Die im Jahre 1955 geborene Klägerin begehrt eine Rente wegen voller Erwerbsminderung.

Die Klägerin absolvierte eine Ausbildung zur Fachverkäuferin im Einzelhandel vom 1.9.1970 bis zum 31.8.1972 in der DDR. Als Fachverkäuferin ist sie seit 1993 bei der Firma M beschäftigt, dabei von 2002 bis 31.7.2005 als Filialleiterin, sodann wieder als Verkäuferin / Kassiererin. Eingestuft war sie in die Gehaltsgruppe 1 als Angestellte mit einfachen kaufmännischen Tätigkeiten bzw. in die Gehaltsgruppe 1 als Filialleiterin.

Am 13.1.2009 beantragte die Klägerin eine Rente wegen Erwerbsminderung bei der Beklagten. Die Beklagte zog daraufhin einen Reha-Entlassungsbericht der I Fachklinik für Orthopädie bei, wo sich die Klägerin vom 20.11.2008 bis zum 17.12.2008 in teilstationärer Behandlung befand. Sodann lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 16.7.2009 ab. Die Klägerin sei nach den ärztlichen Untersuchungsergebnissen zwar in ihrer Erwerbsfähigkeit beeinträchtigt durch Funktionseinschränkungen im rechten Schultergelenk. Mit dem vorhandenen Leistungsvermögen sei sie jedoch noch in der Lage, Tätigkeiten des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich im Rahmen einer 5-Tage-Woche regelmäßig auszuüben. Auch sei sie in der Lage, die Tätigkeit einer Telefonistin mindestens sechs Stunden täglich zu verrichten. Volle oder teilweise Erwerbsminderung bzw. Berufsunfähigkeit sei daher nicht gegeben.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Ihr Gesundheitszustand habe sich weiter verschlechtert.

Die Beklagte holte daraufhin Befundberichte der die Klägerin behandelnden Ärzte sowie ein orthopädisches Gutachten des Dr. N ein. Anschließend wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.4.2010 den Widerspruch der Klägerin zurück. Nach dem Untersuchungsergebnis und nach Auswertung der im Widerspruchsverfahren beigezogenen medizinischen Unterlagen sei die Klägerin noch in der Lage, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Eine volle oder teilweise Erwerbsminderung sei daher nicht gegeben. Auch auf Berufsunfähigkeit im Sinne des § 240 SGB VI könne die Klägerin sich nicht erfolgreich berufen. Unter Berücksichtigung ihres Berufsschutzes als Fachverkäuferin könne sie aufgrund des verbliebenen Leistungsvermögens zumutbar auf die Tätigkeit einer Telefonistin verwiesen werden.

Mit ihrer am 17.5.2010 vor dem Sozialgericht Detmold erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren auf Gewährung einer Erwerbsminderungsrente weiterverfolgt.

Die Klägerin hat bei dem Sozialgericht beantragt, die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.7.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.4.2010 zu verurteilen, ihr ausgehend von einem Leistungsfall am 13.1.2009 eine Rente wegen Erwerbsminderung nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren. Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.

Das Sozialgericht hat zunächst Befundberichte der die Klägerin behandelnden Ärzte eingeholt.

Das Sozialgericht hat sodann Beweis erhoben durch Einholung eines orthopädischen Gutachtens mit internistischem Zusatzgutachten. Gegenüber dem internistischen Gutachter Dr. A, Untersuchung am 13.1.2012, gab die Klägerin an, sie verspüre eine schmerzhafte Minderbelastbarkeit des rechten Schultergelenks, eine Einschränkung der Gehfähigkeit, Kreislaufstörungen, Schwindelerscheinungen, Kopfschmerzen, Magen- und Oberbauchbeschwerden, Schlafstörungen sowie Stimmungsschwankungen. Bei normaler Schrittgeschwindigkeit könne sie zu ebener Erde ca. 3-4 km gehen, bis sie dann wegen Schmerzen in den Beinen erst einmal eine Pause einlegen müsse. Sie leide unter ihren ständigen Schmerzen und Beschwerden und den damit verbundenen Einschränkungen im sozialen Alltag. Dadurch komme es zu Stimmungsschwankungen mit häufig gedrückter Stimmungslage. Sie sei psychisch auch nicht sehr belastbar und leide unter Schlafstörungen. Sie sei schnell müde, erschöpft und abgespannt.

Der Gutachter stellte folgende Diagnosen:

- Verkalkung der Beckenarterien: Z. n. Stentversorgung A. iliaca communis re. 8/10 und 11/10, Z.n. Stentversorgung A. communis li. 11/10, - Verkalkung der Herzkranzgefäße: koronarangiographischer Ausschluss kritische Stenose 1/11, - Verkalkung der Halsschlagadern: ohne höhergradig einengende Durchblutungsstörungen - Verkalkung der Bauschschlagadern, ohne Einengung oder krankhafte Erweiterung - Bluthochdruck mit Linksherzbelastung und Blutdruckschwankungen und Schwindelerscheinungen; - Wiederkehrende Entzündung der Magenschleimhaut - Seelische Störungen: depressive Episoden - Z.n. Teilentfernung der Schilddrüse, medikamentös substituiert, - Ernährungsbedingte Fettleber - Fettstoffwechselstörung, - Übergewicht.

Qualitativ bestünden folgende Einschränkungen: Aufgrund der seelischen Störungen seien nur noch leichte bis gelegentlich mittelschwere körperliche Arbeiten möglich, keine Arbeiten unter Zeitdruck und sonstigem Stress, keine Arbeiten in Nachtschicht und Wechselschicht. Auch aufgrund der Herz- und Kreislauffunktionsstörung sowie der arteriellen Durchblutungsstörungen seien nur noch leichte bis mittelschwere körperliche Arbeiten zumutbar, keine Arbeiten in überwiegend gebeugter Haltung, keine Arbeiten mit häufigem Bücken und Aufrichten, keine Arbeiten mit Absturzgefahr, keine Arbeiten mit Hitzeeinwirkung, keine Einwirkung von Kälte, Nässe und Zugluft, keine Arbeiten mit Zeitdruck und sonstigem Stress.

Quantitativ bestünden keine Einschränkungen.

Gegenüber dem orthopädischen Gutachter Dr. E, Untersuchung am 13.1.2012, gab die Klägerin als Freizeitverhalten an: Mit den Enkelkindern spielen, regelmäßig Fahrradfahren (mit Kindersitz), innerorts mit dem Fahrrad unterwegs (kleine Einkäufe), am Wochenende Hausputz (127qm) und Gartenpflege (Ziergarten). Spazierengehen (weniger, da sie viel auf der Arbeit laufe), 3000-4000 m Gehstrecke, 3-5 Stunden Gehzeit. Im Vordergrund stünden die Störungen im Bereich der rechten Schulter, sie könne den Arm nicht anheben. Der Gutachter stellte Funktionseinschränkung des rechten Schultergelenkes fest bei einem operativ behandelten Schulter-Impingementsyndrom, leichtgradiges Schulterimpingement, reizlose Narbenbildung nach offener Schultereckgelenk-Teilresektion. Er schätzte diesbezüglich das Leistungsvermögen wie folgt ein: Leichte bis mittelschwere Arbeiten unterhalb der Horizontalen, adjuvantes Heben und Tragen von Lasten bis 10 kg unterhalb der Horizontalen, keine Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten, keine längerandauernden Überkopfarbeiten. Hinsichtlich der Funktionsstörung der Wirbelsäule diagnostizierte er ein myostatisches Wirbelsäulensyndrom bei Beckenschiefstand rechts, Aufbraucherscheinungen der kleinen lumbalen Wirbelgelenke. Der Klägerin seien noch leichte bis gelegentlich mittelschwere körperliche Arbeiten zumutbar, adjuvantes Heben und Tragen von Lasten bis 10 kg, gelegentlich bis 15 kg, Arbeiten wechselweise im Gehen, Stehen und Sitzen. Andauernde Zwanghaltungen seien zu meiden, eine Einschränkung der Wegefähigkeit sei nicht gegeben. Ferner diagnostizierte der Gutachter eine beginnende beidseitige Hüftgelenkarthrose, eine Beeinträchtigung des Leistungsvermögens, insbesondere der Gang- und Standfunktion, ergebe sich daraus aber nicht.

In einer ergänzenden Stellungnahme vom 1.7.2013 stellte der internistische Gutachter fest, dass nach der Begutachtung im Januar 2012 eine Verschlechterung der arteriellen Durchblutung der Beine eingetreten sei. Nach Opertation im November 2012 persistiere die arterielle Verschlusskrankheit weiter, es wurde aber eine Besserung des zuvorigen Schweregrad IIb (eigene Angaben 30 m) auf den Schweregrad IIa (eigene Angaben 300 m) festgestellt. Unter diesem Gesichtspunkt sei die Klägerin nach gefäßinvasivem Eingriff 11/2012 in der Lage, viermal täglich eine Wegstrecke von etwas mehr als 500 m auch unter Einlegung einer kleinen Pause jeweils innerhalb von 20 Minuten zu bewältigen.

Mit Urteil vom 20.2.2014 hat das Sozialgericht Detmold die Klage abgewiesen. Das Sozialgericht ist dabei insbesondere den eingeholten Gutachten gefolgt. Die Wegstrecke der Klägerin sei aufgrund der Verschlusskrankheit zwar eingeschränkt, das Erreichen eines Arbeitsplatzes sei der Klägerin aber möglich, weil noch eine Wegstrecke von 500 m auch unter Einlegung einer kleinen Pause innerhalb von 20 Minuten zu bewältigen sei und es der Klägerin auch möglich sein, Fahrrad zu fahren und einen PKW zu führen. Die Klägerin sei auch nicht berufsunfähig im Sinne des § 240 SGB VI; als Fachverkäuferin im Einzelhandel sei sie innerhalb des Mehrstufenschemas des Bundessozialgerichts der Gruppe der Angelernten zuzuordnen. Die Klägerin könne zumutbar noch auf die Tätigkeit einer Kassiererin oder auf die Tätigkeit der Bürohilfskraft verwiesen werden.

Gegen das dem Bevollmächtigten der Klägerin am 10.3.2014 zugestellte Urteil hat dieser am 10.4.2014 bei dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Berufung eingelegt. Zunächst wies er darauf hin, dass mit Blick auf die Gefäßerkrankung zeitnah weitere Untersuchungen stattfinden würden.

Insbesondere die fortschreitende Gefäßerkrankung rechtfertige die Annahme der gesundheitlichen Voraussetzungen einer Rente wegen voller, jedenfalls wegen teilweiser Erwerbsminderung. Die Klägerin sei seit Oktober 2011 arbeitsunfähig. Soweit in der Rehamaßnahme in 2014 eine Wegefähigkeit bescheinigt würde, treffe dies aus Sicht der Klägerin nicht zu. Zwar habe es wie dort angegeben ein Laufbandtraining gegeben, sie habe jedoch nur kurze Strecken bewältigen können und dies deshalb, weil sie sich mit den Armen abgestützt und damit die Beine entlastet habe.

Der Senat hat ergänzend einen Befundbericht des behandelnden Neurologen/Psychiaters Dr. I eingeholt, der von psychischen Beeinträchtigungen fachärztlich nicht berichtete. Sodann ist eine weitere internistische Begutachtung durch Dr. N1 mit Untersuchung am 27./28.11.2017 und ergänzender Stellungnahme am 2.3.2018 erfolgt. Aus der Anamnese wird berichtet: Von Seiten der Schilddrüsenoperation, bei der 1996 ein Knoten entfernt wurde, und nach erfolgter Schilddrüsenhormonsubstitution, keine Beschwerden. 2010 sei eine arterielle Verschlusskrankheit diagnostiziert worden, klinisch evident zunächst durch Krämpfe in der rechten Wade mit der Folge der angiologischen Diagnostik, bei der eine hochgradige Gefäßsklerose, insbesondere im Bereich der Bauchschlagader, eine subtotale Verengung der gemeinsamen Beckenschlagader rechts, eine hochgradige längerstreckige Verengung der Beckenschlagader links und ein Verschluss der Arteria tibialis posterior links festgestellt worden seien. Es sei eine primär erfolgreiche Stent-Implantation erfolgt, sowohl der rechten Beckenschlagader, wie auch der linken Beckenschlagader sowie eine Verengung der Bauchschlagader. Ein implantierter Stent habe zwischenzeitlich wieder eröffnet werden müssen. Über den Gehstreckentest hat der Gutachter berichtet: Bereits zu Beginn des Gehstreckentests beidseitig Knieschmerzen. Bei einer erreichten Schrittgeschwindigkeit von 88 Schritten/Minute nach 20 m Gehstrecke linksseitig Angabe eines Krampfens in der Wade. Nach 60 m ebenfalls links zunehmende Schmerzen von den Zehen bis zum Gesäß. Gleichzeitig Angabe von Luftnot. Nach 80 m auch Schmerzen in den Zehen des linken Fußes. Nach 100 m sei die Luft immer enger geworden und nach 120 m sei der Gehtest abgebrochen worden wegen zunehmender Luftnot und Rückenschmerzen. Zu diesem Zeitpunkt sei die Schrittlänge bereits verkürzt gewesen.

Der Gutachter hat diagnostiziert, im Rahmen der ausgeprägten Schlagaderverhärtung, die nicht nur im Rahmen der arteriellen Verschlusskrankheit nachgewiesen sei, sondern auch in den Herzkranzgefäßen koronarographisch nachgewiesen worden war, wenn auch zu diesem Zeitpunkt noch ohne kritische Verengungen, sei es auf der Grundlage des bestehenden Risikofaktorenprofiles mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Fortschreiten der Veränderungen im Bereich der Herzkranzgefäße gekommen, was sich klinisch durch die Zunahme der Belastungskurzatmigkeit geäußert habe. Korrespondierend dazu belegt seien durch gegenüber Voruntersuchungen neu aufgetretene pathologische Veränderungen des EKG s im Belastungstest, was im Vergleich wiederum mit einer hohen Wahrscheinlichkeit auf ein Fortschreiten einer Herzkranzschlagadererkrankung hinweise, eine manifest werdende Durchblutungsnot mit der Folge der Leistungsinsuffizienz des Herzens. Durch die Folgen der degenerativen Wirbelsäulenerkrankung im Lendenwirbelsäulenbereich sei die Gehstrecke schmerzhaft bereits zu einem frühen Zeitpunkt eingeschränkt gewesen, was auch ein Gehstreckentraining aufgrund der Schmerzen verhindert habe. Des Weiteren sei die Gehstreckenleistung nicht nur durch Schmerzen und die möglichen Folgen der arteriellen Verschlusskrankheit eingeschränkt, sondern etwa gleichermaßen durch eine in den letzten Monaten zugenommene Belastungsluftnot, die sich sowohl im Gehstreckentest, als auch bei der diagnostischen Ergometrie gezeigt habe.

An Diagnosen lägen vor

- eine periphere arterielle Verschlusskrankheit mit hochgradigen Verengungen der Bauchschlagader, der Beckenschlagadern und der Unterschenkelschlagadern. Es bestehe ein Zustand nach Öffnung von Schlagaderverengungen und Stent- Implantationen sowie eine nachfolgend notwendige Stent-Wiedereröffnung; - Bluthochdruck und Sklerosierung der Herzkranzgefäße und Hinweise auf Sauerstoffminderversorgung des Herzmuskels unter körperlicher Belastung sowie - degenerative Bandscheibenveränderungen mit Nervenwurzelirritationen und Spinalkanalverengung sowie Einengung von Nervenwurzelaustrittsöffnungen als Fremddiagnose; - Hörstörung.

Die Folgen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (i. E. die Einschränkung der Gehstrecke durch Beschwerden) ließen sich zwar durch angepasstes Gehstreckentraining und, bei unzureichendem Trainingsergebnis, durch Interventionen (Kathetereingriffe, Operation) grundsätzlich bessern; ein angepasstes Gehstreckentraining sei allerdings bei der Klägerin aufgrund weiterer Gesundheitsstörungen nicht in erforderlichem Maße möglich. Das eingeschränkte Leistungsvermögen könne bei sehr günstiger Konstellation in Bezug auf die koronare Herzerkrankung und in Bezug auf die periphere arterielle Verschlusskrankheit mit Wahrscheinlichkeit soweit gebessert werden, dass eine Gehstreckenerwartung von etwas mehr als 250&8239;m mit Wahrscheinlichkeit resultiere. Aufgrund der Einflüsse der Wirbelsäulenerkrankung sei diese Erwartung allerdings unwahrscheinlich. Sofern die Einschränkung der Gehstrecke außer Acht gelassen werden könne, z.B. im Rahmen einer ausschließlichen oder ganz überwiegenden sitzenden Tätigkeit, sei lediglich die Wirbelsäulenerkrankung geeignet, das qualitative Leistungsvermögen zu begrenzen. Es könnten noch leichte körperliche Tätigkeiten ständig verrichtet werden. Es könnten ungelernte leichte Tätigkeiten verrichtet werden, wie Zureichen, Abnehmen, Reinigen, Kleben, Sortieren, Verpacken, Zusammensetzen von Teilen. Tätigkeiten, die gelegentliche Änderungen der Körperhaltung erfordern, wie z.B. das Gehen kurzer Strecken ohne Tragen von Lasten, seien ebenfalls leidensgerecht. Im Gegenteil sei es sogar günstig, wenn die Körperhaltung bedarfsweise verändert werden könne, z.B. um statische Beschwerden bei längerem Sitzen oder längerem Stehen zu vermeiden. Tätigkeiten, die das notwendige Wechseln der Körperhaltung nicht erlaubten seien ungeeignet. Arbeiten im Knien, Hocken, Bücken sowie Tätigkeiten mit Überkopf- oder Überschulterarbeiten seien ungeeignet. Arbeiten mit Heben, Tragen oder Bewegen von größeren Lasten seien nicht leidensgerecht. Regelmäßig könnten Gewichte von unter 5 kg bewegt werden, gelegentlich auch Gewichte bis zu 7 kg. Gerüst- und Leiterarbeiten, sowie Treppensteigen oder Leitersteigen seien nicht leidensgerecht. Die Tätigkeiten sollten nur in geschlossenen Räumen ohne Umwelteinflüsse, ausgeübt werden, Tätigkeiten in Wechselschicht und Nachtschicht sowie unter Zeitdruck seien ungeeignet. Gelegentlicher Publikumsverkehr sei möglich.

Die Gehfähigkeit der Klägerin sei erheblich eingeschränkt. Die Klägerin könne nicht insgesamt 4x täglich etwas mehr als 500 m in jeweils weniger als 20 Minuten, ohne unzumutbare Schmerzen bzw. Gesundheitsbeeinträchtigungen, zurücklegen. Die Klägerin könne öffentliche Verkehrsmittel aus diesem Grund nicht ohne weiteres benutzen. Dieses Leistungsbild bestünde aus der Sicht des internistischen Fachgebietes im Wesentlichen seit der Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, also seit 06/2010, und außerdem durch die Progredienz der koronaren Herzkrankheit etwa ab Anfang 2017.

Mit den vorherigen Ergebnissen in Bezug auf die Einschränkung der funktionellen Einschränkungen der Gesundheitsstörungen von Seiten des internistischen Fachgebietes stimme er im Wesentlichen überein, auch insbesondere mit den Äußerungen im Gutachten des Dr. A, mit Ausnahme des Umstandes, dass im Gutachten des Dr. A die Progredienz der koronaren Herzkrankheit noch nicht habe vermutet werden können, da damals im Belastungs-EKG keine Veränderungen unter Belastung aufgetreten seien, zudem sei die Einschränkung der Gehstrecke in ihrer Komplexität, nämlich durch die Einschränkung seitens der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und zusätzlich durch die Progredienz der koronaren Herzkrankheit, wie auch durch die Wirbelsäulenfunktionsstörung (Bildgebung 06/2017) noch nicht erkennbar gewesen.

Mit Schriftsatz vom 16.1.2018 hat die Beklagte einen Anspruch auf Rente wegen voller Erwerbsminderung auf Dauer auf der Grundlage eines Leistungsfalles vom 31.1.2017 ab dem 1.2.2017 anerkannt. Die Beklagte geht weiter von einem Leistungsvermögen auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt von täglich 6 Stunden und mehr aus, sieht jedoch ab diesem Zeitpunkt eine sozialmedizinisch relevante Wegeeinschränkung als gegeben an. Die Klägerin hat dieses Teilanerkenntnis nicht angenommen und vertritt weiterhin die Auffassung, die Voraussetzungen für die Bewilligung einer Erwerbsunfähigkeitsrente lägen ab Antragstellung, jedenfalls aber für die Zeit ab August 2011 vor.

Daraufhin hat der Gutachter Dr. N1 ergänzend wie folgt Stellung genommen: Konkret bezogen auf die eingeschränkte Gehfähigkeit müsse auf die schwankende Symptomatik verwiesen werden. Grundsätzlich bestünde die Grunderkrankung "Generalisierte Schlagaderverhärtung/Arteriosklerose" (mit Befall aller wesentlichen Gefäßsysteme) mindestens seit 2010 und sei aufgrund der Natur der Erkrankung chronisch progredient. Die Erfolge der Eingriffe bzw. der medikamentösen Interventionen seien jeweils auf wenige bis einige Monate zu beziffern gewesen. Von dieser Einschätzung sei auch in der Vergangenheit nur zeitweise abzuweichen gewesen (z.B. von ca. 8/2010 bis ca. 5/2011, von ca. 11/2011 bis ca. 8/2012, ca. 3/2013 bis ca. 5/2014). Sicher ab 11/2014 sei eine erneute Verschlechterung mit Behandlungsnotwendigkeit und danach wieder eine Besserung im Sinne der wahrscheinlich "ausreichenden Gehstreckenleistung" von ca. 3/2015 bis ca. 1/2017 eingetreten, dann sei die die Gehstrecke limitierende Symptomatik der koronaren Herzerkrankung spätestens Anfang 2017 hinzugekommen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 20.2.2014 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16.7.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.4.2010 zu verpflichten, der Klägerin ab dem 13.1.2009 Rente wegen voller Erwerbsminderung nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die über das Teilanerkenntnis hinausgehende Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.