Die form- und fristgerecht (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG) eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig, aber nur teilweise erfolgreich. Im Ergebnis zu Recht hat das SG entschieden, dass die Klägerin von der Beklagten die Zahlung des restlichen Vergütungsanspruchs für die stationär erbrachten Leistungen auf Basis der DRG I44A verlangen kann. Dagegen kann die Klägerin entgegen der Ansicht des SG von der Beklagten weder die Zahlung der Aufwandspauschale noch Zinsen für einen Zeitraum vor dem Zeitpunkt verlangen, an dem sie sich die tatsächlich zutreffenden, bisher aber von ihr nicht kodierten und ihrer Abrechnung zugrunde gelegten Nebendiagnosen zu eigen gemacht hat.

Hinsichtlich der maßgeblichen gesetzlichen und vertraglichen Grundlagen des streitigen Vergütungsanspruchs wird zunächst auf die insoweit zutreffenden Ausführungen des SG in seiner angegriffenen Entscheidung Bezug genommen, § 153 Abs. 2 SGG. Die Höhe des Vergütungsanspruches der Klägerin ergibt sich konkret aus der Eingabe der für die Behandlung relevanten Diagnosen und Prozeduren in einen sogenannten DRG-Grouper, Maßgeblich sind vorliegend die G-DRG Version 2011, die Fallpauschalenverordnung 2011 sowie die Deutschen Kodierrichtlinien 2011 (DKR 2011) und die ICD-10-GM Version 2011. Der DRG Grouper liefert die DRG I44A mit einer Bewertungsrelation (BWR) von 2,999, wenn neben den unstreitigen und auch nach Prüfung durch den Senat zutreffenden Kodes für die Hauptdiagnose (M17.1), und die Operation (OPS 5-822.11) zumindest eine weitere Nebendiagnose kodiert wird, der innerhalb der Basis-DRG I44 ein CCL-Wert von wenigstens 4 zugeordnet ist. Das trifft nach Prüfung durch den Senat und in Übereinstimmung mit den von der Klägerin vorgelegten Abrechnungen und den Feststellungen des MDK sowohl auf das ursprünglich klägerseits kodierte Druckgeschwür (L89.05 - Dekubitus 1. Grades: Sitzbein) als auch auf eine operationsbedingte Infektion mit dem mikrobiologisch belegten Keim Staphylococcus capitis (T81.4 - Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert, in Kombination mit B95.7! - Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) zu. Anderenfalls wird die geringer bewertete DRG I44B (BWR: 2,428) angesteuert.

Ob die Klägerin die Nebendiagnose L89.17 kodieren durfte, hat das SG dahinstehen lassen. Ein Dekubitus ist (auch in erstgradiger Ausprägung) allerdings nicht belegt, da in der vorliegenden Dokumentation eine nicht wegdrückbare Rötung nicht dokumentiert und damit auch nicht feststellbar ist. Zudem fehlt es an spezifischen, von allgemeinen prophylaktoschen Maßnahmen abgrenzbaren therapeutischen oder pflegerischen Maßnahmen. Der Senat sieht insoweit von einer weiteren Begründung ab, nachdem die Klägerin im Termin erklärt hat, den vorgenannten Kode nicht mehr zur Grundlage ihrer Abrechnung machen zu wollen.

Entgegen der vom SG vertretenen Auffassung ist vorliegend auch eine Infektion im Operationsbereich nicht nachgewiesen. Vielmehr ist – im Sinne eines gesicherten Befundes – lediglich von einer Kontamination oder Besiedlung der Wunde mit Staphylokokken auszugehen. Gleichwohl war die Klägerin zur Kodierung der Infektion als Nebendiagnose berechtigt, da die Voraussetzungen für die Kodierung einer Verdachtsdiagnose als Nebendiagnose vorliegen. Das SG hat daher im Ergebnis zutreffend festgestellt, dass als Nebendiagnose der Kode T81.4 (und nicht der Kode T84.5) zu verschlüsseln war.

Der Kode T84.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch eine Gelenkendoprothese) ist hier schon nach seinem Wortlaut offenkundig nicht einschlägig, weil die Endoprothese bereits für den Keimnachweis nicht ursächlich gewesen sein kann, da dieser anhand einer Probe erbracht wurde, die aus einem noch vor der Implantation gewonnenen Abstrich stammte. Folgerichtig hat die Klägerin in der Sitzung endgültig erklärt, diese Kodierung nicht weiterzuverfolgen.

Nach den Vorgaben der DKR 2011 ist eine Nebendiagnose nur dann kodierfähig, wenn sie für das Versorgungsgeschehen tatsächlich bedeutsam geworden ist. In dem hier maßgeblichen Abschnitt D003d der DKR 2011 (Seite 10) wird der Begriff Nebendiagnosen als „eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt“ definiert. Weiter setzt die Kodierung voraus, dass das Patientenmanagement beeinflusst worden ist, also therapeutische bzw. diagnostische Maßnahmen erforderlich waren oder ein erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand angefallen ist. Verdachtsdiagnosen sind gemäß D008b DKR 2011 (S. 17 f.) Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. Sie sind (im Falle der Entlassung nach Hause) dann als Nebendiagnose zu kodieren, wenn im Rahmen der stationären Behandlung eine spezifische Behandlung eingeleitet wurde.

