Streitig ist, ob die Beklagte berechtigt war, gegen unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin mit einem Rückzahlungsanspruch in Höhe von 3.214,23 € aufzurechnen, weil diese wegen einer entsprechenden Überzahlung für die Behandlung der Versicherten der Beklagten T. zu Unrecht bereichert war. Die Beteiligten streiten insbesondere darüber, welche Hauptdiagnose im konkreten Fall abzurechnen war.

Die im 1960 Jahre geborene Versicherte der Beklagten befand sich vom 15. November 2007 bis 10. Dezember 2007 (insgesamt 25 Tage) in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin, wobei sie vom 05. bis 07. Dezember 2007 in der Klinik für Kardiologie, im Übrigen in der Klinik für Neurologie behandelt wurde. Die stationäre Aufnahme erfolgte am 15. November 2007 über die Notaufnahme. Die Versicherte wies akut aufgetretene Sprachstörungen und eine geringe Hemiparese rechts auf. MR-morphologisch zeigten sich multiple zerebrale Ischämien (Minderdurchblutungen) im Mediastromgebiet links und auch rechts, hoch verdächtig auf eine zentrale Emboliequelle. Die Ärzte diagnostizierten einen Territorialteilinfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media (ACM) links mit motorisch führender Dysphasie und sensomotorischer Hemisymptomatik linksseitig sowie subklinischer lakunärer Ischämie im Stromgebiet der ACM rechts. Ferner zeigten sich neu aufgetretene, subklinische multiple Nieren- und Milzinfarkte. Im Folgenden wurden eine medikamentöse Behandlung (u. a. mit Heparin), die Überwachung der Vitalzeichen (Blutdruck, Temperatur, Herzfrequenz etc.) und eine umfängliche zerebrovaskulärer Diagnostik (wie EKG, Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien, farbkodierte Duplexsonographie der Beinvenen und der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße, CT-Thorax und CT-Abdomen, Langzeit-Blutdruckmessung, Langzeit-EKG, EEG, Blut- und Urinuntersuchungen) durchgeführt. Im Rahmen dieser Diagnostik wurde am 26. November 2007 auch eine transösophageale Echokardiographie veranlasst, in deren Ergebnis sich bei der Versicherten ein persistierendes offenes Foramen ovale (Vorhofseptumdefekt) zeigte, das zum Aufnahmezeitpunkt noch nicht bekannt war. Da es bei der Versicherten bereits schon im Vorfeld zu multiplen paradoxen Embolien gekommen war (etwa eine Lungenembolie im Sommer 2007), wurde die Indikation zur Katheter gestützten Okklusion des offenen Foramen ovale gestellt und die Versicherte hierfür in die kardiologische Abteilung der Inneren Medizin verlegt. Dort wurde am 06. Dezember 2007 das persistierende Foramen ovale komplikationslos verschlossen. Am 07. Dezember 2007 wurde die Versicherte in die neurologische Klinik zurückverlegt. Die Dysphasie bildete sich im Verlauf und nach Einleitung einer logopädischen Behandlung zurück. Die Versicherte wurde auf der Stationsebene mobilisiert. Anschließend wurde sie am 10. Dezember 2007 in eine Reha-Anschlussheilbehandlung nach S. entlassen.

Mit Rechnung vom 08. Januar 2008 forderte die Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten unter Zugrundelegung der DRG F95B (Interventioneller Verschluss eines Atrium- oder Ventrikelseptumdefekts, Alter > 18 Jahre) einen Gesamtbetrag einschließlich Langliegerzuschlag in Höhe von 6.620,82 €. Als Hauptdiagnose kodierte die Klägerin den ICD-10-Code Q21.1 (Vorhofseptumdefekt) und als Nebendiagnosen die ICD-10-Codes I63.1 (Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien), D50.0 (Eisenmangelanämie nach Blutverlust), N28.0 (Ischämie und Infarkt der Niere), I74.8 (Embolie und Thrombose sonstiger Arterien), R47.0 (Dysphasie und Aphasie) und G81.0 (Schlaffe Hemiparese und Hemiplegie). Als OPS wurden neben den diagnostischen Maßnahmen MRT, CT, EEG und TEE der Code 8-837.d0 (Perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen: Verschluss eines Septumdefekts: Vorhofseptum) kodiert.

Die Beklagte glich die Rechnung vollständig aus, beauftragte jedoch den MDK mit der Prüfung, ob die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer von 19 Tagen medizinisch begründet war. Der MDK bat die Klägerin hingegen um Stellungnahme zur Kodierung der Hauptdiagnose. Da die Klägerin die geforderte Stellungnahme auch nach Erinnerung nicht einreichte, verrechnete die Beklagte nach Ankündigung bereits am 12. März 2008 den Gesamtbetrag in voller Höhe und überwies mit Datum vom 20. März 2008 einen Betrag in Höhe von 3.406,59 € unter Zugrundelegung der DRG 901D (Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Prozeduren, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne anderen Eingriff an Kopf und Wirbelsäule, Alter > 0 Jahre).

Nachdem die Klägerin die geforderte Stellungnahme übersandt hatte, kam der MDK (Frau Dr. med. S.) im November 2008 zu der Auffassung, dass die aktuelle stationäre Einweisung wegen eines Mediainfarktes erfolgt sei. Zwar seien bei der weiteren Diagnostik als Ursache des Medianinfarktes paradoxe Embolien bei offenem Foramen ovale diagnostiziert worden und das Foramen ovale dann verschlossen worden. Das offene Foramen ovale sollte jedoch als Nebendiagnose kodiert werden. Außerhalb des Kreuz-Stern-Systems könnten im DRG-System keine Kausalketten gebildet werden, weshalb die vom Krankenhaus angegebene Hauptdiagnose Q21 nicht als solche kodiert werden könne. Es resultiere eine begründete Fehler-DRG 901D.

