Die Beteiligten streiten über die Erstattung wegen von der Klägerin aufgewandter Kosten für eine stationäre Leistung zur Kinderrehabilitation in Höhe von 12.056,40 €.

Die am 27. April 2001 geborene Patientin G. war im streitigen Zeitraum Schülerin der 8. Klasse einer Integrierten Gesamtschule und lebte seit Anfang 2005 bei ihrer Großmutter, der am 27. Januar 1939 geborenen H., die ihre Enkelin seit dem 1. März 2005 in Familienpflege gemäß § 33 i.V.m. § 44 Kinder- und Jugendhilfegesetz betreut (vgl. den Ausweis für Pflegeeltern, Bl. 4 VA der Klägerin). Bei den Eltern von I. bestand eine Opiatabhängigkeit; der Vater (geboren 1960) verstarb bereits 2005, die 1969 geborene Mutter der Patientin litt zum damaligen Zeitpunkt an einem nicht mehr kurablen Gebärmutterhalskrebs. G. ist im Rahmen der Familienversicherung über ihr Großmutter bei der Klägerin gesetzlich krankenversichert, ihre Großmutter ist bei der Beklagten rentenversichert.

Die Klägerin bewilligte G. bereits seit 17. Juni 2014 bis 30. Mai 2017 Maßnahmen der ambulanten Rehabilitation (vgl. Bl. 19 f. Verwaltungsvorgänge der Klägerin) in Form von Funktionstraining.

G. und ihre Großmutter beantragten am 16. Februar 2015 (Antragseingang) bei der Beklagten eine Kinderrehabilitation als Leistungen zur Teilhabe für nichtversicherte Angehörige. Dem Antrag waren u.a. ein Befundbericht des behandelnden Allgemeinmediziners Dr. J. vom 12. Februar 2015 (Bl. 14, 10 VA), der Entlassungsbericht der K. Klinik über eine stationäre Gesundheitsmaßnahme vom 6. bis zum 27. August 2008 (10 R-5 VA) sowie der Bericht der Klinik L., Fachzentrum für gestörtes Essverhalten, M., vom 12. Januar 2015 (Bl. 13-11 VA) über ein ambulantes Erstgespräch in der Klinik am 9. Januar 2015 beigefügt. Der behandelnde Allgemeinmediziner Dr. J. teilte als Diagnosen mit: Somatoforme autonome Funktionsstörung des oberen Verdauungssystems; gesichert Essattacken bei anderen psychischen Störungen und gesichert Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr mit Body-Maß-Index von 35 bis unter 40 sowie als sonstige Vorerkrankungen: Postnatales Drogenentzugssyndrom (Opiate); atopische Dermatitis und Entwicklungsverzögerung. Als Diagnosen waren in dem Klinikbericht vom 12. Januar 2015 aufgeführt: Psychogene Essstörung, Typ Binge Eating Disorder; Adipositas Grad II sowie Verdacht auf Anpassungsstörungen. Nach dem Klinikbrief vom 12. Januar 2015 der Klinik L. war bei der Klägerin eine stationäre fachpsychosomatische Therapie in einem spezialisierten Zentrum indiziert. Sie sahen bei vorliegendem Leidensdruck und Eigenmotivation eine Behandlung in der Klinik L. als notwendig und indiziert an.

Mit Schreiben vom 24. Februar 2015 (Bl. 15 VA der Klägerin) leitete die Beklagte den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe aus der Versicherung von H. auf eine Rehabilitationsleistung für das Kind G. an die Klägerin weiter, nachdem der ärztliche Dienst der Beklagten eine Kinderrehabilitation nicht befürwortete, weil eine Langzeit-Kinderrehabilitation erforderlich sei (Blatt 1 VA Beklagter) und die Beklagte ihre Zuständigkeit daher nicht als gegeben ansah. Die persönlichen Voraussetzungen für Leistungen der Kinderrehabilitation nach § 31 SGB VI i.V.m. den Kinderrehabilitationsrichtlinien der Rentenversicherung seien nicht erfüllt. Insbesondere müsse eine Rehabilitationsleistung, wie sie die Rentenversicherung im Rahmen ihrer Leistungsmöglichkeiten erbringen könne, zur Behandlung der gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Kindes geeignet sein. Dies sei hier nicht der Fall. Die möglicherweise in Betracht kommenden Leistungen würden von dem Leistungsrahmen der gesetzlichen Rentenversicherung i.S. der Kinderrehabilitationsrichtlinien nicht umfasst. Die Prüfung habe ergeben, dass zur Behandlung der vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen könnten.

