Erstattungsforderung wegen einer Rehabilitationsleistung
Erst- und zweitangegangener Rehabilitationsträger
Weiterleitung an einen weiteren Rehabilitationsträger
Privilegierter Erstattungsanspruch
Tatbestand:
Zwischen der klagenden Krankenkasse und dem beklagten Rentenversicherungsträger ist eine Erstattungsforderung in Höhe von
3.945,20 EUR für eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation für den Beigeladenen streitig, die dieser in der Zeit vom
13. Oktober bis 10. November 2010 durchgeführt hat.
Der am 14. Dezember 1992 geborene Beigeladene litt unter einer Dysphonie sowie Verdacht auf sonstigen Pubertätsstörungen.
Aus dem Versicherungsverlauf der Deutschen Rentenversicherung Bund, bei der der Beigeladene unter der Versicherungsnummer
50141292V001 erfasst ist, ergeben sich für den Zeitraum vom 1. September 2008 bis 6. Juni 2010 Zeiten wegen geringfügiger
Beschäftigung ohne Zuzahlung (Kontoübersicht der DRV Bund vom 28. Januar 2015). In der Zeit vom 7. Juni 2010 bis 23. März
2011 werden in der Kontoübersicht Zeiten der Arbeitslosigkeit aufgrund einer Ausbildungssuche aufgeführt. Ab dem 1. August
2011 befand sich der Beigeladene bis 31. Juli 2014 in Berufsausbildung/abhängiger Beschäftigung. Das Versicherungskonto des
Vaters der Beigeladenen J. wird unter der Nr. 10060557V004 bei der Beklagten geführt. Auf den Versicherungsverlauf der Beklagten
über den Vater des Beigeladenen vom 16. Juli 2012 wird Bezug genommen (Bl. 42 ff GA).
Am 12. Juli 2010 wandte sich der Beigeladene an der Geschäftsstelle der Klägerin in K., um sein Begehren auf Gewährung einer
stationären medizinischen Rehabilitation vorzubringen. Unterstützt von den dortigen MitarbeiterInnen der Klägerin füllte er
dabei das (von den Trägern der Rentenversicherung bereitgestellte) Formular für einen "Antrag auf Leistungen zur Teilhabe-Rehabilitationsantrag
für nichtversicherte Angehörige und Empfänger von Hinterbliebenenrente" aus. Zugleich wurde von Seiten der MitarbeiterInnen
der Klägerin die in dem Antragsformular unter Ziffer 17. vorgesehene "Bestätigung der Krankenkasse" auf dem Formular erteilt.
Anschließend haben die Mitarbeiterinnen der Klägerin das ausgefüllte und unterzeichnete Antragsformular dem Beigeladenen zurückgegeben
und diesen gebeten, den Antrag bei der Beklagten einzureichen. Dort ging der Antrag (ausweislich des Eingangsstempels) am
14. Juli 2010 ein.
Dem Antrag war ein ärztlicher Befundbericht zum Antrag auf Kinderheilbehandlung des Dr. L. samt Arztbriefen des Medizinischen
Versorgungszentrums M. vom 29. März 2010, des MVZ am N. vom 12. November 2009 sowie des Facharztes für Innere Medizin, Diabetologie
Dr. O. vom 27. Mai 2010 beigefügt. In dem Arztbrief des Medizinischen Versorgungszentrums M. vom 29. März 2010 wurden die
Diagnosen: Dysphonie sowie Verdacht auf sonstige Pubertätsstörungen beschrieben und es wurde ausgeführt, dass ambulante Maßnahmen
nicht ausreichen würden, sondern vielmehr eine mehrdimensionale Therapie mit logopädischer und psychotherapeutischer Betreuung
indiziert sei. Vorgeschlagen wurde eine stationäre Behandlung in der Reha-Klinik P ...
Mit Schreiben vom 16. Juli 2010 leitete die Beklagte ihrerseits den Antrag des Beigeladenen an die Klägerin weiter, da die
versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des §
11 SGB VI nicht erfüllt seien. Der Beigeladene wurde über die Weiterleitung ebenfalls mit Schreiben vom 16. Juli 2010 informiert. Die
Klägerin legte die medizinischen Unterlagen dem MDK vor, für den unter dem 2. August 2010 Dr. Q., Facharzt für Innere Medizin,
Sozialmedizin, dahingehend Stellung nahm, dass in der komplexen Situation des Beigeladenen eine stationäre Reha medizinisch
erforderlich sei.
Die Klägerin gewährte daraufhin dem Beigeladenen mit Bescheid vom 4. August 2010 eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in
der Reha-Klinik P. zur Behandlung der Sprach-Sprech-Stimmstörung. Es wurde Kostenzusage für zunächst drei Wochen und nachfolgend
verlängert auf vier Wochen Behandlungsdauer erteilt. Entsprechend erhielt der Beigeladene im Zeitraum vom 13. Oktober bis
10. November 2010 des Behandlungsberichtes der AWO Rehabilitationsklinik P. vom 30. November 2010 eine stationäre Sprachintensiv-Therapie.
Mit Schreiben vom 4. August 2010 meldete die Klägerin bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch nach §
14 Abs.
4 SGB IX an. Diese leitete das Schreiben an die DRV Bund weiter. Nach einem Schriftwechsel mit der Beklagten teilte die DRV Bund der
Klägerin mit Schreiben 26. Oktober 2010 mit, dass von ihrer Seite der Erstattungsanspruch zurückgegeben werde, da die versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen hinsichtlich des Beigeladenen zum Zeitpunkt der Antragstellung nicht erfüllt gewesen seien. Die versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen seien allerdings durch den Vater J. erfüllt, der bei der Beklagten versichert sei. Es wurde gebeten, den Erstattungsanspruch
ggf. dort geltend zu machen.
