Die Beteiligten streiten um die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten im Hause der Klägerin.

Die Klägerin ist Trägerin eines gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde zunächst im Zentrum für Innere Medizin und später in der Klinik für Geriatrie im Zeitraum 19. April 2014 bis 16. Mai 2014 die bei der Beklagten versicherte, am I. Januar 19J. geborene K. behandelt. Die Versicherte wurde am 19. April 2014 mit akut einsetzenden Schmerzen und einer massiven Schwellung des linken Beines als Notfall stationär aufgenommen. Die Diagnostik ergab eine tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose, die mit Marcumar und Heparin behandelt wurde. Aufgrund einer Harnwegsinfektion wurde außerdem eine Antibiotika-Therapie durchgeführt. Aufgrund der durch die Thrombose deutlich eingeschränkten Mobilität der Versicherten erfolgte am 25. April 2014 eine Verlegung in die Klinik für Geriatrie zur Durchführung einer akutgeriatrischen, frührehabilitativen Behandlung. Dort wurden die Medikamente erneut eingestellt. Außerdem wurde aufgrund von Schmerzen im rechten Schultergelenk eine Röntgenuntersuchung durchgeführt. In einem Konsil mit einem hinzugezogenen Unfallchirurgen wurde eine Schultereckgelenksarthrose diagnostiziert, die mit Schmerzmitteln, Salben und lokaler Kühlung behandelt wurde. Funktionell war die Versicherte anfänglich nur mit viel Hilfe in der Lage, den Bewegungsübergang in die Horizontale zu schaffen. Im Verlauf konnte sie die Bewegungsübergänge immer besser bewältigen, ging am Rollator und schaffte die Treppe alleine im Nachstellschritt. Am 16. Mai 2014 wurde sie nach Hause entlassen.

Am 26. Mai 2014 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung auf Grundlage der Diagnosis Related Group (DRG) F48Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems) 7.171,76 Euro in Rechnung. Dabei kodierte sie unter anderem die OPS 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung über mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten). Die Beklagte glich die Rechnung zunächst vollständig aus, schaltete aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung ein. Dieser kam mit Gutachten vom 8. Dezember 2014 zu dem Ergebnis, die Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung habe nur bis zum 2. Mai 2014 bestanden. Nach siebentägiger frührehabilitativer geriatrischer Therapie und insgesamt 14-tägiger stationärer Behandlung habe die rehabilitative Therapie nach § 40 SGB V im Vordergrund der Behandlung gestanden. Die Anpassung der Schmerzmedikation und Gerinnungskontrollen unter Marcumar hätten auch während einer geriatrischen Rehabilitation erfolgen können. Dadurch seien die erforderlichen 14 Behandlungstage für die Kodierung des OPS 8-550.1 nicht mehr erfüllt. Außerdem seien die Nebendiagnosen N18.3 (Chronische Nierenkrankheit, Stadium 3), S42.03 (Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes, laterales Drittel) und E66.02 (Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, Body-Mass-Index [BMI] von 40 und mehr) zu streichen. Die DRG sei daher in F73B (Instabile Angina pectoris ohne äußerst schwere CC) zu ändern. In einem nach Widerspruch der Klägerin eingeholten zweiten Gutachten vom 10. August 2015 verblieb der MDK bei seiner Einschätzung.

Nach erfolgloser Rückforderung des sich aus der Differenz zwischen F48Z und F73B ergebenden Betrags von 4.812,50 Euro verrechnete die Beklagte diesen am 10. November 2015 mit weiteren unstreitigen Forderungen der Klägerin.