Die Klägerin meldete mit Schreiben vom 19. März 2015 (Bl. 22 VA der Klägerin) bei der Beklagten vorsorglich einen Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 SGB IX an. Mit weiterem Schreiben vom 19. März 2015 erteilte die Klägerin gegenüber der Klinik L. die Kostenzusage für die Rehabilitationsmaßnahme in Höhe von täglich 150,08 € für die Dauer von 28 Kalendertagen (27 Abrechnungstage) und teilte dies mit weiteren Schreiben ebenfalls vom 19. März 2015 sowohl G. als auch ihrer Großmutter H. mit. Mit Aufnahmeanzeige vom 4. Mai 2015 informierte die Klinik L. die Klägerin darüber, dass die Klinik nach § 40 Abs. 2 SGB V von den gesetzlichen Krankenkassen belegt werde. Ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V liege vor. Weitere Kostenträger seien die Rentenversicherung, die Privatkrankenkassen und Beihilfestellen. Die Therapie in dieser Facheinrichtung dauere in der Regel sechs bis zehn Wochen. Abweichungen hiervon seien je nach Indikation möglich. Die Klinik L. erteilte am 11. Mai 2015 (Bl. 36 – 31 VA der Klägerin) einen Zwischenbericht und beantragte zugleich die Verlängerung bis zum 25. Juni 2015. Die Patientin benötige aktuell aufgrund der noch bestehenden hohen Störanfälligkeit des Essverhaltens sowie des massiven Übergewichts eine engmaschige einzel- und gruppenernährungstherapeutische Betreuung sowie Begleitung bei den Mahlzeiten, was im ambulanten Setting in dieser Form nicht zu gewährleisten wäre. Um die Patientin in der gegenwärtigen Phase zu unterstützen, für eine behutsame Rückführung in das soziale und familiäre Umfeld sorgen zu können sowie die Schul- und Ausbildungsfähigkeit der Patientin nicht zu gefährden, hielten die Klinikärzte eine Verlängerung der Maßnahme für indiziert. Hierfür erschien eine Therapiedauer von mindestens acht Wochen notwendig. Am 11. Juni 2015 beantragte die Klinik L. eine weitere Verlängerung bis zum 21. Juli 2015 (Bl. 44 – 42 VA der Klägerin). Der Gewichtsverlauf zeige eine Gewichtsabnahme von 113 kg bis auf 108,8 kg (BMI 36,88) am Tag des Diktats. Nach jetzt erfolgter ausreichender Stabilisierung des Essverhaltens sei ein erstes Realitätstraining vom 13. bis 15. Juni 2015 am Wohnort (bei ihrer Großmutter) geplant. Auch wenn im Rahmen der vergangenen Wochen eine deutliche Verbesserung der Essstörungssymptomatik zu verzeichnen sei, so zeige sich dennoch eine starke Störanfälligkeit des Essverhaltens in der Auseinandersetzung mit eigenen inneren Themen, z.B. bei Aufbau von mehr Selbstfürsorge oder der Verbesserung der Abgrenzungsfähigkeit. Die Veränderungen hinsichtlich der Essstörungssymptomatik seien daher noch nicht als stabil genug anzusehen. Auch seien die Klinikärzte der Ansicht, dass die Patientin noch nicht in der Lage sei, diese ohne hohe Rückfallgefährdung im häuslichen Kontext umzusetzen. Aus Sicht der Klinikärzte sei daher eine Verlängerung der Maßnahme bis zum 21. Juli 2015 dringend indiziert. Daneben wurde in diesem Zwischenbericht auch eine Verlegung der Patientin am 21. Mai 2015 in das Krankenhaus M. wegen unklarer abdomineller Beschwerden mitgeteilt, woraufhin die Klägerin vermerkte, dass der Reha-Fall für einen stationären Aufenthalt im Krankenhaus vom 21. bis 22. Mai 2015 zu splitten sei (Bl. 51 VA der Klägerin). Die Klägerin bewilligte die jeweiligen Verlängerungsanträge (vgl. Schreiben vom 19. Mai 2015, Bl. 41 VA und vom 19. Juni 2015, Bl. 49 VA Klägerin). Am 21. Juli 2015 wurde die Patientin wieder in die hausärztliche Weiterbetreuung entlassen (vgl. Entlassungsbrief vom 30. Juli 2015 Blatt 57-54 VA der Klägerin).

