und die Begründung der angefochtenen Beschlüsse die Entscheidung des Beklagten nicht.

Die vom Beklagten durchgeführte Befragung der niedergelassenen rheumatologisch tätigen Fachärzte und die ermittelten Überweisungsdiagnosen ließen zwar einen Bedarf im Bereich der Behandlung schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen erkennen. Aus den schriftlichen Stellungnahmen der vom Beklagten zu Wartezeiten und Überweisungsverhalten befragten Ärzte ergab sich, dass überwiegend ein Bedarf für eine Beteiligung der Krankenhausärzte auch von rheumatologisch tätigen Fachärzten gesehen wurde und diese Überweisungen in komplexen, schwierigen Fällen, bei schweren Verlaufsformen und seltenen Krankheitsbildern an das Rheumazentrum des Südstadt Klinikums bzw. die Beigeladenen zu 1) bis 3) getätigt haben. Allerdings erfolgten nach den Ermittlungen des Beklagten Überweisungen von diesen Ärzten an das Rheumazentrum des Südstadt Klinikums im Zeitraum I/2015 bis III/2015 nur vereinzelt (10/10/5), ebenso an die beigeladenen Ärzte im 4. Quartal 2015 (17) und 1. Quartal 2016 (19). Mehrheitlich wurden die Versicherten von anderen niedergelassenen Ärzten überwiesen, von denen auch nur wenige die Genehmigung zur Abrechnung der Zusatzpauschale internistische Rheumatologie bzw. Funktionsdiagnostik (GOP 13700 und 13701) besitzen. Die tatsächlichen Überweisungszahlen belegen damit, dass die Fachärzte zweifelsohne in der Lage gewesen sind, schwere Verlaufsformen ganz überwiegend selbst zu behandeln.

Zwar spricht die geringe Anzahl an Überweisungen nicht gegen die Annahme eines besonderen qualitativen Versorgungsbedarfes für die Behandlung „schwerer Verlaufsformen“. Zur Sicherstellung der Versorgung kann auch eine nur zahlenmäßig geringe Nachfrage von Leistungen der Krankenhausärzte erforderlich sein. Allerdings reichen nach der Rechtsprechung des BSG die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen eines Krankenhausarztes für sich allein noch nicht aus, um eine Ermächtigung zur vertragsärztlichen Versorgung zu rechtfertigen. Für die vertragsärztliche Versorgung können diese speziellen Kenntnisse und Erfahrungen erst von Bedeutung sein, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen (BSG, Urteil vom 27. Juni 2001 – B 6 KA 39/00 R –, juris). Ein besonderes Leistungsangebot wurde durch die Beigeladenen zu 1) bis 3) jedoch nicht geltend gemacht, ein solches lässt sich auch den Beschlüssen des Beklagten nicht entnehmen. Jedenfalls aber hätte der Beklagte wegen des angenommenen speziellen qualitativen Versorgungsbedarfs im Hinblick auf die Behandlung schwerer Verlaufsformen rheumatologischer Erkrankungen die Ermächtigungen vorliegend dahingehend eingrenzen müssen, dass die Beigeladenen nur auf Überweisung von Fachärzten tätig werden können. Nach der Rechtsprechung des BSG ist es zulässig und geboten, die Überweisungsbefugnis den spezialisierten Gebietsärzten vorzubehalten („Facharztfilter“), wenn das Leistungsangebot der zugelassenen Vertragsärzte weder unter quantitativen noch unter qualitativen Gesichtspunkten Defizite aufweist und die Ermächtigung lediglich eine Einschaltung des Krankenhausarztes in besonderen Problemfällen ermöglichen soll (BSG, Urteil vom 17. Februar 2016 – B 6 KA 6/15 R –, juris Rn. 49 mwN). In Abgrenzung dazu darf nach der Rechtsprechung des BSG die Ermächtigung eines Krankenhausarztes in Fällen eines quantitativ oder qualitativ unzureichenden Leistungsangebots der niedergelassenen Vertragsärzte grundsätzlich nicht auf die Überweisung durch Fachkollegen beschränkt werden. Dem liegt der Gedanke zu Grunde, dass durch die Zwischenschaltung eines Gebietsarztes, der die Überweisung vornimmt, nur Verzögerungen und Kosten entstehen würden, wenn von vornherein feststeht, dass dieser die erforderlichen Leistungen nicht selbst erbringen kann. Der Facharztfilter dient dazu, die Befugnis zur Überweisung denjenigen Fachärzten vorzubehalten, die aufgrund ihrer Ausbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der infrage kommenden Erkrankungen in erster Linie zuständig sind und ist Ausdruck der Nachrangigkeit der Ermächtigungen.