Am 23. November 2016 hat die Klägerin Klage bei dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben und die Zahlung des streitigen Betrags gefordert. Sie hat vorgetragen, bei der Versicherten habe es sich um eine zum Übergangszeitraum schwer beeinträchtigte, in allen Bereichen hilfebedürftige und immobile Patientin gehandelt. Der Barthel-Index habe bei 40 Punkten, der Tinnetti bei 2 Punkten gelegen. Der time-up-and-go-Test sei nicht durchführbar gewesen. Die Versicherte sei in ausgeprägtem Maße schmerzbeeinträchtigt gewesen. Bei Übernahme in die Klinik für Geriatrie sei noch eine intravenöse Heparin-Therapie notwendig gewesen; es habe eine überlappende orale Antikoagulation durchgeführt werden müssen. Parallel zur notwendigen medikamentösen Neueinstellung sowie unter engmaschiger Anpassung der Schmerztherapie habe lediglich eine langsame Remobilisierung im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung erfolgen können. Insbesondere habe die Schmerzmedikation auch über den 2. Mai 2014 hinaus bei gleichzeitiger engmaschiger Kontrolle an die zunehmende Mobilität angepasst werden müssen. Die Versicherte habe daher sowohl der akutmedizinischen Intervention als auch der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung bedurft.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens von Dr L., Arzt für Innere Medizin, Arzt für Neurologie und Psychiatrie, Arzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, Klinische Geriatrie, der unter dem 3. Juli 2017 zu der Einschätzung gelangte, die stationäre Behandlung der Versicherten sei über den gesamten Zeitraum 19. April 2014 bis 16. Mai 2014 hinweg medizinisch erforderlich gewesen. In einer erneuten Stellungnahme vom 8. Juni 2018 hat der MDK weiterhin vertreten, dass ein akutstationärer Behandlungsbedarf bei der Klägerin nur bis zum 2. Mai 2015 bestanden habe. Des Weiteren fehle es für den OPS 8-550.- an dem formalen Mindestmerkmal bzgl der Teamkonferenzen (Teilnahme aller Berufsgruppen), so dass er komplett zu streichen sei. Das Gericht hat unter dem 4. Mai 2019 eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen eingeholt, in der dieser bei seiner Auffassung verblieb. Hinsichtlich der Einzelheiten der Gutachten wird auf die Gerichtsakte verwiesen.

Die Beklagte hat sich der Auffassung des MDK angeschlossen und eine stationäre Behandlung nur bis zum 2. Mai 2014 für erforderlich gehalten. Des Weiteren hat sie ausgeführt, dass die Voraussetzungen des Merkmals „wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen“ für die OPS 8-550.- entsprechend der Vorgaben des Bundessozialgerichts nicht erfüllt gewesen seien. Eine rückwirkende Änderung oder Erweiterung des OPS-Kodes durch das frühere Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) sei nicht möglich gewesen, da dieser auf Bundesverbandsebene vereinbart werde. Eine entsprechende Befugnis des DIMDI sei verfassungswidrig bzw zumindest rechtswidrig.

Die Klägerin hat sich hierzu dahingehend eingelassen, dass der Gesetzgeber im November 2018 in § 301 Abs 2 Satz 4 SGB V eine Rechtgrundlage für rückwirkende Klarstellungen des DIMDI bei Auslegungsfragen zur ICD-10-GM und zum OPS geschaffen habe. Diese Kompetenz habe das DIMDI für den OPS 8-550 genutzt und klargestellt, dass für die Teambesprechungen die Dokumentation der Beiträge der patientenbezogenen beteiligten Berufsgruppen ausreichend sei. Hierüber habe bis zum Urteil des Bundessozialgerichts vom 19. Dezember 2017 ohnehin bundesweit Konsens bestanden. Es bestünden daher keine Anhaltspunkte für eine Rechts- oder Verfassungswidrigkeit einer rückwirkenden Klarstellung. Im konkreten Patientenfall habe kein Anlass für eine logopädische Behandlung bestanden, so dass in diesem Bereich keine patientenbezogene Beteiligung vorgelegen habe. Im Bereich Neuropsychologie sei dokumentiert, dass der Test „Mini-Mental-State“ zur Kontrolle der Gedächtnisleistung durchgeführt worden und durch die Therapeuten festgestellt worden sei, dass die Gedächtnisleistung nachlasse. Diese patientenbezogene Dokumentation sei ausreichend gewesen.