Mit Schreiben vom 7. Dezember 2015 bezifferte die Klägerin gegenüber der Beklagten den Erstattungsanspruch auf 12.056,40 € (Kosten für ein Kinder-Heilverfahren vom 30. April 2015 bis 21. Juli 2015 in Höhe von 12.006,40 € = 150,08 € pro Tag x 180 Abrechnungstage sowie Fahrtkosten in Höhe von 50,00 €, Blatt 63 VA der Klägerin) und verwies darauf, dass laut Stellungnahme des MDK die Voraussetzungen nach § 10 SGB VI erfüllt seien. Die im Antrag angegebenen Diagnosen seien § 2 Abs. 1 Nr. 10 der Kinderrehabilitationsrichtlinien zuzuordnen als psychosomatische und Verhaltensstörungen. Die Beklagte lehnte eine Erstattung mit Schreiben vom 9. Dezember 2015 ab, weil Kinderheilbehandlungen für vier Wochen erbracht werden sollen. Die im Fall des Kindes erforderliche Behandlungsdauer sei auch unter Berücksichtigung der Möglichkeit einer Verlängerung nach § 5 Abs. 3 nicht mit den Richtlinien vereinbar. Die Klägerin hielt mit Schreiben vom 16. Juni 2016 an ihrem Erstattungsanspruch gegenüber der Beklagten fest. Zunächst habe sie nur eine Bewilligung für 28 Tage ausgesprochen. Hierbei handelt es sich um gesetzliche Vorgaben. Die Verlängerung sei von der Klinik beantragt und nach Prüfung der medizinischen Voraussetzungen befürwortet worden. Die Wertung der Beklagten, die Dauer würde auch unter Berücksichtigung der Möglichkeiten einer Verlängerung nicht den Kinder-Richtlinien unterfallen, gehe folglich ins Leere. Auch die zweifache Verlängerung stehe dem nicht entgegen, sondern belege vielmehr die Ernsthaftigkeit und Schwere der Erkrankung des Kindes. Für diesen Gleichrangigkeitsfall sei die Zuständigkeit der Beklagten bereits daraus entstanden, dass die Beklagte erstangegangene Träger gewesen sei. Sie habe kein Recht zur Weiterleitung gehabt. Sofern die Beklagte auf die Voraussetzungen der Kinder-Richtlinien hinsichtlich einer Auswirkung auf die spätere Erwerbstätigkeit abstellen sollte, was dem Grunde ebenfalls unzulässig sei, weil damit eine Anspruchserhöhung der gesetzlichen Vorgaben aus § 31 SGB VI vollzogen sei, halte die Klägerin entgegen: bei Kindern gehe es um den Erhalt der Schulfähigkeit. Die Klägerin setzte der Beklagten eine Frist zur Mitteilung der Erstattungsbereitschaft bis zum 20. Juli 2016. Mit Schreiben vom 11. Juli 2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass es bei der Entscheidung verbleibe und eine Erstattung nicht möglich sei. Nach Stellungnahme des ärztlichen Dienstes sei bereits bei Antragstellung abzusehen, dass eine Langzeitkinderrehabilitation zur Behandlung notwendig gewesen sei.