Vorliegend kann zwar davon ausgegangen werden, dass nach dem Auslaufen der Institutsermächtigung eine – wenn auch zahlenmäßig geringe – Versorgungslücke in Bezug auf rheumatologische Leistungen entstanden ist. Allerdings haben selbst die vom Zulassungsausschuss befragten niedergelassenen Rheumatologen ganz überwiegend lediglich ein Bedürfnis dafür gesehen, bestimmte komplizierte Fälle rheumatologischer Erkrankungen an die Beigeladenen zu 1) bis 3) überweisen zu können. Zur Deckung dieses speziellen qualitativen Versorgungsbedarfs bedurfte es keiner generellen Ermächtigungen auf Überweisung durch alle Vertragsärzte. Vielmehr war es erforderlich, durch eine sachgerechte Eingrenzung des Kreises der zuweisungsberechtigten Ärzte dem Vorrang der frei praktizierenden Gebietsärzte Rechnung zu tragen. Durch die erteilten Ermächtigungen auf Überweisung durch alle Vertragsärzte würde es ermöglicht, dass der überweisende Arzt nach eigenem Ermessen über die Notwendigkeit der Einschaltung des Krankenhausarztes befinden und den spezialisierten Facharzt übergehen könnte. Eine Einschaltung von Krankenhausärzten in die ambulante vertragsärztliche Versorgung ist aber grundsätzlich erst dann gerechtfertigt, wenn die Möglichkeiten der zugelassenen Vertragsärzte ausgeschöpft sind.

Wenn der Beklagte gegen diesen Facharztfilter geltend macht, angesichts der sich an ihrer Belastungsgrenze befindlichen niedergelassenen Fachärzte für Innere Medizin und Rheumatologie bzw. mit dem Schwerpunkt Rheumatologie mache es keinen Sinn, die Versicherten zunächst an einen niedergelassenen Rheumatologen zu überweisen, ist dem entgegenzuhalten, dass regelmäßig nur die Gebietsärzte selbst beurteilen können dürften, ob sie in besonderen, schwierigen Fällen die erforderlichen Leistungen erbringen können oder nicht. Insoweit steht gerade nicht von vornherein fest, dass der zwischengeschaltete Gebietsarzt die erforderlichen Leistungen nicht selbst erbringen kann. Angesichts der geringen Fallzahl der von den Fachärzten für erforderlich gehaltenen Überweisungen an das Rheumazentraum des Südstadt Klinikums bzw. an die Beigeladenen zu 1) bis 3) kann zudem nicht davon ausgegangen werden, dass die Erstdiagnostik und Beurteilung, ob eine Überweisung an die ermächtigten Ärzte erforderlich ist, in den hier in Rede stehenden Fällen von den Fachärzten nicht mehr leistbar gewesen wäre.

Hiernach beruht die Entscheidung des Beklagten auf einer unzutreffenden Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe, da nach dem Ergebnis der eigenen Ermittlungen von einem allenfalls geringfügigen ungedeckten Versorgungsbedarf im Planungsbereich ausgegangen werden konnte, der in keinerlei Verhältnis zu den drei unbeschränkt erteilten Ermächtigungen stand. Es kann daher dahinstehen, ob sich der Beklagte bewusst oder unbewusst, indem er die Stellungnahmen zahlreicher, insbesondere selbst nicht im Schwerpunkt rheumatologisch tätiger Ärzte zu eigen gemacht hat, letztlich auch auf sachfremde Erwägungen gestützt und sich anstelle vom aktuell maßgeblichen Planungsrecht von den überkommenen Verhältnissen hat leiten lassen. In diesen Stellungnahmen kommt mehr oder weniger deutlich der Wille zum Ausdruck, an „bekannten und bewährten“ Verhältnissen festzuhalten, in welchen Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises aus dem gesamten KV-Bezirk im Zweifel dem Rheuma-Zentrum in A-Stadt zugewiesen wurden. Dieser Beweggrund ist jedoch auch dann kein bei der Bedarfsplanung berücksichtigungsfähiger Aspekt, wenn er im tatsächlichen Einzugsbereich der Klinik in der Vergangenheit zum Ausdruck kommt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 VwGO.

Gründe für eine Revisionszulassung liegen nicht vor, § 160 Abs. 2 SGG.