Mit Schreiben vom 8. November 2010 meldete die Klägerin erneut bei der Beklagten den Erstattungsanspruch nach §
14 Abs.
4 SGB IX an. Auf die Rechnung vom 10. November 2010 überwies die Klägerin unter dem 8. Dezember 2010 an die Rehabilitationsklinik
den Betrag von 3.945,20 EUR. Mit Schreiben vom 10. Mai 2011 meldete die Klägerin den Erstattungsanspruch bei der Beklagten
nochmals an und legte dar, dass aus ihrer Sicht die Beklagte "vorrangig" zuständig sei (wohingegen in einer verwaltungsinternen
Email vom 10. Mai 2011 ausgeführt worden ist, dass auf einen "Gleichrangigkeitsfall" abgestellt worden sei). Zugleich bezifferte
die Klägerin in diesem Schreiben den Anspruch auf 3.945,20 EUR.
Mit Schreiben vom 17. Mai 2011 hat die Beklagte gegenüber der Klägerin mitgeteilt, dass der Erstattungsanspruch keine Berücksichtigung
finden könne. Es könne sich nicht um eine Kinderrehabilitation i.S.d. §
31 Abs.
1 Nr.
4 SGB VI handeln, da der Beigeladene bereits eine eigenständig versicherte Person gemäß §
1 SGB VI sei. Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach §
11 SGB VI für eine medizinische Rehabilitation seien nicht gegeben.
Dagegen hat die Klägerin am 27. Mai 2011 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Aus dem Antrag des Beigeladenen gehe eindeutig hervor, dass eine Kinderrehabilitation begehrt werde. Eine
solche sei auch durchgeführt worden. Der Beigeladene sei im Zeitpunkt der Antragstellung Schüler und insoweit bei der Klägerin
familienversichert gewesen. Insoweit seien die Beitragszeiten aus der geringfügigen (dem Grunde nach für die Beschäftigten
versicherungsfreien) Beschäftigungen nicht relevant. Andernfalls würden alle Kinder bzw. Jugendliche, die einen (versicherungsfreien)
Ferienjob ausüben, in ihren sozialrechtlichen Ansprüchen der Beklagten gegenüber benachteiligt.
Mit Urteil vom 3. Dezember 2013 hat das SG Hannover die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Kosten für die durchgeführte
Rehabilitationsmaßnahme zu Gunsten des R. (Zeitraum 13.10.2010 bis 10.11.2010) hin Höhe von 3.945,20 EUR zu erstatten und
die Berufung zugelassen. Es hat ausgeführt, dass der klagenden Krankenversicherung ein Erstattungsanspruch auf der Grundlage
des §
14 Abs.
1 SGB IX gegen die Beklagte zustehe. Dieser spezielle Anspruch gehe den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vor. Er sei begründet, soweit der Versicherte von dem Träger, der ohne die Regelung in §
14 SGB IX zuständig wäre, die gewährte Maßnahme hätte beanspruchen können. Die Regelung begründe einen Ausgleich dafür, dass der zweitangegangene
Reha-Träger bei Vorliegen eines entsprechenden Reha-Bedarfs die erforderlichen Leistungen selbst dann erbringen müsse, wenn
er der Meinung sei hierfür nicht zuständig zu sein. Die Beklagte habe den Antrag an die Klägerin innerhalb der Zweiwochenfrist
weitergeleitet und diese habe die Reha-Maßnahme als zweitangegangener Reha-Träger bewilligt. Der Beigeladene hätte ohne die
Regelung des §
14 Abs.
2 SGB IX nur gegen die Beklagte einen Anspruch auf die stationäre Reha-Maßnahme nach §
31 Abs.
1 Nr
4 i.V.m. Abs.
2 SGB VI gehabt. Die Beklagte hätte aufgrund der deutlichen Hinweise in den Antragsunterlagen auch prüfen müssen, ob die Gewährung
einer Kinderrehabilitation zu Lasten des Versicherungskontos des Vaters des Antragstellers in Betracht käme. Der Beigeladene
sei zum Zeitpunkt der Antragstellung Schüler gewesen und der ärztliche Befundbericht habe sich auf eine Kinderrehabilitation
bezogen. Darüber hinaus habe der Beigeladene den Antrag beim Rentenversicherungsträger seines Vaters gestellt. Der Vater sei
auch Versicherter und erfülle die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen i.S.v. §
31 Abs.
2 SGB VI. Auch sei die Möglichkeit einer wesentlichen Besserung der Gesundheit und der spätere Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit in
der Person des Beigeladenen gegeben. § 2 Abs. 1 Nr. 10 KiHB sehe Leistungen insbesondere bei psychosomatisch und psychomotorischen
Störungen und Verhaltensstörungen vor. Solche Störungen hätten beim Antragsteller vorgelegen.
Gegen das der Beklagten am 18. Dezember 2013 zugestellte Urteil hat diese am 6. Januar 2014 Berufung eingelegt. Sie nimmt
auf ihren erstinstanzlichen Vortrag Bezug. Der Antragsteller habe auf dem Antragsvordruck seine eigene Versicherungsnummer
angegeben. Nach Auffassung der gesetzlichen Rentenversicherung schließe die bestehende eigene Versicherung eines Kindes die
Erbringung einer sonstigen Leistung nach §
31 Abs.
1 Nr.
4 SGB VI aus der Versicherung der Eltern aus. Ein Wahlrecht existiere insoweit nicht. Für den Beigeladenen sei aufgrund einer von
ihm ausgeübten Beschäftigung eine Versicherungsnummer vergeben worden. Diese vor der Rehabilitationsmaßnahme ausgeübte Beschäftigung
sei zwar nicht versicherungspflichtig gewesen, es seien jedoch aufgrund ihrer vom Arbeitgeber nach §
172 Abs.
3 SGB VI sogenannte Pauschalbeiträge entrichtet worden, die sich in Form von Rentenzuschlägen auf eine eventuell zu gewährende Rente
auswirken würden. Somit seien zwar nicht von dem Beigeladenen, aber für diesen Rentenversicherungsbeiträge entrichtet worden.
Daraus folge eine Versicherteneigenschaft in der Person des Beigeladenen, wie sie einer Zuständigkeit der Beklagten nach Maßgabe
der Kinderrehabilitationsrichtlinien entgegenstehe.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 3. Dezember 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Beigeladene stellt keinen Antrag.
Die Klägerin nimmt ebenfalls Bezug auf ihren erstinstanzlichen Vortrag und verweist darauf, dass auch in der Kommentierung
von Löschau, Handbuch der Sozialversicherung, zu §
31 SGB VI Rn. 57 vertreten wird, dass "nichtversichert" in diesem Sinne nicht etwa bedeute, dass überhaupt kein Beitrag gezahlt sein
dürfe, sondern lediglich, dass nicht genügend Beiträge geleistet wurden, um selbst den Status eines Versicherten und ggf.
sogar originäre Leistungen nach §
15 SGB VI zu erlangen.
Das Gericht hat mit Beschluss vom 10. April 2015 den am 14. Dezember 1992 geborenen R. zum Verfahren beigeladen. Weiterhin
hat es den diesen betreffenden Versicherungsverlauf vom 28. Januar 2015 der Deutschen Rentenversicherung Bund sowie die dortige
Verwaltungsakte beigezogen, ebenso wie den Behandlungsbericht der Rehabilitationsklinik P. vom 30. November 2010.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten im Übrigen wird auf die Gerichtsakte und
die Verwaltungsakten der Klägerin und der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung
und Entscheidung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig und begründet.
Da das SG die Berufung zugelassen hat, war das Landessozialgericht an diese Entscheidung gebunden (§
144 Abs.
3 SGG). Das Begehren der Klägerin, von der Beklagten die Kosten der Kinderrehabilitation erstattet zu erlangen, ist als Leistungsklage
zulässig. Ein Vorverfahren ist nicht erforderlich.
Die angefochtene Entscheidung des SG war aber aufzuheben, da der Klägerin ein Erstattungsanspruch gegen die Beklagte nicht zusteht. Die Klägerin erfüllt schon
dem Grunde nach nicht die tatbestandlichen Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch.
1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte insbesondere keinen Anspruch auf Erstattung der 3.945,20 Euro aus §
14 Abs.
4 SGB IX. Diese Vorschrift regelt den Anspruch des zweitangegangenen Trägers. Die Klägerin war jedoch nicht zweit-, sondern erstangegangener
Rehabilitationsträger.
Der Antrag ist erst am 14. Juli 2010 bei der Beklagten eingegangen. Zuvor war bereits die Klägerin mit dem Rehabilitationsbegehren
des Beigeladenen befasst. Der Beigeladene hat sein Begehren bereits am 12. Juli 2012 bei einer Vorsprache in der Geschäftsstelle
in Meppen der Klägerin geltend gemacht. Dort wurde an diesem Tage auch von dem Beigeladenen unter Mitwirkungen der MitarbeiterInnen
der Klägerin der streitbetroffene Rehabilitationsantrag ausgefüllt. Dieser tatsächliche Ablauf wird inzwischen auch von Seiten
der Klägerin eingeräumt.
Bei der Auslegung eines Antrages muss im Zweifel ein Leistungsträger davon ausgehen, dass ein Antragsteller alles zugesprochen
haben möchte, was ihm aufgrund des Sachverhalts zustehen könnte (vgl BSG vom 11. November 1987 - 9a RV 22/85). Dementsprechend war bei der Prüfung des Rehabilitationsbegehrens durch die Rehabilitationsträger
auf dessen Inhalt und nicht - wie von der Beklagten geltend gemacht wird - auf dort (allein in dem Bemühen der umfassenden
Beantwortung der formularmäßig gestellten Fragen) von Seiten des Beigeladenen angegebene Versicherungsnummern abzustellen.
Als erstangegangener Rehabilitationsträger konnte die Klägerin schon im Ausgangspunkt keinen Erstattungsanspruch nach §
14 Abs.
4 SGB IX in Anspruch nehmen.
§ 14 SGB 9 lautet: (1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen
nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei
den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach §
40 Abs.
4 des
Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach
seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt
werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger
zugeleitet, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt,
werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 Feststellungen nach §
11 Abs.
2a Nr.
1 des
Sechsten Buches und §
22 Abs.
2 des
Dritten Buches nicht getroffen. (2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf unverzüglich
fest. Muss für diese Feststellung ein Gutachten nicht eingeholt werden, entscheidet der Rehabilitationsträger innerhalb von
drei Wochen nach Antragseingang. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 und 2 für den Rehabilitationsträger, an
den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die in Satz 2 genannte Frist beginnt mit dem Eingang bei diesem Rehabilitationsträger.
Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen
nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen
von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen
Rehabilitationsbedarfs. (4) Wird nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach Absatz 1 Satz 2 bis
4 festgestellt, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig ist, erstattet dieser dem Rehabilitationsträger,
der die Leistung erbracht hat, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften. Die Bundesagentur für
Arbeit leitet für die Klärung nach Satz 1 Anträge auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben zur Feststellung nach §
11 Abs.
2a Nr.
1 des
Sechsten Buches an die Träger der Rentenversicherung nur weiter, wenn sie konkrete Anhaltspunkte dafür hat, dass der Träger der Rentenversicherung
zur Leistung einer Rente unabhängig von der jeweiligen Arbeitsmarktlage verpflichtet sein könnte. Für unzuständige Rehabilitationsträger,
die eine Leistung nach Absatz 2 Satz 1 und 2 erbracht haben, ist § 105 des Zehnten Buches nicht anzuwenden. (5) -(6) ...
§
14 Abs.
4 Satz 1 und
2 SGB IX trägt der Sondersituation des zweitangegangenen Rehabilitationsträgers Rechnung, indem er lediglich für ihn einen speziellen
Erstattungsanspruch begründet. Er geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach dem SGB X vor und verdrängt sie. In der Sache wird damit eine dem Grundsatz nach speziellere Regelung im Verhältnis zu § 102 SGB X getroffen, da die Zuständigkeit des zweitangegangenen Rehabilitationsträgers die Vorschriften über vorläufige Leistungspflichten
und die Zuständigkeit zur vorläufiger Leistungspflicht ersetzt (vgl BT-Drucks 14/5074, S 102, zu § 14). Denn der zweitangegangene
Rehabilitationsträger ist im Verhältnis zum behinderten Menschen nicht nur vorläufig, sondern endgültig und umfassend leistungspflichtig.
Er erhält im Gegenzug hierfür einen vollständigen Ersatz aller Aufwendungen, wenn er nach der Zuständigkeitsordnung der Rehabilitationsträger
(außerhalb von §
14 SGB IX) Leistungen, für die er nicht zuständig war, aufgrund der Zuständigkeit als zweitangegangener Träger (nach §
14 Abs.
2 Satz 3 bis 5
SGB IX) erbringen musste. Weil ihn §
14 SGB IX dazu beruft, umfassend nach allen Leistungsvorschriften überhaupt zuständiger Rehabilitationsträger zu leisten, er sich mithin
dieser Leistungspflicht nicht entziehen kann, bedarf es eines umfassenden Ausgleichsmechanismus, wie ihn die Rechtsfolge des
verdrängten § 102 Abs. 2 SGB X ebenfalls vorsähe (BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 34/06 R -, BSGE 98, 267-277 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4).
Der Erstattungsanspruch nach §
14 Abs.
4 SGB IX setzt voraus, dass die Leistung nach §
14 Abs.
1 Satz 2 bis 4
SGB IX bewilligt wurde. Es muss insbesondere eine "Weiterleitung" des (aus seiner Sicht nicht zuständigen) erstangegangenen Rehabilitationsträgers
an einen weiteren Rehabilitationsträger im Sinne des §
14 Abs.
1 Satz 2
SGB IX erfolgt sein. Dabei ist unter "Weiterleitung" im Sinne dieser gesetzlichen Vorgaben nur ein nach außen für den Empfänger,
d.h. für den anderen Rehabilitationsträger als Adressaten der Weiterleitung, klar erkennbares Verhalten des erstangegangenen
Rehabilitationsträgers zu verstehen, wonach dieser seine Rehabilitationszuständigkeit geprüft und verneint und aus diesem
Grunde den Antrag in eigener Verantwortung an den nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger weitergereicht
hat.
Nur mit einer solchen nach außen klar zum Ausdruck gebrachten Entscheidung zur Weiterleitung vermag sich der erstangegangene
Rehabilitationsträger den rechtlichen Verpflichtungen zur alsbaldigen Bescheidung des Rehabilitationsantrages aus §
14 Abs.
2 SGB IX zu entziehen, er setzt sich nach den gesetzlichen Vorgaben damit zugleich dem Risiko aus, mit einem Erstattungsbegehren nach
§
14 Abs.
4 SGB IX unter den dort erläuterten Voraussetzungen in Anspruch genommen zu werden.
Allein eine mündlich ausgesprochene Bitte an einen Antragsteller, er möge mit dem Rehabilitationsantrag bei einem anderen
Träger vorsprechen, beinhaltet unter Berücksichtigung der angesprochenen gesetzgeberischen Zielvorstellungen gerade "keine
Weiterleitung" im vorstehend erläuterten Sinne. Ein solches Vorgehen lässt nicht mit der nach der Zielrichtung der gesetzlichen
Vorgaben erforderlichen Klarheit und Rechtssicherheit erkennen, dass der erstangegangene Rehabilitationsträger den Antrag
überhaupt erhalten, dass er seine Zuständigkeit im Sinne des §
14 Abs.
1 SGB IX geprüft und dass er sich in eigener Verantwortung auch vor dem Hintergrund eines möglichen Erstattungshaftungsrisikos nach