Die Kodierung von T81.4 ist vor diesem Hintergrund nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil das tatsächliche Vorliegen einer Infektion mangels Infektionszeichen (z. B. Gelenkschmerz, Schwellung, Empfindlichkeit, Rötung, Überwärmung, Bildung von Eiter oder Abszedierung, Fieber, Schüttelfrost, erhöhte Entzündungswerte im Blut wie CRP oder eine Erhöhung der Leukozyten im Blutbild) nicht nachgewiesen ist. Denn ebenso wenig konnte eine Infektion hier sicher ausgeschlossen werden, weshalb sie im Sinne einer Verdachtsdiagnose gleichwohl als Nebendiagnose zu kodieren war.

In der Fachwelt ist geklärt, dass allein der Nachweis von Erregern in einem Abstrich nicht schon das Vorliegen einer Infektion bestätigt, was sowohl dem alltagssprachlichen Wortgebrauch als auch dem Verständnis der (fachkundigen) Beteiligten entspricht. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung (vgl. Urteil vom 5. November 2019 - L 6 KR 56/15, n. v.) davon aus, dass beim Nachweis von Bakterien auf Wunden zwischen drei Zuständen unterschieden werden muss:

- Kontamination: Bakterien sind vorhanden, vermehren sich aber nicht - Kolonisierung: Bakterien vermehren sich, aber es erfolgt keine Wirtsreaktion - Infektion: Vermehrung von Mikroorganismen im Gewebe mit entsprechender Wirtsreaktion

(nach www.medizinfo.de – unter Verweis auf Sedlarik et al. 1998).

Für diese Definition spricht auch, dass etwa nach den Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut („Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet“, Bundesgesundheitsblatt 2007, 377 ff.) für das Entwickeln einer postoperativen Infektion Risikofaktoren beim Patienten benannt werden. Wirtseigene Risikofaktoren können aber nur dann von Bedeutung sein, wenn für das Vorliegen einer Infektion auch auf die Wirtsreaktion abgestellt wird, während Kontamination und Kolonisierung mit Bakterien hingegen wirtsunabhängig erfolgen.

Anhand der Dokumentation der Klägerin lässt sich eine konkrete Wirtsreaktion auf die aufgefundenen Keime und damit eine Infektion des OP-Gebietes in dem soeben dargelegten Sinne weder sicher bestätigen noch sicher ausschließen. Ein derartiger (positiver wie negativer) Nachweis war ohne eine erneute Wunderöffnung des Gelenks oder längeres Zuwarten ohne spezifische Antibiose auch nicht zu führen, was beides medizinisch jedoch nicht vertretbar gewesen wäre. Diese unklare Behandlungssituation wird von der D008b DKR 2010 gerade als Nebendiagnose erfasst („Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind“).

Entgegen der Ansicht der Beklagten liegt hinsichtlich der nicht auszuschließenden Infektion auch eine (dokumentierte) Beeinflussung des Patientenmanagements und ein Ressourcenverbrauch vor. Der Senat hat, wie bereits in der mündlichen Verhandlung erörtert, nach Einsicht in die Patientenkurve die volle Überzeugung gewonnen, dass die Versicherte entsprechend der ärztlichen Verordnung auch mit einer speziellen Antibiose behandelt wurde. Dem steht nicht entgegen, dass Cefuroxim sowohl zur Behandlung als auch perioperativ prophylaktisch eingesetzt wird. Dass das gleiche Präparat vorliegend zu beiden Zwecken zum Einsatz kam, lässt keineswegs darauf schließen, dass auch die erneute Verordnung des Wirkstoffs gegen Ende der stationären Behandlung allein prophylaktischen Zwecken diente. Die Entscheidung für gerade dieses Präparates wurde vielmehr auf der Grundlage des Resistogramms getroffen, wonach sich der festgestellte Keim gegenüber Cefuroxim (und andere Wirkstoffe) sensibel zeigte, während gegenüber Penicillin und Fosfomycin Resistenz bestand. Dieser Umstand ist in der Patientenakte ebenso belegt, wie die entsprechende Unterrichtung der behandelnden Station, wozu beidseitige Telefonvermerke (seitens des mikrobiologischen Instituts der Klägerin und in der Patientenkurve) vom 17. Februar 2011 vorliegen. Unmittelbar hinter dem Telefonvermerk in der Kurve findet sich der Zusatz, dass für 10 Tage Cefuroxim zu verabreichen sei. Die Cefuroxim-Verordnung nebst Dosierung ab dem 17. Februar 2011 ist ferner im Medikamentenplan ausdrücklich enthalten. Schließlich wurde in der Patientenkurve in der Zeile „Medikation“ die Umsetzung der ärztlichen Anordnung („s. Liste“) jeweils mit einem Handzeichen als erledigt gekennzeichnet und die ambulante Fortführung der Antibiose im Entlassungsbrief angeordnet. Damit ist nicht nur die Verordnung und ihre Ursache, sondern auch ihre tatsächliche Umsetzung hinreichend dokumentiert. Eine noch detailliertere Dokumentation ist weder erforderlich noch mit vertretbaren Aufwand zu leisten.

Der Senat vermag auch keine Veranlassung zu weiteren Ermittlungen zu erkennen. Insbesondere bestand kein Anlass, dem Beweisantrag der Beklagten folgend ein Sachverständigengutachten zur Frage des Vorliegens einer Infektion einzuholen, da die medizinischen Befunde sämtlich unzweifelhaft geklärt sind und es auch zur Auswertung der (vom Senat als hinreichend eingeschätzten) Behandlungs-Dokumentation keiner sachverständigen Hilfe bedurfte. Ebenso wie den behandelnden Ärzten der Klägerin kann auch einem Sachverständigen ohne erneuten operativen Eingriff weder der positive Nachweis noch der definitive Ausschluss einer Wundinfektion im Operationsgebiet gelingen, womit weitergehende Ermittlungsmöglichkeiten schlichtweg ausgeschlossen sind.

Auch die weiteren von der Beklagten gegen die Nebendiagnose vorgebrachten Einwände greifen nicht durch. Insbesondere wäre die (nicht auszuschließende) Infektion vorliegend „nach einem Eingriff“ aufgetreten, obwohl die OP (bei Entnahme des Abstrichs) noch nicht vollständig durchgeführt war. Bereits der Schnitt in das menschliche Gewebe stellt einen Eingriff dar, der es grundsätzlich Bakterien und Viren ermöglichte, in den Körper der Versicherten einzudringen, weshalb es keineswegs auf den vollständigen Abschluss des operativen Eingriffs ankommen kann. Im Übrigen dürfte sich die Infektion (wenn überhaupt) erst deutlich nach der Operation entwickelt haben, in deren Rahmen es lediglich zur Wundkontamination gekommen ist. Soweit die Beklagte meint, dass die Infektion bereits vor dem Eingriff vorgelegen haben könnte („mitgebrachte Infektion“), kann sie damit erst Recht nicht gehört werden, da sich intraoperativ keinerlei Anzeichen für eine (vorbestehende) Infektion gefunden haben.

Schließlich kann die Beklagte nicht mit dem unsubstantiierten Vortrag gehört werden, dass das Verhalten der Klägerin gegen den Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) verstoße, weil sie kontaminiertes Operationsbesteck verwendet habe und sie zugleich ihr angebliches sorgfaltswidriges Verhalten nutze, um dann einen zusätzlichen Aufwand zu kodieren. Es ist gerichtsbekannt, dass sich selbst bei Einhaltung höchster Sorgfaltsmaßstäbe postoperative Wundinfektionen keineswegs restlos vermeiden lassen (zur Epidemiologie vgl. die bereits zitierte Arbeit der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention), weshalb ein treuwidriges Verhalten auszuschließen ist.

Hinsichtlich der zusätzlichen Verschlüsselung des (für sich genommen nicht erlösrelevanten) Kodes B95.7! verweist der Senat auf die zutreffenden Ausführungen des SG im angefochtenen Urteil, ferner auf die Regelungen zu den (obligaten) Ausrufezeichenkodes als Sekundärschlüssel in den DKR 2010 (Tabelle 2, S. 27 f.).

Die Berufung der Beklagten hat jedoch Erfolg, soweit das SG sie zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt hat. Nach der Rechtsprechung des BSG, der der Senat in ständiger Rechtsprechung folgt, ist der Anwendungsbereich § 275 Abs. 1c SGB V in der Fassung vom 22. Dez. 2011 hier nicht eröffnet, da eine bloße sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung vorgelegen hat.

Der Zinsanspruch folgt aus § 17 Abs. 1 und 3 Landesvertrag i. V. m. § 112 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V. Hierbei war für den Zinsbeginn auf den Zeitpunkt der Fälligkeit gemäß § 17 Abs. 1 Landesvertrag (21 Kalendertage nach Zugang der ordnungsgemäß erstellten Rechnung) abzustellen. Von einer ordnungsgemäß erstellten Rechnung war vorliegend erst in dem Zeitpunkt auszugehen, als sich die Klägerin die zutreffende Nebendiagnose erstmals ausdrücklich zu eigen gemacht und von den ursprünglich kodierten, unzutreffenden Nebendiagnosen Abstand genommen hat; der Erstellung einer neuen, geänderten förmlichen Rechnung bedurfte es hingegen nicht, BSG, Urteil vom 09. April 2019 – B 1 KR 3/18 R –, juris Rn. 22.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Danach sind die Kosten anteilig nach Obsiegen bzw. Unterliegen zu verteilen.

Gründe für die Zulassung der Revision (vgl. § 160 Abs. 2 SGG) sind nicht ersichtlich.