Die gemäß § 151 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 f SGG statthafte Berufung ist zulässig.

Das Rechtsmittel ist auch begründet und das Urteil des SG Hannover vom 3. August 1999 deshalb aufzuheben.

Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 11. Februar 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. April 1998 ist nicht rechtswidrig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf das Instant-Dickungsmittel gemäß Verordnung der Allgemeinmedizinerin D. vom 21. November 1997 ab Bekanntgabe des Bescheides vom 11. Februar 1998. Für die Zeit davor wird keine Kostenerstattung mehr geltend gemacht.

Nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen der Krankenkassen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistung. Demzufolge hat der Versicherte den für den Sachleistungsanspruch vorgesehenen Weg der Realisierung von Leistungen, nämlich die Behandlung auf Krankenschein bzw Versicherungskarte bei zugelassenen Vertragsärzten oder zugelassenen Krankenhäusern, im Regelfall einzuhalten. Von diesem, die gesetzliche Krankenversicherung regelnden, Sachleistungsprinzip darf nach § 13 Abs. 1 SGB V zu Gunsten des Kostenerstattungsprinzips nur in den gesetzlich bestimmten Ausnahmefällen abgewichen werden.

Für selbstbeschaffte Leistungen enthält § 13 Abs. 3 SGB V eine Ausnahmeregelung. Hiernach steht den Versicherten ein Anspruch auf Kostenerstattung zu, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat, soweit sie notwendig war (2. Alternative), und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Die 2. Alternative des § 13 Abs. 3 SGB V regelt folglich die Kostenerstattung für den Fall, dass eine Sachleistung zu Unrecht von der Krankenkasse verweigert und der Versicherte dadurch gezwungen wurde, sich die notwendige Leistung selbst zu beschaffen. Haftungsbegründendes Tatbestandsmerkmal ist somit der Kausalzusammenhang, dh es kommt auf den ursächlichen Zusammenhang zwischen Ablehnung und dem eingeschlagenen Beschaffungsweg an. Die Kosten dürfen daher erst nach Ablehnung durch die Krankenkasse entstanden sein. Der Versicherte muss sich vor jeder Therapieentscheidung in zumutbarem Umfang um die Gewährung der Behandlung als Sachleistung bemühen, dh er muss vor Behandlungsbeginn mit der Krankenkasse Kontakt aufnehmen und deren Entscheidung abgewartet haben (vgl Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 13 SGB V Rnr 28 f). Die Beklagte hat zu Recht die für die Zeit ab Bekanntgabe des Bescheides vom 11. Februar 1998 geltend gemachte Erstattung abgelehnt. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die Klägerin mit dem Instant-Dickungsmittels "Quick & Dick" zu versorgen. Instant-Dickungsmittel, die aus sogenannter modifizier Speisestärke bestehen und bei der Aufnahme flüssiger Speisen und Getränke mitverzehrt werden, sind weder Arznei-, noch Heil- oder Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die von der Krankenkasse zu gewährende Krankenbehandlung umfasst neben der ärztlichen Behandlung ua nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr 3 SGB V die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln.

Diätnahrungsmittel sind keine Heilmittel im Sinne des § 32 Abs. 1 SGB V, weil sie zum Verzehr und nicht zur äußeren Einwirkung auf den Körper bestimmt sind (vgl zum Begriff des Heilmittels, BSGE 28, 158, 159 f = SozR Nr 30 zu § 182 RVO; BSGE 46, 179, 182 = SozR 2200 § 182 Nr 32 Seite 62; BSG SozR 3-2200 § 182 Nr11 Seite 47 f).