§
14 Abs.
4 SGB IX zur Weiterleitung an einen - von dem erstangegangenen Rehabilitationsträger nach Prüfung der Zuständigkeitsfragen konkret
zu benennenden - anderen Träger entschlossen hat. Auch ein Bestätigungsvermerk über einzelne in einem Antragsformular angesprochene
tatsächliche Voraussetzungen genügt damit nicht den Anforderungen an eine "Weiterleitung" im Sinne des §
14 Abs.
1 SGB IX.
In tatsächlicher Hinsicht hat der Senat im vorliegenden Fall keinen Zweifel daran, dass die MitarbeiterInnen der Klägerin
in der Geschäftsstelle K. bei der Vorsprache des Beigeladenen am 12. Juli 2010 den Beigeladenen lediglich mündlich gebeten
haben, mit dem ausgefüllten Antrag bei der Beklagten vorzusprechen. Auch die Klägerin räumt ausdrücklich ein, dass ein solcher
Geschehensablauf in Betracht zu ziehen sei. Berücksichtigt man weiter, dass eine ausdrückliche Weiterleitung auf Seiten der
Beklagten Hinweise in den Verwaltungsvorgängen der Beklagten und/oder der Klägerin hinterlassen haben dürfte, solche sich
jedoch nicht auffinden lassen, dann ist bei lebensnaher Betrachtung davon auszugehen, dass es im vorliegenden Fall lediglich
eine mündliche Bitte bzw. Empfehlung von Seiten der MitarbeiterInnen der Klägerin an den Beigeladenen gegeben hat, mit dem
in der Geschäftsstelle der Klägerin ausgefüllten Antrag bei der Beklagten vorzusprechen. Dies gilt umso mehr, als mit entsprechenden
Protesten der Klägerin (mit korrespondierenden Hinweisen in den Verwaltungsvorgängen) zu rechnen gewesen wäre, falls im theoretischen
Fall einer förmlichen Weiterleitung des Antrages von Seiten der Klägerin an die Beklagte letztere - dann augenscheinlich rechtswidrig
- eben diesen Antrag umgehend an die Klägerin zurückgeleitet hätte.
Damit kommt ein Erstattungsanspruch der Klägerin nach §
14 Abs.
4 SGB IX schon mangels einer "Weiterleitung" des Rehabilitationsantrages im Sinne von §
14 Abs.
1 Satz 2
SGB IX von vornherein nicht in Betracht. Die Klägerin war nicht etwa Adressatin einer Weiterleitung eines Rehabilitationsantrages
durch einen anderen seinerseits erstangegangenen Rehabilitationsträger im Sinne dieser Vorschrift, sondern sie war selbst
eben dieser erstangegangene Rehabilitationsträger. Durch das geschilderte die gesetzlichen Vorgaben missachtende Vorgehen
hat die Klägerin lediglich den Anschein erzeugen wollen und zunächst auch erzeugt, dass nicht sie, sondern die Beklagte erstangegangener
Rehabilitationsträger sei. Dieses Vorgehen der Klägerin hat die Beklagte zur rechtsirrtümlichen Annahme einer eigenen Erstbetroffenheit
und auf dieser Grundlage zur (vermeintlichen) Weiterleitung an die (tatsächlich zuvor mit dem Rehabilitationsbegehren bereits
befasste) Klägerin nach §
14 Abs.
1 SGB IX bewogen. Da eine Weiterleitung eines Antrages nach §
14 Abs.
1 Satz 2
SGB IX an den erstangegangenen Rehabilitationsträger nach dieser Vorschrift gar nicht in Betracht kommt, hat es im Ergebnis aber
nur den Anschein einer Weiterleitung im Sinne dieser Vorschrift gegeben. Tatsächlich ist die Klägerin erstangegangene Rehabilitationsträgerin
gewesen und geblieben.
Erstangegangenen Rehabilitationsträgern steht ein (privilegierter) Erstattungsanspruch aus §
14 Abs.
4 Satz 1 und
2 SGB IX jedoch grundsätzlich nicht zu. Er ist - anders als der zweitangegangene Träger - nicht in gleicher Weise schutzwürdig. Er
ist nicht einer "aufgedrängten" Zuständigkeit aus §
14 Abs.
1 und
2 SGB IX ausgesetzt, der er sich nicht entziehen kann. Er kann vielmehr seine Zuständigkeit prüfen und verneinen (BSG, Urteil vom 26. Juni 2007, aaO.).
2. Ein Erstattungsanspruch nach § 102 SGB X kommt nicht in Betracht, weil gerade im Verhältnis zu dieser Vorschrift in §
14 Abs.
4 SGB IX eine speziellere Regelung vom Gesetzgeber getroffen worden ist (BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 34/06 R -, BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4).
Allerdings wird in der Rechtsprechung erörtert, inwieweit Fallkonstellationen denkbar sind, in denen sich der erstangegangene
Rehabilitationsträger trotz des ihm eingeräumten Prüfungs- und Ablehnungsrechts einem Leistungszwang ausgesetzt sieht, der
demjenigen des zweitangegangenen Trägers vergleichbar ist. In solchen Ausnahmefallgestaltungen soll es gerechtfertigt sein,
dem erstangegangenen Träger mit § 102 SGB X - ebenso wie dem zweitangegangenen Träger mit §
14 Abs.
4 Satz 1
SGB IX - einen privilegierten Erstattungsanspruch zuzubilligen, dessen Umfang sich nach den für ihn geltenden Vorschriften richtet
(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2009 - B 5 R 44/08 R -, BSGE 104, 294 = SozR 4-3250 § 14 Nr 9).
Der vorliegend zu beurteilende Sachverhalt wird von einer solchen Problematik jedoch augenscheinlich schon im Ausgangspunkt
nicht erfasst. Die Klägerin hat gerade nicht zeitnah nach erstmaliger Befassung mit dem Rehabilitationsbegehren am 12. Juli
2010 unter dem Eindruck eines Zwanges zur zeitnahen Erbringung keinen Aufschub duldender Rehabilitationsleistungen solche
umgehend bewirkt und im Interesse eines alsbald bewirkenden Rehabilitationserfolges von einer ansonsten gebotenen Weiterleitung
Abstand genommen; sie hat vielmehr gerade sehenden Auges darauf hingewirkt, dass der Rehabilitationsantrag ungeachtet der
damit verbundenen Verzögerungen von Seiten des Beigeladenen nachfolgend zunächst bei der Beklagten eingereicht worden ist.
3. Die Klägerin hat auch keinen Erstattungsanspruch nach § 103 Abs. 1 SGB X. Hat ein Leistungsträger Sozialleistungen erbracht und ist der Anspruch auf diese nachträglich ganz oder teilweise entfallen,
ist der für die entsprechende Leistung zuständige Leistungsträger nach dieser Vorschrift erstattungspflichtig, soweit dieser
nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Erforderlich
ist ein "Wegfall" des zunächst bestehenden Leistungsanspruchs des Versicherten gegenüber dem um Erstattung nachsuchenden Sozialleistungsträger
(vgl. BSG, Urteil vom 09. August 1995 - 13 RJ 43/94 -, SozR 3-2500 § 50 Nr 3 = BSGE 76, 218).
Im vorliegenden Fall ist jedoch kein "Wegfall" eines Rehabilitationsanspruchs des Beigeladenen gegenüber der Klägerin in diesem
Sinne festzustellen. Vielmehr war und blieb die Klägerin von Anfang an für die Erbringung der streitbetroffenen Maßnahme -
im Ergebnis neben der Beklagten - eigentlich zuständig.
Nach §
40 Abs.
4 SGB V werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation von Seiten der Krankenkassen zwar nur erbracht, wenn nach den für andere
Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des §
31 des
Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können; im vorliegenden Fall kam eine Zuständigkeit der Rentenversicherungsträger
aber gerade nur nach Maßgabe des §
31 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB VI in Betracht (wonach die Träger der Rentenversicherung als sonstige Leistungen stationäre Heilbehandlung für Kinder von Versicherten,
Beziehern einer Rente wegen Alters, wegen verminderter Erwerbsfähigkeit oder für Bezieher einer Waisenrente erbringen, wenn
hierdurch voraussichtlich eine erhebliche Gefährdung der Gesundheit beseitigt oder eine beeinträchtigte Gesundheit wesentlich
gebessert oder wiederhergestellt werden kann).
Nach der ausdrücklichen Bestimmung in §
40 Abs.
4 ("mit Ausnahme des §
31 des
Sechsten Buches") besteht gerade kein Nachrang der ambulanten und stationären Reha-Leistungen der Krankenkasse nach Abs. 1 und 2 gegenüber
den "Sonstigen Leistungen", die der RV-Träger nach §
31 SGB VI zu erbringen hat. In diesen Fällen wird vielmehr eine gleichrangige Zuständigkeit der Träger der GKV und der gesetzlichen
RV begründet (vgl. Brandts in Kasseler Kommentar, aaO., §
40 SGB V, Rn. 54; Noftz in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, §
40 SGB V, Rn. 32; Welti in Becker/Kingreen,
SGB V, 4. Aufl. 2014, §
40 Rn. 21; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, Stand: 4/2015, §
40 SGB V, Rn. 29).
Dabei bestehen allerdings keine Zweifel, dass der Beigeladene auch gegenüber der Beklagten einen Rehabilitationsanspruch hatte:
Auch von Seiten der Beklagten wird im Ausgangspunkt zu Recht nicht in Abrede gestellt, dass der Beigeladene ein Kind des bei
ihr versicherten Vaters war, welcher in seiner Person entsprechend den Vorgaben des §
31 Abs.
2 Satz 1
SGB VI die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erfüllte. Soweit sie aus Rechtsgründen
ihre Zuständigkeit in Abrede stellt, vermag ihr der Senat nicht zu folgen.
Dabei muss im vorliegenden Fall nicht abschließend geklärt werden, ob §
31 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB VI einschränkend zu interpretieren ist, so dass der dort normierte Anspruch im Ergebnis nur subsidiär mit der Maßgabe heranzuziehen
ist, dass das betroffene Kind noch nicht seinerseits einen eigenständigen Rehabilitationsanspruch gegenüber einem für ihn
zuständigen Rentenversicherungsträger nach §§
9 ff.
SGB VI erworben hat. Der Beigeladene jedenfalls hatte bei Erbringung der streitbetroffenen Maßnahmen mangels Erfüllung der versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen im Sinne des §
11 SGB VI in eigener Person noch keinen eigenen Rehabilitationsanspruch nach §
9 ff.
SGB VI gegenüber der Deutschen Rentenversicherung Bund (als dem für ihn zuständigen Rentenversicherungsträger).
