Die Klägerin wehrt sich gegen die Einbehalte von Krankenhausvergütungen, die die Beklagte unter Berufung auf Anschubfinanzierungen für integrierte Versorgung vorgenommen hat.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die Klägerin versorgte Versicherte der Beklagten mit stationärer Krankenhaus-Behandlung, u.a. auch im Kalenderjahr 2006.

Bei Krankenhaus-Vergütungsrechnungen in der Zeit vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2006 nahm die Beklagte Kürzungen in einer Gesamthöhe von 26.628,22 Euro vor und machte zur Begründung Einbehalte zur Anschubfinanzierung nach § 140d SGB V (i.d.F. bis zum 31. Dezember 2006; a.F.) geltend.

Die Klägerin forderte die Beklagte vorgerichtlich erfolglos zur Zahlung auf. (Dabei legte die Beklagte keinen der zur Anschubfinanzierung in Bezug genommenen Verträge zur integrierten Versorgung vor, Anm. des Senats).

Am 29. Dezember 2010 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover auf Zahlung rückständiger Krankenhaus-Vergütung erhoben. Zur Begründung hat die Klägerin geltend gemacht, es sei unstreitig, dass in den von den Einbehalten betroffenen Behandlungsfällen jeweils stationäre Behandlungsbedürftigkeit nach § 39 SGB V gegeben, die jeweils vorgenommene Behandlung abrechnungsfähig gewesen sei, der Anspruch auf Krankenhaus-Vergütung daher vollumfänglich entstanden und korrekt abgerechnet worden sei.

Streitig sei hingegen das Vorliegen der Voraussetzungen der Einbehalte nach § 140d SGB V. Die Voraussetzungen der Rechtsnorm lägen nicht vor, da von der Beklagten keine Verträge vorgelegt worden seien, die die gesetzlichen Voraussetzungen der §§ 140a ff. SGB V erfüllten und nicht nachgewiesen sei, dass die einbehaltenen Beträge erforderlich gewesen seien im Sinne der Anschubfinanzierung: Zu den Vertragsinhalten bestreite die Klägerin, dass die Beklagte Verträge mit Dritten geschlossen habe, die entweder eine sektorenübergreifende oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung sicherstellten. Bestritten werde überdies, dass die in diesen (etwaigen) Verträgen vereinbarte Vergütungshöhe den gesetzlichen Anforderungen entspreche. Eine Prüfung des Vorliegens der Voraussetzungen der §§ 140a bis d SGB V in den von der Beklagten behaupteten Verträgen sei der Klägerin überdies nicht möglich, da die Beklagte ihrer Nachweispflicht im Sinne des Vorlegens der Verträge nicht nachgekommen sei. Die Behauptung der Beklagten, sie habe ihrer Nachweispflicht genügt durch die Anmeldung der Verträge bei der BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH), sei rechtlich unzutreffend. Denn die BQS nehme keine Inhaltsprüfung der Verträge vor, sondern allein eine Plausibilitätsprüfung der von der jeweiligen Krankenkasse beabsichtigten Einbehalte: die Verträge würden auch gar nicht vollumfänglich der BQS vorgelegt.

In wirtschaftlicher Hinsicht sei nicht nachgewiesen, dass die von der Beklagten geltend gemachten Einbehalte erforderlich seien zur Anschubfinanzierung der von der Beklagten in Bezug genommenen (angeblichen) Verträge zur integrierten Versorgung. Unbekannt sei insbesondere, ob die einbehaltenen Geldmittel tatsächlich auch für die Zwecke der Anschubfinanzierung verwendet worden seien. Auch hier genüge die Beklagte ihrer Nachweispflicht nicht, wenn sie sich auf ihre Meldung an die BQS berufe. Denn die Meldung an die BQS löse nicht die notwendige Prüfung durch einen unabhängigen Dritten aus. Zur Glaubhaftmachung ihrer Forderung hat die Klägerin eine Übersicht der einzelnen von der Beklagten vorgenommenen Rechnungskürzungen vorgelegt.

Die Beklagte hat vor dem SG erwidert, dass die Voraussetzungen der Einbehalte nach § 140d SGB V erfüllt seien. Sämtliche der von der Beklagten abgeschlossenen Verträge zur integrierten Versorgung erfüllten die Voraussetzungen nach § 140a ff. SGB V. Eine Vorlage der Verträge sei nicht möglich. Zum einen könnten die Verträge im Original nicht vorgelegt werden, soweit die Beklagte nicht selbst Vertragspartnerin sei, sondern Drittverträgen beigetreten sei. Zum anderen würde die Vorlage der Verträge den berechtigten Wettbewerbsschutz der Leistungserbringer als Vertragspartner verletzen, da Geschäfts- und Betriebsgeheimnisse Mitwettbewerbern bekannt würden. Entsprechende Beweisantritte der Klägerin seien deshalb als Ausforschungsbeweis zu bewerten. Folgerichtig sähen auch die §§ 140a ff. SGB V keine gesetzlich normierte Vorlagepflicht vor.

In wirtschaftlicher Hinsicht sei der Nachweis der Erforderlichkeit der einbehaltenen Beträge zur Anschubfinanzierung durch die Meldung aller Verträge zur BQS erfolgt. Dabei seien angegeben worden die einbehaltenen Beträge für die Region der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen bzw. für die Krankenhäuser in Niedersachen, die verausgabten Beträge für Verträge der integrierten Versorgung in denselben Zuständigkeitsbereichen sowie sogar das Überschreiten der Ausgaben gegenüber den Einbehalten. Dabei sei ergänzend darauf hinzuweisen, dass den gesetzlichen Krankenkassen bei der Gestaltung der Anschubfinanzierung ein erheblicher Prognosespielraum eingeräumt werde. Ein unwirtschaftliches und damit rechtswidriges Einbehalten von Krankenhaus-Vergütung verbiete sich im Übrigen bereits durch den Grundsatz der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung und würde durch die Aufsichtsbehörden auch beanstandet werden. Zur Glaubhaftmachung der Berechtigung ihrer Einbehalte hat die Beklagte eine Übersicht vorgelegt, aus der sich u.a. ergibt o die prozentuale Höhe der Rechnungskürzungen, nämlich o ab 1.Januar 2006: 0,04 % o ab 1. Februar 2006: 0,28 % o ab 1. Juli 2006: 0,30 %, für die jeweils geltend gemachten Verträge (Benennung der Verträge, keine Vorlage) o das geschätzte Vergütungsvolumen in Euro, getrennt für die Jahre 2006, 2007 und 2008, für 2006 nur für 3 von 15 Verträgen, o die tatsächlich verwendeten Finanzmittel in Euro, getrennt für die Jahre 2006, 2007 und 2008.

Dabei ist für den Vertrag BQS 07806 - "Hüft-Knie-TEP Hannover" - ein vorab geschätztes Vergütungsvolumen für die Jahre 2006 bis 2008 angegeben in Höhe von "0,00 Euro" und für den Vertrag tatsächlich verwendete Finanzmittel für das Jahr 2006 in Höhe von "228.673,58 Euro").

Das SG hat die Beklagte zunächst mit zwei Verfügungen (vom 2. Februar 2011 und 10. Februar 2011) zur Vorlage der von der Beklagten geltend gemachten Verträge zur integrierten Versorgung aufgefordert und zur Begründung darauf hingewiesen, dass die Sozialgerichte nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) bei Rechnungseinbehalten zur Prüfung der inhaltlichen Mindestvoraussetzungen der in Bezug genommenen Verträge verpflichtet, wozu diese bei Gericht vorzulegen seien. Daraufhin hat die Beklagte die sog. BKK-Endoprothetik-Vereinbarung/Region Hannover I vorgelegt, ein so bezeichneter "Vertrag zur integrierten Versorgung gemäß § 140a bis d SGB V" (zwischen dem Klinikum J. GmbH, der K. in L. und dem BKK Landesverband Niedersachsen-Bremen). Die Unterschrift der Vertragspartner datierte vom Juni bzw. Juli 2007, die "Beitrittserklärung" der Beklagten datierte vom 6. Juni 2005. Zur Begründung hat die Beklagte ausgeführt, dass der Vertrag bereits im Jahr 2005 geschlossen worden sei und die Fassung seit dem 1. Januar 2007 allein Veränderungen in den Vergütungshöhen betreffe.

Nachdem das SG abermals zur Vorlage der den Streitzeitraum 2006 betreffenden Verträge aufgefordert hatte, hat die Beklagte sodann die sog. BKK-Endoprothetik-Vereinbarung/Region Hannover I vorgelegt, die von den Vertragspartnern im März 2005 unterzeichnet worden ist, sowie die BKK-Endoprothetik-Vereinbarung/Region Hannover I in der Fassung vom 1. Januar 2006, die von den Beteiligten im Mai bzw. Juni 2006 unterzeichnet worden ist. Dabei hat die Beklagte ausdrücklich erklärt, die Vorlage der Verträge erfolge unter Protest gegen die Beweislast.

Die Klägerin hat auf die Vorlage der BKK-Endoprothetik-Vereinbarung/Region Hannover I aus dem Jahr 2005 bzw. 2006 dahingehend Stellung genommen, dass die Beklagte nach einer Auskunft der BQS für die bei der Klägerin vorgenommenen Kürzungen/Einbehalte nicht lediglich einen, sondern drei Verträge zur integrierten Versorgung angegeben habe. Dann aber habe die Beklagte ihrer Nachweispflicht immer noch nicht genügt, die von ihr in Bezug genommenen Verträge zur Rechtfertigung der Rechnungskürzungen vollumfänglich vorzulegen. Darüber hinaus lasse der vorgelegte Vertrag nicht die Kalkulationen des voraussichtlichen Vergütungsumfangs erkennen, der zur Prüfung der Erforderlichkeit des Einbehalts (in Höhe von ca. 26.000,- Euro) nötig wäre.

Das SG hat in einer weiteren Verfügung die Beklagte darauf hingewiesen, dass nach einer jüngeren Entscheidung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH; vom 11. Juni 2009, Az.: C-300/07, Fall M.) Verträge zur integrierten Versorgung ausschreibungspflichtig sein könnten, weshalb ein fehlendes Vergabeverfahren nach § 13 Satz 6 Vergabeverordnung (VgV) in der damals maßgeblichen Fassung zur Nichtigkeit der abgeschlossenen Verträge führen würde.

Die Beklagte hat zum rechtlichen Hinweis des SG dahingehend Stellung genommen, es sei zwar keine öffentliche Ausschreibung des vorgelegten Vertrages zur integrierten Versorgung erfolgt, da im Jahr 2006 die Rechtslage insoweit noch ungeklärt gewesen sei, weil die Klärung erst durch die EuGH-Entscheidung im Jahre 2009 erfolgt sei. Jedenfalls aber führe ein Verstoß gegen § 13 Satz 6 VgV a.F. nicht zu einer Nichtigkeit des Vertrages.

Das SG hat mit Urteil vom 12. Dezember 2011 die Beklagte vollumfänglich zur Zahlung verurteilt (26.628,22 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20. Januar 2007) und zur Begründung im Einzelnen ausgeführt, dass der Einbehalt von Krankenhaus-Vergütung durch die Beklagte gegenüber der Klägerin nicht nach § 140d SGB V berechtigt gewesen sei. Zwar seien die Verträge nicht nichtig nach § 13 Satz 6 VgV in der bis zum 23. April 2009 gültigen Fassung, weil diese Norm insoweit einschränkend auszulegen sei (wird im Einzelnen ausgeführt). Daneben könne das Gericht jedoch nicht feststellen, ob die vorgenommenen Rechnungskürzungen gerade aufgrund des von der Beklagten vorgelegten Vertrages erfolgt seien. Denn das Gericht müsse die Rechnungskürzungen einzelnen Verträgen zuordnen können. Dies sei erforderlich, weil die Gerichte die Wirksamkeit der geschlossenen Verträge bzw. die Voraussetzungen des § 140d SGB V und damit die Berechtigung zur Rechnungskürzung überprüfen müssten. Ergäbe sich bei einer solchen Überprüfung, dass ein Vertrag nicht hätte zur Rechnungskürzung herangezogen werden dürfen, so seien die aufgrund des betreffenden Vertrages einbehaltenen Mittel an das Krankenhaus auszuzahlen. Die Zuordnung der Rechnungskürzungen zu den einzelnen Verträgen sei daher unabdingbare Voraussetzung für die Prüfung des Gerichts. Solange nicht sämtliche Verträge, aufgrund derer Rechnungskürzungen vorgenommen worden seien, vorgelegt und die einzelnen Verträge und Rechnungskürzungen einander zugeordnet würden, könne eine ordnungsgemäße Prüfung nicht erfolgen.

Gegen das ihr am 7. Februar 2012 zugestellte Urteil richtet sich die am 29. Februar 2012 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie ergänzend geltend macht, dass nach der bereits dem SG vorgelegten Übersicht der für den in Rede stehenden und vorgelegten Vertrag aufgewendete Mitteleinsatz in Höhe von ca. 228.000,- Euro weit über dem gegenüber der Klägerin vorgenommenen Einbehalt liege, so dass es keiner Vorlage weiterer Verträge bedürfe.

Die Klägerin hat hierauf erwidert, die Beklagte sei nach wie vor nicht ihrer Darlegungs- und Beweislast zur Rechtfertigung der vorgenommenen Einbehalte nachgekommen. Es lägen weder sämtliche, von der Beklagten in Bezug genommenen Verträge zur integrierten Versorgung vor noch habe die Beklagte Kalkulationen vorgelegt, aus denen sich die geschätzten Aufwendungen für die Verträge ergäben, in deren Höhe die Einbehalte hätten vorgenommen werden dürfen. Die Vorlage weiterer Verträge im Verlauf des gerichtlichen Verfahrens sei inzwischen auch ausgeschlossen, da die Beklagte durch das SG wirksam gemäß § 106a Sozialgerichtsgesetz (SGG) präkludiert worden sei. Daneben habe eine Einsichtnahme in die Verwaltungsakte der Beklagten (im gerichtlichen Verfahren, Akteneinsicht) ergeben, dass die Beklagte nach ihrer eigenen Übersicht für das Jahr 2006 nicht nur einen, sondern insgesamt 15 Verträge für die Region Niedersachsen abgeschlossen habe, die - mit Ausnahme der BKK-Endoprothetik-Vereinbarung/Region Hannover I - weder der Klägerin noch dem Gericht bislang zur Verfügung gestellt worden seien. Auch sei nach der eigenen Übersicht der Beklagten nicht erklärlich, warum die Einbehalte im Jahr 2006 gestuft erfolgt seien, nämlich von 0,04 % (ab 01.01.) über 0,28 % (ab 01.02.) bis hin zu 0,30 % (ab 01.07.2006). Nicht näher erklärlich seien auch die von der Beklagten für den vorgelegten Vertrag notierten tatsächlich verwendeten Finanzmittel in Höhe von ca. 228.000,- Euro. Nachweise hierzu fehlten nach wie vor. Und schließlich und vor allem ergebe sich aus den eigenen Übersichten der Beklagten, dass für die Jahre 2006 bis 2008 ein "vorab geschätztes Vergütungsvolumen in Euro" von "0,00" zugrunde gelegt worden sei, woraus sich gerade nicht eine Rechtfertigung zur Vornahme von Einbehalten zur Anschubfinanzierung ergebe.

Die Beklagte macht mit Schriftsatz vom 2. Januar 2014 geltend, sie "berufe sich nicht mehr länger auf die Endoprothetik-Vereinbarung mit der Klinik J. in Ansehung des Urteils des LSG Niedersachsen-Bremen vom 20.02.2013 (L 1 KR 33/11)". In dem Urteil hat der 1. Senat des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen Endoprothetik-Verträge des BKK Landesverbandes mit verschiedenen Kliniken inhaltlich überprüft und ist zu der Entscheidung gekommen, dass von den vorgelegten mehreren Verträgen überhaupt nur wenige Verträge den zeitlichen Geltungsrahmen der dort in Rede stehenden Einbehalte erfassten und von diesen wenigen Verträgen keiner den gesetzlichen Voraussetzungen der §§ 140a ff. SGB V entspreche. Denn die Verträge stellten allein eine bloße Ausgestaltung der Regelversorgung dar, beinhalteten aber nicht eine Neuregelung im Sinne der Sektorenüberschreitung oder der interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung, wie sie von der Rechtsprechung des BSG gefordert werde.

Stattdessen beruft sich die Beklagte nunmehr auf insgesamt 17 weitere Verträge, die sie der BQS gemeldet habe. Hierzu legt sie einen Aktenordner mit insgesamt über 650 Seiten vor, die - zwar paginiert, aber ohne detaillierte Inhaltsübersicht - die gegenüber der Klägerin vorgenommenen Einbehalte stützen sollen.

Die Beklagte beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 12. Dezember 2011 aufzuheben, 2. die Klage der Klägerin abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hält an ihrem bisherigen Vorbringen fest und macht ergänzend geltend, dass ein Wechsel der zur Begründung der vorgenommenen Einbehalte nach § 140d SGB V in Bezug genommenen Verträge zur integrierten Versorgung unzulässig sei, erst recht im Sinne einer "Rückwirkung" durch Vorlage erst im gerichtlichen Verfahren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten, einen Hefter der Klägerin sowie auf einen von der Beklagten vorgelegten Aktenordner Bezug genommen. Sie haben vorgelegen und sind Gegenstand von mündlicher Verhandlung und Entscheidung gewesen.