Die Klägerin widersprach und erklärte, dass in der vorliegenden Konstellation eine krankheitsbedeutende benachteiligende Lücke in der Abbildung des DRG-Systems vorzuliegen scheine. Die Aufnahme der Versicherten sei aufgrund des Apoplex´ erfolgt, der mit hoher Wahrscheinlichkeit durch paradoxe Embolien bei offenem Foramen ovale ausgelöst worden war. Beide Diagnosen hätten zeitgleich vorgelegen. Der Vorhofscheidewanddefekt sei gleichermaßen ein wesentlicher Gegenstand der erforderlichen und durchgeführten stationären Behandlung gewesen. Es werde an der Hauptdiagnose Q21.1 festgehalten.

Die Gutachterin des MDK Dr. med. S. Bi. erklärte daraufhin im Januar 2011, da der Vorhofseptumdefekt erst im weiteren Verlauf der Behandlung nachgewiesen worden sei, sei er schon aus diesem Grund nur als Nebendiagnose zu kodieren. Er könne nicht aufnahmeveranlassend gewesen sein.

Die Klägerin hat am 28. Dezember 2012 bei dem Sozialgericht Rostock Klage erhoben und ergänzend ausgeführt, dass nach der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 2007 die Q21.1 als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Beide Erkrankungen hätten bei der Aufnahme der Versicherten vorgelegen. Bei zwei möglichen Hauptdiagnosen komme es auf die Einschätzung der behandelnden Ärzte an, die offensichtlich die Kodierung des Foramen ovale als zutreffender eingeschätzt hätten. Unter Berücksichtigung des Codes Q21.1 als Hauptdiagnose ergebe sich die DRG F95B mit Überschreitung der oberen Grenzverweildauer aufgrund der zusätzlichen Hirninfarktbehandlung mit einem Relativgewicht von 4,071. Unter Berücksichtigung des Codes I63.4 als Hauptdiagnose ergebe sich die Fehler-DRG 901D mit einem Relativgewicht von 2,008. Bei getrennter Abrechnung der Aufenthalte in der Klinik für Neurologie und in der Klinik für Kardiologie ohne Überschreitung der Grenzverweildauer könnte man für den interventionellen Verschluss des Vorhofscheidewanddefektes die DRG F95B mit einem Relativgewicht von 2,473 und für die Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls die DRG B70D mit einem Relativgewicht von 1,535, in Summe ein Relativgewicht von 4,008 abrechnen. Eine Lücke im DRG-System, das ein ökonomisch-medizinisches System darstelle, sei offensichtlich. Eine Kostendeckung sei nur durch eine Abrechnung in der Höhe beider nicht zusammengelegter Pauschalen zu erreichen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.214,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20. März 2008 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat auf das während des Klageverfahren eingeholte sozialmedizinische Gutachten aus Juli 2016 verwiesen. Darin führte der MDK durch Frau Dr. med. S. Bi. wiederum aus, dass nicht der Vorhofseptumdefekt zur Veranlassung des stationären Aufenthaltes geführt habe, sondern die aus dem Hirninfarkt resultierende Neuropathologie.

Das Sozialgericht hat die Patientenakte beigezogen und die Klage mit Urteil vom 27. März 2017 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass als Hauptdiagnose im vorliegenden Fall nicht der Vorhofseptumdefekt (Q21.1), sondern der Hirninfarkt durch Embolie zerebraler Arterien (I63.4) zu kodieren sei. Das Foramen ovale habe zwar bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme vorgelegen, sei aber nicht aufnahmeveranlassend gewesen. Entscheidend sei, dass die Diagnose zwar bestanden, aber keine Symptome verursacht habe. Die Symptome seien hier der Diagnose des Hirninfarktes zuzuschreiben. Ohne die Sprachstörungen und die leichten Lähmungen wäre die Aufnahme nicht erfolgt. Vorrangig sei der Hirninfarkt behandelt worden. Erst am 26. November 2007, mithin 11 Tage nach Aufnahme, sei die Diagnostik hinsichtlich eines Defektes am Herzen vorgenommen worden. Auf das konkrete Relativgewicht komme es in einem pauschalisierenden System nicht an. Eine unangemessene Rechnungshöhe stelle kein Systemversagen dar.

Gegen das ihr am 13. April 2017 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 04. Mai 2017 mit der Begründung Berufung eingelegt, dass zwar nach Analyse bei Abschluss des stationären Aufenthaltes der Schlaganfall als unmittelbar sichtbares Ereignis für die stationäre Aufnahme und Behandlung verantwortlich gewesen sei. Der ebenfalls bei Aufnahme vorliegende Defekt der Vorhofscheidewand sei aber auch ein wesentlicher und kausaler Bestandteil der stationären Behandlung gewesen. Das Foramen ovale sei Auslöser für den Hirninfarkt und der bereits zuvor abgelaufenen Infarkte in der Milz und in den Nieren gewesen. Eigentlich wären für die Behandlung des Hirninfarktes und des offenen Foramen ovale zwei Krankenhausaufenthalte notwendig gewesen, was aufgrund der gebotenen Dringlichkeit für den Verschluss des Foramen ovale jedoch nicht vertretbar gewesen sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 23. März 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.214,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20. März 2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf ihren bisherigen Vortrag und die Gründe der erstinstanzlichen Entscheidung. Das Loch im Herzen habe am Aufnahmetag keine Symptome verursacht. Die vorliegenden Symptome, wie Sprachstörungen und leichte Lähmungen, seien der Diagnose des Hirninfarktes zuzuschreiben.

Beide Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt, §§ 124 Abs. 2, 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).