Am 31. Oktober 2016 erhob die Klägerin bei dem Sozialgericht Hannover Klage auf Zahlung. Die Beklagte habe bereits in unzulässiger Weise den Antrag auf Kinderrehabilitation mit der Begründung weitergeleitet, dass sie nicht der zuständige Träger sei. Es mag zwar der Vorgabe der Kinder-Richtlinien entsprechen, wenn diese nach § 5 Abs. 3 nur für vier Wochen erbracht würden. Dies stehe jedoch der Intention der Kinder-Rehabilitation entgegen, denn nach § 5 Abs. 3 könne die Reha verlängert werden, wenn sich im Verlauf herausstelle, dass das Reha-Ziel voraussichtlich nur dadurch erreicht werden könne. Die Kinderrichtlinien seien allenfalls verwaltungsinterne Regularien auf Seiten der Rentenversicherung, um die Einheitlichkeit der Leistungserbringung zu erreichen. Sie stellten insoweit keine trägerübergreifenden Regularien dar. Keinesfalls könnten die Kinder-Richtlinien eine Anspruchserhöhung darstellen, was aber durch die Reduzierung auf eine Behandlungsdauer von nur vier Wochen durch die Beklagte vorgenommen sei. Die von der Beklagten angenommene „Langzeittherapie“ dürfe nicht zur Ablehnung führen. Bereits aus der gesetzlichen Vorgabe des § 31 Abs. 1 Nr. 4 SGB VI sei eine solche zeitliche Beschränkung nicht ableitbar.

Nach Auffassung der Beklagten seien Maßnahmen, bei denen von vornherein feststehe, dass die Behandlungsdauer den Zeitraum von vier Wochen deutlich überschreiten werde (sogenannte Langzeitbehandlungen) nicht von ihrem Zuständigkeitsbereich umfasst. Für diese Behandlungen sei die gesetzliche Krankenversicherung zuständig. Der Antrag sei im vorliegenden Fall zu Recht an die Klägerin weitergeleitet worden, da bereits bei der Antragstellung abzusehen gewesen sei, dass der angestrebte Therapieerfolg nur im Rahmen einer mehrmonatigen stationären Behandlung erreicht werden könne. Dies ergebe sich auch aus der Stellungnahme des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 15. Mai 2015: „Bei essgestörten Patienten sei krankheitsspezifisch eine länger dauernde Reha-Maßnahme über vier Wochen hinaus zu effektiven Störungsbehandlung begründet.“ Rehabilitationsleistungen für Kinder gehörten nicht zu den originären Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung. Es handele sich nach dem Wortlaut des Paragrafen 31 SGB VI ausdrücklich um sonstige Leistungen, die von den Rentenversicherungsträgern erbracht werden könnten.

Mit Urteil vom 27. Februar 2019 wies das Sozialgericht Hannover die Klage ab. Die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 SGB IX seien nicht erfüllt. Für Leistungen der Kinderrehabilitation sei die Gleichrangigkeit der Leistungspflicht beider Leistungsträger normiert. § 14 Abs. 4 SGB IX setze eine ausschließliche Zuständigkeit des erstattungspflichtigen Rehabilitationsträgers voraus. Darüber hinaus scheitere der Erstattungsanspruch an der fehlenden Zuständigkeit der Beklagten. Der Leistungsempfänger habe vorliegend keinen konkretisierten Leistungsanspruch auf eine Teilhabeleistung, sondern ausschließlich einen Anspruch auf eine pflichtgemäße Ermessensentscheidung. Der Leistungsinhalt werde durch § 31 Abs. 2 SGB VI ausgestaltet. Kraft gesetzlicher Anordnung komme der Kinderheilbehandlungsrichtlinie bezogen auf den Inhalt und die Ausgestaltung des Rechtsanspruchs auf Kinderrehabilitationsleistungen normative Bedeutung jedenfalls im Rechtsverhältnis zwischen den Rehabilitationsträgern, die gleichrangig untereinander zur Erfüllung des Rehabilitationsanspruchs verpflichtet sind, zu. Der Anspruch könne auch nicht auf § 102 SGB X oder § 104 SGB X gestützt werden, da keine vorläufige Leistung der Krankenkasse gewährt worden und die Krankenkasse auch nicht nachrangig leistungsverpflichtet gewesen sei.

Gegen das der Klägerin am 28. März 2019 zugestellte Urteil hat diese am 15. April 2019 Berufung erhoben, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Februar 2019 aufzuheben und die Beklagte zur Zahlung in Höhe von 12.056,40 € zu verpflichten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für rechtmäßig.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der Verwaltungsakten der Klägerin und der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind.