Streitig ist zwischen den Beteiligten die Befreiung der Kläger von der Verpflichtung zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst.

Die Kläger sind als Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die vertragsärztliche Tätigkeit üben die Kläger zusammen mit drei weiteren Nephrologen in der Organisationsform einer Gemeinschaftspraxis mit Praxissitz in Lingen sowie in einer Zweigpraxis in Meppen aus. Zugleich sind sie - ebenso wie ihre Gemeinschaftspraxispartner - als Belegärzte am G. in Lingen tätig.

Zusammen mit den Gemeinschaftspraxispartnern beantragten sie unter dem 27. November 2008 bei der Beklagten die Anerkennung des Bereitschaftsdienstes als fachärztlichen Bereitschaftsdienst sowie die Befreiung vom allgemeinen Bereitschaftsdienst. Die Ärzte wiesen darauf hin, dass sie bereits einen freiwilligen fachärztlichen nephrologischen Bereitschaftsdienst über 24 Stunden an 365 Tagen im Jahr sicherstellen würden.

Mit ihren Bescheiden vom 25. Februar 2009 lehnte die Beklagte gegenüber den Klägern den Antrag ab. Die Beklagte wies darauf hin, dass dem Befreiungsantrag eines Nephrologen mit Dialysebetrieb nur dann stattzugeben sei, wenn dieser seine Dauerbereitschaftsverpflichtung nach der "Vereinbarung zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren (BlutreinigungsVf-VB))" allein versehe. Die Betreuung durch die Kläger könne jedoch nicht als besondere Verpflichtung angesehen werden, da diese die Betreuung jeweils zusammen mit ihren Gemeinschaftspraxispartnern durchführten. Nach § 8 Abs 5 der Bereitschaftsdienstordnung (BDO) der Beklagten entbinde ein freiwillig angebotener fachärztlicher Bereitschaftsdienst nicht von der Pflicht zur Teilnahme am allgemeinen Bereitschaftsdienst. Die beantragte Einrichtung eines fachärztlich-nephrologischen Bereitschaftsdienstes sei nach § 8 Abs 1 und 3 BDO abzulehnen, da im betroffenen Landkreis Emsland keine ausreichende Anzahl von Ärzten des Fachgebiets zur Verfügung stünde. Daher sei auch eine Befreiung vom allgemeinen Bereitschaftsdienst abzulehnen.

Die Widersprüche der Kläger vom 25. März 2009 wies die Beklagte jeweils mit Widerspruchsbescheid vom 27. August 2009 zurück. Sie begründete dies insbesondere damit, dass durch die Tätigkeit der Kläger als Belegärzte am G. kein Tatbestand für die Befreiung von der Verpflichtung zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst erfüllt sei. Da an dem Belegarztkrankenhaus mehr als zwei nephrologische Belegärzte tätig seien, sei eine Befreiung vom Bereitschaftsdienst allein wegen der Belegarzttätigkeit gemäß § 7 Abs 3 S 2 BDO ausgeschlossen. Es bestehe kein Anspruch auf die Einrichtung eines fachärztlichen Bereitschaftsdienstes, damit den Klägern eine Befreiung von der Verpflichtung zur Teilnahme am allgemeinen vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst erteilt werden könne. Es bestehe auch kein Bedarf für die Einrichtung eines fachärztlichen nephrologischen Bereitschaftsdienstes, weil jede Dialysepraxis bereits nach den BlutreinigungsVf-VB zur Vorhaltung eines Dialysebereitschaftsdienstes für die eigenen Patienten verpflichtet sei. Diese Verpflichtung bestehe unabhängig davon, ob ein fachärztlich-nephrologischer Bereitschaftsdienst öffentlich-rechtlich eingerichtet werde, sodass für die zusätzliche Einrichtung eines solchen Bereitschaftsdienstes kein Bedarf gesehen werden könne. Darüber hinaus sei vorliegend auch nicht die praktische Durchführung eines nephrologischen Bereitschaftsdienstes im Landkreis Emsland gewährleistet, weil hierfür nicht genügend Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie zur Verfügung stünden und von den Patienten zu weite Wegstrecken zurückzulegen wären. Sonstige schwerwiegenden Gründe iS von § 7 Abs 2 Buchst b BDO, die eine Befreiung vom Bereitschaftsdienst rechtfertigen könnten, seien ebenfalls nicht gegeben. Von einer unzumutbaren Doppelbelastung könne allenfalls dann ausgegangen werden, wenn ausschließlich einer der Kläger eine Dialysepraxis betriebe und allein für die Notfallversorgung sorgen müsste.

Die Kläger haben - zunächst getrennt - unter Beibehaltung ihres Begehrens am 29. September 2009 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben. Die Voraussetzungen für die Errichtung eines fachärztlich-nephrologischen Bereitschaftsdienstes seien gegeben. Der Einwand der Beklagten, dass die praktische Durchführbarkeit des fachärztlich-nephrologischen Bereitschaftsdienstes nicht gewährleistet sei, könne mit dem Hinweis entkräftet werden, dass die geforderte Mindestanzahl von sechs Vertragsärzten grundsätzlich erfüllt sei. Zudem bestehe ein Bedarf an der Einrichtung eines fachärztlich-nephrologischen Bereitschaftsdienstes unabhängig vom Dialysebereitschaftsdienst aufgrund der BlutreinigungsVf-VB. Die Beklagte habe sich beim Erlass des Ablehnungsbescheides von sachfremden Erwägungen leiten lassen; sie habe die anderen nephrologischen Vertragsärzte im Landkreis Emsland, die ihr bekannt sein müssten, unberücksichtigt gelassen. Darüber hinaus sei mit Blick auf den Gleichheitsgrundsatz in Art 3 Grundgesetz (GG) ein Ermessensfehler festzustellen. Im Vergleich mit anderen niedergelassenen Ärzten, denen ein eigener Bereitschaftsdienst eingeräumt worden sei, käme es zu einer gleichheitswidrigen Behandlung der Kläger. Folge sei auch, dass den Anträgen der Kläger auf Befreiung von der Verpflichtung zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst stattzugeben sei. Zudem hätten die Kläger auf Grund ihrer Tätigkeit als Belegärzte einen Anspruch auf Befreiung. Neben der allgemeinen belegärztlichen Tätigkeit versähen sie, insbesondere an den Feiertagen und am Wochenende, Dienst auf der Belegstation des H. in Lingen. Sie stellten dabei als Belegärzte die Notdienstbereitschaft für die stationär untergebrachten Patienten sicher. Darüber hinaus würden sie die Notfallbehandlung für Patienten aus den Dialysepraxen der Städte Papenburg, Vechta und Diepholz übernehmen. Die BDO verstoße zudem gegen das Übermaßverbot des Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 S 1 GG. Es sei unzumutbar, Belegärzte am ambulanten Bereitschaftsdienst zu beteiligen, wenn diese am Wochenende und an Feiertagen während ihres Bereitschaftsdienstes im Krankenhaus auch Eilfälle behandelten und hierdurch in vergleichbarer Weise wie die am ambulanten Bereitschaftsdienst teilnehmenden anderen niedergelassenen Ärzte in Anspruch genommen würden. § 7 Abs 3 BDO stelle deshalb einen verfassungsrechtlich nicht gerechtfertigten Eingriff in die Berufsfreiheit dar. Folge der Nichtigkeit der Vorschrift sei, dass eine Befreiung von der Teilnahmepflicht weder auf diese Vorschrift gestützt noch aufgrund dieser Vorschrift versagt werden könnte. Demgegenüber sei ein sonstiger schwerwiegender Grund iS von § 7 Abs 2 BDO anzunehmen, da die Kläger praktisch rund um die Uhr als Dialysearzt tätig seien. Die Versorgung der 200 Dialysepatienten an zwei Standorten und die Versorgung von 100 nierentransplantierten Patienten in Lingen und Meppen werde ausschließlich durch die klägerische Gemeinschaftspraxis sichergestellt. Die Kläger gerieten durch die Teilnahme am allgemeinen Bereitschaftsdienst und die ihnen durch die BlutreinigungsVf-VB auferlegten Pflichten in eine unauflösbare Pflichtenkollision. Während des allgemeinen hausärztlichen Bereitschaftsdienstes müsste der diensthabende Arzt zusätzlich die Dialysepatienten behandeln. Er stünde damit immer wieder vor der Entscheidung, welche Behandlung vorzugswürdig sei. Eine Vertretung durch den gerade nicht zum Bereitschaftsdienst eingeteilten Kollegen im Bereitschaftsdienst für die Belegpatienten oder dem Dialysebereitschaftsdienst sei nicht möglich. § 7 Abs 2 BDO verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG und sei ebenfalls nichtig. Trotz der bestehenden Unterschiede hinsichtlich Art und Dauer ihrer Tätigkeit im Vergleich zu den übrigen Vertragsärzten mit fachärztlicher Ausrichtung würden die Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie zum allgemeinen Bereitschaftsdienst herangezogen.

Das SG hat die beiden Klagen jeweils mit Urteil vom 4. Mai 2011 - mit überwiegend identischer Begründung - abgewiesen. Die Beklagte habe es mit Recht abgelehnt, die Kläger nach § 8 Abs 1 BDO vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst zu befreien oder einen fachärztlichen Bereitschaftsdienst für Nephrologie im Bezirk der Bezirksstelle Osnabrück der Beklagten einzurichten. Für die Einrichtung eines fachärztlich-nephrologischen Bereitschaftsdienstes bestehe kein Bedarf, da jede Dialysepraxis bereits nach der BlutreinigungsVf-VB zur Vorhaltung eines Dialysebereitschaftsdienstes für die eigenen Patienten verpflichtet sei. Ein Bedarf sei auch deshalb nicht ersichtlich, weil eine Auswertung der Abrechnungsunterlagen der Gemeinschaftspraxis der Kläger ergeben habe, dass binnen eines Jahres (Quartal IV/2008 bis III/2009) lediglich in acht Fällen die Nrn 01100 oder 01101 (unvorhergesehene Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch einen Patienten) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zur Abrechnung gekommen seien. Die Beklagte habe zu Recht darauf hingewiesen, dass diese geringe Fallzahl während der üblichen Zeit des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes ein starkes Indiz dafür sei, dass kein Bedarf für die Einrichtung eines nephrologischen Bereitschaftsdienstes bestehe. Eine Befreiung allein wegen der Belegarzttätigkeit komme nicht in Betracht, wenn mehr als zwei Belegärzte des gleichen Fachgebietes an dem Krankenhaus tätig seien. Jeweils mit den Klägern und den Gemeinschaftspraxispartnern seien insgesamt fünf Nephrologen als Belegärzte am G. in Lingen tätig. Die Verpflichtung der Gemeinschaftspraxis der Kläger gem § 5 Abs 4 der BlutreinigungsVf-VB zur Vorhaltung eines Dialysebereitschaftsdienstes sei kein schwerwiegender Grund iS von § 7 Abs 2 NDO. Diese Verpflichtung teilten sich die Kläger mit ihren Praxispartnern. Es bleibe den Klägern auch unbenommen, den Notdienst durch einen von ihnen bestellten Vertreter verrichten zu lassen. Ein Verstoß der NDO gegen Art 3 Abs 1, 12 Abs 1 GG sei nicht ersichtlich. Gerade der Gleichheitssatz verbiete unter den genannten Umständen eine Bevorteilung der Kläger gegenüber ihren ebenso zum Notdienst verpflichteten Kollegen; diese wären im Falle ihrer Befreiung höher belastet. Die grundsätzlich alle niedergelassenen Ärzte treffende Pflicht Notdienste abzuleisten, sei als Ausfluss der allgemeinen Sozialbindung der vertragsärztlichen Berufsausübung anzusehen.

Gegen die am 27. Mai 2011 bzw am 30. Mai 2011 zugestellten Urteile haben die Kläger am 27. Juni 2011 bzw 29. Juni 2011 bei dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen Berufung eingelegt. Durch Beschluss vom 25. Juli 2012 sind die Verfahren zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden worden. Die Kläger tragen vor: Ein Anspruch auf Einrichtung eines fachärztlichen Bereitschaftsdienstes mit der Folge eines Anspruchs auf Befreiung vom allgemeinen Notfalldienst sei zu bejahen. Unzutreffend sei die Feststellung des erstinstanzlichen Gerichts, dass die Voraussetzungen des § 8 Abs 1 NDO bereits aufgrund des Tatbestandsmerkmales "Fachgebiet" abzulehnen seien. Die Auswertung der Abrechnungsunterlagen der Gemeinschaftspraxis sei keine geeignete Maßnahme zur Prüfung des Bedarfs für die Einrichtung eines nephrologischen Bereitschaftsdienstes. Die Auswertung von vier Quartalen sei nicht geeignet, um dauerhaft für die Zukunft den entsprechenden Bedarf für einen fachärztlichen Bereitschaftsdienst abzulehnen. Sofern das SG einen aus der Belegarzttätigkeit resultierenden Befreiungsanspruch ablehne, verkenne es, dass § 7 Abs 3 S 2 NDO teleologisch zu reduzieren sei. Sinn und Zweck sei es, den Belegarzt zu entlasten, da er verpflichtet sei, die Notdienstbereitschaft für seine stationär untergebrachten Patienten sicherzustellen. Diese Verpflichtung bestehe unabhängig von der Anzahl der am Krankenhaus als Belegärzte tätigen Nephrologen.

Die Kläger beantragen,

die Urteile des Sozialgerichts Hannover vom 4. Mai 2011 sowie die Bescheide der Beklagten vom 25. Februar 2009 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 27. August 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, sie von der Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst zu befreien.

Die Beklagte beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen.

Die Beklagte hält ihre Entscheidungen für zutreffend und verweist im Übrigen auf die erstinstanzlichen Entscheidungen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.