Mit Urteil vom 15. September 2020 hat das SG die Beklagte zur Zahlung der beantragten 4.812,50 Euro nebst Zinsen und einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,- Euro verurteilt. Die formalen Mindestmerkmale der Kodierung nach OPS 8-550.1 seien gegeben. Die OPS habe ursprünglich als allgemeines Mindestmerkmal eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung „aller Berufsgruppen“ einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung gefordert. Diese Regelung hätten die Beteiligten so verstanden, dass nur alle am konkreten Behandlungsfall beteiligten Berufsgruppen dokumentiert sein müssten. Im Laufe des Klageverfahrens habe das Bundessozialgericht (BSG) entschieden, dass buchstäblich „alle“ Berufsgruppen, also hier auch Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden und Neuropsychologen an den Teambesprechungen teilnehmen müssten, auch wenn sie an der konkreten Behandlung nicht beteiligt seien ( Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17, RdNr 35 ). Zwischenzeitlich habe aber das DIMDI 2019 klargestellt, dass die Regelung rückwirkend ab 2013 anders zu verstehen sei. Dementsprechend reiche es aus, wenn die patientenbezogenen beteiligten Berufsgruppen an den wöchentlichen Teambesprechungen teilnähmen. Diese Interpretation stelle keine Rückwirkung dar, weil die OPS entgegen dem BSG schon immer so zu verstehen gewesen sei. Eine andere Interpretation sei nicht praxisverständlich und nicht nachvollziehbar. Die Klägerin habe vorliegend unwidersprochen und schlüssig erklärt, dass im konkreten Fall keine logopädische Beteiligung notwendig gewesen und daher auch nicht erfolgt sei. Eine neurologische Testung sei erfolgt.

Auch die vom OPS-Kode 8-550.1 geforderte Mindestbehandlungszeit von 14 Behandlungstagen sei erfüllt. Die stationäre Behandlung der Versicherten in der Geriatrie ab dem 2. Mai 2014 sei notwendig im Sinne des § 39 Abs 1 Satz 3 SGB V gewesen. Die akutstationäre Behandlung umfasse hiernach auch die im Einzelfall erforderliche und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation sei die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehöre sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kämen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Im Rahmen der Abgrenzung der vorgenommenen Behandlung der Versicherten zur rehabilitativen Therapie im Sinne des § 40 SGB V halte das Gericht die Ausführungen des Sachverständigen Dr L. dabei für überzeugend. Die Kammer halte insbesondere die Ausführungen des Sachverständigen zur Gefahr von Lungenembolien für nachvollziehbar. Auch die Ausführungen des Chefarztes der Klägerin, eine rehabilitative Weiterbehandlung gemäß § 40 SGB V sei aufgrund der eingeschränkten Mobilität und der fehlenden kardiopulmonalen Belastbarkeit sowie der Überwachungsbedürftigkeit der Versicherten nicht möglich gewesen, seien nicht zu beanstanden. Es habe demnach trotz vorgenommener rehabilitativer Maßnahmen bei der Versicherten die akute Behandlung bzw die Überwachung möglicher Nachkomplikationen der 4-Etagen-Thrombose im Vordergrund gestanden.

Gegen das ihr am 23. September 2020 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 21. Oktober 2020 Berufung eingelegt.

Sie ist der Auffassung, ab dem 2. Mai 2014 seien keine Maßnahmen mehr durchgeführt worden, die nicht auch in einer Reha-Einrichtung hätten erfolgen können. Eine solche wäre auch zur Mobilisierung der Versicherten sinnvoll gewesen. Der Gutachter gehe bei seiner Bewertung lediglich davon aus, dass aufgrund einer nicht ausgeschlossenen Gefahr des Auftretens einer Lungenembolie aus einer tiefen Beinvenenthrombose heraus aus Vorsicht eine weitere akutstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei. Er belege seine These aber nicht mit Belegen aus der Patientendokumentation. Zudem seien auch die Mindestmerkmale für eine Kodierung des OPS 8-550.1 nicht erfüllt gewesen. Die Teilnahme der Berufsgruppen Logopädie und Neuropsychologie als Mitglieder des geriatrischen Teams sei zu keiner der drei Teamkonferenzen dokumentiert. Die Begründung des SG widerspreche der klaren höchstrichterlichen Rechtsprechung. Die dort geäußerte Ansicht impliziere, dass der Behandlungsleiter prüfen und entscheiden könne, ob ein psychologischer Behandlungsbedarf bestehe. Dies komme nicht in Betracht, da die Teilnahme aller Berufsgruppen gerade dazu dienen solle, den Behandlungsbedarf aus erster Hand festzustellen. Hieran habe sich auch durch die Änderung durch das DIMDI nichts geändert. Wörtlich werde nach wie vor die Beteiligung aller Berufsgruppen gefordert und nicht lediglich der patientenbezogenen beteiligten Berufsgruppen. Die Klarstellung führe lediglich zu Erleichterungen in der Dokumentationspflicht der Teambesprechung. Es bestünden auch keine Bedenken gegen die Anwendung der BSG-Rechtsprechung auf rückwirkende Fälle. Es handele sich dabei nicht um ein Gesetz, sondern um einen Streitentscheid zu einer Auslegungsfrage. Soweit die Klägerin heute nicht mehr nachvollziehen könne, wer an den Teambesprechungen teilgenommen habe, gingen Dokumentationsdefizite zu ihren Lasten.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