In diesem Zusammenhang bedarf es schon im Ausgangspunkt keiner näheren Würdigung der Ausführungen in den Richtlinien der Träger
der Rentenversicherung nach §
31 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB VI für Kinderheilbehandlungen (Kinderrehabilitationsrichtlinien). Die nach §
31 Abs.
2 Satz 2
SGB VI von der Deutschen Rentenversicherung Bund im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu erlassenden Richtlinien
stellen lediglich Verwaltungsvorschriften und nicht etwa Rechtsnormen dar (vgl. Kater in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht,
Stand: 86. Ergänzungslieferung Juni 2015, §
31 SGB VI, Rn. 28). Sie sollen insbesondere eine sachgerechte Ausübung des Ermessens bei der Entscheidung über die Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen
erleichtern. Hingegen ermächtigen sie den Rentenversicherungsträger schon im Ausgangspunkt nicht zu einer Modifizierung der
im Gesetz vorgegebenen tatbestandlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Rehabilitationsmaßnahmen nach §
31 SGB VI.
Das Bestehen eines Rehabilitationsanspruchs des Beigeladenen auch gegenüber der Beklagten nach §
31 Abs.
1 Satz 1 Nr.
4 SGB VI stand aber seinem daneben bestehenden sich aus §
40 SGB V ergebenden Rehabilitationsanspruch gegenüber der Klägerin nicht entgegen. Dieser Rehabilitationsanspruch des Beigeladenen
gegenüber der Klägerin ist damit zu keinem Zeitpunkt im Sinne des § 103 Abs. 1 SGB X "entfallen".
4. Aus den dargelegten Gründen war die Klägerin auch nicht im Sinne des § 104 Abs. 1 SGB X nur "nachrangig" verpflichtet, so dass sich der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch nicht aus dieser Vorschrift ergeben
kann. Voraussetzung hierfür wäre eine konkrete Nachrangigkeit der Leistungsverpflichtung im Sinne eines rechtlich geregelten
Rangverhältnisses der beiden Leistungsverpflichtungen, d.h. im Sinne eines Vorranges und eines Nachranges (vgl. Kater in Kasseler
Kommentar, § 104 SGB X Rn. 13). Für gleichrangig verpflichtete Träger, wie dies im vorliegenden Zusammenhang aus den dargelegten Gründen in Bezug
auf die Klägerin und die Beklagte festzustellen ist, begründet § 104 SGB X keine Erstattungsansprüche.
Dabei hilft es der Klägerin auch nicht weiter, dass die höchstrichterliche Rechtsprechung eine Auslegung der erläuterten tatbestandlichen
Voraussetzungen unter besonderer Berücksichtigung der wechselseitigen Belange bei Erstattungsstreitigkeiten von Rehabilitationsträgern
vornimmt.
Das BSG geht davon aus, dass §
14 Abs.
1 Satz 1 iVm Abs.
2 Satz 1 und
2 SGB IX eine nachrangige Zuständigkeit eines erstangegangenen Rehabilitationsträgers in dem Sinne begründet, dass dieser sich im
Rahmen eines Erstattungsstreits die Kosten der Rehabilitationsmaßnahmen nach § 104 SGB X vom "eigentlich" zuständigen (und damit in diesem Sinne vorrangigen) Rehabilitationsträger erstatten lässt. Damit soll vermieden
werden, dass ein Träger, der irrtümlich seine Zuständigkeit bejaht, nicht - in einer dem Primärziel des §
14 SGB IX zuwiderlaufenden Weise - dauerhaft mit den Kosten der Rehabilitationsmaßnahme belastet bleibt, sondern eine Erstattung (wenngleich
nur im Umfang des § 104 Abs. 3 SGB X und damit nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften) beanspruchen kann (BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 34/06 R -, BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4).
Ein solcher Erstattungsanspruch soll allerdings ohnehin nur in Betracht kommen, soweit die Prüfung des seiner Zuständigkeit
auf Seiten des erstangegangenen Rehabilitationsträgers innerhalb der Zwei-Wochen-Frist nicht zu einem greifbaren Ergebnis,
sondern insbesondere wegen einer komplizierten Rechtsproblematik zur ernstlichen Argumenten für und gegen die eigene Zuständigkeit
und für und gegen die Zuständigkeit eines anderen Rehabilitationsträgers geführt hat und deshalb der angegangene Träger im
Interesse der Beschleunigung eine Weitergabe des Rehabilitationsantrags unterlassen hat (BSG, aaO.). Privilegiert werden soll damit auch im vorliegenden Zusammenhang nur der Rehabilitationsträger, der im Interesse
eines schnellen Rehabilitationserfolges von einer Befassung des bzw. der anderen in Betracht kommenden Rehabilitationsträger(s)
abgesehen hat.
Der erstangegangene Rehabilitationsträger soll sich im Ergebnis insbesondere nicht im Verwaltungsalltag gehalten sehen, schon
bei geringstem Verdacht auf die Zuständigkeit eines anderen Trägers einen Rehabilitationsantrag weiterzuleiten, um die Zuständigkeitsproblematik
ggfs. im Erstattungsstreit austragen zu können, weil er sonst etwa befürchten müsste, gewissermaßen automatisch von jeglicher
Erstattungsmöglichkeit ausgeschlossen zu sein. Ein solches Ergebnis widerspräche sowohl dem Regelungszweck, zu einer schnellen
Zuständigkeitsklärung gegenüber dem behinderten Menschen zu kommen, als auch dem Ziel, das gegliederte Sozialsystem zu erhalten
(vgl. ebenfalls BSG, aaO.).