Bei dem Instant-Dickungsmittel handelt es sich auch nicht um ein Arzneimittel (§ 31 Abs. 1 S 1 SGB V). Der Begriff des Arzneimittels wird im SGB V selbst nicht erläutert. Nach der Definition des Arzneimittelgesetzes (AMG), die im Wesentlichen mit dem allgemeinen Sprachgebrauch übereinstimmt, sind darunter Substanzen zu verstehen, deren bestimmungsgemäße Wirkung darin liegt, Krank-heitszustände zu erkennen, zu heilen, zu bessern, zu lindern oder zu verhüten (vgl § 2 Abs. 1 AMG idF der Bekanntmachung vom 19. Oktober 1994 - BGBI l, 3018). Das von der Klägerin begehrte Instant-Dickungsmittel dient dem gegenüber in erster Linie der Ernährung und ist daher ein Lebens- und kein Arzneimittel (vgl Urteil des BSG vom 27. September 1994, Az: 8 RKn 9/92 zu Heilwasser, in Die Dienstleistungen 1996, 296; SozSich, 1997, 31-32; Urteil vom 28. Januar 1999, Az: B 8 KN 1/98 KR R in SozR 3-2500 § 27 Nr 10 zu Säuglingsnahrung bei Neurodermitis und Urteil vom 18. Mai 1978, Az: 3 RK 11/77 in BSGE 46, 179, 182 bzw SozR 2200 § 182 Nr 32). Die Kombination aus Instant-Dickungsmittel und Getränk tritt an die Stelle des haushaltsüblichen Getränkes, dessen Verzehr der Klägerin wegen der Erkrankung nicht oder nur erschwert möglich ist. Gem. § 1 Abs. 1 Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz idF der Bekanntmachung vom 9. September 1997, BGBI I, 2390 (LMG) sind Lebensmittel im Sinne dieses Gesetzes Stoffe, die dazu bestimmt sind, in unverändertem, zubereitetem oder verarbeitendem Zustand von Menschen verzehrt zu werden; ausgenommen sind Stoffe, die überwiegend dazu bestimmt sind, zu anderen Zwecken als zur Ernährung oder zum Ge-nuss verzehrt zu werden. Bei dem Instant-Dickungsmittel handelt es sich folglich um ein Lebensmittel im Sinne des § 1 Abs. 1 LMG. Diesen Zweck verlieren Lebensmittel nicht dadurch, dass sie speziell zu dem Zweck hergestellt werden, eine auf die Krankheit abgestimmte Ernährungsweise zu ermöglichen. Bei dem Instant-Dickungsmittel "Quick & Dick" handelt es sich nach Angaben der Herstellerfirma um ein Produkt aus modifizierter Stärke = Hydroxypropyldistärkephosphat = E 1442. Es dient der Klägerin zur Andickung von Getränken, um als Brei eingenommen zu werden. Hierfür kommen, wie gerichtsbekannt ist (vgl. Sitzungsniederschrift vom 28. Juni 2001, S 2), auch andere handelsübliche Produkte zum Andicken von Flüssigkeiten zB für Puddings oder Gelees in Betracht. Entgegen der Ansicht des SG, sind die im Haushalt ansonsten verwendeten Dickungsmittel zum gleichen Zweck geeignet. Dabei kommt es nicht darauf an, dass bei diesen Stärkemehlen ein Aufkochen der Flüssigkeit notwendig ist. Der für die Klägerin maßgebliche Zweck der Andickung ist die Aufnahme von Flüssigkeit in festerer Form. Der vom SG unterstellte Verlust an Nährwert (Vitamine) und Geschmacksveränderungen ist für die reine Flüssigkeitsaufnahme unerheblich. Darüber hinaus gibt es noch weitere haushaltsübliche Dickungsmittel wie Gelatine, Mehl, Speisestärke, Pektin, Agar Agar, oder etwa das in dem begehrten Produkt "Quick & Dick" allein enthaltene Hydroxypropyldistärkephosphat = E 1442. Diese Art der modifizierten Stärke ist zB in "Dr Oetker Gustin Fix Speisebinder ohne Kochen zur Herstellung von Fruchtgrützen, Fruchtfüllungen, Suppen und Soßen" enthalten (vgl Sitzungsniederschrift vom 28. Juni 2001, S 2). Dieses Produkt ist mit dem von der Klägerin begehrten Instant-Dickungsmittel "Quick & Dick" entgegen der Ansicht der Klägerin identisch. Bei beiden Produkten handelt es sich eindeutig um Lebensmittel iSv § 1 Abs. 1 LMG, denn sie dienen dem Verzehr im Sinne des LMG.