das Urteil des SG Bremen vom 21. September 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und schließt sich den dort genannten Gründen an. Eine sekundäre Fehlbelegung habe nicht vorgelegen. Zum Zeitpunkt des von der Beklagten geforderten fiktiven Entlassungszeitpunktes sei noch kein stabiler Kräfte- und konstanter Mobilitätsstaus erreicht gewesen. Zudem habe es sich bei dem Krankheitsbild der Versicherten um ein primär risikobehaftetes, potentiell instabiles Krankheitsbild gehandelt, dessen mögliche Komplikationen in einer nachfolgenden Rehabilitationsklinik in einer eintretenden vital bedrohlichen Situation nur unzureichend hätten behandelt werden können. Bei Behandlung der Thrombose des gesamten Beines und langsamer Mobilisierung der Versicherten im Rahmen der Frührehabilitation lösten sich die Thromben und könnten durch den Körper aufgelöst werden. Gelangten allerdings größere Stücke der durch die Behandlung aufgelösten Thromben in die Lungenvene, resultiere daraus eine sofort intensivmedizinisch zu behandelnde Notfallsituation. Das individuelle Risiko der Versicherten im Hinblick auf eine mögliche Lungenembolie sei durch die nachgewiesene fulminante 4-Etagen-Thrombose des linken Beines, die Gabe von Blutverdünnern und die durchgeführte langsame und beaufsichtigte Mobilisation der Versicherten bestimmt gewesen. Auch die Voraussetzungen der OPS 8-550 hätten vorgelegen. Ergänzend zu den erstinstanzlichen Ausführungen sei die heutige Berufung der Beklagten auf einen angeblichen Dokumentationsmangel im Jahr 2014 auch treuwidrig. Einer derartigen Argumentation stehe der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung entgegen aufgrund langjährigem anderen Verständnisses der Dokumentationspflichten zur streitgegenständlichen OPS. Zwischen den Beteiligten sei völlig unstreitig, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung hinsichtlich der zuvor bettlägerigen Patientin durchgeführt worden sei. Unstreitig sei auch, dass die drei Teamsitzungen tatsächlich stattgefunden hätten. Hätte 2014 bereits die Auffassung zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bestanden, dass nicht nur die inhaltlichen Behandlungsergebnisse und –ziele, sondern auch die formelle Anwesenheit der Teammitglieder zu dokumentieren wäre, hätte dies mit einem Aufwand von nur wenigen Sekunden unschwer erfolgen können. Das damalige gemeinsame Verständnis der OPS habe im Hause der Klägerin jedoch dazu geführt, dass in Fällen, in denen wie hier eindeutig kein logopädischer Behandlungsbedarf bestanden habe, in der Zeile für die Logopäden ein Zeichen für „nicht erforderlich“ eingetragen worden sei. Diese Einträge belegten weder positiv noch negativ, ob die Logopäden bei der Teambesprechung in den Minuten der Besprechung dieser konkreten Patientin anwesend gewesen seien. Die heutige Berufung der Beklagten auf die Dokumentationspflicht hinsichtlich der Teilnahme der Logopäden sei vor diesem Hintergrund rechtsmissbräuchlich. Dies gelte umso mehr, als auch der MDK die Dokumentation der Teambesprechung anfänglich zu keinem Zeitpunkt bemängelt habe.

Die Beteiligten haben sich mit Schriftsätzen vom 8. Februar 2021 und 23. Februar 2021 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte, den Inhalt der Patientenakte der Klägerin sowie auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.