Im vorliegenden Fall hat die Klägerin aber gerade nicht davon abgesehen, auch die Beklagte als den anderen in Betracht kommenden
Rehabilitationsträger mit dem Rehabilitationsantrag zu befassen, sie hat vielmehr aktiv darauf hingewirkt, dass der Beigeladene
den im Zusammenwirken mit den MitarbeiterInnen der Klägerin erstellten Rehabilitationsantrag nachfolgend bei der Beklagten
eingereicht hat. Schon im Ausgangspunkt kann sich die Klägerin nicht auf die vorstehend erläuterte Privilegierung berufen.
Darüber hinaus bestand auf Seiten der Beklagten auch keine "eigentliche" Zuständigkeit Sinne in der erläuterten Rechtsprechung,
was zugleich implizieren würde, dass der um Erstattung nachsuchende Träger damit korrespondierend "eigentlich", d.h. abgesehen
von der durch §
14 Abs.
2 SGB IX begründeten Zuständigkeit, unzuständig war. Wie bereits dargelegt, war die Klägerin jedoch nicht nur nach §
14 Abs.
2 SGB IX, sondern darüber hinaus auch originär - und zwar gleichrangig neben der gleichfalls zuständigen Beklagten - nach §
40 SGB V zuständig.
5. Ein Erstattungsanspruch nach 105 SGB X ist gemäß §
114 Abs.
4 Satz 3
SGB IX ausgeschlossen. Eine abweichende Vereinbarung der Träger existiert nicht.
Für erstangegangene Rehabilitationsträger und damit auch für die Klägerin sind die Erstattungsansprüche auf eventuelle - im
vorliegenden Fall aber gerade fehlende - anderweitige Ansprüche insbesondere nach § 103 SGB X und nach § 104 SGB X begrenzt, während § 105 SGB X gerade ausgeschlossen ist (BSG, Urteil vom 26. Juni 2007, aaO.).
6. Der in §
14 Abs.
4 SGB IX vorgesehene Erstattungsmechanismus orientiert sich im Ausgangspunkt an dem Regelfall nur eines "eigentlich" zuständigen Rehabilitationsträgers.
Der Gesetzgeber hat keine ausdrückliche Regelung über Erstattungsansprüche in Sonderfällen der vorliegend zu beurteilenden
Art getroffenen, in denen (wie hier auf der Grundlage der erläuterten Vorgaben einerseits des §
31 SGB VI und andererseits des §
40 Abs.
4 SGB V) zwei Rehabilitationsträger gleichermaßen und gleichrangig für die betroffenen Rehabilitationsbegehren zuständig sind.
Auch in den Ausnahmefällen gleichrangig nebeneinander bestehender Zuständigkeiten zweier Rehabilitationsträger sind die Erstattungsregelungen
unter Berücksichtigung der gesetzgeberischen Zielvorgaben zu interpretieren. Auch in diesem Zusammenhang muss das System der
Erstattungsansprüche dem Primärzweck des §
14 SGB IX dienen, nämlich der schnellen Zuständigkeitsklärung im Außenverhältnis. Deshalb darf es keinen sachlich nicht gebotenen Anreiz
schaffen, zur Begründung potentieller Erstattungsansprüche bzw. zur Vermeidung eigener Kostenbelastungen Rehabilitationsanträge
- mit der Folge einer vermeidbaren Verzögerung - an einen anderen Träger förmlich weiterzuleiten (vgl. allgemein zu diesem
Ausgangspunkt BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 34/06 R -, BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4) oder auch nur informell auf eine Befassung eines weiteren Rehabilitationsträgers hinzuwirken.
Dabei bedarf es im vorliegenden Verfahren jedoch keiner abschließenden Klärung, wie dieser Ansatz im Einzelnen zu konkretisieren
ist, ob namentlich die rechtswidrige Weiterleitung eines Rehabilitationsantrages durch einen der gleichrangig zuständigen
Träger an einen anderen ebenfalls zuständigen Träger auf dessen Seite einen Erstattungsanspruch nach §
14 Abs.
4 SGB IX nach sich zieht oder ob eventuell der Gleichrangigkeit der Rehabilitationszuständigkeit im Ergebnis eine Kostenteilung angemessen
Rechnung trägt, zu deren Umsetzung dem sich seinerseits an den Primärzwecken des §
14 SGB IX orientierenden und dementsprechend zeitnah die erforderliche Rehabilitationsmaßnahme erbringenden Träger ein Teilerstattungsanspruch
gegen den weiteren zuständigen Träger zuzusprechen sein mag (und zwar angesichts der Gleichrangigkeit ihrer nebeneinander
bestehenden Zuständigkeiten in Höhe der Hälfte der aufgewandten Rehabilitationskosten).
Jedenfalls kann auch aus diesem Ansatz nichts zugunsten eines Rehabilitationsträgers abgeleitet werden, der sich, wie die
Klägerin im vorliegenden Fall, gerade nicht an den gesetzlichen Vorgaben orientiert und zeitnah die erforderliche Rehabilitationsmaßnahme
erbracht hat, sondern zunächst unter Missachtung ihrer eigenen Zuständigkeit und ungeachtet der damit einhergehenden Verzögerung
- noch dazu unter Verschleierung seiner Erstbefassung - darauf hingewirkt hat, dass der Erkrankte den Antrag an einen weitere
Träger weitergeleitet hat.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus der §
197a SGG in Verbindung mit §
154 VwGO.
Ein Grund, die Revision zuzulassen (§
160 Abs.
2 SGG), liegt nicht vor.