Lebensmittel sind, wie § 2 Abs. 3 Nr 1 AMG ausdrücklich klarstellt, keine Arzneimittel. Sie gehören damit auch nicht zur Arzneimittelversorgung als Teil der Krankenbehandlung. Dabei kann offen bleiben, ob der Arzneimittelbegriff des SGB V in der jeder Hinsicht mit demjenigen des AMG übereinstimmt (vgl Urteil des BSG vom 9. Dezember 1997 - Az.: 1 RK 23/95 in BSGE 81, 240, SozR 3-2500 § 27 Nr 9 mwN). Das BSG führt darin aus, dass eine Ausweitung des Arzneimittelbegriffs durch Einbeziehung von Diät- oder Krankenkost der begrenzten Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung widerspräche. Diese verfolge nicht das Ziel, den Versicherten vor krankheitsbedingten Nachteilen umfassend zu schützen. Bei der Vielzahl von Auswirkungen, die eine Krankheit auf die Lebensführung des Betroffenen haben könne, wäre das Krankenversicherungsrisiko nicht sachgerecht begrenzbar, wenn es sich auf alle durch die Krankheit veranlassten Aufwendungen erstrecken würde. Die Leistungspflicht der Krankenkassen sei deshalb, soweit das Gesetz nichts anderes vorschreibt, auf Maßnahmen beschränkt, die gezielt der Krankheitsbekämpfung dienten. Mehrkosten und andere Nachteile und Lasten, die der Versicherte im täglichen Leben wegen der Krankheit habe, seien der allgemeinen Lebenshaltung zuzurechnen und nicht von der Krankenkasse zu tragen. Das gelte grundsätzlich auch für Mehraufwendungen, die durch eine besondere, krankheitsangepasste Ernährungsweise entstünden. Dementsprechend habe der 3. Senat des BSG schon zum früheren Recht der Reichsversicherungs-ordnung (RVO) entschieden, dass Lebensmittel, auch soweit ihnen über ihren generellen Ernährungszweck hinaus eine spezifisch krankheitsheilende, krankheitslindernde oder verschlimmerungshemmende Wirkung zukomme, keine Arzneimittel im Sinne des Leistungsrechts der Krankenversicherung seien (vgl BSGE 46, 179, 182 = SozR 2200 § 182 Nr 32 Seite 82). Dieser Rechtsstandpunkt sei nicht dadurch relativiert worden, dass der 3. Senat in späteren Entscheidungen zu § 182 Abs. 1 RVO die Auffassung vertreten habe, eine Krankenkost könne von der Krankenkasse ausnahmsweise gewährt werden, wenn zu der Heilwirkung der Kost für den einzelnen Versicherten noch besonders gravierende Umstände, insbesondere eine unzumutbare hohe finanzielle Belastung durch die im Vergleich zu üblichen Lebensmitteln teueren Diätpräparate hinzutreten würden. Damit sei nicht zum Ausdruck gebracht worden, dass beim Vorliegen derartiger Umstände die Krankenkost zum Arzneimittel werde. Die Arzneimitteleigenschaft einer Substanz werde durch den Verwendungszweck bestimmt und habe nichts mit der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Versicherten zu tun. Andernfalls könnte ein und dasselbe Produkt je nach der Situation des Erkrankten einmal Arzneimittel sein und ein anderes Mal nicht.

Als Lebensmittel iSv § 1 Abs. 1 LMG handelt es sich bei dem Instant-Dickungsmittel nicht um ein anderes Hilfsmittel iSv § 33 Abs. 1 S 1 SGB V. Nach der Aufzählung in § 33 Abs. 1 S 1 SGB V sind Hilfsmittel solche technischen und sächlichen Mittel, die vom Versicherten getragen oder mitgeführt werden können. Nur teilweise sind sie als anderes Hilfsmittel iSv § 33 Abs. 1 S 1 SGB V zum Verbrauch bestimmt (zB Einmalwindeln). Den Hilfsmitteln generell ist bislang eigen, dass sie nicht zum Verzehr bestimmt sind. Aus diesem Grund hat das BSG in seiner Entscheidung vom 9. Dezember 1997 (aaO) ausgeführt, dass die Einbeziehung von Diät- oder Krankenkost der begrenzten Aufgabenstellung der gesetzlichen Krankenversicherung widerspräche. Das BSG hat die Diät- oder Krankenkost nicht als anderes Hilfsmittel im Sinne der Vorschrift angesehen. Das BSG hat aus den og Gründen die Verordnung hierfür generell ausgeschlossen. Selbst wenn dem nicht gefolgt würde, so wäre das begehrte Instant-Dickungsmittel "Quick & Dick" als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen und würde aus diesem Grunde aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden. Ein Anspruch auf Versorgung hiermit besteht gern § 33 Abs. 1 S 1 SGB V nicht.

Nach alledem konnte das angefochtene Urteil des SG keinen Bestand haben. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG)