Die Kläger wenden sich gegen Honorarberichtigungen und -rückforderungen vertragsärztlichen Honorars für die Quartale I bis IV/2002.

Der Kläger zu 1. und die Klägerin zu 2. sind miteinander verheiratet und als Fachärzte für HNO-Heilkunde in G. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie waren bis 30. September 1996 gemeinsam mit dem Vater der Klägerin zu 2. in Gemeinschaftspraxis (jetzt: Berufsausübungsgemeinschaft (BAG)) tätig. Zum 1. Oktober 1996 schied die Klägerin zu 2. aus der Gemeinschaftspraxis aus; der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) wurde mitgeteilt, zwischen ihr und der im Übrigen weiterbestehenden Gemeinschaftspraxis bestehe nunmehr eine Praxisgemeinschaft. Zum 1. Januar 1999 verließ der Vater der Klägerin zu 2. die Gemeinschaftspraxis und wurde durch die HNO-Ärztin H. ersetzt. Ab 2003 trat die Klägerin zu 2. wieder als Mitglied der Gemeinschaftspraxis auf, die nach dem Ausscheiden der Ärztin H. zum Ende des 3. Quartals 2004 zwischen den Klägern fortgeführt wird.

Mit Bescheiden vom 5. März 2004 (betreffend das Quartal I/2002) berichtigte die Beklagte das Honorar der Gemeinschaftspraxis des Klägers zu 1. und der Ärztin H. iHv 15.269,48 Euro und das der Klägerin zu 2. um 9.865,46 Euro; die entsprechenden Beträge wurden zurückgefordert. Die Abrechnungen in der Praxisgemeinschaft seien fehlerhaft gewesen, weil eine unzureichende pflichtwidrige Organisation des Behandlungsgeschehens zu einer erheblichen Erhöhung der Fallzahl geführt habe. So seien 768 Patienten in beiden Praxen behandelt worden, wobei die Analyse stichprobenhaft ausgewählter Einzelfälle ergeben habe, dass die Behandlung teilweise arbeitsteilig angelegt und damit im Ergebnis gemeinsam erfolgt sei. Daran zeige sich, dass es die Praxisgemeinschaftspartner pflichtwidrig unterlassen hätten, den Behandlungsablauf insgesamt dergestalt einzurichten, wie es der Rechtsform ihres Zusammenschlusses in einer Praxisgemeinschaft entspreche. Es sei daher geboten, eine Neuberechnung der Honorare so vorzunehmen, als ob die beteiligten Ärzte der Praxisgemeinschaft die erbrachten Leistungen im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis abgerechnet hätten.

Hiergegen legten die Kläger am 1. April bzw am 30. März 2004 Widerspruch ein. Soweit sich die Beklagte auf die in der Plausibilitätskontrollen-Vereinbarung angeführte 20%ige Patientenidentität der Praxen gestützt habe, sei unklar, auf welche Bezugsgröße sich diese überhaupt beziehe. Außerdem sei in keiner Weise erwiesen, dass eine Mehrzahl von Arztkontakten der Patienten auf ein fehlerhaftes ärztliches Abrechnungsverhalten zurückgehe. Bei der Praxisgemeinschaft habe es sich auch nicht um eine ungenehmigte Gemeinschaftspraxis gehandelt, weil die Patientenkarteien getrennt geführt und den Praxen auch gesonderte Abrechnungsnummern erteilt worden seien. Auch die in der Plausibilitätsprüfung gerügte Doppeleinlesung der Chipkarte durch mehrere Ärzte der Praxisgemeinschaft begründe keinen Fehler in der Abrechnung. Ohne die Feststellung sachfremder Anreize zur Erhöhung der Fallzahlen und ohne tatsächlichen Nachweis einer Falschabrechnung habe eine Honorarkorrektur nicht durchgeführt werden können. Die Honorarberichtigung wegen eines Gestaltungsmissbrauchs der Praxisstrukturen finde im Vertragsarztrecht schließlich auch keine normative Grundlage.

Mit weiteren Bescheiden vom 15. Juni 2006 korrigierte die Beklagte dem Kläger zu 1. und der Klägerin zu 2. gegenüber die Honorare für die Quartale II bis IV/2002 um insgesamt 19.043,72 Euro bzw 13.147,19 Euro. Zur Begründung führte sie unter Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 22. März 2006 (B 6 KA 76/04 R) aus, dass im Falle einer ungenehmigten gemeinsamen Behandlung von Patienten wie in einer Gemeinschaftspraxis eine Honorarberichtigung vorgenommen werden könne. Dabei sei das Aufgreifkriterium der Patientenidentität in der Weise zu untersuchen, dass für jede Praxis einer Praxisgemeinschaft festgestellt wird, wie viele der behandelten Patienten zugleich in der Praxis des Gemeinschaftspartners behandelt worden sind. Dass im Falle der Praxisgemeinschaft der Kläger die Voraussetzungen für eine Honorarrückforderung vorgelegen haben, ergebe sich auch aus dem mittlerweile vorgelegten "Vertrag über die Errichtung einer Gemeinschaftspraxis", der unter dem 2. Dezember 1998 vom Kläger zu 1., der Klägerin zu 2., deren Vater und Frau H. unterzeichnet worden sei. Vor diesem Hintergrund sei nachvollziehbar, dass in großer Anzahl Patienten sowohl in der Praxis des Klägers zu 1. als auch in der der Klägerin zu 2. behandelt worden seien. Dass die Gründung der Praxisgemeinschaft tatsächlich nicht umgesetzt worden sei, ergebe sich ua aus der Gestaltung der Sprechstundenzeiten und der fehlenden konsequenten Steuerung der Patienten zu der einen oder der anderen Praxis. Schließlich hätten die Kläger auch nicht berechtigterweise annehmen dürfen, ihre Art und Weise der Kooperation sei von der Bezirksstelle G. der Beklagten genehmigt oder gebilligt worden.

Zur Begründung ihrer hiergegen am 27. Juni 2006 eingelegten Widersprüche beriefen sich die Kläger im Wesentlichen darauf, dass der prozentuale Anteil der Doppelbehandlungsfälle nicht zutreffend errechnet worden sei. Im Gegensatz zu der von der Beklagten angeführten BSG-Rechtsprechung sei außerdem der Statuswechsel von der ursprünglich aus drei Ärzten bestehenden Gemeinschaftspraxis zu einer Praxisgemeinschaft entsprechend den Vorgaben der Rechtsprechung vollzogen und nach außen - insbesondere gegenüber den Patienten - kenntlich gemacht worden. Auch unter Berücksichtigung des 1998 abgeschlossenen Vertrages ergebe sich keine abweichende Bewertung, weil dort die Bezeichnung "Gemeinschaftspraxis" irrtümlicherweise verwendet worden sei.

Die Beklagte wies die Widersprüche mit den beiden Widerspruchsbescheiden vom 8. April 2008 - jeweils bezogen auf die Quartale I bis IV/2002 - zurück.

Hiergegen haben die Kläger am 21. April 2008 Klage zum Sozialgericht (SG) Hannover erhoben, mit der sie sich zunächst auf ihr bisheriges Vorbringen berufen haben. Ergänzend haben sie ausgeführt, dass der prozentuale Anteil identischer Patienten auf der Grundlage des Beschlusses des erkennenden Senats vom 22. April 2004 (L 3 KA 12/04 ER) in allen Quartalen unter den Grenzwerten der Plausibilitäts-Vereinbarung gelegen habe. Die Durchsicht von lediglich acht Behandlungsfällen der Kläger im Quartal I/2002 könne auch nicht als Grundlage für die Unterstellung genügen, dass bei der Gesamtfallzahl der Praxisgemeinschaft im Jahr 2002 (ca 15.700 Fälle) insgesamt eine implausible Abrechnung vorgelegen habe. Die im angegebenen Senatsbeschluss enthaltenen Voraussetzungen für eine Honorarberichtigung auf der Grundlage einer Alternativberechnung für eine fiktive dreigliedrige Gemeinschaftspraxis lägen ebenfalls nicht vor. Ein erheblicher Teil der Patientenüberschneidungen sei außerdem darauf zurückzuführen, dass apparative diagnostische Leistungen nur in der Praxis des Klägers zu 1. angeboten worden seien und auch nur dieser von der den Klägern erteilten Anerkennung als Belegarzt Gebrauch mache.

Mit Urteil vom 11. Dezember 2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Eine Abrechnungsauffälligkeit iS einer missbräuchlichen Fallzahlvermehrung liege jedenfalls dann vor, wenn ein Grenzwert von 20 % bei der Patientenidentität erreicht werde und sich aus weiteren Umständen des Einzelfalls ergebe, dass die Ärzte tatsächlich wie die Mitglieder einer Gemeinschaftspraxis zusammengearbeitet hätten. Wenn diese Grenze in der früheren Praxis des Klägers zu 1. in zwei Quartalen unterschritten worden sei, sei dies auf das Nebeneinander einer aus zwei Ärzten bestehenden Gemeinschaftspraxis und einer Einzelpraxis zurückzuführen und stehe der Honorarberichtigung nicht entgegen. Auch das Vorliegen weiterer Umstände lasse den Schluss auf eine in einer Gemeinschaftspraxis üblichen Arbeitsweise zu. Dies ergebe sich aus dem Abschluss des "Vertrages über die Errichtung einer Gemeinschaftspraxis" vom 2. Dezember 1998, aus der Abstimmung der Sprechzeiten in einer für eine Gemeinschaftspraxis typischen Gestaltung und daraus, dass die Patienten nicht eindeutig auf die Eigenständigkeit der Praxen hingewiesen worden seien. Außerdem hätten sachfremde Anreize gegenüber der jeweils anderen Praxis darin bestanden, dass die Kläger am wirtschaftlichen Erfolg des jeweils anderen Arztes partizipierten. Schließlich könnten sich die Kläger auch nicht darauf berufen, die Beklagte hätte seinerzeit alle Umstände gekannt und deshalb keine fachgebietsgleiche Praxisgemeinschaft genehmigen dürfen.

Gegen die ihnen am 16. Januar 2014 zugestellte erstinstanzliche Entscheidung haben die Kläger am 13. Februar 2014 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt. Sie legen dar, der Grund für die Gründung einer Einzelpraxis der Klägerin zu 2. mit Beginn des 4. Quartals 1996 sei ua gewesen, dass diese in der Gestaltung ihrer Sprechstundenzeiten eigenständiger habe sein wollen und vom Kläger zu 1. Zusatzqualifikationen erworben worden seien, die von der Klägerin zu 2. nicht hätten angeboten werden können. Da die Kläger miteinander verheiratet seien, sei es dem besonderen Schutz von Art 12 Abs 1 und Art 6 des Grundgesetzes (GG) zuzuordnen, wenn insoweit eine nähere Absprache der Strukturen und Inhalte der Berufsausübung zwischen Eheleuten stattfinde. Dass die Klägerin zu 2. tatsächlich eine Einzelpraxis geführt habe, könne nicht in Hinblick auf den im Dezember 1998 abgeschlossenen Vertrag negiert werden. Dieser Vertrag sei vom Kläger zu 1. selbst erstellt worden und müsse daher unter Berücksichtigung laienhafter Ausführungen ausgelegt werden. Von den beteiligten Ärzten sei gewollt gewesen, dass sich der Vertrag in erster Linie auf das Verhältnis zwischen dem Kläger zu 1. und Frau H. bezieht. Im Übrigen bestünden - unabhängig von der Quote der Doppelbehandlungsfälle - keine Anhaltspunkte für eine missbräuchliche Nutzung der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft, was sich in erster Linie aus der Historie der Kooperation der Kläger untereinander, aber auch aus fachspezifischen unterschiedlichen Spezialisierungen ergebe. Entgegen der Auffassung des SG könne den Klägern die Gestaltung ihrer Sprechzeiten nicht vorgehalten werden, weil diese grundsätzlich im eigenen Gutdünken jeder Praxis liege. Wenn sich die in der Praxis erschienenen Patienten bei Abwesenheit einer der Kläger an den jeweils anderen habe wenden wollen, wäre es unethisch und abstrus gewesen, die Versicherten wieder nach Hause zu schicken. Im Übrigen habe in aller Regel auch ein nichtverschiebbarer Behandlungsbedarf vorgelegen. Dass es den Klägern nicht um eine Honoraroptimierung gegangen sei, ergebe sich schließlich auch daraus, dass die Kläger in der ganz überwiegenden Anzahl der Doppelbehandlungsfälle die Ordinationsgebühr nicht mehrfach berechnet hätten.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 11. Dezember 2013 sowie die Bescheide vom 5. März 2004 und vom 15. Juni 2006 in Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 8. April 2008 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie schließt sich den Entscheidungsgründen im angefochtenen erstinstanzlichen Urteil an. Im Übrigen komme es weder darauf an, inwieweit die Strukturen der ärztlichen Kooperation seit Jahren gewachsen sind, noch darauf, dass es sich um eine von familiären Beziehungen geprägte gemeinsame Berufsausübung gehandelt hat. Entgegen der Auffassung der Kläger ergebe sich aus dem Gesellschaftsvertrag eindeutig, dass tatsächlich der Abschluss eines Gemeinschaftspraxisvertrages gewollt gewesen sei. Die Kläger bestätigten mit ihren Ausführungen schließlich erneut, dass sie die Patienten in gegenseitiger Ergänzung versorgt haben. Es sei jedoch nicht zulässig, in einer Praxisgemeinschaft Patienten gemeinsam zu behandeln.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.